Hypothyroïdie

Résumé

L'hypothyroïdie correspond à une disponibilité insuffisante des hormones thyroïdiennes dans les tissus de l'organisme. L'hypothyroïdie primaire est due à une maladie ou à un traitement affectant la glande thyroïde et constitue de loin la forme la plus fréquente. L'hypothyroïdie centrale est due à une atteinte de l'hypophyse ou de l'hypothalamus.

Le diagnostic est avant tout biologique :

Les symptômes sont souvent non spécifiques. Les plaintes fréquentes sont l'asthénie, la frilosité, la constipation, la sécheresse cutanée, le ralentissement cognitif, l'humeur dépressive, les myalgies et une certaine prise de poids. Le diagnostic ne doit donc pas être posé sur la seule base des symptômes ou de la présence d'anticorps antithyroïdiens.

La lévothyroxine est le traitement de première intention de l'hypothyroïdie primaire avérée. La posologie est adaptée à l'âge, au poids corporel, à la fonction thyroïdienne résiduelle, à une éventuelle grossesse, à une cardiopathie et aux objectifs thérapeutiques. La TSH est généralement contrôlée 6 à 8 semaines après l'instauration du traitement ou une modification de dose. Une fois la dose stable atteinte, un contrôle annuel suffit généralement.

L'hypothyroïdie infraclinique doit être confirmée par un nouveau dosage avant d'envisager un traitement. Le bénéfice du traitement est faible pour la plupart des adultes non enceintes présentant une élévation modérée de la TSH et une T4 libre normale. Un traitement est envisagé principalement en cas de TSH répétée d'au moins 10 mIE/L, de grossesse ou de désir de grossesse, de symptômes nets chez un sujet jeune, de goitre, d'anticorps anti-TPO positifs ou de risque élevé de progression.

L'association lévothyroxine et liothyronine n'est pas un traitement de routine. Les essais randomisés n'ont pas montré d'amélioration constante de la qualité de vie, des symptômes dépressifs, des lipides ou de la fréquence cardiaque par rapport à la lévothyroxine seule. Un essai limité dans le temps, encadré par un spécialiste, peut exceptionnellement être envisagé après exploration des autres causes de symptômes persistants.

Une suspicion d'hypothyroïdie centrale, une grossesse, une cardiopathie sévère, des symptômes marqués avec altération de l'état général, une résistance au traitement ou une suspicion de coma myxœdémateux justifient un avis spécialisé rapide.

Contexte et épidémiologie

Définition

L'hypothyroïdie est un état clinique et biologique caractérisé par un effet insuffisant des hormones thyroïdiennes. La T4 fonctionne dans une large mesure comme une prohormone et est convertie au niveau intracellulaire en T3, plus active, par les désiodases. Les hormones thyroïdiennes agissent notamment sur le métabolisme de base, la thermogenèse, la fonction cardiaque, le métabolisme lipidique, la motilité gastro-intestinale, la fonction neuromusculaire et le système nerveux central.

Le tableau va de l'hypothyroïdie infraclinique totalement asymptomatique au déficit hormonal avéré et, dans de rares cas, au coma myxœdémateux engageant le pronostic vital. L'intensité des symptômes n'est que partiellement corrélée à la TSH et à la T4 libre. Le diagnostic doit donc reposer sur les examens biologiques interprétés dans leur contexte clinique [1].

Fréquence

L'hypothyroïdie est l'une des maladies endocriniennes les plus fréquentes. Sa fréquence varie selon l'âge de la population, le sexe, l'apport iodé, les seuils diagnostiques et la proportion de personnes déjà traitées. Dans une méta-analyse d'études européennes en population, la prévalence globale de l'hypothyroïdie diagnostiquée et non diagnostiquée était d'environ 3 %. L'hypothyroïdie non diagnostiquée était estimée à environ 5 %, mais la majorité de ces cas étaient infracliniques. L'incidence était estimée à environ 226 cas pour 100 000 personnes-années [2].

L'hypothyroïdie est nettement plus fréquente chez la femme et sa prévalence augmente avec l'âge. Une élévation modérée de la TSH est particulièrement fréquente chez le sujet âgé. La partie haute de la distribution de la TSH se déplaçant vers le haut avec l'âge, l'utilisation des mêmes intervalles de référence à tout âge peut contribuer au surdiagnostic et au surtraitement.

Étiologies

Hypothyroïdie primaire

La thyroïdite auto-immune chronique, généralement appelée thyroïdite de Hashimoto, est la cause la plus fréquente dans les régions où l'apport iodé est suffisant. Elle se caractérise par une inflammation lymphocytaire, une destruction progressive des follicules thyroïdiens et, souvent, des anticorps anti-thyroperoxydase ou anti-thyroglobuline. Une susceptibilité génétique interagit avec des facteurs environnementaux et la régulation immunitaire [3].

