Hyperparathyroïdie primaire : bilan diagnostique et traitement

Résumé

L'hyperparathyroïdie primaire est la cause la plus fréquente d'hypercalcémie en ambulatoire. Le diagnostic est biologique et repose sur une hypercalcémie confirmée associée à une parathormone (PTH) élevée ou normale inappropriée. L'imagerie ne sert pas à poser le diagnostic, mais uniquement à la localisation préopératoire. Le bilan doit évaluer le retentissement osseux (DXA au rachis lombaire, à la hanche et au tiers distal du radius), la fonction rénale et la calciurie des 24 heures, et rechercher par imagerie une lithiase rénale ou une néphrocalcinose [1,2].

La parathyroïdectomie est le seul traitement curatif ; elle est recommandée en cas de maladie symptomatique ainsi qu'en présence d'au moins un des critères suivants : calcémie supérieure de plus de 0,25 mmol/l à la limite supérieure de la normale, fracture de fragilité ou T-score inférieur ou égal à -2,5, lithiase rénale ou néphrocalcinose, clairance de la créatinine ou DFGe inférieur à 60 ml/min, hypercalciurie supérieure à 250 mg par 24 heures chez la femme ou à 300 mg par 24 heures chez l'homme, ou âge inférieur à 50 ans [1]. Une chirurgie peut également être proposée, après évaluation individuelle, aux patients sans indication opératoire formelle.

L'hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF) doit être envisagée avant toute intervention, en particulier chez les patients jeunes présentant une hypercalcémie modérée présente depuis toujours et une faible excrétion calcique. Un rapport des clairances calcium/créatinine inférieur à 0,01 est en faveur de ce diagnostic, mais le chevauchement avec l'hyperparathyroïdie primaire est important [2,3]. L'hyperparathyroïdie primaire normocalcémique est un diagnostic d'exclusion, qui exige des valeurs répétées normales de calcium total et de calcium ionisé ainsi que l'exclusion, entre autres, d'une carence en vitamine D, d'une maladie rénale chronique, d'apports calciques insuffisants, d'une malabsorption, d'une hypercalciurie et d'effets médicamenteux.

Les patients non opérés sont surveillés par une calcémie et une évaluation de la fonction rénale annuelles ainsi qu'une DXA tous les deux ans, ou plus souvent si la clinique l'exige. Les apports calciques ne doivent pas être restreints, et la 25-hydroxyvitamine D (25-OH-D) doit être maintenue au-dessus de 75 nmol/l sous surveillance de la calcémie. Le cinacalcet peut abaisser la calcémie mais n'améliore pas la densité minérale osseuse. Les bisphosphonates ou le dénosumab peuvent améliorer la densité minérale osseuse mais ne guérissent pas la maladie [4].

Contexte et épidémiologie

L'hyperparathyroïdie primaire est due à une sécrétion autonome ou inappropriée de PTH par une ou plusieurs glandes parathyroïdes. Là où la calcémie fait systématiquement partie des bilans biologiques, la maladie est habituellement découverte sous forme d'une hypercalcémie modérée asymptomatique. Environ 70 à 80 % des patients sont diagnostiqués en l'absence de symptômes classiques [4].

La prévalence rapportée varie selon la population, les pratiques de dosage et les critères diagnostiques. Les données américaines font état d'environ 233 cas pour 100 000 femmes et 85 pour 100 000 hommes, tandis que d'autres populations ont rapporté une prévalence globale proche de 0,8 % [2,3]. La maladie est deux à quatre fois plus fréquente chez la femme et survient surtout après la ménopause. Avant 50 ans, la différence entre les sexes est moins marquée [3].

Un adénome unique est en cause dans environ 80 à 85 % des cas. L'atteinte multiglandulaire, avec plusieurs adénomes ou glandes hyperfonctionnelles, représente environ 15 % des cas. Le carcinome parathyroïdien est responsable de moins de 1 % des cas [2,3]. Les formes héréditaires peuvent représenter plus de 10 % des cas, en particulier chez les patients jeunes et en cas d'atteinte multiglandulaire [3].

Les principales formes héréditaires sont :

• la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1)
• la NEM2 avec variant de RET
• la NEM4 avec variant de CDKN1B
• le syndrome hyperparathyroïdie-tumeur de la mâchoire avec variant de CDC73
• l'hyperparathyroïdie familiale isolée
• l'hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF) avec variants de CASR, GNA11 ou AP2S1

Une forme héréditaire influence la stratégie chirurgicale, car l'atteinte multiglandulaire et la récidive y sont plus fréquentes. La maladie liée à CDC73 comporte en outre un risque accru de carcinome parathyroïdien [3].

