Obésité et prise en charge médicale du poids

Résumé

L'obésité est une maladie chronique, complexe et souvent récidivante, caractérisée par une quantité ou une répartition de la masse grasse qui altère la santé. Elle est influencée par des facteurs génétiques, neuroendocriniens, psychologiques, sociaux et environnementaux. Elle ne doit pas être réduite à un manque de volonté.

L'indice de masse corporelle (IMC) est un outil de dépistage utile, mais il ne renseigne ni sur la répartition du tissu adipeux, ni sur la masse musculaire, ni sur le fardeau morbide individuel. L'évaluation doit donc être complétée par le tour de taille, l'évolution pondérale, la capacité fonctionnelle et un dépistage actif des complications liées à l'obésité. Un consensus international distingue désormais l'obésité préclinique, dans laquelle l'excès d'adiposité est présent sans dysfonction d'organe démontrée, et l'obésité clinique, dans laquelle l'adiposité a déjà entraîné des symptômes, une limitation fonctionnelle ou une dysfonction d'organe [1].

Le traitement s'inscrit dans la durée et doit avoir pour objectif global l'amélioration de la santé, du fonctionnement et de la qualité de vie. La prise en charge diététique structurée, l'activité physique, le soutien comportemental, les médicaments anti-obésité et la chirurgie métabolique sont des options thérapeutiques complémentaires. Un traitement médicamenteux peut généralement être envisagé en cas d'IMC d'au moins 30 kg/m², ou d'IMC d'au moins 27 kg/m² associé à une complication liée au poids. L'adiposité abdominale et la charge de complications doivent également être prises en compte [2].

Le tirzépatide et le sémaglutide permettent en moyenne la plus forte perte de poids parmi les options médicamenteuses actuellement établies. Dans les essais cliniques chez des personnes sans diabète, la perte de poids moyenne a été d'environ 15 à 21 %, selon la molécule, la dose, la durée de traitement et la population étudiée. Le liraglutide, l'association naltrexone-bupropion et l'orlistat ont un effet moyen plus modeste mais peuvent convenir à certains patients sélectionnés. Le choix doit reposer sur les comorbidités, les contre-indications, les effets indésirables, le mode d'administration, les préférences du patient, le coût et la disponibilité effective [2,3].

Les médicaments anti-obésité doivent en règle générale être considérés comme un traitement au long cours. Après l'arrêt d'un traitement à base d'incrétines, une reprise de poids est fréquente, souvent accompagnée d'une dégradation des marqueurs de risque précédemment améliorés. Une efficacité insuffisante doit conduire à réévaluer l'observance, la tolérance, les maladies et médicaments contributifs, et à discuter un changement de molécule, une association de mesures thérapeutiques ou une chirurgie métabolique.

Contexte et épidémiologie

L'obésité est l'une des maladies chroniques les plus fréquentes au monde. Une analyse poolée de 3 663 études représentatives de la population portant sur 222 millions de participants a montré que l'obésité a augmenté dans presque toutes les régions du monde entre 1990 et 2022. Dans la plupart des pays où le fardeau combiné de l'insuffisance pondérale et de l'obésité a augmenté, cette évolution était portée par la hausse de la prévalence de l'obésité [4].

Physiopathologie

Le poids corporel est régulé par une interaction entre le système nerveux central, le tube digestif, le tissu adipeux, le pancréas, le foie, la musculature squelettique et le système endocrinien. L'hypothalamus intègre les signaux relatifs aux réserves énergétiques, à la faim et à la satiété. La leptine, l'insuline, la ghréline, le glucagon-like peptide 1 (GLP-1), le polypeptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP), la cholécystokinine et d'autres molécules de signalisation agissent sur l'appétit, la prise alimentaire, le métabolisme glucidique et la dépense énergétique.

Lors d'une perte de poids, des mécanismes biologiques de défense sont activés. La faim augmente, les signaux de satiété s'affaiblissent et la dépense énergétique diminue davantage que ne l'explique la seule variation de la masse corporelle. Cette thermogenèse adaptative contribue à l'atteinte d'un plateau pondéral et à la fréquente reprise de poids après l'arrêt du traitement. L'obésité doit donc être considérée comme une maladie chronique comportant d'importants mécanismes biologiques favorisant la rechute [5].

Le tissu adipeux est un organe endocrinien et immunologique actif. L'hypertrophie adipocytaire, le dépôt ectopique de graisse et l'augmentation de la masse grasse viscérale sont associés à l'insulinorésistance, à une inflammation de bas grade, à une dyslipidémie et à une sécrétion altérée d'adipokines. La répartition du tissu adipeux revêt donc une grande importance. Deux personnes ayant le même IMC peuvent présenter un risque métabolique très différent selon la quantité de graisse viscérale et ectopique, la masse musculaire, la condition physique, l'âge et la vulnérabilité génétique.

