Incidentalome surrénalien : bilan et suivi

Résumé

Un incidentalome surrénalien est une lésion surrénalienne d'au moins 1 cm découverte lors d'un examen d'imagerie réalisé pour une autre raison qu'une suspicion de pathologie surrénalienne. La prise en charge doit répondre à deux questions : la lésion est-elle maligne ou suspecte de malignité, et est-elle sécrétante ? Toutes les lésions doivent être caractérisées par une imagerie surrénalienne dédiée, en premier lieu une tomodensitométrie (TDM) sans injection. Une lésion homogène dont la densité est inférieure ou égale à 10 unités Hounsfield (HU) est considérée comme bénigne et ne nécessite aucun suivi d'imagerie supplémentaire, quelle que soit sa taille. L'hétérogénéité, une densité supérieure à 20 HU, un diamètre supérieur à 4 cm, un envahissement local ou une croissance rapide renforcent la suspicion de malignité et doivent conduire à une discussion multidisciplinaire [1].

Le bilan hormonal de base comprend une évaluation clinique et un test de freinage minute à 1 mg de dexaméthasone. Une cortisolémie après dexaméthasone inférieure ou égale à 50 nmol/L exclut une sécrétion autonome de cortisol. Une valeur supérieure à 50 nmol/L en l'absence de syndrome de Cushing cliniquement patent définit une sécrétion autonome légère de cortisol (MACS, mild autonomous cortisol secretion). Les métanéphrines sont dosées en cas de densité supérieure à 10 HU, en l'absence de TDM sans injection, ou lorsque la clinique ou l'imagerie évoque un phéochromocytome. Le rapport aldostérone/rénine est dosé en cas d'hypertension artérielle ou d'hypokaliémie inexpliquée. Une lésion bénigne non sécrétante ne nécessite habituellement ni nouveaux dosages hormonaux ni nouvelle imagerie. En cas de MACS, on surveille en revanche chaque année les comorbidités liées au cortisol. La chirurgie est indiquée en cas d'hypersécrétion hormonale cliniquement significative et en cas de suspicion de malignité. En cas de MACS, la décision est individualisée en fonction de l'âge, des comorbidités, du degré d'autonomie de la sécrétion de cortisol, du caractère unilatéral, du risque opératoire et des souhaits du patient [1].

Contexte et épidémiologie

L'incidentalome surrénalien est habituellement défini comme une lésion surrénalienne découverte en imagerie, d'un plus grand diamètre d'au moins 1 cm, l'examen ayant été réalisé pour une autre raison qu'une suspicion de pathologie surrénalienne. Les lésions de moins de 1 cm ne nécessitent en règle générale pas d'exploration, sauf suspicion clinique d'hypersécrétion hormonale ou de prédisposition tumorale héréditaire. Une lésion surrénalienne découverte lors du bilan d'extension ou du suivi d'un cancer connu n'est pas, au sens strict, un incidentalome, car la probabilité de métastase est plus élevée ; les mêmes principes d'évaluation radiologique et hormonale du risque restent toutefois pertinents [1,2].

La prévalence est d'environ 2 % dans la population adulte, mais augmente fortement avec l'âge. Les lésions surrénaliennes sont rares avant 30 ans et touchent plus de 7 % des personnes de plus de 70 ans dans certaines séries d'imagerie. Des lésions bilatérales sont retrouvées chez environ 10 à 15 % des patients [2]. L'utilisation croissante de la TDM et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a fait de l'incidentalome surrénalien un problème clinique fréquent.

La plupart des lésions sont des adénomes corticosurrénaliens bénins. Dans une méta-analyse, la prévalence globale des incidentalomes hormonalement actifs était de 27,5 %, mais les résultats étaient nettement influencés par la sélection des patients et l'hétérogénéité des critères diagnostiques. Une sécrétion autonome ou possiblement autonome de cortisol était présente chez 11,7 % des patients, un hyperaldostéronisme primaire chez 4,4 %, un phéochromocytome chez 3,8 % et un syndrome de Cushing patent chez 3,1 % [3]. Dans les séries modernes non sélectionnées, le risque de corticosurrénalome malin est généralement inférieur à 2 % [2].