Les autres causes sont :

• Thyroïdectomie totale ou partielle.
• Traitement par iode radioactif.
• Radiothérapie externe de la région cervicale.
• Carence iodée marquée ou apport iodé très élevé.
• Médicaments, en particulier amiodarone, lithium, interféron et certains inhibiteurs de tyrosine kinase.
• Immunothérapie par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire.
• Thyroïdite destructrice après une phase thyrotoxique transitoire.
• Maladies infiltratives.
• Anomalie congénitale du développement de la thyroïde ou de l'hormonosynthèse.

L'amiodarone est riche en iode et agit sur plusieurs étapes du métabolisme des hormones thyroïdiennes. Une revue systématique de 29 études portant sur un peu plus de 14 000 personnes a estimé la prévalence de l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone à 14 % [4]. L'hypothyroïdie avérée induite par l'amiodarone est traitée par lévothyroxine et l'arrêt de l'amiodarone n'est pas toujours nécessaire. La décision doit être prise en fonction de l'indication cardiologique et en concertation avec le cardiologue [5].

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire peuvent provoquer une thyroïdite destructrice qui débute souvent par une brève phase thyrotoxique avant d'évoluer vers une hypothyroïdie. L'hypothyroïdie est souvent définitive. La TSH et la T4 libre doivent être contrôlées avant le début du traitement et régulièrement pendant celui-ci. Dans ce contexte, une T4 libre basse associée à une TSH basse ou normale de façon inappropriée peut également traduire une hypophysite avec hypothyroïdie centrale [6].

Hypothyroïdie centrale

L'hypothyroïdie centrale résulte d'une stimulation insuffisante de la thyroïde par l'hypophyse ou l'hypothalamus. Les causes comprennent :

• Tumeur hypophysaire ou autre processus sellaire.
• Chirurgie ou radiothérapie de la région hypophysaire.
• Hypophysite, y compris l'hypophysite induite par l'immunothérapie.
• Traumatisme crânien.
• Maladie infiltrative.
• Infarctus ou apoplexie hypophysaire.
• Affections congénitales et génétiques.

L'hypothyroïdie centrale est rare mais cliniquement importante, car une TSH normale n'exclut pas le diagnostic. La TSH peut être basse, normale ou légèrement élevée alors que la T4 libre est abaissée.

Hypothyroïdie transitoire

Une hypothyroïdie transitoire peut survenir après une thyroïdite subaiguë, une thyroïdite du post-partum, une thyroïdite silencieuse ou une thyroïdite destructrice d'origine médicamenteuse. La nécessité de poursuivre le traitement doit donc être réévaluée lorsque l'étiologie évoque une évolution transitoire.

Groupes à risque

Un dosage doit être envisagé en particulier en cas de :

• Symptômes ou signes cliniques compatibles avec une hypothyroïdie.
• Autre maladie auto-immune, par exemple diabète de type 1, maladie cœliaque, maladie d'Addison, gastrite auto-immune ou vitiligo.
• Antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune.
• Antécédent de chirurgie thyroïdienne, de traitement par iode radioactif ou de radiothérapie cervicale.
• Traitement par amiodarone, lithium ou inhibiteurs de points de contrôle immunitaire.
• Goitre.
• Infertilité, troubles du cycle menstruel ou projet de grossesse.
• Hyperprolactinémie.
• Hyponatrémie, macrocytose, anémie, hyperlipidémie ou élévation de la créatine kinase inexpliquées.
• Maladie hypophysaire ou hypothalamique.
• Trisomie 21 ou syndrome de Turner.

Le dépistage systématique de tous les adultes asymptomatiques ne repose pas sur des données scientifiques univoques. Un dosage ciblé en fonction des symptômes et des facteurs de risque est mieux établi.

Physiopathologie

Dans l'hypothyroïdie primaire, la production de T4 et de T3 par la thyroïde diminue. L'hypophyse réagit par une augmentation de la sécrétion de TSH. La relation entre T4 libre et TSH étant logarithmique, une faible diminution de la T4 libre peut entraîner une nette augmentation de la TSH. La TSH est donc un marqueur sensible de l'hypothyroïdie primaire.

Dans l'hypothyroïdie centrale, le signal TSH est insuffisant ou biologiquement moins actif. La TSH peut alors se situer dans l'intervalle de référence du laboratoire malgré un déficit en T4 cliniquement significatif. La T4 libre est donc l'examen le plus important, tant pour le diagnostic que pour l'ajustement posologique dans l'hypothyroïdie centrale [7].

