Hématurie macroscopique et microscopique

Résumé

L'hématurie désigne la présence de sang dans les urines. Elle peut être microscopique, souvent asymptomatique et détectée à la bandelette urinaire, ou macroscopique, avec du sang visible, des caillots, des douleurs et parfois une obstruction des voies urinaires. La bandelette urinaire peut étayer la suspicion, mais une réaction positive pour le sang doit être confirmée par un examen microscopique des urines ; l'hématurie microscopique est définie par ≥3 hématies par champ. L'hématurie macroscopique est associée à un risque de malignité d'environ 10 à 20 % et doit être explorée par uroscanner et cystoscopie, tandis qu'une hématurie microscopique isolée, de découverte fortuite et asymptomatique, ne justifie pas d'exploration complémentaire systématique. Une instabilité hémodynamique, un saignement abondant, des caillots avec rétention urinaire, une diminution de la diurèse ou une suspicion de tamponnade vésicale imposent une évaluation rapide et une prise en charge urologique. En cas de caillots ou d'obstruction, le drainage urinaire est assuré par sondage et lavage, si nécessaire par évacuation des caillots et irrigation vésicale continue, tout en traitant la cause sous-jacente.

Définitions et seuils diagnostiques

L'hématurie macroscopique correspond à la présence de sang visible dans les urines. L'hématurie microscopique, souvent asymptomatique, est définie par ≥3 hématies par champ à l'examen microscopique des urines. Une réaction positive pour le sang à la bandelette urinaire doit être confirmée par un examen microscopique des urines avant de conduire à une imagerie ou à des explorations complémentaires. En revanche, selon la pratique suédoise, une hématurie microscopique isolée et asymptomatique ne nécessite pas d'exploration systématique (voir ci-dessous).

La bandelette urinaire est utilisée comme méthode de contrôle d'orientation, notamment en hospitalisation, et l'hématurie est mentionnée comme un résultat de l'évaluation des urines. En dehors de la définition ci-dessus, il n'existe pas de critères univoques concernant :

• la gradation d'une réaction positive pour le sang à la bandelette urinaire
• la nécessité ou non que l'anomalie persiste sur des prélèvements urinaires répétés
• la prise en compte des menstruations, des erreurs de prélèvement ou d'autres sources d'erreur possibles
• le degré de coloration sanglante visible définissant l'hématurie macroscopique

Ces questions pratiques doivent être intégrées à l'évaluation clinique globale.

Présentation clinique et signes d'alerte

Tableau clinique

L'hématurie peut aller d'une hématurie microscopique totalement asymptomatique, découverte fortuitement, à des urines franchement sanglantes avec caillots, douleurs et obstruction urinaire. L'hématurie microscopique est souvent découverte, par exemple, lors d'un bilan de santé ou d'un suivi de diabète ou d'hypertension. Les symptômes urinaires associés, y compris les symptômes du bas appareil urinaire (LUTS), doivent être pris en compte même lorsque l'hématurie elle-même a été découverte fortuitement.

Les symptômes associés fréquents sont :

• Douleurs abdominales basses
• Impériosités mictionnelles
• Brûlures mictionnelles
• Sang visible dans les urines
• Caillots dans les urines
• Difficulté ou impossibilité à vider la vessie

La sévérité clinique de l'hématurie peut être décrite en fonction de la présence de sang visible, de caillots et d'une obstruction :

Les caillots constituent une information clinique importante, car ils peuvent obstruer l'écoulement urinaire, y compris au travers d'une sonde urinaire à demeure déjà en place, et provoquer une rétention urinaire. La tamponnade vésicale correspond à une vessie remplie de caillots qui ne peuvent être évacués malgré un lavage suffisant. Le patient peut alors présenter des douleurs abdominales basses intenses et un obstacle persistant à la vidange.