Les étiologies fréquentes sont :

• adénome corticosurrénalien non sécrétant
• adénome sécrétant du cortisol ou de l'aldostérone
• phéochromocytome
• myélolipome
• kyste ou hématome organisé
• hyperplasie macronodulaire bilatérale des surrénales
• corticosurrénalome malin
• métastase, lymphome ou autre tumeur maligne rare

La portée clinique n'est pas déterminée par la seule taille de la lésion. Une volumineuse lésion homogène riche en lipides peut être bénigne, tandis qu'une lésion plus petite mais hétérogène et de densité élevée peut nécessiter des explorations complémentaires. L'évaluation doit donc intégrer la morphologie, la densité, la taille, la croissance, la fonction hormonale et les antécédents oncologiques du patient.

Tableau clinique

Anamnèse et examen clinique

Par définition, l'incidentalome n'a pas été découvert en raison d'une suspicion de pathologie surrénalienne, mais un interrogatoire ciblé met parfois en évidence des symptômes ou des comorbidités pouvant relever d'une hypersécrétion hormonale. Rechercher en particulier :

• une hypertension artérielle d'apparition récente ou résistante au traitement
• des hypokaliémies spontanées ou induites par les diurétiques
• des accès de céphalées, palpitations, sueurs, tremblements ou pâleur
• une hypotension orthostatique ou des variations tensionnelles inexpliquées
• un diabète d'apparition récente ou en aggravation
• une prise de poids avec faiblesse musculaire proximale
• des ecchymoses faciles, une atrophie cutanée ou de larges vergetures pourpres
• une ostéoporose, des tassements vertébraux ou des fractures de fragilité
• une virilisation rapide chez la femme
• une gynécomastie ou une féminisation chez l'homme
• des douleurs abdominales, des douleurs du flanc ou des symptômes compressifs
• un amaigrissement, des symptômes évocateurs de cancer ou un antécédent de tumeur maligne
• des antécédents familiaux de phéochromocytome, de néoplasie endocrinienne multiple, de maladie de von Hippel-Lindau, de neurofibromatose de type 1 ou de corticosurrénalome malin

Les signes typiques d'un syndrome de Cushing patent sont la myopathie proximale, l'atrophie cutanée, les larges vergetures, les ecchymoses spontanées et l'érythrose faciale. Ces signes se distinguent de manifestations non spécifiques telles que l'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète de type 2. Par définition, la MACS ne s'accompagne pas de signes cliniques francs de syndrome de Cushing patent, mais elle est associée à un risque cardiométabolique accru.

Le phéochromocytome peut être totalement asymptomatique. La triade classique céphalées, palpitations et sueurs n'est présente que chez une minorité de patients. L'absence d'hypertension artérielle ou d'accès paroxystiques n'exclut donc pas le diagnostic [4].

Signes d'alerte

Un avis spécialisé rapide est particulièrement nécessaire en cas de :

• lésion de plus de 4 cm avec une densité supérieure à 20 HU
• hétérogénéité, nécrose, contours irréguliers ou envahissement local
• virilisation d'apparition récente ou hypersécrétion combinée d'androgènes et de cortisol
• suspicion de phéochromocytome
• lésion chez un enfant, une femme enceinte ou un adulte de moins de 40 ans
• lésion bilatérale infiltrante avec suspicion d'insuffisance surrénalienne
• douleur aiguë du flanc, retentissement hémodynamique ou suspicion radiologique d'hémorragie surrénalienne

Bilan et diagnostic

Prise en charge générale

Le bilan doit commencer par la relecture de l'examen ayant révélé la lésion. Les imageries antérieures doivent toujours être recherchées. Une stabilité sur plusieurs années plaide fortement en faveur de la bénignité, tandis qu'une lésion nouvelle ou une croissance rapide impose une évaluation approfondie.

flowchart TD
A["Lésion surrénalienne<br>d'au moins 1 cm, découverte<br>fortuitement"] --> B["Relire les imageries antérieures,<br>anamnèse et examen ciblés"]
B --> C["Bilan hormonal de base :<br>freinage minute à la<br>dexaméthasone 1 mg pour tous,<br>métanéphrines si plus<br>de 10 HU, rapport aldostérone/<br>rénine si HTA"]
C --> D["TDM sans injection dédiée :<br>homogène et 10 HU ou moins ?"]
D -->|Oui| E["Radiologiquement bénigne"]
E --> I["Anomalie<br>hormonale ?"]
I -->|Oui| J["Prendre en charge comme MACS,<br>phéochromocytome ou<br>hyperaldostéronisme primaire"]
I -->|Non| K["Arrêt sans contrôle<br>systématique d'imagerie<br>ni hormonal"]
D -->|Non| F["Homogène, 11 à 20 HU<br>et moins de 4 cm ?"]
F -->|Oui| G["Imagerie<br>complémentaire ou<br>nouvelle TDM sans injection<br>à 12 mois"]
F -->|Non| H["Indéterminée ou<br>suspecte de malignité :<br>discussion<br>multidisciplinaire"]