L'hypothyroïdie avérée non traitée peut entraîner :

• Une augmentation des résistances vasculaires systémiques et une diminution du débit cardiaque.
• Une bradycardie et une dysfonction diastolique.
• Une élévation du LDL-cholestérol et des triglycérides.
• Une diminution de la motilité gastro-intestinale.
• Une diminution de la perfusion rénale et parfois une hyponatrémie.
• Une dysfonction neuromusculaire et une élévation de la créatine kinase.
• Des troubles du cycle menstruel, une anovulation et une baisse de la fertilité.
• Un retentissement cognitif et thymique.

L'hypothyroïdie est associée à la dépression, mais cette association est plus faible qu'on ne le suppose parfois. Dans une méta-analyse portant sur 348 014 participants, l'odds ratio de dépression clinique était de 1,30. L'association était plus nette dans l'hypothyroïdie avérée que dans l'hypothyroïdie infraclinique [8].

L'hypothyroïdie avérée est également associée à un profil de risque cardiovasculaire défavorable par ses effets sur les lipides, la pression artérielle, l'endothélium, l'inflammation et l'insulinorésistance [9]. Les données observationnelles montrent une association avec un pronostic plus défavorable dans l'insuffisance cardiaque, mais l'influence des comorbidités et de la sévérité de la maladie rend la causalité incertaine [10].

Tableau clinique

Symptômes fréquents

Les symptômes s'installent souvent lentement et sont non spécifiques. Les plus fréquents sont :

• Asthénie et besoin de sommeil accru.
• Frilosité.
• Sécheresse cutanée.
• Constipation.
• Difficultés de concentration et ralentissement idéatoire.
• Humeur dépressive.
• Myalgies, crampes musculaires ou faiblesse.
• Arthralgies.
• Enrouement.
• Chute de cheveux ou cheveux cassants.
• Troubles du cycle menstruel ou ménorragies.
• Baisse de la libido.
• Prise de poids.
• Paresthésies, parfois syndrome du canal carpien.

La prise de poids est le plus souvent modérée et en partie liée à une rétention hydrique. Une obésité marquée s'explique rarement par la seule hypothyroïdie. Après thyroïdectomie, une méta-analyse a montré une prise de poids moyenne d'environ 2 kg, avec une grande variabilité entre les études et une prise de poids plus importante chez les personnes opérées pour hyperthyroïdie [11].

Signes cliniques

Les signes possibles sont :

• Peau sèche, froide ou épaissie.
• Œdème périorbitaire.
• Bradycardie.
• Réflexes ostéotendineux lents avec relâchement retardé.
• Élocution lente ou voix rauque.
• Goitre diffus ou thyroïde atrophique.
• Œdème ne prenant pas le godet en cas de myxœdème marqué.
• Hypothermie en cas de forme sévère.
• Atteinte cognitive.
• Épanchement pleural ou péricardique en cas d'hypothyroïdie marquée.

L'absence des signes cliniques typiques n'exclut pas une hypothyroïdie. Chez le sujet âgé, le tableau peut être dominé par un déclin cognitif, une dépression, une tendance aux chutes, une constipation, une insuffisance cardiaque ou une perte d'autonomie.

Manifestations neuropsychiatriques

L'hypothyroïdie peut contribuer à une humeur dépressive, à un ralentissement cognitif et à des troubles mnésiques. Une hypothyroïdie sévère non traitée peut, rarement, provoquer une psychose. Une synthèse systématique des cas rapportés de psychose myxœdémateuse a montré que les idées délirantes et les hallucinations étaient fréquentes, alors que les symptômes somatiques classiques d'hypothyroïdie pouvaient manquer. Plus de 90 % des patients se sont rétablis après traitement, souvent par lévothyroxine associée à un traitement antipsychotique de courte durée [12].

Les troubles du mouvement sont rares, mais l'hypothyroïdie peut être associée notamment à un syndrome parkinsonien, un tremblement, des myoclonies et une ataxie. Une découverte concomitante n'implique toutefois pas automatiquement un lien de causalité [13].

Coma myxœdémateux

Le coma myxœdémateux est une manifestation rare, engageant le pronostic vital, d'une hypothyroïdie sévère. Le patient n'est pas nécessairement comateux. Il faut évoquer ce diagnostic devant l'association de :

• Altération de la conscience.
• Hypothermie.
• Bradycardie.
• Hypoventilation.
• Hypotension.
• Hyponatrémie.
• Hypoglycémie.
• Facteur déclenchant : infection, exposition au froid, médicaments sédatifs, accident vasculaire cérébral, traumatisme ou infarctus du myocarde.

Cette situation impose une hospitalisation immédiate, une surveillance en soins intensifs, un traitement par hormones thyroïdiennes par voie intraveineuse, une corticothérapie empirique jusqu'à exclusion d'une insuffisance surrénalienne ainsi que le traitement du facteur déclenchant. Un réchauffement actif rapide doit être évité, car la vasodilatation périphérique peut aggraver l'état circulatoire.