Évaluer l'importance du saignement

En cas d'hématurie macroscopique, l'abondance du saignement et ses conséquences doivent être appréciées. Un saignement minime chez un patient asymptomatique, sans anomalie sus-pubienne, avec une Hb stable et sans rétention urinaire, plaide contre un besoin de drainage urgent. À l'inverse, des urines restant rouge clair à rouge foncé malgré un lavage avec 1 000 ml de NaCl plaident en faveur d'un saignement important.

Les éléments suivants doivent être spécifiquement recherchés :

• Hématurie macroscopique croissante ou abondante
• Émission de caillots
• Diurèse diminuée ou interrompue
• Rétention urinaire ou obstruction de la sonde urinaire à demeure
• Douleurs abdominales basses
• Instabilité hémodynamique
• Hb en baisse ou instable

L'hématurie macroscopique est en outre un signe d'alerte de malignité. Le risque de malignité sous-jacente est estimé à environ 10 à 20 %, même si le patient est par ailleurs peu symptomatique.

Signes d'alerte imposant une évaluation rapide

Une évaluation médicale immédiate ou rapide est nécessaire en cas de :

• Instabilité hémodynamique associée à l'hématurie
• Saignement abondant ou croissant
• Caillots avec obstruction urinaire ou rétention urinaire
• Suspicion de tamponnade vésicale
• Retentissement sur la fonction rénale ou vésicale
• Diminution de la diurèse
• Douleurs intenses, en particulier après un geste sur les voies urinaires
• Fièvre supérieure à 38 °C après une instrumentation ou un sondage des voies urinaires
• Traumatisme abdominal avec hématurie, en particulier en cas de douleurs abdominales croissantes, d'augmentation du périmètre abdominal ou d'anurie

Après un examen ou un geste sur les voies urinaires, des brûlures, des impériosités transitoires et une petite quantité de sang dans les urines ne sont pas inhabituelles. Des douleurs intenses, une fièvre supérieure à 38 °C ou une hématurie abondante s'écartent de cette évolution attendue et doivent conduire à contacter la consultation d'urologie ou à une évaluation en urgence.

Signes d'alerte spécifiques chez l'enfant

Chez l'enfant présentant une infection à STEC suspectée ou confirmée, l'hématurie microscopique peut être un signe précoce de syndrome hémolytique et urémique, SHU, débutant. Les signes d'alerte sont :

• Altération de l'état général
• Pâleur d'apparition récente
• Diminution de la diurèse
• Thrombopénie ou autres anomalies biologiques compatibles avec un SHU débutant

Le SHU se caractérise par l'association d'une créatinine élevée, d'une anémie hémolytique et d'une thrombopénie. Les enfants ≤2 ans, les enfants présentant une altération de l'état général ou des résultats biologiques anormaux doivent être discutés avec un néphrologue pédiatre ou le médecin senior d'astreinte afin de décider d'une surveillance et de la suite de la prise en charge.

Sources d'erreur et hématurie transitoire

Sang transitoire après un examen ou un geste

Des brûlures, des impériosités et une petite quantité de sang dans les urines ne sont pas inhabituelles après un examen ou un geste sur les voies urinaires. Une telle évolution peut être brève, mais ne doit pas être automatiquement considérée comme non compliquée. Il convient de demander quand le saignement a débuté par rapport au geste, s'il augmente et si le patient présente de la fièvre, des douleurs intenses, des caillots ou des troubles mictionnels.

Après une instrumentation, la douleur peut être due à un œdème de l'uretère. Elle peut également être causée par une perforation de l'uretère par une sonde, avec fuite urinaire. L'urosepsis est une autre complication possible.

Le patient doit être invité à contacter la consultation d'urologie ou à consulter en urgence en cas de :

• fièvre supérieure à 38 °C
• douleurs intenses
• hématurie abondante
• aggravation des troubles mictionnels ou suspicion de rétention urinaire

Une augmentation des apports hydriques est recommandée après l'examen. Les antibiotiques sont administrés sur prescription, et non de façon systématique sans évaluation individuelle.