Étiologie et facteurs de risque

L'obésité commune est généralement polygénique et multifactorielle. Les facteurs contributifs peuvent être :

• Une vulnérabilité héréditaire à une faim accrue, une satiété moindre ou une dépense énergétique plus faible.
• Une alimentation à forte densité énergétique et facilement accessible, de grandes portions et une consommation élevée d'aliments ultratransformés.
• Un travail sédentaire, une faible activité physique au quotidien et des possibilités limitées d'activité physique.
• Le manque de sommeil, le travail posté et la perturbation du rythme circadien.
• Le stress chronique, la dépression, les traumatismes et l'alimentation émotionnelle.
• L'hyperphagie boulimique ou d'autres troubles du comportement alimentaire.
• La précarité socio-économique, l'insécurité alimentaire et l'accès limité à une prise en charge adaptée.
• Les médicaments favorisant la prise de poids.
• La grossesse, la ménopause, l'arrêt du tabac, une maladie ou une blessure réduisant la mobilité.
• De rares affections endocriniennes, hypothalamiques, monogéniques ou syndromiques.

Parmi les médicaments pouvant contribuer à une prise de poids figurent certains antipsychotiques, en particulier l'olanzapine et la clozapine, certains antidépresseurs, par exemple la mirtazapine, l'amitriptyline et la paroxétine, les glucocorticoïdes systémiques, l'insuline, les sulfamides hypoglycémiants, le valproate, la prégabaline et certains bêtabloquants. La revue des traitements médicamenteux est donc un élément central du bilan. Le passage à une alternative plus neutre sur le plan pondéral est parfois possible, mais ne doit jamais se faire au détriment du traitement d'une maladie sous-jacente grave [6].

Complications liées à l'obésité

L'obésité peut affecter pratiquement tous les systèmes d'organes. Les complications fréquentes sont :

• Prédiabète, diabète de type 2 et dyslipidémie métabolique.
• Hypertension artérielle, maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, fibrillation atriale et insuffisance cardiaque.
• Maladie stéatosique du foie associée à une dysfonction métabolique (MASLD).
• Apnée obstructive du sommeil et syndrome obésité-hypoventilation.
• Reflux gastro-œsophagien, lithiase biliaire et hernies.
• Gonarthrose et coxarthrose, rachialgies, mobilité réduite et limitation fonctionnelle.
• Maladie rénale chronique et néphrolithiase.
• Syndrome des ovaires polykystiques, troubles du cycle menstruel, infertilité et hypogonadisme.
• Incontinence urinaire.
• Dépression, anxiété, stigmatisation pondérale intériorisée et altération de la qualité de vie.
• Risque accru de plusieurs cancers, notamment de l'endomètre, du sein, du côlon, du rein, du pancréas et du foie.

Le lien avec la santé mentale est bidirectionnel. Une méta-analyse d'études longitudinales a montré que l'obésité augmentait le risque de développer ultérieurement une dépression, tandis que la dépression augmentait le risque de développer ultérieurement une obésité [7].

Chez la femme, l'obésité peut affecter l'hypothalamus, l'hypophyse, les ovaires, les ovocytes et l'endomètre. Elle est associée à l'anovulation, à un délai de conception plus long et à un risque accru de diabète gestationnel, de complications hypertensives de la grossesse et de fausse couche. Une prise en charge pondérale avant une grossesse programmée peut améliorer la santé métabolique, mais l'âge avancé et les autres facteurs de fertilité doivent être pris en compte afin de ne pas retarder sans raison valable un traitement de l'infertilité [8].

Tableau clinique

L'obésité reste souvent asymptomatique pendant longtemps. Les symptômes proviennent généralement des complications, de la charge fonctionnelle ou d'une dérégulation de l'appétit plutôt que du poids corporel en lui-même.

Symptômes et signes fréquents

• Prise de poids progressive ou récidivante.
• Faim marquée, satiété faible ou envies fréquentes.
• Alimentation émotionnelle, prises alimentaires nocturnes ou perte de contrôle lors des repas.
• Fatigue et diminution de l'endurance physique.
• Ronflement, apnées constatées par l'entourage, céphalées matinales ou somnolence diurne.
• Dyspnée d'effort.
• Arthralgies, rachialgies et mobilité réduite.
• Symptômes de reflux.
• Troubles du cycle menstruel, infertilité ou signes d'hyperandrogénie.
• Dysfonction érectile ou symptômes d'hypogonadisme.
• Humeur dépressive, anxiété ou isolement social.
• Difficultés pour l'hygiène, l'habillage, les transferts ou d'autres activités de la vie quotidienne.

L'apnée obstructive du sommeil doit être recherchée activement. L'obésité en est un facteur de risque important, mais l'apnée du sommeil existe aussi en l'absence d'obésité et ne doit pas être considérée comme un simple problème de poids. La prise en charge pondérale complète, mais ne remplace pas automatiquement, le traitement spécifique de l'apnée du sommeil, tel que la pression positive continue [9].

Stigmatisation pondérale

Les patients obèses sont souvent confrontés à des stéréotypes négatifs et à des discriminations, y compris au sein du système de soins. La stigmatisation pondérale est associée à des troubles psychiques, à l'évitement des soins et à une moindre qualité des soins. Demandez l'autorisation avant d'aborder le poids, utilisez un langage centré sur la personne et réalisez la pesée et la mesure du tour de taille dans le respect de l'intimité. La consultation doit disposer de chaises robustes, de tables d'examen suffisamment larges, de brassards de tensiomètre adaptés et de balances de capacité suffisante [10].