Diagnostics différentiels

Les symptômes de l'hypothyroïdie se recoupent avec ceux de nombreuses affections fréquentes. Une TSH élevée doit en outre être interprétée en fonction de la T4 libre, des conditions de prélèvement, des médicaments et d'une éventuelle maladie intercurrente transitoire.

Au cours d'une maladie aiguë sévère, la T3 peut baisser précocement et la TSH ainsi que la T4 libre peuvent se modifier d'une manière qui ne correspond pas à une maladie thyroïdienne primaire. Le bilan thyroïdien ne doit donc pas être prescrit de façon systématique à l'hôpital en l'absence de question clinique. Si un dosage révèle malgré tout une anomalie modérée, il doit souvent être répété après la guérison.

La biotine contenue dans les compléments alimentaires peut interférer avec certaines méthodes immunologiques de dosage. Les anticorps hétérophiles, les autoanticorps dirigés contre les analytes et d'autres problèmes de laboratoire peuvent également donner des résultats erronés. Une interférence doit être suspectée lorsque les valeurs biologiques sont discordantes entre elles ou ne concordent pas avec la clinique. Il convient alors de contacter le laboratoire et d'envisager un dosage par une autre méthode [14].

Bilan diagnostique

Anamnèse

Rechercher :

• Le mode de début, la durée et l'évolution des symptômes.
• Les antécédents de maladie thyroïdienne, de chirurgie, d'iode radioactif ou de radiothérapie.
• Une grossesse, la période du post-partum et un désir de grossesse.
• Les maladies auto-immunes personnelles et familiales.
• Céphalées, troubles visuels, aménorrhée, galactorrhée ou autres signes de maladie hypophysaire.
• Les médicaments, en particulier amiodarone, lithium, inhibiteurs de tyrosine kinase et immunothérapie.
• Les compléments alimentaires, en particulier biotine, fer, calcium et produits à base d'algues.
• La consommation d'alcool, le sommeil, les variations de poids et la santé mentale.
• L'observance et les modalités de prise chez le patient déjà traité.
• Les symptômes digestifs pouvant évoquer une maladie cœliaque, une gastrite ou une autre malabsorption.

Examen clinique

Examiner :

• L'état général, la température, le pouls et la pression artérielle.
• La taille, la consistance, la sensibilité et le caractère nodulaire de la thyroïde.
• La peau, les cheveux, les œdèmes et l'œdème périorbitaire.
• Le cœur et les poumons.
• Les réflexes ostéotendineux, la force musculaire et l'examen neurologique.
• Les signes d'une autre maladie auto-immune.
• Le champ visuel et les nerfs crâniens en cas de suspicion de processus hypophysaire.

Examens biologiques de base

Les examens de première intention sont :

1. TSH.
2. T4 libre si la TSH est anormale ou si une hypothyroïdie centrale est suspectée.

En cas de suspicion nette de maladie hypophysaire ou hypothalamique, la TSH et la T4 libre doivent être demandées d'emblée. La TSH seule ne suffit pas.

La T3 ou la T3 libre n'est normalement pas nécessaire dans le bilan d'une hypothyroïdie. La T3 peut rester longtemps dans l'intervalle de référence et constitue donc un examen moins sensible.

Anticorps anti-TPO

Les anticorps anti-TPO doivent être dosés une fois lors d'une hypothyroïdie primaire nouvellement diagnostiquée ou d'une hypothyroïdie infraclinique retrouvée sur des dosages répétés lorsque l'étiologie est incertaine. Un résultat positif est en faveur d'une thyroïdite auto-immune et implique un risque plus élevé de progression d'une hypothyroïdie infraclinique vers une hypothyroïdie avérée.

Le taux d'anticorps n'est pas utilisé pour ajuster la dose de lévothyroxine et n'a pas besoin d'être suivi dans le temps. Des anticorps anti-TPO positifs avec une TSH et une T4 libre normales ne constituent pas en soi une indication à la lévothyroxine.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont orientés par la clinique et peuvent comprendre :

• Hémogramme et ferritine.
• Sodium, potassium et créatinine.
• Bilan hépatique.
• Bilan lipidique.
• Créatine kinase en cas de symptômes musculaires.
• Glycémie ou HbA1c.
• Vitamine B12 et folates.
• Anticorps anti-transglutaminase en cas de suspicion de maladie cœliaque ou de besoins en lévothyroxine anormalement élevés.
• Cortisol matinal en cas de suspicion d'hypothyroïdie centrale ou d'insuffisance surrénalienne.
• Prolactine, gonadotrophines, hormones sexuelles et IGF-1 en cas de suspicion d'insuffisance hypophysaire.

