Ostéoporose et prévention des fractures de fragilité

Résumé

L'ostéoporose est une maladie systémique du squelette dans laquelle une faible masse osseuse et une altération de la qualité osseuse entraînent un risque accru de fracture de fragilité. La conséquence cliniquement la plus importante est la fracture, et non une valeur isolée de densité minérale osseuse. Les localisations les plus fréquentes sont la vertèbre, la hanche, le radius distal, l'humérus proximal et le bassin. Une fracture de fragilité chez l'adulte doit être considérée comme un signal d'alerte fort de fracture ultérieure et conduire à une évaluation structurée du risque, à la recherche de facteurs favorisants et à une décision thérapeutique [1].

Le diagnostic peut être posé par DXA devant un T-score ≤ −2,5 au rachis lombaire, à la hanche totale ou au col du fémur. Une ostéoporose ou une fragilité osseuse cliniquement significative peut également exister après une fracture de fragilité typique malgré un T-score plus élevé. La plupart des fractures de fragilité surviennent d'ailleurs chez des personnes dont le T-score est supérieur à −2,5, car le risque fracturaire dépend notamment de l'âge, des fractures antérieures, de la tendance aux chutes, des glucocorticoïdes et des comorbidités.

Le bilan comprend l'anamnèse, l'évaluation du risque de chute, la revue des traitements, l'examen clinique, le FRAX, la DXA et un bilan biologique ciblé à la recherche de causes secondaires. Les fractures vertébrales sont souvent asymptomatiques et doivent être activement recherchées en cas de perte de taille, de cyphose, de rachialgies, de corticothérapie ou de densité osseuse très basse.

Le traitement de fond repose sur l'activité physique, l'entraînement en force et en équilibre, l'arrêt du tabac, une consommation d'alcool modérée, des apports suffisants en énergie, en protéines et en calcium, ainsi que la correction d'une carence en vitamine D. En revanche, le calcium et la vitamine D en monothérapie systématique chez des adultes bien nourris vivant à domicile et sans carence ne réduisent pas de façon certaine le risque fracturaire.

Les bisphosphonates sont habituellement le traitement de première intention en cas de risque fracturaire élevé. Le dénosumab est une alternative efficace, mais ses injections ne doivent pas être retardées et il ne doit pas être arrêté sans relais antirésorptif planifié. En cas de risque fracturaire très élevé ou imminent, en particulier après une fracture vertébrale récente ou en présence de fractures vertébrales multiples, une évaluation spécialisée précoce en vue d'un traitement ostéoformateur doit être envisagée. Un traitement ostéoformateur doit être suivi d'un traitement antirésorptif.

Le suivi doit vérifier l'observance, les effets indésirables, la survenue de nouvelles fractures et de chutes, ainsi que l'adéquation du traitement au risque du patient. La DXA est habituellement répétée après environ 2 à 3 ans, mais le délai est individualisé. Une fenêtre thérapeutique peut être envisagée après plusieurs années de bisphosphonates chez les patients dont le risque n'est plus élevé. Aucune fenêtre thérapeutique ne doit être pratiquée sous dénosumab.

Contexte et épidémiologie

L'ostéoporose est définie comme une maladie systémique du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse et un risque fracturaire accru. La résistance osseuse dépend à la fois de la densité minérale osseuse et de propriétés telles que la microarchitecture, la géométrie, la minéralisation, le remodelage et les microlésions accumulées. Le seuil opérationnel DXA T-score ≤ −2,5 est donc utile, mais ne rend pas compte de l'ensemble du fardeau de la maladie.

L'os fait l'objet d'un remodelage continu. Les ostéoclastes résorbent l'os et les ostéoblastes forment de l'os nouveau. Après la ménopause, le remodelage osseux s'accélère du fait de la carence œstrogénique et d'une signalisation modifiée, notamment via RANKL. Avec l'âge, la capacité des ostéoblastes diminue, l'os cortical devient plus poreux, des travées sont perdues et la fonction musculaire ainsi que l'équilibre se détériorent. Le risque fracturaire augmente donc à la fois en raison d'un squelette plus fragile et d'une probabilité plus élevée de chute.

L'ostéoporose et les fractures de fragilité sont fortement liées à l'âge. Une revue épidémiologique internationale montre que le fardeau de la maladie continue d'augmenter avec le vieillissement de la population, alors qu'une grande proportion de personnes à haut risque n'est ni identifiée ni traitée [2]. Une analyse européenne a estimé que 22 millions de femmes et 5,5 millions d'hommes étaient atteints d'ostéoporose. Environ 3,5 millions de nouvelles fractures de fragilité sont survenues en un an dans les pays de l'UE de l'époque, avec des coûts considérables et une perte de qualité de vie [3]. Ces chiffres anciens ne doivent pas être utilisés comme prévalence actuelle en Suède, mais ils illustrent l'ordre de grandeur et le déficit de prise en charge thérapeutique.

Le risque, sur la vie entière, d'au moins une fracture de fragilité est estimé dans les recommandations actuelles à environ une femme sur deux et un homme sur cinq. Environ un tiers des fractures de fragilité surviennent chez l'homme [1]. L'ostéoporose masculine est sous-diagnostiquée. Les hommes présentent souvent davantage de causes secondaires et un pronostic plus défavorable après une fracture majeure. Jusqu'à la moitié des cas chez l'homme peuvent avoir une cause secondaire identifiable, en particulier un hypogonadisme, une consommation d'alcool élevée ou une corticothérapie prolongée [4].