Prise en charge de l'incidentalome surrénalien. La caractérisation en imagerie et le bilan hormonal de base sont menés en parallèle. Une lésion homogène de 10 HU ou moins est radiologiquement bénigne et ne nécessite pas d'imagerie supplémentaire, tandis que l'hétérogénéité, une densité supérieure à 20 HU ou un diamètre d'au moins 4 cm conduisent à une discussion multidisciplinaire, où la chirurgie est souvent l'option de première intention [1].

Imagerie

TDM sans injection

La TDM sans injection est l'examen de première intention, car la densité reflète la teneur en lipides intracellulaires. La mesure doit être effectuée dans une zone représentative de la lésion, en excluant nécrose, hémorragie, calcifications et graisse adjacente.

Une lésion homogène de densité inférieure ou égale à 10 HU correspond à un adénome riche en lipides avec une très haute spécificité. Selon la recommandation européenne de 2023, aucune imagerie supplémentaire n'est nécessaire, quelle que soit la taille, si la lésion est homogène et de 10 HU ou moins [1]. Cela suppose que la valeur en HU soit fiable et que la lésion ne présente pas de caractère invasif ni d'autre caractéristique atypique.

Environ 30 % des adénomes corticosurrénaliens sont pauvres en lipides et ont une densité supérieure à 10 HU. Une valeur supérieure à 10 HU ne signifie donc pas malignité, mais seulement que la lésion ne peut pas être déclarée bénigne sur la seule TDM sans injection [5].

La taille est un marqueur de risque mais pas un critère diagnostique à elle seule. Dans l'étude prospective EURINE-ACT, 96 des 98 corticosurrénalomes malins mesuraient au moins 4 cm. Relever le seuil de densité suspecte de malignité de plus de 10 à plus de 20 HU augmentait la spécificité de 64 à 80 %, avec une sensibilité pour le corticosurrénalome malin de 99 % [6].

La densité en TDM sans injection répartit les lésions surrénaliennes en quatre bandes. Une lésion homogène de 10 HU ou moins est un adénome riche en lipides et ne nécessite pas d'imagerie supplémentaire ; entre 11 et 20 HU, elle est indéterminée, et au-delà de 20 HU la suspicion de malignité augmente, en particulier pour un diamètre d'au moins 4 cm [1,6].

TDM avec injection et wash-out

Les adénomes pauvres en lipides peuvent présenter un lavage rapide du produit de contraste. Le wash-out absolu et le wash-out relatif se calculent comme suit :

• wash-out absolu : 100 × (HU après injection moins HU tardif) / (HU après injection moins HU sans injection)
• wash-out relatif : 100 × (HU après injection moins HU tardif) / HU après injection

Classiquement, un wash-out absolu supérieur à 60 % ou un wash-out relatif supérieur à 40 % à environ 10 à 15 minutes est en faveur d'un adénome. La méthode est cependant moins robuste qu'on ne le pensait. Des phéochromocytomes et certaines métastases peuvent satisfaire ces seuils, tandis que des adénomes pauvres en lipides ne les atteignent parfois pas. La TDM avec wash-out ne doit donc pas être utilisée isolément pour exclure une malignité [5].

IRM

L'IRM avec séquences de déplacement chimique est une alternative lorsque la TDM sans injection est indéterminée, lorsque le produit de contraste iodé est inapproprié ou lorsqu'il convient de limiter l'irradiation. Les lipides intracellulaires d'un adénome entraînent une chute du signal sur les images en opposition de phase par rapport aux images en phase. La méthode est particulièrement utile pour les lésions homogènes de 11 à 20 HU.

L'absence de chute du signal n'est pas spécifique et s'observe dans le phéochromocytome, les métastases et le corticosurrénalome malin, mais aussi dans les adénomes pauvres en lipides. L'IRM est également adaptée à l'évaluation d'un thrombus tumoral dans la veine cave et au suivi pendant la grossesse ou chez les patients jeunes.