Dosages répétés

Une TSH isolée légèrement élevée avec une T4 libre normale ne doit en règle générale pas conduire d'emblée à un traitement à vie. Il convient de répéter la TSH et la T4 libre après environ 2 à 3 mois, de préférence avec les anticorps anti-TPO s'ils n'ont pas déjà été dosés.

Un contrôle plus précoce peut être nécessaire en cas de :

• Grossesse ou projet de grossesse.
• TSH d'au moins 10 mIE/L.
• T4 libre en diminution.
• Symptômes marqués.
• Enfant ou adolescent.
• Suspicion de modification rapide d'origine médicamenteuse.
• Maladie hypophysaire ou surrénalienne.

Imagerie

L'échographie thyroïdienne n'est pas nécessaire en routine pour diagnostiquer une hypothyroïdie ou une thyroïdite de Hashimoto. Elle est justifiée en cas de nodule palpable, d'asymétrie, de goitre, de symptômes compressifs ou d'autre question morphologique.

En cas de suspicion d'hypothyroïdie centrale, les autres axes hypophysaires doivent être évalués et une IRM de la région hypophysaire doit être envisagée. Le diagnostic et le traitement doivent généralement être conduits en concertation avec un endocrinologue [7].

Critères diagnostiques

Hypothyroïdie primaire avérée

Le diagnostic est posé devant une TSH élevée et une T4 libre basse. En cas d'anomalie très marquée, de tableau clinique typique ou de cause définitive connue, le traitement peut être instauré d'emblée. Devant un profil biologique inattendu, l'analyse doit être vérifiée et une interférence envisagée.

Hypothyroïdie infraclinique

L'hypothyroïdie infraclinique est définie par une TSH supérieure à l'intervalle de référence de la méthode avec une T4 libre dans l'intervalle de référence. Le diagnostic doit généralement être confirmé par au moins deux dosages, car une élévation modérée de la TSH se normalise souvent spontanément [15].

En pratique, la sévérité peut être classée en :

• Hypothyroïdie infraclinique légère : TSH au-dessus de la limite de référence mais inférieure à 10 mIE/L.
• Hypothyroïdie infraclinique marquée : TSH d'au moins 10 mIE/L.

Cette classification est cliniquement utile mais non absolue. L'âge, la grossesse, les symptômes, une cardiopathie, les anticorps et les intervalles de référence propres à la méthode du laboratoire doivent être pris en compte.

Hypothyroïdie centrale

L'hypothyroïdie centrale est suspectée devant une T4 libre basse associée à une TSH basse, normale ou seulement légèrement élevée. Le diagnostic impose d'évaluer les autres causes de T4 libre basse, en particulier une maladie aiguë sévère, des médicaments et une interférence analytique.

Avant d'instaurer la lévothyroxine, un déficit cortisolique associé doit être exclu ou traité. Sinon, l'hormone thyroïdienne peut accélérer le catabolisme du cortisol et déclencher une insuffisance surrénalienne aiguë. La TSH ne peut pas être utilisée pour l'ajustement posologique dans l'hypothyroïdie centrale. Le traitement est surveillé principalement par la T4 libre et l'évaluation clinique [7].

Auto-immunité euthyroïdienne

Des anticorps anti-TPO positifs avec une TSH et une T4 libre normales traduisent une maladie thyroïdienne auto-immune ou un risque accru d'hypothyroïdie future, mais non une hypothyroïdie actuelle. Le patient ne doit pas être considéré comme hypothyroïdien sur la seule base de la présence d'anticorps.

Traitement

Objectifs thérapeutiques

Les objectifs sont de :

• Corriger le déficit hormonal.
• Soulager les symptômes réellement dus à l'hypothyroïdie.
• Normaliser la TSH dans l'hypothyroïdie primaire.
• Éviter le surtraitement.
• Réduire les complications métaboliques et obstétricales.
• Proposer au patient un schéma posologique simple et durable.

Lévothyroxine

La lévothyroxine est le traitement de première intention et la référence internationale. Elle a une longue demi-vie et peut être prise une fois par jour. Les autres préparations n'ont pas démontré de supériorité clinique constante [16].

Dose initiale

Chez l'adulte jeune et par ailleurs en bonne santé présentant une hypothyroïdie avérée marquée ou sans fonction thyroïdienne résiduelle, une dose substitutive complète d'environ 1,6 microgramme par kg de poids corporel et par jour peut servir de point de départ. En cas d'obésité, les besoins sont davantage liés à la masse maigre qu'au poids réel, de sorte qu'une posologie strictement calculée sur le poids total peut entraîner un surtraitement.

Une dose initiale plus faible et une titration plus lente sont utilisées en cas de :

• Âge avancé.
• Cardiopathie ischémique.
• Insuffisance cardiaque ou trouble du rythme significatif.
• Hypothyroïdie sévère ancienne.
• Hypothyroïdie légère ou infraclinique.