La fracture de hanche est particulièrement grave. Elle impose une intervention chirurgicale en urgence, une rééducation prolongée, une perte d'autonomie et une mortalité accrue. Dans une revue systématique, seuls 40 à 60 % des patients retrouvaient leur capacité de marche antérieure ou leur capacité à réaliser les activités instrumentales de la vie quotidienne. Entre 10 et 20 % nécessitaient une institutionnalisation définitive après la fracture [5]. Les fractures vertébrales entraînent douleur, cyphose, perte de taille, altération de la fonction physique et risque accru de nouvelles fractures, mais beaucoup ne sont découvertes qu'à la relecture d'examens d'imagerie réalisés pour une autre raison.

Fracture de fragilité

Une fracture de fragilité survient après un traumatisme qui ne provoquerait normalement pas de fracture, typiquement une chute de sa hauteur ou d'une hauteur moindre. La notion est clinique et l'importance du traumatisme doit être interprétée dans son contexte. Même une fracture rapportée à un traumatisme plus important peut être associée à une densité osseuse basse et à un risque fracturaire futur accru.

Les fractures typiquement liées à l'ostéoporose sont :

• tassement vertébral
• fracture de hanche
• fracture du radius distal
• fracture de l'humérus proximal
• fracture du bassin
• certaines fractures de côtes et autres fractures à basse énergie du fémur ou de la jambe

Les fractures du crâne, du visage, des mains et des pieds ne sont habituellement pas considérées comme des fractures ostéoporotiques typiques. Le lien de la cheville avec l'ostéoporose est moins univoque et doit être évalué en tenant compte des autres facteurs de risque.

Une fracture de fragilité antérieure double environ le risque de nouvelle fracture. Le risque est maximal immédiatement après la fracture. Plus d'un tiers des fractures qui surviendraient autrement sur une période de dix ans peuvent survenir dès la première année suivant la fracture index [1]. C'est ce que l'on appelle le risque fracturaire imminent, qui justifie un traitement rapide.

Tableau clinique

L'ostéoporose sans fracture ne donne aucun symptôme spécifique. Des rachialgies diffuses ou des douleurs osseuses ne doivent donc pas être attribuées automatiquement à l'ostéoporose. Les symptômes apparaissent essentiellement en cas de fracture ou du fait des séquelles de fractures antérieures.

Fracture vertébrale

Une fracture vertébrale aiguë peut se manifester par :

• une douleur thoracique ou lombaire localisée d'apparition brutale, parfois après une toux, une flexion ou un effort de soulèvement modeste
• une douleur mécanique et une sensibilité à la palpation
• une mobilité réduite
• une cyphose et une diminution de la taille
• une fatigue musculaire et des rachialgies chroniques après consolidation

Les déficits neurologiques sont rares en cas de tassement vertébral ostéoporotique non compliqué. Des déficits d'apparition récente, des troubles sphinctériens, de la fièvre, des douleurs nocturnes marquées ou une altération de l'état général orientent vers une autre cause ou une complication et imposent un bilan rapide.

La plupart des fractures vertébrales sont cliniquement silencieuses. L'absence d'épisode douloureux aigu n'exclut donc pas une fracture vertébrale. Une fracture vertébrale confirmée par l'imagerie est un marqueur de risque puissant, même lorsqu'elle est asymptomatique [6].

Fracture de fragilité périphérique

La fracture du radius distal est souvent la première manifestation clinique et survient en moyenne plus tôt dans la vie que la fracture de hanche. Les fractures de l'humérus proximal et du bassin peuvent entraîner un handicap fonctionnel prolongé. Après toute fracture à basse énergie chez une personne de plus de 50 ans environ, l'ostéoporose et le risque de chute doivent être évalués.

Signes de risque de chute accru

La chute est souvent le mécanisme déclenchant et doit être évaluée parallèlement à la résistance du squelette. Rechercher :

• les chutes au cours de l'année écoulée et leurs circonstances
• une instabilité, des vertiges ou une hypotension orthostatique
• une faiblesse musculaire et des troubles de la marche
• une baisse de l'acuité visuelle
• des troubles cognitifs
• une maladie de Parkinson ou une autre affection neurologique
• des médicaments sédatifs ou antihypertenseurs
• des aides à la marche et des obstacles au domicile
• une consommation excessive d'alcool
• une peur de tomber et une restriction des activités

Diagnostics différentiels

Une densité osseuse basse n'est pas synonyme d'ostéoporose primitive. Les affections responsables d'ostéomalacie, de fractures pathologiques ou de lésions osseuses localisées doivent être identifiées.

Chez les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 50 ans, l'ostéoporose primitive est plus rare. Une fracture de fragilité ou une densité osseuse très basse dans ces groupes doit conduire à un bilan approfondi et, en règle générale, à un avis spécialisé.

Bilan

Qui doit être évalué ?