TEP-TDM au FDG

La TEP-TDM au FDG peut être utilisée en cas de cancer extrasurrénalien connu ou de suspicion de corticosurrénalome malin. Une fixation égale ou inférieure à celle du foie est généralement en faveur de la bénignité, tandis qu'une fixation nettement supérieure renforce la suspicion de malignité. Des faux positifs s'observent dans le phéochromocytome, les processus inflammatoires et certains adénomes. L'examen ne doit être demandé que si son résultat est susceptible de modifier le bilan d'extension ou le traitement [7].

Diagnostics spécifiques à aspect radiologique typique

Le myélolipome contient de la graisse macroscopique, souvent avec une densité inférieure à 0 HU et parfois proche de celle du tissu adipeux, environ moins 100 HU. L'aspect est habituellement diagnostique. La plupart des myélolipomes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucun suivi. Les lésions volumineuses peuvent entraîner des symptômes compressifs ou une hémorragie, surtout au-delà de 8 à 10 cm [8].

Un kyste simple a une paroi fine, une densité liquidienne et ne se rehausse pas après injection. Les kystes complexes, les pseudokystes et les hématomes peuvent en revanche être hétérogènes et nécessiter un suivi jusqu'à exclusion d'une tumeur sous-jacente.

Bilan hormonal

Sécrétion de cortisol

Tous les patients doivent bénéficier d'une évaluation clinique à la recherche d'un syndrome de Cushing et d'un test de freinage minute à 1 mg de dexaméthasone, sauf si le patient est très fragile et que le résultat n'a raisonnablement aucune chance de modifier la prise en charge [1].

La dexaméthasone est administrée tard le soir et le cortisol sérique est dosé le lendemain matin. Les instructions locales concernant l'horaire et la manipulation des prélèvements doivent être respectées.

En cas de cortisol supérieur à 50 nmol/L, la fiabilité du test doit être évaluée. Vérifier que la dexaméthasone a été prise correctement et rechercher des interactions médicamenteuses. Les inducteurs enzymatiques peuvent accélérer le métabolisme de la dexaméthasone et donner un test faussement positif. Un traitement œstrogénique augmente la transcortine (CBG) et peut élever le cortisol sérique total. Une maladie aiguë, une consommation excessive d'alcool, une dépression sévère et des troubles marqués du sommeil peuvent également influencer le résultat.

La MACS doit être confirmée par un nouveau test de freinage à la dexaméthasone et par la démonstration de l'indépendance vis-à-vis de l'ACTH, le plus souvent une ACTH matinale basse ou normale basse. Le SDHEA peut être bas, mais n'est pas diagnostique. Le cortisol libre urinaire des 24 heures et le cortisol salivaire de fin de soirée ont une sensibilité limitée dans la MACS et sont surtout utilisés en cas de suspicion de syndrome de Cushing patent [9].

Les patients présentant une MACS doivent être évalués sur les points suivants :

• hypertension artérielle et besoin en antihypertenseurs
• glycémie à jeun ou HbA1c
• dyslipidémie
• obésité et composition corporelle
• ostéoporose, fracture vertébrale et autres fractures de fragilité
• maladie cardiovasculaire

La MACS est associée à une prévalence plus élevée de diabète, d'hypertension artérielle et de dyslipidémie par rapport aux adénomes non sécrétants. Dans une méta-analyse, la mortalité toutes causes ajustée était également plus élevée, avec un hazard ratio de 1,54, mais les données étaient hétérogènes et ne démontrent pas de façon certaine que la chirurgie réduit la mortalité [10].

Phéochromocytome

Le dosage des métanéphrines libres plasmatiques ou des métanéphrines fractionnées urinaires des 24 heures est recommandé si :

• la lésion a une densité supérieure à 10 HU
• aucune TDM sans injection n'est disponible
• la lésion est hétérogène ou radiologiquement suspecte
• le patient présente des symptômes ou des antécédents familiaux évocateurs
• une biopsie ou une intervention chirurgicale est envisagée sans diagnostic certain de bénignité

Devant une lésion homogène de 10 HU ou moins, un phéochromocytome est très improbable, et la recommandation européenne de 2023 admet que le dosage des métanéphrines peut alors être omis [11]. En cas de suspicion clinique, le prélèvement doit néanmoins être réalisé quelle que soit la densité en HU.