Diagnostics différentiels

L'obésité secondaire est rare, mais la prise de poids peut être due à d'autres affections ou aggravée par celles-ci. Le bilan doit être orienté par l'anamnèse et les données cliniques, et non par un large bilan hormonal systématique.

Affections endocriniennes

Hypothyroïdie : Entraîne généralement une prise de poids limitée, en partie liée à une rétention hydrique. Évoquer une hypothyroïdie en cas de frilosité, de peau sèche, de constipation, de bradycardie ou de goitre. Une discrète élévation de la TSH peut être une conséquence de l'obésité et se normalise parfois après la perte de poids.

Syndrome de Cushing : À envisager en cas de prise de poids centrale récente ou rapidement progressive associée à une faiblesse musculaire proximale, des vergetures pourpres larges, une atrophie cutanée, des ecchymoses faciles, une érythrose faciale, une ostéoporose ou une hypertension artérielle et un diabète difficiles à équilibrer. Une obésité commune sans stigmates spécifiques ne constitue pas en soi une indication au dépistage d'un syndrome de Cushing.

Syndrome des ovaires polykystiques : À envisager en cas de troubles du cycle menstruel, d'hyperandrogénie clinique ou biologique et d'infertilité.

Hypogonadisme : L'obésité peut entraîner un hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel chez l'homme. La testostérone ne doit être dosée qu'en présence de symptômes évocateurs, et des dosages matinaux répétés sont nécessaires au diagnostic.

Pathologie hypophysaire ou hypothalamique : À évoquer en cas de prise de poids rapide après un craniopharyngiome, une intervention neurochirurgicale, une radiothérapie, un traumatisme crânien ou une autre lésion hypothalamique, en particulier en cas d'hyperphagie marquée ou de déficits hypophysaires multiples.

Obésité génétique ou syndromique

Suspecter une obésité monogénique ou syndromique en cas de :

• Obésité marquée avant l'âge de 5 ans.
• Hyperphagie sévère dès la petite enfance.
• Profil pondéral familial nettement atypique.
• Retard de développement ou déficience intellectuelle.
• Traits dysmorphiques ou malformations congénitales.
• Déficit visuel ou auditif, polydactylie ou autre suspicion de syndrome.
• Anomalies endocriniennes touchant plusieurs axes.

Le bilan génétique doit être réservé aux patients présentant une suspicion clinique nette. Certains troubles rares de la signalisation des mélanocortines peuvent relever d'une pharmacothérapie spécifique [2,6].

Affections psychiatriques et comportementales

L'hyperphagie boulimique se caractérise par des épisodes récurrents de perte de contrôle avec ingestion de quantités de nourriture anormalement importantes, associés à une détresse mais sans comportements compensatoires réguliers. La boulimie (bulimia nervosa), le syndrome d'alimentation nocturne, la dépression, le trouble de stress post-traumatique, la consommation excessive d'alcool et les troubles du neurodéveloppement peuvent influencer le comportement alimentaire et la capacité à suivre un traitement.

Un trouble du comportement alimentaire actif ne doit pas être pris en charge uniquement par une restriction énergétique ou une prescription médicamenteuse. Une prise en charge psychiatrique et psychologique doit être intégrée au plan de traitement.

Autres diagnostics différentiels

• Œdèmes d'origine cardiaque, rénale ou hépatique.
• Ascite.
• Grossesse.
• Lipœdème ou lymphœdème.
• Développement musculaire important chez des personnes entraînées ayant un IMC élevé.
• Prise de poids après l'arrêt du tabac.
• Diminution de la dépense énergétique après une immobilisation, une maladie neurologique ou une douleur prolongée.

Bilan

Approche et objectifs

Commencez par demander au patient s'il souhaite parler de son poids et de la prise en charge de l'obésité. Le bilan doit identifier les causes, le fardeau morbide, le retentissement fonctionnel, les tentatives thérapeutiques antérieures et les objectifs propres du patient. Un objectif peut être une amélioration de l'équilibre glycémique, une diminution de la douleur, un meilleur sommeil, une mobilité accrue ou la possibilité de bénéficier d'un autre traitement. La variation pondérale est un critère important mais pas le seul critère de jugement thérapeutique.

Anamnèse

Recueillir :

• L'évolution pondérale de l'enfance à aujourd'hui.
• Le moment et la vitesse de la prise de poids.
• Les prises en charge pondérales antérieures, leur efficacité, leurs effets indésirables et la reprise de poids.
• La faim, la satiété, les envies, la taille des portions et le rythme des repas.
• Les accès hyperphagiques, les prises alimentaires nocturnes, la restriction alimentaire et les comportements compensatoires.
• La qualité de l'alimentation, les boissons, l'alcool et les en-cas à forte densité énergétique.
• L'activité physique, la sédentarité, la douleur et la capacité fonctionnelle physique.
• Les habitudes de sommeil, le travail posté, le ronflement et la somnolence diurne.
• Les antécédents psychiatriques, le stress, les traumatismes et les difficultés neurodéveloppementales.
• Les médicaments et les traitements hormonaux.
• Les menstruations, le désir de grossesse, la fertilité et la contraception.
• Les antécédents familiaux d'obésité, de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire précoce.
• Les obstacles socio-économiques, l'insécurité alimentaire, les horaires de travail et le soutien au domicile.
• Le tabac et les autres substances.