Le risque fracturaire doit être évalué chez les femmes ménopausées et chez les hommes à partir de 50 ans en présence d'un facteur de risque clinique. Les indications particulièrement fortes sont :

• fracture de fragilité antérieure
• fracture vertébrale suspectée ou confirmée
• corticothérapie systémique prolongée
• tendance aux chutes
• faible poids corporel ou amaigrissement involontaire
• antécédent de fracture de hanche chez un parent
• tabagisme
• consommation d'alcool élevée
• polyarthrite rhumatoïde
• ménopause précoce ou hypogonadisme
• malabsorption, maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou chirurgie bariatrique
• diabète de type 1 ou diabète de type 2 ancien
• maladie rénale ou hépatique chronique
• médicaments tels que les inhibiteurs de l'aromatase ou la suppression androgénique
• perte de taille ou cyphose marquée

Anamnèse

L'anamnèse doit comprendre :

1. Les fractures antérieures, l'âge lors de la fracture, la localisation et le mécanisme traumatique.
2. Les rachialgies, la perte de taille et une cyphose d'apparition récente.
3. Les chutes, la capacité de marche, l'équilibre et les aides techniques.
4. Les antécédents familiaux d'ostéoporose et de fracture de hanche.
5. L'âge de la ménopause, une aménorrhée, les grossesses et les symptômes d'hypogonadisme.
6. L'alimentation, les sources de calcium, la vitamine D, les apports protéiques et une éventuelle malabsorption.
7. Le tabagisme, l'alcool et l'activité physique.
8. Les comorbidités, en particulier endocriniennes, inflammatoires, gastro-intestinales, rénales et malignes.
9. Une anamnèse médicamenteuse complète, y compris les traitements antiostéoporotiques antérieurs ainsi que la dose et la durée de la corticothérapie.
10. L'état bucco-dentaire avant un traitement antirésorptif puissant prévu.

Examen clinique

L'examen doit au minimum comprendre :

• taille, poids et IMC
• comparaison avec la taille antérieure ou déclarée
• cyphose et sensibilité du rachis
• marche, lever de chaise et équilibre
• force musculaire proximale
• pression artérielle orthostatique en cas de vertiges ou de chutes
• signes de maladie endocrinienne, de dénutrition ou de maladie inflammatoire
• cavité buccale et état dentaire lorsque cela est cliniquement pertinent

Une perte de taille historique d'au moins 4 cm ou une diminution documentée d'au moins 2 cm doit faire suspecter une fracture vertébrale et conduire à une imagerie vertébrale [7].

FRAX

Le FRAX calcule la probabilité à dix ans de fracture de hanche et de fracture ostéoporotique majeure. La fracture ostéoporotique majeure comprend la fracture vertébrale clinique, la fracture de hanche, la fracture de l'avant-bras distal et la fracture de l'humérus proximal. Le modèle FRAX suédois doit être utilisé pour les patients évalués en Suède.

Le FRAX peut être utilisé sans densité osseuse, puis complété par la densité osseuse du col du fémur lorsque le résultat est proche d'un seuil thérapeutique ou lorsqu'une classification du risque plus fiable est nécessaire. Les comparaisons systématiques n'ont pas montré que d'autres outils d'évaluation du risque couramment utilisés surpassent de façon constante le FRAX [8].

Le FRAX présente des limites importantes :

• les chutes ne sont pas prises en compte
• le nombre de fractures antérieures et leur sévérité ne sont pas pleinement pondérés
• une fracture récente est sous-estimée
• une fracture vertébrale confère un risque plus élevé que de nombreuses autres fractures antérieures
• les glucocorticoïdes sont saisis par oui ou non, sans dose exacte
• le diabète de type 2 peut s'accompagner d'un risque fracturaire élevé malgré une densité osseuse normale ou élevée
• la densité osseuse lombaire n'est pas prise en compte
• l'outil est moins utile pendant un traitement en cours ou récemment arrêté

Le FRAX doit donc étayer, et non remplacer, le jugement clinique. Les seuils thérapeutiques varient selon les recommandations et les systèmes médico-économiques. Les recommandations suédoises et les restrictions locales de prescription doivent être suivies lorsqu'elles s'écartent des recommandations internationales.

DXA

La DXA mesure la densité minérale osseuse surfacique et constitue la méthode de référence pour le diagnostic. Les sites standard sont :

• rachis lombaire L1 à L4
• hanche totale
• col du fémur
• tiers distal du radius si la hanche et le rachis ne peuvent être évalués de façon fiable ou dans des situations particulières

Le T-score exprime l'écart par rapport à la moyenne des jeunes adultes en bonne santé. Le Z-score compare avec des personnes de même âge et de même sexe. Le T-score est utilisé chez les femmes ménopausées et chez les hommes à partir de 50 ans. Chez les sujets plus jeunes, on utilise principalement le Z-score. Un Z-score ≤ −2,0 est qualifié de densité osseuse inférieure à l'intervalle attendu pour l'âge.

La qualité de la mesure dépend du positionnement, de la zone d'analyse, de l'étalonnage de l'appareil et de la base de données de référence choisie. L'arthrose, les tassements vertébraux, les calcifications aortiques et le matériel métallique peuvent donner une valeur lombaire faussement élevée. Les mesures de suivi doivent donc être réalisées autant que possible avec le même appareil et le même protocole. L'évolution doit être appréciée sur la densité osseuse absolue et par rapport au changement minimal significatif de l'appareil, et non uniquement sur la variation du T-score [9].

Imagerie vertébrale

L'imagerie vertébrale peut être réalisée par radiographie de profil du rachis thoracique et lombaire ou par vertebral fracture assessment, VFA, au cours de la DXA. La VFA délivre une faible dose d'irradiation et convient bien au dépistage des déformations vertébrales modérées et sévères.