Le prélèvement plasmatique doit si possible être effectué après au moins 20 minutes de repos en décubitus. Une maladie aiguë, la douleur, l'activité physique, le syndrome d'apnées du sommeil et de nombreux médicaments peuvent donner des résultats faussement positifs. Les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et les sympathomimétiques sont particulièrement concernés. Les médicaments potentiellement importants ne doivent pas être arrêtés systématiquement avant le premier prélèvement, mais en cas de valeurs légèrement élevées, le dosage doit être répété dans des conditions optimisées après une revue individuelle du traitement. Les métanéphrines libres plasmatiques prélevées en décubitus ont une sensibilité rapportée d'environ 98 % et une spécificité d'environ 94 % [4].

Une valeur supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale est fortement évocatrice de phéochromocytome. Des élévations plus modestes imposent de vérifier les conditions de prélèvement, les traitements, la fonction rénale et la probabilité clinique.

Hyperaldostéronisme primaire

Le rapport aldostérone/rénine doit être dosé en cas d'hypertension artérielle ou d'hypokaliémie inexpliquée, même si la kaliémie est normale au moment du prélèvement. L'hypokaliémie n'est présente que chez une minorité des patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire [12].

La kaliémie doit être corrigée avant le prélèvement. Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et les diurétiques influencent nettement le test. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les bêtabloquants peuvent également fausser les résultats. Si l'arrêt des traitements est hasardeux, le dépistage peut souvent être réalisé sous traitement, mais le résultat doit être interprété en fonction de la rénine, de l'aldostérone, des médicaments et des méthodes analytiques locales.

Les seuils numériques du rapport aldostérone/rénine dépendent de la méthode et ne doivent pas être transposés d'un laboratoire à l'autre. La pratique suédoise doit donc suivre les unités et les seuils décisionnels du laboratoire réalisant l'analyse. Un dépistage positif est suivi d'un test de confirmation selon le protocole local de soins. Si une chirurgie est envisagée, un cathétérisme des veines surrénaliennes est habituellement nécessaire, car un incidentalome non sécrétant peut coexister avec une hypersécrétion bilatérale d'aldostérone et la TDM n'indique pas de façon fiable quelle surrénale produit l'aldostérone.

Hormones sexuelles et précurseurs stéroïdiens

Le dosage systématique des androgènes ou des œstrogènes n'est pas nécessaire devant un adénome typique. En cas de suspicion de corticosurrénalome malin, les précurseurs stéroïdiens et les hormones sexuelles doivent être dosés, en particulier le SDHEA, l'androstènedione, la testostérone chez la femme et l'œstradiol chez l'homme et la femme ménopausée. L'association d'une hypersécrétion d'androgènes et de cortisol est particulièrement évocatrice de corticosurrénalome malin [13].

La métabolomique des stéroïdes urinaires peut améliorer la stratification du risque en cas de suspicion de corticosurrénalome malin. Dans EURINE-ACT, la combinaison d'un diamètre d'au moins 4 cm, d'une densité supérieure à 20 HU et d'un profil urinaire à haut risque donnait une valeur prédictive positive de 76,4 % et une valeur prédictive négative de 99,7 % [6]. La méthode n'est pas encore largement disponible dans la pratique courante en Suède.

Lésions bilatérales

Chaque côté doit être caractérisé séparément, car deux pathologies différentes peuvent coexister. Le bilan hormonal de base est le même que pour une lésion unilatérale. Sur le plan radiologique, l'atteinte bilatérale peut être classée en :

• hyperplasie macronodulaire bilatérale
• adénomes bilatéraux
• deux lésions similaires n'ayant pas l'aspect d'adénomes
• deux lésions morphologiquement différentes

L'hyperplasie macronodulaire bilatérale est souvent associée à une MACS ou à une hypersécrétion patente de cortisol. Devant de volumineux myélolipomes bilatéraux ou une hyperplasie bilatérale, une hyperplasie congénitale des surrénales doit être envisagée, avec dosage de la 17-hydroxyprogestérone dans un contexte clinique pertinent [8].

Des métastases bilatérales, un lymphome, une infection ou une hémorragie peuvent provoquer une insuffisance surrénalienne. Contrôler la natrémie, la kaliémie, le cortisol matinal et l'ACTH en cas d'amaigrissement, d'hypotension artérielle, d'hyperkaliémie, d'hyponatrémie ou d'aspect infiltrant bilatéral. En cas de suspicion d'insuffisance surrénale aiguë, le traitement ne doit pas attendre la fin du bilan diagnostique.