Examen clinique

• Taille, poids et IMC.
• Tour de taille lorsque cela est réalisable et cliniquement pertinent.
• Pression artérielle avec un brassard de taille adaptée.
• Auscultation cardiaque et pulmonaire.
• Signes d'insuffisance cardiaque, d'œdèmes ou de syndrome obésité-hypoventilation.
• Goitre ou signes d'hypothyroïdie.
• Stigmates de syndrome de Cushing.
• Acanthosis nigricans.
• Hirsutisme ou autres signes d'hyperandrogénie.
• Hépatomégalie.
• Examen articulaire, capacité de marche et fonction.
• Plis cutanés, intertrigo et plaies.
• En cas d'âge avancé ou de limitation fonctionnelle : force de préhension, test de lever de chaise ou autre évaluation de la force musculaire.

Examens biologiques

Un bilan biologique de base raisonnable comprend :

• HbA1c ou glycémie à jeun.
• Bilan lipidique.
• ALAT et, si besoin, ASAT, PAL, bilirubine et albumine.
• Créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé.
• TSH, avec T4 libre en cas de TSH anormale ou de forte suspicion clinique.
• Numération formule sanguine en cas de suspicion d'anémie ou avant un traitement plus lourd.

Les examens complémentaires sont orientés par la clinique :

• Exploration du cortisol en cas de suspicion spécifique de syndrome de Cushing.
• Testostérone, SHBG, LH et FSH en cas de symptômes d'hypogonadisme masculin.
• Bilan androgénique en cas de suspicion de syndrome des ovaires polykystiques ou d'autre hyperandrogénie.
• Test de grossesse avant un traitement médicamenteux lorsqu'une grossesse est possible.
• Vitamine B12, folates, ferritine, vitamine D et autres paramètres nutritionnels en cas de dénutrition, d'antécédent de chirurgie métabolique ou de chirurgie programmée.

L'insulinémie à jeun et le HOMA-IR ne sont pas nécessaires en routine pour diagnostiquer ou traiter l'obésité.

Évaluation du risque hépatique

Chez les patients présentant un diabète de type 2, une obésité abdominale associée à un autre facteur de risque métabolique, des tests hépatiques perturbés ou une stéatose radiologique, le risque de fibrose doit être évalué. Une approche séquentielle par le FIB-4 suivie d'une élastographie hépatique en cas de risque élevé ou indéterminé est recommandée plutôt que de se fier aux seules transaminases. Des transaminases normales n'excluent pas une fibrose avancée [11].

Évaluation de l'apnée du sommeil

Utiliser l'anamnèse clinique et, si besoin, un questionnaire de dépistage validé. En cas de ronflement important, de pauses respiratoires constatées, de somnolence diurne, d'hypertension artérielle résistante, de fibrillation atriale ou de suspicion d'hypoventilation, le patient doit être adressé pour une exploration du sommeil.

Composition corporelle et obésité sarcopénique

L'IMC peut méconnaître une faible masse musculaire concomitante. L'obésité sarcopénique est particulièrement pertinente chez les sujets âgés, en cas de pertes de poids importantes répétées, d'inactivité prolongée et après une chirurgie métabolique. Elle associe une masse grasse augmentée à une force ou une fonction musculaire diminuée et à une composition corporelle anormale. Elle est associée aux chutes, à la perte d'autonomie fonctionnelle, aux comorbidités et à la mortalité [12].

En cas de suspicion, la force musculaire et la fonction physique doivent être évaluées. L'impédancemétrie ou la DXA peuvent être utilisées lorsque le résultat est susceptible de modifier la prise en charge. Pendant une phase active de perte de poids, le renforcement musculaire, un apport protéique suffisant et le suivi de la capacité fonctionnelle doivent être prioritaires.

Critères diagnostiques

Classification fondée sur l'IMC

L'IMC doit être utilisé comme outil de dépistage et de classification grossière du risque, et non comme unique critère diagnostique d'une maladie individuelle. En cas d'IMC très élevé, un excès d'adiposité peut généralement être présumé. Pour des IMC plus bas, l'évaluation doit être complétée par le tour de taille, la répartition du tissu adipeux et les conséquences cliniques. L'origine ethnique modifie la relation entre IMC, masse grasse et risque métabolique, ce qui peut justifier des seuils d'intervention plus bas dans certaines populations [1].

Obésité clinique

Un consensus international définit l'obésité clinique comme un excès d'adiposité entraînant au moins l'un des éléments suivants :

1. Une altération démontrée de la fonction d'un organe ou d'un tissu attribuable à l'adiposité.
2. Une limitation importante, ajustée à l'âge, de la mobilité ou des activités élémentaires de la vie quotidienne due à l'adiposité.

L'obésité préclinique correspond à un excès d'adiposité sans dysfonction d'organe actuelle démontrée ni limitation importante des activités, mais souvent avec un risque accru de maladie future [1]. Ces notions sont cliniquement utiles mais relativement récentes, et ne sont pas encore pleinement intégrées dans la pratique diagnostique ni dans les règles de remboursement en Suède.

Stadification

L'intensité du traitement doit être fondée sur :

• L'IMC et l'adiposité abdominale.
• La présence et la sévérité des complications.
• La limitation fonctionnelle.
• L'évolution pondérale.
• La réponse aux traitements antérieurs.
• La santé mentale et le comportement alimentaire.
• Les objectifs et les préférences du patient.