Erreurs d'interprétation clinique fréquentes

Le lavage peut préciser la signification du saignement

Lorsque l'importance du saignement en cours n'est pas claire, la vessie peut être lavée par une sonde en silicone Ch 18. Si l'hématurie ne s'éclaircit pas après au moins 500 ml de NaCl, une sonde hématurique d'au moins Ch 20 est mise en place et la vessie est lavée au NaCl avec une seringue de lavage de 60 ml. Un retour restant rouge clair à rouge foncé malgré un lavage avec 1 000 ml de NaCl plaide en faveur d'un saignement significatif.

La tamponnade vésicale correspond à une vessie remplie de caillots qui ne peuvent être évacués malgré un lavage adéquat. Une amélioration transitoire de la couleur des urines ne doit donc pas remplacer la vérification que le drainage fonctionne réellement.

Hématurie après greffe de cellules souches

Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, une cystite hémorragique peut entraîner une hématurie transitoire ou persistante. Le virus BK, l'adénovirus et le CMV doivent être envisagés. Le bilan peut comprendre un examen cytobactériologique des urines, une PCR pour ces virus dans les urines ou le sérum, ainsi qu'une échographie des reins et des voies urinaires.

Chez l'adulte, une charge virale BK urinaire supérieure à 7 log10 copies/ml est considérée comme significative. Chez l'enfant, la charge virale est généralement plus faible et il est difficile d'établir un seuil diagnostique précis. Une virémie BK supérieure à 3 à 4 log10 copies/ml est associée à une cystite hémorragique plus sévère et à un risque accru d'atteinte rénale.

Causes urologiques et post-rénales

L'hématurie d'origine urologique provient du bassinet, de l'uretère, de la vessie ou de l'urètre. Les principaux groupes étiologiques sont les tumeurs, les calculs, la cystite hémorragique, les anomalies anatomiques ainsi que les saignements après instrumentation ou chirurgie. Les caillots et l'obstruction urinaire témoignent d'un saignement d'une ampleur susceptible de perturber la vidange vésicale, mais n'indiquent pas en eux-mêmes la cause sous-jacente.

Tumeur des voies urinaires

En cas d'hématurie macroscopique, le risque de malignité sous-jacente est d'environ 10 à 20 pour cent. Une tumeur doit donc être envisagée même si le saignement est minime ou transitoire. L'hématurie macroscopique doit faire l'objet d'un bilan complet par uroscanner et cystoscopie.

Ces examens sont complémentaires. La cystoscopie sert à évaluer la vessie, tandis que l'uroscanner renseigne sur le haut appareil urinaire et l'écoulement des urines. L'uroscanner est nécessaire dans le bilan d'hématurie pour exclure une tumeur qui n'est pas toujours visible au scanner pour lithiase. La mise en évidence d'un calcul au scanner pour lithiase n'exclut donc pas une tumeur concomitante comme explication de l'hématurie.

Calcul du bassinet ou de l'uretère

Un calcul du bassinet ou de l'uretère est une cause urologique d'hématurie. Le scanner pour lithiase, généralement un scanner abdominal basse dose, est utilisé pour préciser :

• le nombre de calculs
• la taille des calculs
• leur localisation
• une éventuelle hydronéphrose

L'uroscanner peut apporter des informations complémentaires sur les conditions d'écoulement des urines à partir des reins. Il permet également de mieux déterminer si une calcification se situe dans l'uretère ou en dehors des voies urinaires. Le rénogramme isotopique ou la scintigraphie rénale peuvent être utilisés pour évaluer la fonction rénale de chaque côté et un obstacle à l'écoulement, ainsi que pour distinguer une hydronéphrose obstructive d'une hydronéphrose non obstructive.