Envisager une imagerie vertébrale en cas de :

• perte de taille
• cyphose
• rachialgie aiguë chez une personne à risque d'ostéoporose
• T-score ≤ −2,5
• corticothérapie prolongée en cours ou antérieure
• fracture de fragilité antérieure
• suspicion de fracture vertébrale sur une autre imagerie

En cas d'aspect atypique, de symptômes neurologiques, de suspicion de malignité ou de fracture d'origine incertaine, un scanner ou une IRM peuvent être nécessaires. Les examens thoraciques et abdominaux antérieurs doivent être relus de manière opportuniste, car les fractures vertébrales y sont souvent déjà visibles sans avoir été relevées cliniquement [6].

Bilan biologique

Un bilan de base raisonnable comprend :

• hémogramme
• calcium et albumine, ou calcium ionisé
• créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé
• phosphatases alcalines
• bilan hépatique
• TSH
• 25-hydroxyvitamine D
• phosphate si besoin

Les analyses ciblées sont choisies en fonction de l'anamnèse et du bilan de base :

• PTH en cas d'anomalie calcique, de maladie rénale ou de suspicion d'hyperparathyroïdie
• électrophorèse des protéines sériques et chaînes légères libres en cas d'anémie, de VS élevée, d'atteinte rénale, d'hypercalcémie ou de suspicion de myélome
• anticorps anti-transglutaminase et IgA totales en cas de suspicion de maladie cœliaque
• testostérone, SHBG, LH et FSH chez l'homme présentant des symptômes d'hypogonadisme
• FSH et œstradiol en cas d'aménorrhée inexpliquée ou d'insuffisance ovarienne prématurée
• exploration du cortisol en cas de suspicion clinique de syndrome de Cushing
• analyse d'urine et calciurie dans certains cas

Les marqueurs du remodelage osseux, par exemple le P1NP et le CTX, ne sont pas utilisés pour poser le diagnostic d'ostéoporose. En milieu spécialisé, ils peuvent aider à évaluer l'observance et la réponse biologique au traitement, mais les recommandations internationales divergent et leur utilisation systématique n'a pas démontré de réduction des fractures [10].

Groupes à risque particuliers

Corticothérapie

Le risque fracturaire augmente rapidement après l'instauration de glucocorticoïdes systémiques et n'est pas entièrement expliqué par la baisse de la densité osseuse. Chez l'adulte dont le traitement est prévu pour plus de trois mois à une dose d'au moins 2,5 mg par jour d'équivalent prednisolone, une évaluation précoce du risque par anamnèse, DXA et imagerie vertébrale est recommandée. Le FRAX est utilisé à partir de 40 ans mais doit être interprété en tenant compte de la dose. Un traitement pharmacologique est recommandé en cas de risque modéré, élevé ou très élevé et ne doit pas être différé dans l'attente d'une perte osseuse marquée [11].

Maladie rénale chronique

En cas d'insuffisance rénale légère à modérée sans anomalies marquées du calcium, du phosphate et de la PTH, l'ostéoporose peut souvent être évaluée selon les principes habituels. En cas de maladie rénale avancée, des troubles minéraux et osseux d'origine rénale doivent être envisagés. Le choix du traitement doit alors se faire en concertation avec une expertise néphrologique ou endocrinologique [12].

Critères diagnostiques

Classification fondée sur la DXA

La classification doit être appliquée à des sites de mesure validés et à un examen techniquement fiable. Le T-score fiable le plus bas au rachis lombaire, à la hanche totale ou au col du fémur est habituellement retenu pour le diagnostic. Le radius peut être utilisé lorsque les sites centraux ne peuvent pas être évalués.

Diagnostic clinique

Une fracture typique à basse énergie de la hanche ou d'une vertèbre est en pratique diagnostique d'une fragilité osseuse cliniquement significative et constitue le plus souvent une indication thérapeutique, indépendamment du T-score. Certaines fractures du bassin et de l'humérus peuvent également justifier un diagnostic clinique d'ostéoporose après évaluation globale. La plupart des personnes qui présentent une fracture de fragilité ont un T-score supérieur à −2,5, ce qui souligne qu'une valeur DXA normale ou seulement modérément abaissée n'exclut pas un squelette fragile [6].

Classification du risque

Le patient doit être classé selon son risque fracturaire futur, et non uniquement selon le diagnostic.

Un risque élevé existe par exemple en cas de :

• fracture de fragilité antérieure
• T-score ≤ −2,5
• FRAX au-dessus du seuil thérapeutique pertinent
• corticothérapie prolongée associée à d'autres facteurs de risque

Un risque très élevé ou imminent existe par exemple en cas de :

• fracture vertébrale ou de hanche récente
• fractures vertébrales multiples
• fracture vertébrale sévère
• fracture sous traitement adapté bien conduit
• densité osseuse très basse associée à des facteurs de risque cliniques
• fractures de fragilité répétées
• probabilité FRAX très élevée
• corticothérapie à forte dose associée à d'autres facteurs de risque puissants

La classification du risque détermine la rapidité d'instauration du traitement et l'opportunité d'envisager un traitement ostéoformateur.

Traitement

L'objectif du traitement est de prévenir les fractures et de préserver la fonction, l'autonomie et la qualité de vie. Les mesures contre les chutes et contre la fragilité osseuse doivent être mises en œuvre parallèlement. Les préférences du patient, ses comorbidités, sa fonction rénale, sa capacité à s'administrer le traitement et l'observance attendue doivent être prises en compte [7].