Diagnostics différentiels

Une hémorragie surrénalienne aiguë ou subaiguë peut simuler une tumeur. En TDM sans injection, on observe souvent une densité de 50 à 90 HU, une infiltration de la graisse adjacente et l'absence de rehaussement interne. Une diminution de taille et une baisse de la densité au cours du temps confortent le diagnostic. Une hémorragie pouvant survenir au sein d'un phéochromocytome, d'une métastase ou d'un corticosurrénalome malin, un suivi en imagerie est nécessaire jusqu'à ce qu'une tumeur sous-jacente puisse raisonnablement être exclue [14].

Traitement

Indications chirurgicales

La surrénalectomie est habituellement recommandée en cas de :

• phéochromocytome
• hyperaldostéronisme primaire unilatéral après un diagnostic de sous-type correctement mené
• syndrome de Cushing patent d'origine surrénalienne
• production d'androgènes ou d'œstrogènes cliniquement significative
• forte suspicion de corticosurrénalome malin ou d'une autre tumeur maligne résécable
• croissance faisant suspecter une malignité
• lésion volumineuse symptomatique, par exemple un myélolipome avec symptômes compressifs ou hémorragie

La chirurgie n'est en revanche pas indiquée pour une lésion asymptomatique, unilatérale, non sécrétante, d'aspect certainement bénin [1].

Les lésions de plus de 4 cm hétérogènes ou de densité supérieure à 20 HU présentent un risque de malignité suffisamment élevé pour que la chirurgie soit souvent l'option de première intention. Avant l'intervention, un bilan d'extension doit être réalisé et une éventuelle hypersécrétion hormonale doit être caractérisée. Une suspicion de corticosurrénalome malin doit être prise en charge dans un centre expérimenté dans les tumeurs surrénaliennes. Une biopsie ne doit pas précéder la chirurgie d'un corticosurrénalome malin potentiellement résécable [15].

La surrénalectomie mini-invasive est la règle pour les tumeurs sécrétantes bénignes et peut être envisagée pour une lésion suspecte de malignité jusqu'à environ 6 cm, en l'absence d'envahissement local et si une résection complète sans effraction tumorale paraît possible. La chirurgie ouverte est recommandée en cas d'envahissement local ou lorsqu'une résection carcinologique sûre ne peut être obtenue autrement. L'expérience de l'opérateur est déterminante. Les recommandations européennes retiennent un minimum de 12 surrénalectomies par an comme seuil de haut volume opératoire, et plus de 20 comme souhaitable [11,15].

MACS

La chirurgie n'est pas systématique en cas de MACS. La décision doit être prise de façon multidisciplinaire en tenant compte :

• du caractère unilatéral et techniquement résécable de la lésion
• d'une confirmation biologique répétée et fiable
• du degré d'indépendance vis-à-vis de l'ACTH
• d'une hypertension artérielle, d'un diabète ou d'une ostéoporose d'apparition récente, évolutifs ou difficiles à traiter
• de l'âge du patient et de son espérance de vie
• du risque opératoire
• de la probabilité que les comorbidités soient effectivement liées au cortisol
• des préférences du patient

La MACS est associée à une fréquence accrue d'hypertension artérielle, de diabète et de dyslipidémie [10]. Dans une méta-analyse portant sur 933 patients, la surrénalectomie était associée à une meilleure pression artérielle et à une meilleure densité minérale osseuse que le traitement conservateur, tandis que les effets sur l'HbA1c, le poids et les lipides étaient incertains. Les études utilisaient des critères diagnostiques variables et étaient principalement observationnelles [16]. Une autre méta-analyse a montré une amélioration de l'équilibre glycémique, de l'hypertension artérielle et de la dyslipidémie après chirurgie, mais le nombre de patients randomisés était faible [10].

Le traitement conservateur de la MACS consiste en une prise en charge active de l'hypertension artérielle, du diabète, de la dyslipidémie et de l'ostéoporose selon les recommandations habituelles. Les données sont insuffisantes pour justifier un traitement médicamenteux anticortisolique systématique dans la MACS. Un tel traitement est généralement hors AMM et doit être réservé à des patients sélectionnés, dans un centre expert en endocrinologie [17].

Les patients présentant une hypersécrétion de cortisol qui subissent une surrénalectomie doivent recevoir une corticothérapie périopératoire et être suivis par un endocrinologue jusqu'à la récupération de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Même en cas de MACS, la surrénale controlatérale peut être freinée.