Une hématurie peut également survenir après un traitement endoscopique des calculs. Lors d'une urétéroscopie ou d'une urétéropyéloscopie, les instruments sont introduits par l'urètre et la vessie jusque dans l'uretère, parfois jusqu'au bassinet. Une hématurie et des impériosités postopératoires peuvent alors survenir.

Sondes, instrumentation et chirurgie

Un saignement peut être provoqué par des manipulations des voies urinaires. Après une cystoscopie, une urétéroscopie ou toute autre instrumentation, de petites quantités de sang dans les urines ne sont pas inhabituelles. La sonde urinaire à demeure et les suites postopératoires peuvent également s'accompagner d'une hématurie.

Une sonde double J, placée dans l'uretère à visée de drainage, entraîne souvent des impériosités et des brûlures mictionnelles, et parfois une hématurie. La sonde peut également provoquer des douleurs par œdème de l'uretère. Une perforation de l'uretère avec fuite urinaire est une complication possible.

Une hématurie postopératoire peut entraîner la formation de caillots, une obstruction de la sonde urinaire à demeure et une rétention urinaire. La relation temporelle entre le saignement et un geste récent rend une cause iatrogène probable, mais une hématurie abondante ou persistante doit être considérée comme potentiellement significative.

Cystite hémorragique

La cystite hémorragique se manifeste généralement par une hématurie associée à des douleurs mictionnelles, des impériosités et une dysurie. Des caillots peuvent être présents. Elle peut être due aux cytostatiques, en particulier au cyclophosphamide à forte dose, ou à des virus. Après une greffe de cellules souches, le bilan peut comprendre un examen cytobactériologique des urines, une PCR pour le virus BK, l'adénovirus et le CMV dans les urines ou le sérum, ainsi qu'une échographie des reins et des voies urinaires.

Le traitement intravésical par BCG peut entraîner une hématurie macroscopique comme effet indésirable. Une fièvre, des frissons ou une altération de l'état général concomitants doivent également faire suspecter une complication infectieuse, y compris la BCGite systémique, rare mais potentiellement mortelle.

Diverticule urétral

Le diverticule urétral est une formation sacculaire le long de l'urètre, souvent liée à une obstruction ou à une inflammation des glandes péri-urétrales. Un traumatisme obstétrical et une chirurgie antérieure peuvent également jouer un rôle. Le diverticule peut se remplir d'urine et favoriser des infections urinaires récidivantes, des douleurs, une tuméfaction, une incontinence et une hématurie. Le tableau clinique dépend de la taille et de la localisation du diverticule.

Causes glomérulaires et rénales

L'hématurie peut traduire une atteinte glomérulaire ou une autre atteinte du parenchyme rénal. L'évaluation doit s'attacher à rechercher une insuffisance rénale associée, une protéinurie, une hypertension artérielle et des signes de maladie systémique. La créatinine sérique et, si besoin, la cystatine C sérique sont utilisées pour évaluer la fonction rénale. La bandelette urinaire, la quantification de l'albuminurie par le rapport albumine/créatinine urinaire et la mesure de la pression artérielle complètent l'évaluation. En cas de néphropathie avancée, la biopsie rénale peut montrer des lésions à la fois glomérulaires et tubulo-interstitielles, ce qui peut rendre difficile l'identification du processus lésionnel initial.

Glomérulonéphrite et syndrome pneumo-rénal

La glomérulonéphrite peut survenir de façon isolée ou dans le cadre d'une maladie systémique. L'association d'une glomérulonéphrite et d'une hémorragie pulmonaire constitue un syndrome pneumo-rénal. Les principales causes sont :

• le syndrome de Goodpasture
• la granulomatose avec polyangéite
• la polyangéite microscopique
• la granulomatose éosinophilique avec polyangéite
• plus rarement, la vascularite à IgA ou la cryoglobulinémie

Ces maladies peuvent également survenir sans hémoptysie. L'hémorragie pulmonaire peut menacer le pronostic vital et nécessiter une intubation, tandis que l'insuffisance rénale aiguë peut imposer une dialyse. Le diagnostic est urgent, mais il est compliqué par le délai nécessaire aux analyses sérologiques et à la biopsie. En cas de tableau clinique grave, des échanges plasmatiques et de la méthylprednisolone peuvent donc devoir être instaurés de manière empirique dans l'attente des résultats diagnostiques. La documentation source ne précise ni doses ni critères thérapeutiques détaillés.