Physiopathologie

Les récepteurs sensibles au calcium des glandes parathyroïdes inhibent normalement la sécrétion de PTH lorsque le calcium ionisé augmente. Dans l'hyperparathyroïdie primaire, le tissu hyperfonctionnel présente une sensibilité au calcium déplacée ou diminuée. La sécrétion de PTH devient donc inappropriément élevée par rapport à la concentration de calcium.

La PTH augmente la calcémie en :

• augmentant la réabsorption tubulaire rénale du calcium
• augmentant l'excrétion de phosphate dans le tubule proximal
• stimulant la synthèse rénale de 1,25-dihydroxyvitamine D
• augmentant indirectement l'absorption intestinale du calcium
• stimulant le remodelage osseux par activation des ostéoclastes médiée par RANKL

L'effet net est une hypercalcémie, une phosphatémie souvent basse ou normale basse, une augmentation du remodelage osseux et, chez de nombreux patients, une hypercalciurie. Malgré l'augmentation de la réabsorption rénale du calcium, la charge calcique filtrée peut être suffisamment élevée pour accroître l'excrétion urinaire.

Le retentissement osseux est le plus marqué sur l'os cortical, ce qui explique que la densité minérale osseuse soit souvent la plus basse au tiers distal du radius. Les études microarchitecturales montrent toutefois que l'os trabéculaire est également atteint. Le risque de fractures vertébrales comme non vertébrales est donc augmenté [2,4].

Présentation clinique

Phénotypes cliniques

L'hyperparathyroïdie primaire peut être classée en trois phénotypes utiles en pratique :

Le terme asymptomatique ne signifie pas l'absence d'atteinte d'organe. Une exploration ciblée peut mettre en évidence des tassements vertébraux silencieux, une ostéoporose, une lithiase rénale ou une néphrocalcinose [2].

Atteinte osseuse

Les manifestations fréquentes sont l'ostéoporose, la fracture de fragilité et une faiblesse musculaire non spécifique. La densité minérale osseuse est souvent la plus basse au tiers distal du radius, mais la hanche et le rachis lombaire doivent également être explorés. Des fractures vertébrales peuvent survenir malgré une densité minérale osseuse lombaire relativement préservée.

Aux stades avancés, on peut observer une ostéite fibrokystique, une résorption osseuse sous-périostée, des kystes osseux et des tumeurs brunes. Ces manifestations sont aujourd'hui rares dans les pays où les dosages biologiques sont réalisés de façon systématique.

Une méta-analyse comparant parathyroïdectomie et surveillance a montré que la chirurgie était associée à un risque plus faible de fracture toutes localisations confondues (risque relatif 0,80) et de fracture de hanche (risque relatif 0,63). La densité minérale osseuse augmentait chaque année d'environ 1,8 à 2,1 % de plus après chirurgie selon le site de mesure [5]. Dans une cohorte américaine de plus de 210 000 patients âgés, la chirurgie était associée à un hazard ratio de 0,78 pour l'ensemble des fractures cliniques et de 0,76 pour la fracture de hanche [6].

Atteinte rénale

La néphrolithiase est la complication classique la plus fréquente. Sa fréquence rapportée varie d'environ 5 % à plus de 20 % dans les séries récentes, selon que les patients asymptomatiques sont explorés de façon systématique ou non. L'hypercalciurie est un facteur de risque, mais n'explique pas à elle seule la formation des calculs.

La néphrocalcinose et l'altération de la fonction rénale sont moins fréquentes. Dans une étude de registre suédoise, les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire avaient un risque de lithiase rénale près de quatre fois plus élevé que les témoins [7].

Symptômes de l'hypercalcémie

La probabilité de symptômes augmente avec le niveau de calcémie et la rapidité de son installation. Les manifestations possibles sont :

• polyurie, polydipsie et déshydratation
• constipation, nausées et anorexie
• faiblesse musculaire
• asthénie, troubles de la concentration et confusion
• dégradation de la fonction rénale
• raccourcissement de l'intervalle QT et arythmie en cas d'hypercalcémie sévère

Asthénie, humeur dépressive, troubles mnésiques et altération de la qualité de vie sont souvent rapportés, mais leur lien avec l'hyperparathyroïdie primaire modérée est incertain. Les essais randomisés n'ont pas montré de façon univoque que la chirurgie améliore la fonction neurocognitive, la qualité de vie ou les événements cardiovasculaires [4,8]. Ces manifestations ne constituent donc pas des indications opératoires à part entière.