Phéochromocytome et hyperaldostéronisme primaire

En cas de phéochromocytome, un blocage alpha-adrénergique préopératoire, une expansion volémique et une prise en charge anesthésique coordonnée sont indispensables. Un bêtabloquant ne peut être ajouté, si nécessaire, qu'après l'instauration d'un alphablocage efficace. Une biopsie ou une intervention chirurgicale réalisée par inadvertance sur un phéochromocytome peut déclencher une crise hypertensive [18].

En cas d'hyperaldostéronisme primaire unilatéral, la surrénalectomie est le traitement de première intention chez les patients qui la souhaitent et peuvent la supporter. En cas d'atteinte bilatérale ou de renoncement à la chirurgie, on utilise un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes. La latéralisation radiologique seule est insuffisante chez la plupart des adultes, c'est pourquoi un cathétérisme des veines surrénaliennes est normalement requis avant l'intervention [12].

Biopsie surrénalienne

La biopsie n'a pas de place en routine et ne permet pas de distinguer de façon fiable un adénome corticosurrénalien d'un corticosurrénalome malin. Elle ne peut être envisagée que si toutes les conditions suivantes sont réunies :

1. la lésion est hormonalement inactive, en particulier un phéochromocytome a été exclu
2. l'imagerie n'a pas déjà permis un diagnostic certain de bénignité
3. le résultat histologique est susceptible de modifier le traitement
4. la question posée porte par exemple sur une métastase, un lymphome ou une infection

La biopsie à l'aiguille a une sensibilité rapportée d'environ 87 à 89 % et une spécificité d'environ 94 à 96 % pour les métastases surrénaliennes, mais la sensibilité pour le corticosurrénalome malin n'est que d'environ 70 %. Jusqu'à 28 % des biopsies peuvent être non contributives et le taux global de complications a été estimé à 2,5 % [5].

Suivi et pronostic

Lésions radiologiquement bénignes et non sécrétantes

Aucune imagerie supplémentaire n'est recommandée pour une lésion homogène de 10 HU ou moins. De nouveaux dosages hormonaux ne sont pas non plus recommandés si le bilan initial est normal, à moins que le patient ne développe de nouveaux symptômes endocriniens ou une aggravation de pathologies potentiellement liées au cortisol [1].

Cette stratégie restrictive est étayée par les données d'histoire naturelle. Dans une méta-analyse portant sur 4 121 patients, l'augmentation moyenne de taille était de 2 mm sur environ 53 mois. Seules 2,5 % des lésions ont augmenté d'au moins 10 mm, aucune n'a évolué vers un cancer surrénalien et une hypersécrétion hormonale cliniquement patente est apparue chez moins de 0,1 % des patients. Parmi les lésions initialement non sécrétantes, 4,3 % ont développé une sécrétion autonome légère de cortisol [19].

Il en résulte qu'une TDM annuelle répétée et des dosages hormonaux étendus chez tous les patients engendrent davantage de faux positifs, d'irradiation et d'interventions inutiles que de bénéfice clinique. Les recommandations plus anciennes préconisaient un suivi plus long, mais la pratique européenne moderne a évolué vers une caractérisation initiale rigoureuse suivie de l'arrêt de la surveillance des lésions certainement bénignes [20].

Lésions indéterminées

Pour une lésion non opérée qui ne peut pas être classée avec certitude comme bénigne, une nouvelle TDM sans injection ou une IRM est recommandée après 6 à 12 mois. Une croissance évocatrice de malignité se définit par une augmentation de plus de 20 % du plus grand diamètre associée à une augmentation absolue d'au moins 5 mm [1].

Si la croissance reste sous ce seuil, un nouveau contrôle après 6 à 12 mois peut être envisagé. La décision est individualisée en fonction de la taille initiale, de la densité en HU, de la morphologie, de l'âge et du risque opératoire. La stabilité ne compense pas des signes initiaux nets de malignité. Une lésion volumineuse, hétérogène ou invasive ne doit donc pas être laissée en surveillance prolongée dans le seul but d'attendre une croissance.

MACS

Les patients présentant une MACS non opérés doivent être réévalués chaque année, en s'intéressant particulièrement à :

• la pression artérielle et les besoins en antihypertenseurs
• l'HbA1c ou la glycémie à jeun
• le poids et le profil de risque métabolique
• les fractures et l'ostéoporose
• les événements cardiovasculaires
• l'apparition de signes spécifiques de syndrome de Cushing

La répétition systématique annuelle du test de freinage à la dexaméthasone n'est pas nécessaire si le diagnostic est déjà établi et que la situation clinique est stable. Une nouvelle évaluation biologique est justifiée si les comorbidités s'aggravent, si de nouveaux signes de Cushing apparaissent ou si une chirurgie est envisagée.