En cas de maladie coronarienne connue, on utilise souvent une dose initiale de 12,5 à 25 microgrammes par jour avec une augmentation prudente. Chez le sujet âgé sans cardiopathie marquée, 25 à 50 microgrammes par jour peuvent être appropriés. Le choix de la dose doit être individualisé [16].

Modalités de prise

Le comprimé de lévothyroxine doit de préférence être pris de manière régulière :

• À jeun avec de l'eau, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner, ou
• Le soir, au moins 2 à 3 heures après le dernier repas.

L'essentiel est un mode de prise stable et reproductible. Les prises du soir et du matin peuvent être équivalentes si le délai par rapport aux repas est suffisant [17].

Le fer, le calcium et plusieurs antiacides peuvent réduire l'absorption et doivent être pris à plusieurs heures d'intervalle de la lévothyroxine. Le café, le soja, une alimentation riche en fibres et la nutrition entérale peuvent également modifier l'absorption. Les inhibiteurs de la pompe à protons, la gastrite atrophique, Helicobacter pylori, la maladie cœliaque, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et les autres malabsorptions peuvent augmenter les besoins [17].

En cas d'élévation inattendue de la TSH, il faut vérifier avant d'augmenter la dose :

1. Si le médicament est pris régulièrement.
2. Si la dose est prise avec des aliments ou du café.
3. Une prise concomitante de fer, de calcium ou d'antiacides.
4. De nouveaux médicaments.
5. Un changement de spécialité ou de formulation.
6. Une variation de poids.
7. Une grossesse.
8. Une maladie gastro-intestinale.
9. Une interférence analytique.

La lévothyroxine en solution buvable ou en capsule molle peut parfois assurer une absorption plus stable en cas d'interactions marquées ou de malabsorption, mais la disponibilité et le remboursement peuvent différer du traitement standard en Suède.

Traitement de l'hypothyroïdie infraclinique

Les essais randomisés n'étayent pas le traitement systématique de tous les adultes atteints d'hypothyroïdie infraclinique. Une méta-analyse de 21 essais randomisés incluant 2 192 participants n'a montré aucune amélioration cliniquement pertinente de la qualité de vie globale ni des symptômes liés à la thyroïde, malgré la normalisation de la TSH [18]. Une recommandation de pratique clinique ultérieure a donc préconisé la retenue, en particulier chez le sujet âgé et en cas d'élévation modérée de la TSH [19].

Un traitement doit généralement être envisagé en cas de :

• TSH répétée d'au moins 10 mIE/L.
• Grossesse ou désir de grossesse.
• T4 libre en diminution.
• Symptômes d'hypothyroïdie nets et récents chez un patient jeune.
• Goitre.
• Anticorps anti-TPO positifs et élévation progressive de la TSH.
• Antécédent de traitement par iode radioactif ou de chirurgie thyroïdienne avec progression attendue.
• Certains cas d'hyperlipidémie marquée ou de risque cardiovasculaire élevé.

En cas de TSH inférieure à 10 mIE/L, une surveillance active est souvent appropriée. Si un essai thérapeutique est entrepris en raison de symptômes, l'objectif, la durée du traitement et les critères d'arrêt doivent être définis à l'avance. Si la TSH se normalise sans amélioration des symptômes, la lévothyroxine doit pouvoir être arrêtée de façon encadrée.

Une méta-analyse de données de mortalité n'a montré aucune réduction globale de la mortalité totale ou cardiovasculaire avec le traitement de l'hypothyroïdie infraclinique. Une association possible avec une mortalité plus faible a été observée chez les personnes de moins d'environ 65 à 70 ans, mais les données provenaient en grande partie d'études observationnelles et n'apportent pas d'argument solide en faveur du traitement [20].

Il n'a pas été démontré que l'hypothyroïdie infraclinique augmente le risque fracturaire. En revanche, une TSH basse et l'hyperthyroïdie infraclinique sont associées à un risque accru de fracture de hanche et d'autres fractures, ce qui souligne l'importance d'éviter le surtraitement [21].

Symptômes persistants malgré une TSH normale

Certains patients présentent une asthénie, des difficultés pondérales, une humeur dépressive ou des troubles cognitifs persistants malgré une TSH normale. Cela ne signifie pas automatiquement que la dose est insuffisante ou que de la T3 est nécessaire.

Procéder à une revue systématique des points suivants :

• Observance et technique de prise.
• Sommeil et apnée du sommeil.
• Dépression, anxiété et pathologie liée au stress.
• Carence martiale, carence en B12 et anémie.
• Maladie cœliaque et autre maladie auto-immune.
• Diabète, maladie rénale et maladie hépatique.
• Ménopause.
• Effets indésirables médicamenteux.
• Obésité, sédentarité et alcool.
• Erreur sur le diagnostic initial.