Crise hypercalcémique

Une calcémie voisine ou supérieure à 3,5 mmol/l, en particulier associée à des troubles neurologiques, une déshydratation, une insuffisance rénale aiguë, une arythmie ou des troubles digestifs, doit être prise en charge en urgence. Elle nécessite une réhydratation intraveineuse, une surveillance rapprochée des électrolytes et de la fonction rénale, ainsi qu'un traitement hypocalcémiant adapté à la situation clinique. Les médicaments favorisants doivent être arrêtés.

Lorsque la crise est due à une hyperparathyroïdie primaire, la parathyroïdectomie doit être réalisée rapidement après stabilisation médicale [9]. Une hypercalcémie très sévère, une masse cervicale palpable, une PTH très élevée ou une volumineuse tumeur suspecte d'envahissement doivent faire suspecter un carcinome parathyroïdien [10].

Bilan et diagnostic

Confirmer l'hyperparathyroïdie primaire hypercalcémique

Le diagnostic exige :

1. Une calcémie totale corrigée pour l'albumine ou un calcium ionisé élevés.
2. Une PTH concomitante élevée ou normale inappropriée.
3. Une confirmation sur au moins deux prélèvements, normalement espacés d'au moins deux semaines.
4. Une évaluation des traitements médicamenteux, de la fonction rénale, du statut en vitamine D et des autres diagnostics différentiels [1,2].

Une PTH dans l'intervalle de référence du laboratoire est pathologique si la calcémie est simultanément élevée. Dans une hypercalcémie d'autre origine, la PTH doit normalement être freinée.

La calcémie corrigée pour l'albumine peut être estimée selon :

calcémie corrigée, mmol/l = calcémie mesurée + 0,02 × (40 - albumine en g/l)

Cette formule est peu fiable en cas d'hypoalbuminémie marquée, de trouble acido-basique, de maladie critique et de certaines paraprotéinémies. Il convient de doser le calcium ionisé si le résultat est douteux ou discordant avec le tableau clinique.

Bilan biologique initial

Le bilan doit comprendre :

• calcium total et albumine
• calcium ionisé en cas de doute ou de suspicion de forme normocalcémique
• PTH intacte
• phosphate
• créatinine et DFGe, envisager une clairance de la créatinine mesurée
• 25-OH-D
• phosphatases alcalines, en particulier en cas de suspicion de remodelage osseux élevé
• magnésium en cas d'hypercalcémie sévère ou avant une intervention
• calcium et créatinine urinaires des 24 heures

Rechercher en parallèle les calcémies antérieures, les antécédents de lithiase rénale, de fractures, de perte de taille, les antécédents familiaux, une néphropathie, une chirurgie digestive et les traitements médicamenteux.

Hyperparathyroïdie primaire normocalcémique

Le diagnostic exige une PTH élevée de façon répétée avec à la fois une calcémie corrigée pour l'albumine normale et un calcium ionisé normal, à au moins deux reprises sur trois à six mois. Selon les séries, 4 à 64 % des patients initialement classés comme normocalcémiques ont été reclassés comme hypercalcémiques après dosage du calcium ionisé [11].

Les causes secondaires suivantes doivent être exclues :

Un traitement antirésorptif peut augmenter la PTH en réduisant la libération de calcium par le squelette. Après acide zolédronique, l'effet peut persister longtemps, et après dénosumab une élévation transitoire de la PTH est fréquente [11]. Le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire normocalcémique doit donc être posé avec prudence.

Exclure une hypercalcémie hypocalciurique familiale

L'HHF se traduit habituellement par une hypercalcémie modérée présente depuis toujours, une PTH normale ou légèrement élevée et une hypocalciurie relative. Elle est le plus souvent due à un variant inactivateur de CASR et plus rarement de GNA11 ou AP2S1. La parathyroïdectomie ne normalise habituellement pas la calcémie et doit être évitée [3].