Traitement non pharmacologique

Activité physique et exercice

Recommander un entraînement régulier et individualisé comprenant :

• un renforcement musculaire progressif, en particulier des membres inférieurs, de la hanche et des extenseurs du rachis
• un entraînement de l'équilibre et des capacités fonctionnelles
• une activité en charge selon les capacités
• un entraînement à la marche et une activité quotidienne
• des exercices posturaux et rachidiens en cas de cyphose

L'entraînement de l'équilibre et des capacités fonctionnelles réduit les chutes. Le renforcement musculaire améliore la fonction musculaire et peut contribuer au maintien de la densité osseuse. Une revue systématique ancienne a montré que l'effet sur la résistance osseuse elle-même est plus important pendant la croissance qu'à l'âge adulte, mais l'exercice chez le sujet âgé reste important par l'amélioration de la force, de l'équilibre et de la fonction [13].

En cas d'ostéoporose marquée ou de fracture vertébrale, les flexions antérieures répétées et appuyées, les rotations en charge et les exercices à haut risque de chute doivent être évités jusqu'à l'évaluation par un kinésithérapeute. L'exercice ne doit pas induire une peur généralisée du mouvement. L'inactivité altère la force musculaire et augmente le risque de chute.

Prévention des chutes

Agir sur les facteurs modifiables :

• corriger les troubles visuels
• traiter l'hypotension orthostatique
• optimiser les aides à la marche et le chaussage
• réduire les obstacles et l'éclairage insuffisant au domicile
• évaluer les problèmes podologiques
• réévaluer les médicaments sédatifs, anticholinergiques et antihypertenseurs
• traiter la faiblesse musculaire et la dénutrition
• envisager une évaluation du domicile par un ergothérapeute

En établissement d'hébergement pour personnes âgées, l'exercice actif réduit la fréquence des chutes, mais l'effet disparaît à l'arrêt de l'entraînement. Les programmes multifactoriels individualisés avec un personnel impliqué sont plus efficaces que les interventions générales. Dans une revue Cochrane, ces programmes réduisaient la fréquence des chutes d'environ 39 %, tandis que l'exercice actif seul la réduisait d'environ 32 % [14].

Nutrition, calcium et vitamine D

Viser des apports énergétiques et protéiques suffisants ainsi qu'un apport calcique total d'environ 1 000 à 1 200 mg par jour, en priorité par l'alimentation. Les produits laitiers, les alternatives enrichies en calcium, le poisson, les légumineuses et certains légumes verts en sont des sources courantes.

Une supplémentation calcique n'est donnée que pour combler la différence entre les apports alimentaires et les besoins. Les fortes doses en une seule prise doivent être évitées. Vérifier les contre-indications et les précautions en cas de lithiase rénale, d'hypercalcémie ou de maladie rénale avancée.

La vitamine D est administrée en cas de carence avérée ou probable, d'exposition solaire limitée, de malabsorption, de vie en établissement d'hébergement ou dans le cadre d'une utilisation sûre de certains traitements antiostéoporotiques. Les doses d'entretien cliniques habituelles sont de 800 à 1 000 unités internationales de cholécalciférol par jour, mais la dose doit être adaptée à la valeur initiale, à l'absorption, à la fonction rénale et aux recommandations locales.

L'administration systématique de calcium ou de vitamine D à des sujets âgés bien nourris vivant à domicile et sans carence n'a pas démontré d'effet préventif certain sur les fractures. Une méta-analyse de 33 essais randomisés incluant un peu plus de 51 000 participants n'a pas mis en évidence de réduction significative des fractures de hanche ou de l'incidence fracturaire globale avec le calcium, la vitamine D ou leur association [15]. Une revue nordique a conclu que le calcium peut améliorer la densité osseuse, mais que les données en faveur de la prévention des fractures par supplémentation sont faibles [16]. Les suppléments ne doivent donc pas remplacer un traitement antiostéoporotique spécifique lorsque celui-ci est indiqué.

Mode de vie

• Déconseiller le tabac.
• Limiter une consommation d'alcool élevée.
• Éviter l'insuffisance pondérale et un amaigrissement involontaire rapide.
• Assurer des apports protéiques adéquats, en particulier chez les sujets âgés fragiles.
• Traiter une malabsorption sous-jacente, un hypogonadisme, une hyperthyroïdie et les autres causes secondaires.

Traitement pharmacologique

Un traitement doit être proposé lorsque la réduction absolue attendue du risque fracturaire l'emporte sur les risques et les contraintes. Les médicaments se répartissent en traitements antirésorptifs et ostéoformateurs. Dans une méta-analyse en réseau de 69 essais randomisés incluant plus de 80 000 femmes ménopausées, plusieurs classes médicamenteuses réduisaient le risque de fracture vertébrale. Les bisphosphonates, les agonistes du récepteur de la PTH et le romosozumab réduisaient également les fractures cliniques par rapport au placebo. Les traitements ostéoformateurs étaient plus efficaces que les bisphosphonates sur les fractures cliniques et vertébrales, mais le niveau de certitude des preuves était modéré à faible pour plusieurs comparaisons [17].

Bisphosphonates

Les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes et constituent habituellement le traitement de première intention.

Les bisphosphonates oraux doivent être pris à jeun avec un grand verre d'eau. Le patient doit rester en position verticale et s'abstenir de toute prise alimentaire et d'autres médicaments pendant la durée indiquée dans le RCP. Ces molécules ne conviennent pas en cas d'affection œsophagienne marquée, d'incapacité à rester assis ou debout ou de certains troubles de la déglutition.