Des augmentations de dose répétées malgré une TSH normale ou basse peuvent entraîner une fibrillation atriale, des palpitations, un angor, une baisse de la densité minérale osseuse et des fractures.

Liothyronine et traitement combiné

L'association lévothyroxine plus liothyronine ne doit pas être utilisée en routine. Une méta-analyse d'essais randomisés a montré que le traitement combiné entraînait une T3 plus élevée et une T4 plus basse, mais aucune amélioration certaine de la fréquence cardiaque, des lipides, des symptômes dépressifs ou de la qualité de vie globale par rapport à la lévothyroxine [22]. Un document de consensus commun des sociétés américaine, britannique et européenne de thyroïdologie constate que les essais cliniques antérieurs n'ont pas montré de bénéfice constant [23].

Un essai limité dans le temps, encadré par un spécialiste, peut exceptionnellement être envisagé chez un patient adulte bien informé qui :

• Présente une hypothyroïdie primaire confirmée.
• A une TSH normale et stable sous lévothyroxine.
• Présente des symptômes significatifs persistants.
• A bénéficié d'un bilan des autres causes probables.
• N'est pas enceinte.
• Ne présente pas de trouble du rythme significatif ni de cardiopathie instable.
• Comprend l'incertitude et les risques.

Le traitement doit être interrompu en l'absence d'amélioration clinique nette. La liothyronine en monothérapie et les extraits thyroïdiens desséchés ne sont pas recommandés.

Compléments alimentaires et traitements alternatifs

Le sélénium n'est pas recommandé en routine dans la thyroïdite de Hashimoto. Une revue Cochrane a constaté que certaines études montraient une baisse des taux d'anticorps anti-TPO, mais la portée clinique en était incertaine et les données insuffisantes pour fonder des décisions thérapeutiques fiables [24].

Une supplémentation iodée ne doit pas être administrée en l'absence de carence documentée. De fortes doses d'iode, par exemple issues de préparations à base d'algues, peuvent déclencher ou aggraver aussi bien une hypothyroïdie qu'une hyperthyroïdie.

Grossesse

L'hypothyroïdie avérée pendant la grossesse est associée à un risque accru notamment de fausse couche, d'accouchement prématuré et d'autres complications obstétricales. La lévothyroxine est le traitement et ne doit pas être remplacée par la liothyronine ou par des extraits thyroïdiens [25].

Les femmes ayant une hypothyroïdie connue doivent de préférence avoir une TSH bien équilibrée avant la conception. Dès la grossesse confirmée, la dose de lévothyroxine doit souvent être augmentée immédiatement d'environ 20 à 30 %. La TSH et la T4 libre doivent être contrôlées précocement, puis environ toutes les quatre semaines pendant la première moitié de la grossesse et au moins une fois plus tard au cours de la grossesse. Des intervalles de référence locaux et spécifiques du trimestre doivent être utilisés lorsqu'ils existent [26].

L'hypothyroïdie avérée doit toujours être traitée. En cas d'hypothyroïdie infraclinique, les recommandations sont en faveur d'un traitement lorsque :

• La TSH dépasse 10 mIE/L.
• La TSH est supérieure à l'intervalle de référence de la grossesse et les anticorps anti-TPO sont positifs.
• La TSH est nettement élevée dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation.

La lévothyroxine n'est pas recommandée en routine chez les femmes strictement euthyroïdiennes sur la seule base d'anticorps anti-TPO positifs. Les données en faveur d'un dépistage thyroïdien généralisé chez toutes les femmes enceintes sont incertaines. Les données Cochrane montrent qu'un dépistage universel détecte davantage de cas et conduit à davantage de traitements, mais aucune amélioration nette des issues maternelles ou néonatales n'a été démontrée [27].

En cas d'infertilité et d'assistance médicale à la procréation, les données en faveur d'un traitement des anomalies légères sont limitées. Une revue Cochrane n'a pas montré d'amélioration certaine du taux de naissances vivantes chez les femmes euthyroïdiennes présentant une auto-immunité thyroïdienne, tandis que les données concernant l'hypothyroïdie infraclinique étaient peu nombreuses et incertaines [28].

Après l'accouchement, la patiente reprend généralement la dose antérieure à la grossesse et contrôle la TSH après environ 6 semaines. Si la lévothyroxine a été instaurée uniquement pendant la grossesse, la nécessité de la poursuivre peut être réévaluée au cas par cas.

Enfants

L'hypothyroïdie congénitale fait l'objet d'un dépistage néonatal, car un diagnostic précoce et un traitement immédiat par lévothyroxine sont déterminants pour un développement neurologique normal. Les enfants chez qui une hypothyroïdie est suspectée doivent être pris en charge en pédiatrie spécialisée. Le traitement requiert des contrôles biologiques plus rapprochés et des objectifs spécifiques adaptés à l'âge [29].