L'évolution d'une MACS vers un syndrome de Cushing patent est très rare. Dans les études d'histoire naturelle, moins de 1 % des patients ont développé une maladie patente [11,19]. La question essentielle du suivi n'est donc pas principalement la progression hormonale, mais l'apparition et le contrôle thérapeutique des complications cardiométaboliques et osseuses.

Populations particulières

Chez la femme enceinte, l'enfant, l'adolescent et l'adulte de moins de 40 ans, le bilan doit être réalisé rapidement. Les incidentalomes étant plus rares dans ces groupes, la probabilité relative d'une pathologie cliniquement significative est plus élevée. L'IRM est préférée lorsqu'elle est suffisante sur le plan diagnostique et que l'irradiation doit être évitée. La chirurgie est envisagée plus volontiers devant une lésion indéterminée chez le patient jeune et pendant la grossesse [11].

Chez le patient âgé ou fragile, l'étendue du bilan doit être adaptée à la probabilité qu'un résultat modifie réellement le traitement et le pronostic. Le test de freinage à la dexaméthasone peut être omis chez un patient très fragile dont l'espérance de vie est limitée, en particulier si la lésion est radiologiquement bénigne et que le patient ne présente pas de comorbidité liée au cortisol accessible à un traitement [1].

Après chirurgie d'un corticosurrénalome malin ou d'un phéochromocytome, le patient est suivi selon le programme spécifique à chaque tumeur. Après résection d'un phéochromocytome, un suivi d'au moins dix ans est recommandé, et un suivi à vie en cas de forme héréditaire, de jeune âge, de tumeur volumineuse ou d'autre risque de récidive accru [18].

Sources

1. Fassnacht M et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37318239
2. Sherlock M et al. Adrenal Incidentaloma. Endocrine Reviews 2020. PMID: 32266384
3. Sconfienza E et al. Prevalence of Functioning Adrenal Incidentalomas: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36718682
4. Boot CS. A Laboratory Medicine Perspective on the Investigation of Phaeochromocytoma and Paraganglioma. Diagnostics 2023. PMID: 37761307
5. Okroj D et al. Review of Diagnostic Modalities for Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297933
6. Bancos I et al. Urine steroid metabolomics for the differential diagnosis of adrenal incidentalomas in the EURINE-ACT study: a prospective test validation study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32711725
7. Sahdev A. Imaging incidental adrenal lesions. British Journal of Radiology 2023. PMID: 35543634
8. Calissendorff J et al. Adrenal myelolipomas. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 34450092
9. Ceccato F et al. Frequently asked questions and answers, if any, in patients with adrenal incidentaloma. Journal of Endocrinological Investigation 2021. PMID: 34160793
10. Pelsma ICM et al. Comorbidities in mild autonomous cortisol secretion and the effect of treatment: systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37801655
11. Park SS, Kim JH. Recent Updates on the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37583083
12. Chung SM. Screening and treatment of endocrine hypertension focusing on adrenal gland disorders: a narrative review. Journal of Yeungnam Medical Science 2024. PMID: 39295528
13. Bancos I, Prete A. Approach to the Patient With Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 34260734
14. Elhassan YS et al. Approach to the Patient With Adrenal Hemorrhage. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36404284
15. Mihai R et al. Surgery for advanced adrenal malignant disease: recommendations based on European Society of Endocrine Surgeons consensus meeting. British Journal of Surgery 2024. PMID: 38265812
16. Khadembashiri MM et al. Comparison of adrenalectomy with conservative treatment on mild autonomous cortisol secretion: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38808111
17. Araujo-Castro M et al. Epidemiology and Management of Hypertension and Diabetes Mellitus in Patients with Mild Autonomous Cortisol Secretion: A Review. Biomedicines 2023. PMID: 38137336
18. Kiriakopoulos A et al. Pheochromocytoma: a changing perspective and current concepts. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37916027
19. Elhassan YS et al. Natural History of Adrenal Incidentalomas With and Without Mild Autonomous Cortisol Excess: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31234202
20. Reimondo G et al. Is Follow-up of Adrenal Incidentalomas Always Mandatory? Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32207261