Avant un traitement intraveineux, la fonction rénale, la calcémie et le statut en vitamine D sont contrôlés. L'acide zolédronique peut provoquer une réaction de phase aiguë transitoire avec fièvre, myalgies et syndrome pseudo-grippal, en particulier après la première dose. Les bisphosphonates sont utilisés avec prudence ou évités en cas d'insuffisance rénale marquée. Les seuils exacts diffèrent selon les molécules et le RCP en vigueur doit être suivi.

Selon une recommandation récente, trois ans de traitement par bisphosphonate correspondent à environ 20 à 30 fractures vertébrales, 10 fractures non vertébrales et 3 fractures de hanche en moins pour 1 000 patients traités par rapport à l'absence de traitement [7].

Un traitement prolongé est associé à des complications rares :

• fracture fémorale atypique
• ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse

Ces risques augmentent avec la durée de traitement et l'exposition cumulée, mais restent très inférieurs au bénéfice chez les patients à risque fracturaire élevé. Une douleur de cuisse ou de l'aine d'apparition récente sous traitement prolongé doit conduire à une imagerie des deux fémurs [18].

Dénosumab

Le dénosumab est un anticorps dirigé contre RANKL, administré par voie sous-cutanée à la dose de 60 mg tous les six mois. Il réduit les fractures vertébrales, de hanche et autres, et peut être utilisé lorsqu'un bisphosphonate ne convient pas ou lorsqu'un traitement antirésorptif puissant doit être poursuivi [7].

Contrôler la calcémie et corriger une carence en vitamine D avant le traitement. Le risque d'hypocalcémie est particulièrement important en cas de maladie rénale avancée, de malabsorption et d'hypoparathyroïdie. Le dénosumab n'est pas éliminé par voie rénale, mais n'exige pas pour autant moins de vigilance en cas d'insuffisance rénale, plutôt davantage.

L'intervalle d'administration doit être respecté. Un retard d'injection ou un arrêt brutal entraîne une augmentation rapide du remodelage osseux, une perte de densité osseuse et un risque de fractures vertébrales multiples. Le dénosumab ne doit donc pas être arrêté sans plan de relais antirésorptif, habituellement par un bisphosphonate.

Les données à long terme jusqu'à dix ans montrent une augmentation continue de la densité osseuse et une faible incidence de fractures. L'ostéonécrose de la mâchoire et la fracture fémorale atypique sont rares à la dose utilisée dans l'ostéoporose, mais une surveillance continue reste nécessaire [19].

Traitement ostéoformateur

Les médicaments ostéoformateurs doivent être particulièrement envisagés en cas de risque fracturaire très élevé, par exemple :

• fracture vertébrale sévère récente
• fractures vertébrales multiples
• densité osseuse extrêmement basse associée à d'autres facteurs de risque
• fracture sous traitement antirésorptif adapté
• ostéoporose cortico-induite à risque très élevé

Tériparatide

Le tériparatide est un analogue de la PTH administré par voie sous-cutanée à la dose de 20 microgrammes par jour, habituellement pendant 24 mois au maximum. Il augmente la formation osseuse et réduit les fractures vertébrales et non vertébrales. Le traitement doit être suivi d'un médicament antirésorptif afin de préserver le gain obtenu. Les traitements anaboliques entraînent une réduction des fractures plus importante que les bisphosphonates dans plusieurs comparaisons directes et indirectes, mais leur coût et leurs contraintes pratiques en limitent l'utilisation [20].

Romosozumab

Le romosozumab est un anticorps dirigé contre la sclérostine. Il augmente la formation osseuse tout en réduisant la résorption osseuse. Le schéma est de 210 mg par voie sous-cutanée une fois par mois pendant 12 mois. Un traitement antirésorptif est ensuite nécessaire.

Le traitement est efficace contre les fractures vertébrales et peut réduire les fractures de hanche chez les patients à haut risque [21]. Un possible signal de sécurité cardiovasculaire a été discuté. Une méta-analyse en réseau n'a pas mis en évidence d'augmentation statistiquement significative des événements cardiovasculaires majeurs par rapport au placebo ou aux autres traitements, mais des données supplémentaires en vie réelle sont nécessaires [22]. Le romosozumab est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral. Chez les autres patients, le bénéfice doit être mis en balance avec le risque cardiovasculaire, et le traitement n'est administré que si le prescripteur et le patient estiment que le bénéfice l'emporte sur le risque.

L'accès, le remboursement et l'exigence d'une instauration par un spécialiste varient. Les conditions de prise en charge des médicaments en Suède et les pratiques régionales suédoises peuvent être plus restrictives que les recommandations internationales.

Autres traitements

Traitement hormonal de la ménopause

Le traitement hormonal de la ménopause réduit les fractures et peut constituer une option chez les femmes de moins de 60 ans ou dans les dix ans environ suivant la ménopause, en particulier en présence de symptômes climatériques et d'un faible risque de base thromboembolique, cardiovasculaire et néoplasique. La présence d'un utérus détermine la nécessité d'associer un progestatif à l'œstrogène.

Le traitement doit être individualisé. Les risques dépendent de l'âge, du délai depuis la ménopause, de la voie d'administration et de la molécule. La protection contre les fractures diminue après l'arrêt du traitement, de sorte que le risque futur et le besoin d'un autre traitement antiostéoporotique doivent être réévalués [23].