Un patient ayant un IMC modérément élevé et un diabète de type 2, une apnée du sommeil ou une maladie cardiovasculaire avérés peut avoir un besoin thérapeutique plus important qu'un patient ayant un IMC plus élevé mais un fardeau morbide démontré moindre.

Traitement

Principes thérapeutiques

La prise en charge de l'obésité doit être centrée sur la personne, inscrite dans la durée et orientée vers la santé. Les médicaments, la chirurgie et la prise en charge du mode de vie ne doivent pas être organisés selon une escalade rigide imposant au patient des échecs répétés avant qu'un traitement efficace ne lui soit proposé. Le choix doit être proportionné à la sévérité de la maladie et au risque du patient.

Une perte de poids de 5 % suffit déjà à améliorer la glycémie, la pression artérielle, les triglycérides et la qualité de vie. Une perte de poids plus importante offre souvent de meilleures chances d'amélioration de l'apnée du sommeil, de l'inflammation hépatique, du diabète de type 2 et de la fonction physique. En cas de MASLD, une perte de poids durable d'au moins 5 % est recommandée pour réduire la stéatose, de 7 à 10 % pour améliorer l'inflammation et d'environ 10 % ou plus pour permettre une amélioration de la fibrose [11].

Prise en charge diététique

L'essentiel est un déficit énergétique réalisable et une alimentation qui puisse être maintenue. Une revue Cochrane n'a retrouvé que peu ou pas de différence cliniquement pertinente sur le poids à un ou deux ans entre un régime pauvre en glucides et un régime hypocalorique équilibré en glucides [13]. L'adhésion, la densité nutritionnelle et la faisabilité à long terme importent davantage que le fait de considérer une répartition donnée des macronutriments comme universellement supérieure.

Principes pratiques :

• Repas réguliers si cela réduit la faim et les prises alimentaires impulsives.
• Part accrue de légumes, de légumineuses, de céréales complètes et d'aliments riches en fibres.
• Apport protéique suffisant pour préserver la masse musculaire.
• Limitation des boissons sucrées, de l'alcool et des en-cas à forte densité énergétique.
• Réduction des aliments ultratransformés.
• Taille des portions adaptée.
• Modèle alimentaire de type méditerranéen en cas de risque cardiométabolique et de MASLD.
• Recours à un diététicien en cas de comorbidités complexes, de maladie rénale, de trouble du comportement alimentaire, de chirurgie métabolique ou de risque de dénutrition.

Le jeûne intermittent peut être utilisé si le patient le préfère et si la méthode est sûre, mais il n'est pas globalement supérieur à la restriction énergétique continue. Un régime à très basse teneur calorique peut entraîner une perte de poids rapide mais doit être utilisé dans le cadre d'une prise en charge structurée, en particulier en cas de traitement antidiabétique, de fragilité ou de comorbidités importantes.

Activité physique

L'activité physique n'entraîne souvent qu'une perte de poids modérée, mais elle a des effets importants sur la condition physique, la pression artérielle, la sensibilité à l'insuline, le sommeil, la santé mentale et la masse grasse viscérale. Une synthèse de 12 revues systématiques a retrouvé une perte de poids moyenne d'environ 1,5 à 3,5 kg par rapport au groupe contrôle. Le renforcement musculaire a réduit la perte de masse maigre pendant l'amaigrissement [14].

Recommander une activité adaptée à chacun :

• Augmentation progressive de l'activité physique quotidienne et réduction de la sédentarité.
• Activité aérobie avec un objectif d'environ 150 minutes par semaine d'intensité modérée lorsque cela est possible.
• Renforcement musculaire au moins 2 fois par semaine.
• Adaptation en cas d'arthrose, de maladie cardiovasculaire, de neuropathie ou d'obésité sévère.
• Kinésithérapeute en cas de douleur, de kinésiophobie ou de limitation fonctionnelle.

En cas de perte de poids médicamenteuse rapide ou importante, le renforcement musculaire et une nutrition adéquate sont particulièrement importants pour limiter la perte musculaire.

Soutien comportemental et santé mentale

La thérapie comportementale peut comprendre l'auto-enregistrement, la planification des repas, le contrôle du stimulus, la résolution de problèmes, la prévention de la rechute, la prise en charge du sommeil et le travail sur l'alimentation émotionnelle. En cas d'hyperphagie boulimique, une psychothérapie fondée sur les preuves doit être proposée. La dépression, l'anxiété et les difficultés neurodéveloppementales doivent être traitées en parallèle, et les mesures de soutien adaptées aux fonctions exécutives.

Quand envisager un traitement médicamenteux

Une pharmacothérapie peut généralement être envisagée chez l'adulte en cas de :

• IMC d'au moins 30 kg/m².
• IMC d'au moins 27 kg/m² et au moins une complication liée au poids.
• Obésité clinique ou adiposité abdominale nette lorsque l'IMC sous-estime le fardeau morbide.
• Efficacité insuffisante ou non durable de la seule prise en charge du mode de vie.
• Nécessité d'une perte de poids plus importante pour améliorer une complication ou permettre un autre traitement.