Calculer le rapport des clairances calcium/créatinine :

(calcium urinaire × créatinine plasmatique) / (calcium plasmatique × créatinine urinaire)

Environ 20 % des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire peuvent avoir une valeur inférieure à 0,01, et une faible proportion des patients atteints d'HHF peuvent avoir des valeurs supérieures à 0,02 [2]. Un rapport bas peut également être dû à une carence en vitamine D, une insuffisance rénale, des apports calciques insuffisants ou un traitement thiazidique.

Envisager une analyse génétique en cas de rapport bas ou difficile à interpréter, de début à un âge jeune, d'hypercalcémie familiale ou d'hypercalcémie persistante après une chirurgie antérieure.

Évaluer le retentissement osseux

Réaliser une DXA au niveau :

• du rachis lombaire
• de la hanche totale et du col fémoral
• du tiers distal du radius

Le radius ne doit pas être omis, car la maladie touche souvent davantage l'os cortical. Compléter par une recherche de fractures vertébrales sur clichés latéraux par DXA ou radiographie en cas de perte de taille, de rachialgies, d'ostéoporose sévère ou d'autre suspicion clinique. Le trabecular bone score (TBS) peut apporter une information supplémentaire mais ne remplace pas une DXA standardisée [1,2].

Évaluer le retentissement rénal

Le bilan doit comprendre :

• créatinine et DFGe ou clairance de la créatinine
• calciurie des 24 heures
• échographie ou scanner basse dose à la recherche d'une lithiase rénale et d'une néphrocalcinose
• bilan métabolique lithiasique complet en cas de lithiase rénale avérée

Le scanner est l'examen le plus sensible pour la lithiase rénale mais expose aux rayonnements. L'échographie est une alternative raisonnable en première intention lorsque l'irradiation doit être évitée.

Bilan génétique

Un conseil et un test génétiques doivent être envisagés en cas de :

• diagnostic avant l'âge de 30 ans
• atteinte multiglandulaire
• carcinome parathyroïdien ou tumeur parathyroïdienne atypique
• antécédents familiaux d'hypercalcémie ou d'hyperparathyroïdie primaire
• signes cliniques de NEM1, de NEM2 ou de syndrome lié à CDC73
• récidive après chirurgie

Dans une cohorte britannique de patients sélectionnés ayant bénéficié d'un test sur panel de gènes, un variant pathogène a été mis en évidence chez 16 % d'entre eux, le plus souvent dans CASR ou MEN1 [3]. Un résultat génétique peut modifier à la fois la stratégie chirurgicale et le dépistage tumoral, et permettre un test ciblé chez les apparentés.

Algorithme de prise en charge

flowchart TD
A["Calcémie élevée"] --> B["Recontrôler calcium,<br>albumine et PTH"]
B -->|"PTH freinée"| C["Explorer une hypercalcémie<br>PTH-indépendante"]
B -->|"PTH élevée ou normale inappropriée"| D["Évaluer médicaments,<br>vitamine D et fonction rénale"]
D --> E["Calciurie des 24 heures<br>et rapport des clairances"]
E -->|"HHF suspectée"| F["Évaluation génétique,<br>éviter la chirurgie"]
E -->|"Hyperparathyroïdie primaire probable"| G["DXA, imagerie rénale<br>et bilan d'organes"]
G --> H["Vérifier les critères de<br>parathyroïdectomie"]
H -->|"Indication opératoire"| I["Localisation préopératoire<br>et chirurgien expérimenté"]
H -->|"Pas d'intervention"| J["Surveillance active<br>et traitement médical ciblé"]

Diagnostics différentiels

La sécrétion ectopique de PTH authentique est exceptionnelle. En cas d'hypercalcémie franche avec PTH freinée, le bilan doit donc s'orienter vers les causes PTH-indépendantes et non vers les parathyroïdes.

Traitement

Indications de la parathyroïdectomie

La chirurgie est recommandée en cas d'hyperparathyroïdie primaire symptomatique, par exemple lithiase rénale, néphrocalcinose, fracture de fragilité ou atteinte osseuse sévère.

En cas de maladie hypercalcémique asymptomatique, un seul des critères suivants suffit :

Ces critères reposent sur les recommandations internationales [1]. Les recommandations italiennes de 2024 utilisent pour l'essentiel les mêmes seuils mais retiennent alternativement une calciurie supérieure à 4 mg/kg par 24 heures [12].

La chirurgie peut également être envisagée lorsque les critères ne sont pas remplis, à condition que le patient soit opérable et souhaite un traitement définitif. L'âge avancé n'est pas en soi une contre-indication. Dans les essais randomisés, la guérison biologique est obtenue chez environ 96 % des patients, mais les effectifs étaient trop faibles pour conclure avec certitude sur les fractures, la lithiase rénale, la fonction rénale et la qualité de vie [8].