Raloxifène

Le raloxifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes qui réduit les fractures vertébrales, mais dont l'effet sur la fracture de hanche n'est pas démontré. Il peut être envisagé chez certaines femmes ménopausées, en particulier lorsque le risque de fracture vertébrale prédomine. Il augmente le risque de maladie thromboembolique veineuse et peut aggraver les bouffées de chaleur.

Choix du traitement initial

Traitement après une fracture de fragilité

Une fracture de fragilité doit déclencher une prévention secondaire sans délai inutile. Le traitement antiostéoporotique n'a en règle générale pas à être différé jusqu'à la consolidation de la fracture. Après une fracture de hanche ou vertébrale, le risque absolu est élevé et le traitement peut souvent être instauré sur des arguments cliniques pendant que le bilan complémentaire est réalisé.

Une filière fracture structurée, souvent appelée fracture liaison service, identifie les patients après une fracture, organise l'évaluation du risque et la DXA, recherche les causes secondaires, instaure le traitement et assure le suivi. Une méta-analyse a montré un risque de nouvelle fracture de fragilité inférieur de 32 % après au moins deux ans avec ce modèle de prise en charge par rapport aux soins habituels [24]. Une autre méta-analyse a retrouvé une réduction comparable des nouvelles fractures, mais des données plus incertaines en faveur d'une baisse de la mortalité [25].

Fracture vertébrale aiguë

Le traitement comprend :

• une analgésie adaptée
• une mise en décharge de courte durée si besoin, en évitant l'alitement prolongé
• une mobilisation précoce
• une kinésithérapie et une reprise progressive des activités
• un bilan et l'instauration rapide d'un traitement antiostéoporotique
• l'évaluation des symptômes neurologiques et des éléments atypiques

L'exercice et le corset rigide peuvent avoir un modeste effet antalgique, mais le niveau de preuve est faible et aucune amélioration nette de la qualité de vie ou de l'activité n'a été démontrée [26]. Le corset doit donc être utilisé de manière sélective et pour une durée limitée. La vertébroplastie ou la cyphoplastie ne sont pas des traitements de routine et requièrent une évaluation spécialisée dans des cas soigneusement sélectionnés.

Suivi

Suivi précoce

Revoir le patient dans les quelques mois suivant l'instauration du traitement afin de vérifier :

• que le médicament a été débuté et est pris correctement
• les effets indésirables gastro-intestinaux ou autres
• les apports en calcium et en vitamine D
• les chutes et les mesures d'exercice physique
• les nouvelles fractures ou des rachialgies d'apparition récente
• la date prévue de la prochaine injection ou perfusion
• que le patient a compris l'objectif et la durée du traitement

Une bonne observance est déterminante. Une revue systématique a montré qu'une bonne observance thérapeutique était associée à un risque plus faible de fracture non vertébrale et qu'un traitement continu était associé à un risque de nouvelle fracture environ divisé par deux par rapport à un traitement interrompu [27].

Suivi par DXA

La DXA est habituellement répétée après environ 2 à 3 ans. Un contrôle plus précoce peut être envisagé en cas de :

• exposition marquée aux glucocorticoïdes
• suspicion de malabsorption
• nouvelle fracture sous traitement
• suspicion d'échec thérapeutique
• traitement au cours duquel une variation rapide de la densité osseuse est attendue

Un intervalle plus long peut être raisonnable chez les patients stables dont la vitesse d'évolution est faible. La mesure doit être réalisée sur le même appareil. Seules les variations supérieures au changement minimal significatif de l'appareil peuvent être interprétées avec certitude comme une modification biologique [9].

Une amélioration du T-score au-dessus de −2,5 ne signifie pas que le diagnostic d'ostéoporose a disparu. Une fracture de fragilité antérieure et le risque de base non traité restent pris en compte dans l'évaluation du risque.

Évaluation de la réponse au traitement

Les éléments suivants plaident en faveur d'une évaluation approfondie :

• deux nouvelles fractures de fragilité ou plus malgré le traitement
• une nouvelle fracture majeure associée à une perte de densité osseuse nette
• une diminution significative de la densité osseuse
• l'absence de la variation attendue des marqueurs du remodelage osseux lorsqu'ils sont utilisés
• une mauvaise observance ou une prise incorrecte
• une cause secondaire nouvellement apparue

Une fracture isolée ne signe pas automatiquement un échec thérapeutique, car aucun médicament n'élimine le risque. Vérifier d'abord l'observance, la posologie, la durée de traitement, les causes secondaires et le mécanisme de la chute.

Durée de traitement et fenêtre thérapeutique

Bisphosphonates

Après environ 5 ans de traitement oral ou 3 ans de traitement intraveineux, une nouvelle évaluation du risque est réalisée.

La poursuite du traitement ou un changement de molécule est envisagé en cas de :

• fracture de hanche ou vertébrale antérieure
• nouvelle fracture sous traitement
• T-score persistant ≤ −2,5 à la hanche
• âge avancé avec risque clinique toujours élevé
• corticothérapie en cours
• risque de chute élevé ou fractures multiples

En cas de risque plus faible, une fenêtre thérapeutique contrôlée peut être envisagée. Le patient ne doit alors pas être perdu de vue. Une nouvelle évaluation est réalisée après quelques années, ou plus tôt en cas de nouvelle fracture, de nouveau facteur de risque ou de perte significative de densité osseuse. Un traitement prolongé par alendronate jusqu'à dix ans ou par acide zolédronique jusqu'à six ans peut réduire les fractures vertébrales chez les patients à haut risque, mais le bénéfice pour les autres types de fractures est moins certain [18].