Les médicaments doivent être associés à des mesures hygiéno-diététiques médicalement adaptées, mais le patient n'a pas à prouver des échecs répétés de prise en charge par lui-même. La pharmacothérapie doit être individualisée en fonction des complications et des objectifs thérapeutiques à long terme [2,15].

La disponibilité, les indications approuvées et les règles de remboursement évoluent. En Suède, la prescription doit donc suivre le résumé des caractéristiques du produit (RCP) en vigueur et les décisions actuelles relatives au régime suédois de prise en charge des médicaments. Les recommandations internationales peuvent inclure des molécules ou des indications qui ne sont ni approuvées ni remboursées en Suède.

Comparaison des médicaments

Ces effets sont des moyennes de groupe. La réponse individuelle varie considérablement et est souvent moindre en pratique clinique courante que dans des essais rigoureusement conduits.

Tirzépatide

Le tirzépatide active à la fois les récepteurs du GIP et du GLP-1 et s'administre par voie sous-cutanée une fois par semaine. Le traitement est initié à faible dose puis augmenté progressivement selon le RCP. Une titration plus lente ou le maintien à une dose plus faible bien tolérée peut être raisonnable en cas d'effets indésirables.

Dans les études chez des personnes sans diabète, les doses de 5, 10 et 15 mg ont entraîné une perte de poids moyenne de respectivement 15,0, 19,5 et 20,9 % à 72 semaines, contre 3,1 % sous placebo [2]. Dans le suivi à 3 ans des participants présentant une obésité et un prédiabète, la perte de poids était de 12,3 à 19,7 % selon la dose. Un diabète de type 2 est apparu chez 1,3 % des patients sous tirzépatide et 13,3 % sous placebo sur 176 semaines, hazard ratio 0,07 [16].

Le tirzépatide est une option appropriée lorsqu'une perte de poids importante est recherchée, en particulier en cas de prédiabète, de diabète de type 2 ou d'apnée du sommeil. Des données définitives sur la réduction des événements cardiovasculaires athéroscléreux chez les personnes sans diabète n'étaient pas encore disponibles dans les données examinées.

Les effets indésirables fréquents sont les nausées, la diarrhée, la constipation, les vomissements et les douleurs abdominales, surtout pendant l'augmentation des doses. Une méta-analyse n'a pas retrouvé d'augmentation statistiquement significative des pancréatites, mais une possible augmentation des événements vésiculaires et biliaires composites [17].

Sémaglutide

Le sémaglutide est un agoniste du récepteur du GLP-1 qui, dans le traitement de l'obésité, s'administre par voie sous-cutanée une fois par semaine. Dans STEP 5, le sémaglutide 2,4 mg a entraîné une perte de poids moyenne de 15,2 % à 104 semaines, contre 2,6 % sous placebo. L'effet a atteint un plateau après environ 1 an et s'est maintenu sous traitement poursuivi [18].

Chez les personnes ayant une maladie cardiovasculaire établie, un IMC d'au moins 27 kg/m² et sans diabète, le sémaglutide a réduit de 20 % le risque de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde non fatal ou d'accident vasculaire cérébral non fatal, hazard ratio 0,80. Dans la même étude, la perte de poids moyenne était de 10,2 % à 4 ans contre 1,5 % sous placebo [19]. Le sémaglutide bénéficie donc d'un niveau de preuve particulièrement solide en cas d'obésité associée à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie.

Les effets indésirables fréquents sont les nausées, la diarrhée, les vomissements, la constipation et les douleurs abdominales. La lithiase biliaire est plus fréquente que sous placebo. Une méta-analyse chez des personnes sans diabète n'a pas retrouvé d'augmentation certaine des pancréatites mais a confirmé un risque accru d'événements vésiculaires [20].

Liraglutide

Le liraglutide est un agoniste du récepteur du GLP-1 administré quotidiennement. La dose est augmentée progressivement jusqu'à 3 mg par jour selon le RCP. Dans l'étude SCALE, le poids a diminué en moyenne de 8,4 kg sous liraglutide et de 2,8 kg sous placebo à 56 semaines. Une perte de poids d'au moins 5 % a été obtenue chez 63,2 % des patients sous liraglutide et 27,1 % sous placebo [21].

Le liraglutide entraîne généralement une perte de poids moindre que le sémaglutide ou le tirzépatide, mais peut constituer une option en cas de bonne tolérance, de réponse antérieure au traitement ou lorsque les formes hebdomadaires ne sont pas appropriées ou pas disponibles.

Naltrexone et bupropion

Cette association agit sur les systèmes centraux de l'appétit et de la récompense et s'administre par voie orale avec une titration progressive selon le RCP. Dans COR-I, la perte de poids moyenne était de 6,1 % à pleine dose contre 1,3 % sous placebo à 56 semaines. Environ 48 % des patients ont obtenu une perte de poids d'au moins 5 % [22].

Ce médicament peut être une option en cas d'envies marquées ou d'alimentation guidée par la récompense, mais les facteurs cliniques prédictifs de la réponse sont incertains. Il ne doit pas être utilisé en cas d'hypertension artérielle non contrôlée, d'épilepsie ou d'abaissement du seuil épileptogène, de traitement concomitant par opioïdes, de sevrage aux opioïdes, de traitement par inhibiteurs de la monoamine oxydase ou de certaines affections psychiatriques sévères. La pression artérielle et la fréquence cardiaque doivent être surveillées. Les interactions doivent être soigneusement vérifiées.