Suivi

Après instauration ou modification de dose

Contrôler la TSH après 6 à 8 semaines dans l'hypothyroïdie primaire. La T4 libre peut être ajoutée en cas de :

• Hypothyroïdie marquée.
• Grossesse.
• Symptômes persistants.
• TSH anormale ou difficile à interpréter.
• Suspicion de défaut d'observance.
• Changement de spécialité.
• Hypothyroïdie centrale.

Les modifications de dose se font généralement par petits paliers. Un nouveau contrôle est réalisé après 6 à 8 semaines supplémentaires. L'amélioration symptomatique complète peut prendre plus de temps que la normalisation biologique, en particulier après une hypothyroïdie ancienne ou sévère.

Traitement stable

Lorsque la TSH et la dose sont stables, la TSH est généralement contrôlée une fois par an. Un contrôle plus précoce est nécessaire en cas de :

• Symptômes nouveaux ou récidivants.
• Grossesse ou projet de grossesse.
• Variation de poids importante.
• Nouvelle maladie cardiaque ou gastro-intestinale.
• Introduction ou arrêt d'un médicament interagissant.
• Changement de spécialité de lévothyroxine.
• Suspicion de défaut d'observance.
• Patients âgés ou fragiles exposés au risque de surtraitement.

Les anticorps anti-TPO n'ont pas besoin d'être suivis.

Objectifs thérapeutiques

Dans l'hypothyroïdie primaire, on vise une TSH dans l'intervalle de référence du laboratoire. La valeur cible exacte est individualisée. Les données sont insuffisantes pour affirmer que tous les patients se portent mieux avec une TSH dans la partie basse de l'intervalle.

Chez le sujet âgé et le patient cardiaque, il convient d'accepter une titration prudente et d'éviter une TSH freinée. Les données observationnelles suggèrent que l'hypothyroïdie avérée chez le sujet âgé est associée à une augmentation de la mortalité totale, alors qu'une association équivalente n'est pas clairement démontrée pour l'hypothyroïdie infraclinique [30].

Dans l'hypothyroïdie centrale, la TSH n'est pas utilisée comme cible thérapeutique. La T4 libre est généralement maintenue dans la moitié supérieure de l'intervalle de référence, en tenant compte de l'âge, des comorbidités et des symptômes. Le prélèvement doit être réalisé de façon standardisée par rapport à la prise quotidienne de lévothyroxine.

Suspicion de surtraitement

Les signes sont :

• TSH inférieure à l'intervalle de référence.
• Palpitations ou tachycardie.
• Tremblement.
• Sudation et intolérance à la chaleur.
• Perte de poids.
• Anxiété et troubles du sommeil.
• Fibrillation atriale.
• Angor.
• Baisse de la densité minérale osseuse ou fracture de fragilité.

Vérifier la dose, les modalités de prise, les variations de poids et l'association involontaire de plusieurs préparations thyroïdiennes. Le surtraitement est particulièrement dangereux chez le sujet âgé, la femme ménopausée et le patient atteint de maladie cardiovasculaire.

Réponse thérapeutique insuffisante

En cas de TSH qui reste élevée malgré une dose élevée, les points suivants doivent être évalués avant toute nouvelle augmentation de dose :

1. Observance.
2. Prise avec des aliments ou du café.
3. Fer, calcium, antiacides ou nutrition entérale.
4. Inhibiteurs de la pompe à protons et autres médicaments interagissants.
5. Maladie cœliaque, gastrite atrophique, Helicobacter pylori ou maladie inflammatoire chronique de l'intestin.
6. Syndrome néphrotique ou autre perte protéique.
7. Prise de poids ou grossesse.
8. Interférence analytique.
9. Erreur diagnostique ou problématique hormonale centrale.

Une prise intermittente juste avant le prélèvement peut donner une T4 libre élevée avec une TSH toujours élevée. Ce profil doit faire suspecter une observance irrégulière.

Quand demander un avis spécialisé

Une orientation ou un avis auprès d'un endocrinologue est recommandé en cas de :

• Suspicion d'hypothyroïdie centrale.
• Tumeur hypophysaire ou déficit hypophysaire multiple.
• Grossesse avec hypothyroïdie difficile à équilibrer.
• Enfants et adolescents.
• Goitre volumineux, nodule ou symptômes compressifs.
• Anomalies biologiques persistantes malgré un bilan systématique.
• Besoins en lévothyroxine inhabituellement élevés.
• Projet de traitement par liothyronine.
• Cardiopathie marquée compliquant la titration.
• Suspicion de coma myxœdémateux.
• Pathologie thyroïdienne d'origine médicamenteuse complexe.

Sources

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