Localisation préopératoire

La localisation n'est réalisée qu'une fois le diagnostic biologique et l'indication opératoire établis. Une imagerie négative n'exclut pas la maladie et ne doit pas être utilisée comme argument contre l'intervention.

Les examens de première intention sont habituellement :

• l'échographie cervicale
• la scintigraphie au 99mTc-sestamibi avec TEMP/TDM
• la TDM 4D, selon l'expertise locale, la fonction rénale et les considérations d'irradiation

Dans les méta-analyses, l'échographie a une sensibilité d'environ 76 % et une valeur prédictive positive supérieure à 90 %, mais le résultat est opérateur-dépendant. La sensibilité est nettement plus faible en cas de petit adénome, de glande ectopique et d'atteinte multiglandulaire [13].

La TEMP/TDM au sestamibi a une sensibilité rapportée d'environ 86 à 88 % en cas d'adénome unique, mais d'environ 30 % en cas d'atteinte multiglandulaire [13,14]. La TDM 4D apporte une bonne information anatomique et a, dans les séries comparatives, une sensibilité d'environ 85 %, mais elle implique un produit de contraste iodé et une dose d'irradiation plus élevée.

La TEP/TDM à la 18F-fluorocholine peut être utilisée lorsque la localisation conventionnelle est négative ou discordante, en particulier avant une réintervention. La sensibilité rapportée dépasse 90 % dans des séries sélectionnées [13,14]. Les prélèvements veineux étagés pour dosage de la PTH doivent être réservés aux réinterventions lorsque la localisation est difficile.

La cytoponction d'un tissu parathyroïdien suspect ne doit pas être réalisée de façon systématique. Elle peut provoquer un saignement et un essaimage tissulaire, et doit être totalement évitée en cas de suspicion de carcinome parathyroïdien [14].

Stratégie chirurgicale

La parathyroïdectomie ciblée est indiquée lorsque les examens d'imagerie concordants sont en faveur d'un adénome unique. Une exploration cervicale bilatérale doit être envisagée en cas de :

• localisation négative ou discordante
• suspicion d'atteinte multiglandulaire
• NEM1 ou autre atteinte multiglandulaire héréditaire
• maladie récidivante ou persistante
• nécessité d'une chirurgie thyroïdienne associée

Le dosage peropératoire de la PTH est souvent utilisé en chirurgie ciblée. Une baisse d'au moins 50 % par rapport à la valeur la plus élevée avant incision ou avant exérèse, après environ dix minutes, indique que le tissu hyperfonctionnel a été retiré, mais ce critère n'exclut pas toujours une atteinte multiglandulaire.

Les résultats sont meilleurs chez les chirurgiens et dans les centres ayant une grande expérience de la chirurgie parathyroïdienne, en particulier en cas de réintervention [15].

Prise en charge postopératoire

La calcémie et la PTH doivent être contrôlées dans les 24 premières heures postopératoires. Une surveillance plus rapprochée est nécessaire en cas de :

• PTH ou phosphatases alcalines préopératoires très élevées
• ostéite fibrokystique ou tumeurs brunes
• volumineux adénome ou suspicion de carcinome
• carence en vitamine D
• insuffisance rénale
• chirurgie thyroïdienne associée
• symptômes d'hypocalcémie

Le syndrome de l'os affamé (hungry bone syndrome) est dû à une reminéralisation rapide après l'arrêt de la stimulation par la PTH. Il se traduit habituellement par une hypocalcémie dès la première semaine, souvent associée à une hypophosphatémie et une hypomagnésémie, alors que la PTH n'est pas basse. C'est ce qui le distingue de l'hypoparathyroïdie postopératoire. Sa fréquence rapportée après chirurgie d'une hyperparathyroïdie primaire varie de quelques pour cent à environ 20 % selon la sévérité de la maladie et la définition retenue [16].

Une hypocalcémie symptomatique ou sévère est traitée par du calcium, par voie intraveineuse lorsque la clinique l'exige, et de la vitamine D active. Le besoin peut persister pendant des semaines ou des mois en cas d'atteinte osseuse avancée.