Orlistat

L'orlistat inhibe la digestion et l'absorption des graisses alimentaires et se prend au moment des principaux repas contenant des graisses. Si le repas ne contient pas de graisses, la prise peut être omise. La réduction pondérale corrigée par rapport au placebo est en moyenne d'environ 2,9 % à 1 an [2].

Les effets indésirables sont principalement gastro-intestinaux : selles huileuses, flatulences avec suintement, impériosités et augmentation de la fréquence des selles. Ils sont moins marqués lorsque l'apport en graisses est plus faible. L'absorption des vitamines liposolubles peut être affectée. L'orlistat doit être évité en cas de syndrome de malabsorption chronique et de cholestase et peut interagir notamment avec la warfarine, la ciclosporine et la lévothyroxine.

Sécurité des traitements à base d'incrétines

Avant l'instauration du sémaglutide, du liraglutide ou du tirzépatide, les éléments suivants doivent être évalués :

• Grossesse, allaitement et projet de grossesse.
• Antécédent de pancréatite.
• Lithiase biliaire ou troubles biliaires récidivants.
• Gastroparésie marquée ou maladie gastro-intestinale sévère.
• Risque de déshydratation et fonction rénale.
• Traitement concomitant par insuline ou sulfamide hypoglycémiant.
• Antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, conformément au RCP de chaque produit.
• Anesthésie ou sédation programmée, car le ralentissement de la vidange gastrique peut modifier le risque d'inhalation.

Ces médicaments ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Les patientes en âge de procréer doivent être informées sur la contraception et sur le moment où le traitement doit être arrêté avant une grossesse programmée, conformément au RCP en vigueur. La perte de poids pendant la grossesse n'est pas un objectif thérapeutique.

Masse musculaire et nutrition sous traitement médicamenteux

Une partie de la perte de poids obtenue sous sémaglutide et autres traitements efficaces correspond à de la masse maigre. Dans une revue systématique, la part de masse maigre perdue variait de près de zéro à environ 40 % de la perte de poids totale, même si la proportion relative de masse maigre dans l'organisme augmentait souvent [23].

Prévenir la perte musculaire par :

• Un renforcement musculaire régulier.
• Des apports protéiques et énergétiques suffisants.
• L'évitement d'une perte de poids inutilement rapide chez le sujet âgé fragile.
• Le suivi de la force, de la capacité fonctionnelle et de l'état nutritionnel.
• Le recours à un diététicien et à un kinésithérapeute en cas de risque élevé.

Évaluation de l'efficacité du traitement médicamenteux

Documenter avant l'instauration :

• Poids, IMC et, si besoin, tour de taille.
• Pression artérielle et fréquence cardiaque.
• Paramètres biologiques pertinents.
• Symptômes et complications liés à l'obésité.
• Objectifs fonctionnels et de qualité de vie.
• Contre-indications, projets de grossesse et traitements concomitants.

Évaluer la tolérance pendant la titration. En cas de nausées, de diarrhée ou de vomissements marqués, l'augmentation de dose doit être suspendue. Envisager une réduction de dose, une titration plus lente ou un changement de molécule. Des douleurs abdominales intenses et persistantes, en particulier avec irradiation dorsale, imposent une évaluation en urgence à la recherche d'une pancréatite ou d'une pathologie biliaire.

Historiquement, un seuil général de 5 % de perte de poids après environ 3 mois à pleine dose ou à la dose maximale tolérée a été utilisé pour décider de la poursuite du traitement [24]. Ce repère reste utile pour certaines molécules, mais ne doit pas être appliqué mécaniquement aux médicaments à titration lente. Une amélioration de l'équilibre glycémique, une diminution de l'apnée du sommeil, une réduction de la douleur, une meilleure fonction ou l'arrêt de la prise de poids peuvent également être cliniquement significatifs.

Reprise de poids après l'arrêt

Après 68 semaines de traitement par sémaglutide, les participants ont repris environ deux tiers de la perte de poids antérieure dans l'année suivant l'arrêt. Plusieurs améliorations cardiométaboliques sont simultanément revenues vers les valeurs initiales [25]. Dans STEP 4, les participants restés sous sémaglutide ont continué à perdre du poids, tandis que ceux passés sous placebo ont repris du poids malgré la poursuite de l'accompagnement hygiéno-diététique [26].

Un arrêt programmé doit donc être suivi d'une nouvelle stratégie à long terme. Si le traitement est interrompu en raison du coût, d'effets indésirables, d'un désir de grossesse ou d'une efficacité insuffisante, il convient de proposer au patient la poursuite du suivi, un soutien comportemental et d'envisager un autre médicament ou une chirurgie. La reprise de poids après l'arrêt du traitement est une rechute biologique attendue, et non un échec moral.