Dénosumab

Le dénosumab doit être administré tous les six mois sans interruption planifiée. Si le traitement doit être arrêté, un traitement antirésorptif de relais est nécessaire. Le moment et la molécule sont individualisés en fonction de la durée de traitement, de la fonction rénale et de la densité osseuse. Un avis spécialisé doit être sollicité après un traitement prolongé ou en cas de risque très élevé.

Traitement ostéoformateur

Le tériparatide est arrêté au terme de la durée de traitement autorisée et le romosozumab après 12 mois. Un traitement antirésorptif doit ensuite être instauré sans délai inutile afin de maintenir le gain de masse osseuse obtenu.

Soins dentaires et effets indésirables rares

Une bonne hygiène bucco-dentaire et des soins dentaires réguliers sont recommandés. Les infections dentaires en cours doivent être traitées, en particulier avant un traitement antirésorptif puissant. Les soins dentaires courants ne justifient pas en eux-mêmes de renoncer à un traitement antiostéoporotique nécessaire. Une interruption médicamenteuse systématique avant des soins dentaires n'a pas de bénéfice démontré et peut être particulièrement dangereuse sous dénosumab.

Explorer sans délai :

• une ulcération persistante ou une exposition osseuse au niveau de la mâchoire
• une douleur, un gonflement ou une infection après des soins dentaires
• une douleur de cuisse ou de l'aine d'apparition récente sous traitement antirésorptif prolongé

En cas de suspicion de fracture fémorale atypique, les deux fémurs doivent être imagés. En cas de suspicion d'ostéonécrose de la mâchoire, la prise en charge est coordonnée entre le dentiste, le chirurgien maxillo-facial et le médecin traitant.

Quand demander un avis spécialisé

Adresser ou discuter avec un spécialiste en cas de :

• femme non ménopausée ou homme de moins de 50 ans présentant une fracture de fragilité
• fractures vertébrales multiples ou sévères
• risque fracturaire très élevé ou imminent
• discussion d'un traitement ostéoformateur
• fracture sous traitement adapté
• maladie rénale avancée
• suspicion d'ostéomalacie, d'hyperparathyroïdie ou d'une autre ostéoporose secondaire complexe
• grossesse ou désir de grossesse
• densité osseuse très basse inexpliquée
• intolérance ou contre-indication à plusieurs options thérapeutiques
• nécessité d'arrêter un traitement prolongé par dénosumab

Sources

1. Gregson CL et al. The 2024 UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2025. PMID: 40921943
2. Clynes MA et al. The epidemiology of osteoporosis. British Medical Bulletin 2020. PMID: 32282039
3. Hernlund E et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis 2013. PMID: 24113837
4. Bandeira L et al. Male osteoporosis. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382763
5. Dyer SM et al. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatrics 2016. PMID: 27590604
6. Khan AA et al. Osteoporotic Fractures: Diagnosis, Evaluation, and Significance From the International Working Group on DXA Best Practices. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 38960497
7. Morin SN et al. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023. PMID: 37816527
8. Adami G et al. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
9. Slart RHJA et al. Updated practice guideline for dual-energy X-ray absorptiometry. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2025. PMID: 39316095
10. Rentzeperi E et al. Diagnosis and Management of Osteoporosis: A Comprehensive Review of Guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2023. PMID: 38134337
11. Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
12. Ketteler M et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Guideline Update. Kidney International 2017. PMID: 28646995
13. Nikander R et al. Targeted exercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC Medicine 2010. PMID: 20663158
14. Dyer SM et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40832852
15. Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. JAMA 2017. PMID: 29279934
16. Torfadóttir JE et al. Calcium, a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 38187795
17. Händel MN et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women. BMJ 2023. PMID: 37130601
18. Gehrke B et al. Long-term consequences of osteoporosis therapy with bisphosphonates. Archives of Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37948565
19. Ha J et al. Long-Term Efficacy and Safety of Denosumab: Insights beyond 10 Years of Use. Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 39801038
20. Hassan N et al. Anabolic treatments for osteoporosis in postmenopausal women. Faculty Reviews 2021. PMID: 34131654
21. Wu D et al. Romosozumab in osteoporosis: yesterday, today and tomorrow. Journal of Translational Medicine 2023. PMID: 37759285
22. Cheng SH et al. Cardiovascular Safety of Romosozumab Compared to Commonly Used Anti-osteoporosis Medications in Postmenopausal Osteoporosis. Drug Safety 2025. PMID: 39227560
23. Rozenberg S et al. Is there a role for menopausal hormone therapy in the management of postmenopausal osteoporosis? Osteoporosis International 2020. PMID: 32642851
24. Danazumi MS et al. Effectiveness of fracture liaison service in reducing the risk of secondary fragility fractures in adults aged 50 and older. Osteoporosis International 2024. PMID: 38536447
25. Li N et al. The impact of fracture liaison services on subsequent fractures and mortality. Osteoporosis International 2021. PMID: 33829285
26. Bolton K et al. Benefits and harms of non-surgical and non-pharmacological management of osteoporotic vertebral fractures. Brazilian Journal of Physical Therapy 2022. PMID: 35063701
27. Migliaccio S et al. Medication holidays in osteoporosis: evidence-based recommendations from the Italian guidelines. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease 2023. PMID: 37359175