Une normocalcémie six mois après l'intervention définit habituellement la guérison. Une hypercalcémie qui persiste ou réapparaît dans les six mois est considérée comme une maladie persistante, tandis qu'une hypercalcémie plus tardive est classée comme récidive [15].

Prise en charge conservatrice

Les patients sans indication opératoire, ou qui renoncent à la chirurgie ou ne peuvent pas en bénéficier, peuvent faire l'objet d'une surveillance active.

Les apports calciques doivent correspondre aux recommandations pour la population générale. Une restriction peut augmenter la PTH sans abaisser de manière significative la calcémie. Il faut éviter la déshydratation et réévaluer les médicaments susceptibles d'aggraver l'hypercalcémie.

La 25-OH-D doit être maintenue au-dessus de 75 nmol/l et en dessous de la limite supérieure de référence du laboratoire. La vitamine D peut en règle générale être corrigée sans augmentation cliniquement significative de la calcémie ou de la calciurie, mais un contrôle doit être effectué après l'instauration et après chaque modification de dose. Dans un essai randomisé, la supplémentation en vitamine D a augmenté la 25-OH-D, abaissé la PTH et amélioré la densité minérale osseuse lombaire sans augmentation significative de la calcémie ou de la calciurie [17].

Traitement médicamenteux

Le choix du médicament dépend de l'objectif thérapeutique :

Le cinacalcet normalise la calcémie chez la majorité des patients traités, mais la PTH se normalise beaucoup plus rarement. Les effets indésirables fréquents sont les nausées, les vomissements et d'autres symptômes digestifs [4]. Les indications, les conditions de remboursement et la posologie recommandée en Suède peuvent différer de celles des études internationales et doivent être vérifiées dans le résumé des caractéristiques du produit en vigueur.

L'alendronate et le dénosumab améliorent la densité minérale osseuse, mais il n'existe pas de preuve directe d'une réduction du risque fracturaire spécifiquement chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire traités médicalement [4,8]. Le dénosumab ne doit pas être retardé ni interrompu sans relais séquentiel planifié, en raison du risque de perte osseuse rapide et d'hypercalcémie de rebond.

Forme normocalcémique

Les données sont insuffisantes pour établir des critères opératoires généraux dans l'hyperparathyroïdie primaire normocalcémique. La chirurgie ne doit être envisagée que lorsque :

• le diagnostic est rigoureusement confirmé
• les causes secondaires ont été exclues
• l'atteinte d'organe progresse, par exemple fracture, lithiase rénale ou baisse de la densité minérale osseuse
• une cible chirurgicale peut être localisée
• l'évaluation est réalisée par une équipe multidisciplinaire expérimentée

La localisation est plus souvent négative et l'atteinte multiglandulaire plus fréquente que dans la forme hypercalcémique [11].

Grossesse

L'hyperparathyroïdie primaire au cours de la grossesse nécessite une collaboration entre endocrinologue, obstétricien et chirurgien endocrinien expérimenté. Il faut utiliser le calcium ionisé ou la calcémie corrigée pour l'albumine, car l'albuminémie baisse physiologiquement.

La chirurgie doit être particulièrement envisagée en cas de calcémie supérieure de plus de 0,25 mmol/l à la limite supérieure de la normale, de symptômes, de lithiase rénale ou d'antécédent de complication obstétricale. Le deuxième trimestre est habituellement le moment le plus approprié. Dans une revue systématique, la chirurgie au deuxième trimestre était associée à moins de complications maternelles et fœtales que le traitement conservateur ou la chirurgie plus tardive au cours de la grossesse [18]. La scintigraphie au sestamibi et les autres méthodes de localisation utilisant des rayonnements ionisants doivent être évitées lorsque l'échographie peut fournir une information suffisante.

Suivi et pronostic

Patients non opérés

Le suivi de base recommandé est :

Réévaluer l'indication chirurgicale si l'un des événements suivants survient :

• calcémie durablement supérieure de plus de 0,25 mmol/l à la limite supérieure de la normale
• nouvelle fracture de fragilité ou fracture vertébrale
• baisse significative de la densité minérale osseuse jusqu'à un T-score inférieur ou égal à -2,5
• apparition d'une lithiase rénale ou d'une néphrocalcinose
• baisse de la fonction rénale en dessous de 60 ml/min jugée cliniquement pertinente

Au cours d'une surveillance prolongée, une partie des patients développe de nouvelles indications opératoires. Dans une étude observationnelle sur 15 ans, ce fut le cas d'environ 37 % d'entre eux, principalement en raison d'une baisse de la densité minérale osseuse ou d'une augmentation de la calcémie [4].