Chirurgie métabolique et bariatrique

Une évaluation chirurgicale doit être envisagée précocement en cas d'obésité sévère ou de complications importantes. Les recommandations internationales préconisent la chirurgie métabolique en cas d'IMC supérieur à 35 kg/m² quelles que soient les comorbidités, et de l'envisager pour un IMC de 30 à 34,9 kg/m² en présence d'une maladie métabolique ou lorsque le traitement non chirurgical n'a pas apporté d'effet suffisant et durable. Les critères d'adressage et les priorités en Suède peuvent être plus restrictifs et varient selon les régions [27].

Les techniques courantes sont la gastrectomie longitudinale et le bypass gastrique en Y selon Roux. La chirurgie entraîne en moyenne une perte de poids plus importante et plus durable que le traitement non chirurgical et peut améliorer le diabète de type 2, l'apnée du sommeil, la MASLD, l'hypertension artérielle et la qualité de vie. La mortalité périopératoire est faible dans les centres expérimentés, mais ces interventions exigent une sélection rigoureuse, une évaluation nutritionnelle et un suivi à vie [27].

Le patient doit être informé des risques suivants :

• Hémorragie, fistule, maladie thromboembolique et autres complications précoces.
• Reflux après gastrectomie longitudinale.
• Syndrome de dumping et hypoglycémie postprandiale.
• Lithiase biliaire.
• Carences en fer, vitamine B12, folates, calcium et vitamine D.
• Dénutrition protéique et sarcopénie.
• Problèmes liés à l'alcool.
• Reprise de poids et nécessité d'un traitement médicamenteux complémentaire.

Suivi

Suivi précoce

Pendant la titration médicamenteuse, un suivi toutes les 2 à 4 semaines peut être nécessaire. Évaluer :

• Les effets indésirables et les apports hydriques.
• La capacité à s'alimenter en quantité suffisante et de manière nutritionnellement dense.
• L'observance et la technique d'injection.
• La pression artérielle, la fréquence cardiaque et la glycémie en cas de comorbidité pertinente.
• La nécessité d'adapter la posologie des antidiabétiques ou des antihypertenseurs.
• La santé mentale et le comportement alimentaire.

Une amélioration rapide de la glycémie peut imposer une réduction de l'insuline ou du sulfamide hypoglycémiant afin de prévenir les hypoglycémies. Le traitement antihypertenseur peut également devoir être ajusté après une perte de poids importante.

Suivi au long cours

Lorsque le traitement est stabilisé, le suivi doit avoir lieu au moins tous les 3 à 6 mois, de manière individualisée. Surveiller :

• L'évolution pondérale et, si besoin, le tour de taille.
• La pression artérielle et la fréquence cardiaque.
• L'HbA1c ou la glycémie à jeun.
• Les lipides.
• Les paramètres hépatiques et rénaux selon l'indication clinique.
• Les symptômes d'apnée du sommeil.
• Les douleurs articulaires, la mobilité et la capacité physique.
• Les menstruations, le projet de grossesse et la contraception.
• La qualité de vie et les objectifs définis par le patient.
• La force musculaire et l'état nutritionnel chez le sujet âgé ou fragile.
• L'observance médicamenteuse, le coût et la continuité de l'accès au traitement.

En cas de MASLD avec risque de fibrose, le FIB-4 et, le cas échéant, l'élastographie doivent être suivis selon l'évaluation du risque hépatologique. Après une chirurgie métabolique, une surveillance à vie de l'état nutritionnel et de la supplémentation vitaminique et minérale est nécessaire.

Réponse thérapeutique insuffisante

En cas d'absence d'effet ou d'effet insuffisant :

1. Vérifier que la bonne dose a été utilisée pendant une durée suffisante.
2. Évaluer la tolérance et l'observance réelle.
3. Refaire une revue des traitements médicamenteux.
4. Réévaluer le sommeil, la dépression, un trouble du comportement alimentaire, l'alcool, la douleur et les obstacles sociaux.
5. Rechercher l'apparition d'une cause secondaire.
6. Envisager un changement pour une molécule plus efficace ou mieux tolérée.
7. Envisager une chirurgie métabolique.
8. Évaluer si une stabilisation pondérale ou une amélioration des complications représente malgré tout un bénéfice clinique.

Signes d'alerte justifiant une consultation urgente

Le patient doit consulter en cas de :

• Douleurs abdominales sévères et persistantes.
• Vomissements répétés ou signes de déshydratation.
• Ictère ou douleur marquée de l'hypochondre droit.
• Symptômes psychiques graves d'apparition récente ou idées suicidaires.
• Grossesse au cours d'un traitement médicamenteux de l'obésité.
• Symptômes d'hypoglycémie chez un patient prenant simultanément des hypoglycémiants.

Objectifs thérapeutiques

L'objectif n'est pas nécessairement d'atteindre un poids normal. Un résultat satisfaisant peut être :

• Une perte de poids durable.
• L'arrêt de la prise de poids.
• Une rémission ou une amélioration du prédiabète ou du diabète de type 2.
• Un risque cardiovasculaire plus faible.
• Une diminution de l'apnée du sommeil.
• Une amélioration de la santé hépatique.
• Une diminution de la douleur et une meilleure mobilité.
• Une masse musculaire préservée.
• Une amélioration de la fertilité ou des conditions plus sûres pour une grossesse.
• Une meilleure qualité de vie et une moindre stigmatisation intériorisée.

Sources

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2. Pedersen SD et al. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
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11. European Association for the Study of the Liver et al. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
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