Après la chirurgie

Contrôler la calcémie précocement en postopératoire puis à nouveau après environ six mois. Si la calcémie est normale à six mois, un dosage régulier de la PTH n'est pas nécessaire en l'absence d'indication particulière. Une surveillance prolongée de la calcémie est raisonnable, en particulier en cas d'atteinte multiglandulaire, de syndrome héréditaire ou de réintervention antérieure.

La densité minérale osseuse s'améliore habituellement après une chirurgie curative. Répéter la DXA après environ deux ans, plus tôt en cas de risque fracturaire très élevé ou de traitement anti-ostéoporotique en cours. La chirurgie ne remplace pas automatiquement un traitement anti-ostéoporotique chez un patient ayant présenté une fracture récente ou conservant une densité minérale osseuse très basse.

La fonction rénale ne s'améliore pas de façon certaine après la chirurgie. Dans une vaste étude observationnelle américaine, aucune différence n'a été observée entre chirurgie et surveillance quant au risque de diminution durable de moitié du DFGe, hormis un bénéfice possible chez les patients de moins de 60 ans [19]. Une cohorte danoise a mis en évidence une faible baisse précoce du DFGe après chirurgie chez les patients ayant une fonction rénale initiale normale, sans signification clinique nette [20]. Une fonction rénale inférieure à 60 ml/min reste néanmoins un critère opératoire, car la maladie rénale chronique complique le métabolisme minéral et est associée à un risque osseux et lithiasique plus élevé.

Le pronostic après une intervention réussie est habituellement bon. Les risques fracturaire et lithiasique diminuent, mais ne se normalisent pas immédiatement et peuvent rester élevés chez les patients ayant présenté une atteinte d'organe marquée. Dans les données de registre suédoises, la chirurgie était associée à un risque plus faible de fractures, d'événements cardiovasculaires et de décès, mais le caractère observationnel de l'étude ne permet pas d'interprétation causale certaine [7].

Sources

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2. Kochman M. Primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis and evaluation according to the Fifth International Workshop guidelines. Reumatologia 2023. PMID: 37745146
3. English KA et al. Genetics of hereditary forms of primary hyperparathyroidism. Hormones 2024. PMID: 38038882
4. Dandurand K et al. Primary Hyperparathyroidism: A Narrative Review of Diagnosis and Medical Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33918966
5. Kongsaree N et al. Skeletal Effect of Parathyroidectomy on Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38739762
6. Seib CD et al. Risk of Fracture Among Older Adults With Primary Hyperparathyroidism Receiving Parathyroidectomy vs Nonoperative Management. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 34842909
7. Axelsson KF et al. Analysis of Comorbidities, Clinical Outcomes, and Parathyroidectomy in Adults With Primary Hyperparathyroidism. JAMA Network Open 2022. PMID: 35657624
8. Ye Z et al. The Efficacy and Safety of Medical and Surgical Therapy in Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36053960
9. Gurrado A et al. Hypercalcaemic crisis due to primary hyperparathyroidism: a systematic literature review and case report. Endokrynologia Polska 2012. PMID: 23339009
10. Assiri SA et al. Preoperative Clinical Prediction of Parathyroid Carcinoma: Two Rare Case Presentations and a Review of Literature. American Journal of Case Reports 2023. PMID: 37379269
11. Cusano NE, Cetani F. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382756
12. Vescini F et al. Italian Guidelines for the Management of Sporadic Primary Hyperparathyroidism. Endocrine, Metabolic and Immune Disorders Drug Targets 2024. PMID: 38644730
13. Tay D et al. Preoperative Localization for Primary Hyperparathyroidism: A Clinical Review. Biomedicines 2021. PMID: 33917470
14. Park HS et al. Update on Preoperative Parathyroid Localization in Primary Hyperparathyroidism. Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36327985
15. Miller JA et al. Primary hyperparathyroidism in adults, Part II: surgical management and postoperative follow-up. Clinical Endocrinology 2024. PMID: 34927274
16. Carsote M, Nistor C. Forestalling Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patients with Primary and Renal Hyperparathyroidism. Diagnostics 2023. PMID: 37296804
17. Yedla N et al. Vitamin D Deficiency and the Presentation of Primary Hyperparathyroidism: A Mini Review. International Journal of Endocrinology 2023. PMID: 38115826
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