Les glomérulopathies primitives peuvent léser simultanément les tubules et l'interstitium. Dans la néphrite lupique, le même processus médié par les complexes immuns peut toucher à la fois les glomérules et le tubulo-interstitium. Dans une glomérulopathie de longue durée, une atteinte tubulo-interstitielle peut au contraire survenir secondairement, par lésion épithéliale médiée par la protéinurie, par activation des cellules tubulaires via les cytokines et le complément, ou par diminution du débit sanguin péritubulaire avec ischémie.

Syndrome hémolytique et urémique

Chez l'enfant, l'hématurie microscopique peut être une anomalie précoce en cas de suspicion d'infection à E. coli producteur de shigatoxines, STEC. Le diagnostic de syndrome hémolytique et urémique, SHU, est posé devant l'association :

• d'une créatinine sérique élevée par rapport à l'âge
• d'une anémie hémolytique
• d'une thrombopénie

En cas de suspicion, on réalise une numération formule sanguine, une créatinine sérique, une PCR sur selles pour gastro-entérite bactérienne et une bandelette urinaire. Les examens complémentaires comprennent notamment les réticulocytes, la bilirubine, les LDH, l'urée, les électrolytes, l'albumine et une gazométrie. En cas d'incertitude diagnostique, un frottis sanguin peut être analysé à la recherche d'hématies fragmentées, y compris de schizocytes.

Les enfants ≤2 ans, une altération de l'état général ou des anomalies biologiques, par exemple une thrombopénie isolée ou une hématurie microscopique, justifient une discussion avec un néphrologue pédiatre ou le médecin senior d'astreinte concernant une surveillance et de nouveaux prélèvements. En cas de SHU confirmé, une hospitalisation est nécessaire, avec surveillance de la pression artérielle, de la diurèse, des apports hydriques, du poids, de l'état de conscience et des signes d'anémie.

Néphropathie liée aux traitements et à la transplantation

Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, la filtration glomérulaire peut se dégrader pour plusieurs raisons concomitantes. Les facteurs de risque sont le jeune âge, en particulier <2 ans**, la radiothérapie, surtout **>10 Gy, ainsi que les médicaments néphrotoxiques. Parmi ces derniers figurent le melphalan, le cyclophosphamide, le méthotrexate, le cisplatine, le carboplatine, la ciclosporine, le tacrolimus et les AINS. Des glomérulonéphrites et des syndromes néphrotiques surviennent également après la greffe.

L'ifosfamide et le melphalan peuvent provoquer une atteinte tubulaire avec syndrome de Fanconi et perte de protéines, de glucose, de phosphate, de magnésium, de sodium, de potassium et de bicarbonate. Le suivi peut donc devoir comprendre la fonction rénale, la bandelette urinaire, la pression artérielle, les électrolytes et l'équilibre acido-basique.

Gammapathie monoclonale de signification rénale

Dans la gammapathie monoclonale avec atteinte rénale, MGRS, un clone de lymphocytes ou de plasmocytes produit une immunoglobuline pathologique ou une autre protéine néphrotoxique. Le tableau va du myélome à une monoclonalité mise en évidence uniquement sur la biopsie rénale. Le bilan et le suivi comprennent la fonction rénale, le rapport albumine/créatinine urinaire, l'électrophorèse des protéines sériques et urinaires, les chaînes légères libres kappa et lambda ainsi que le composant monoclonal.

Bandelette urinaire, examen microscopique des urines et sédiment urinaire

Place de la bandelette urinaire

La bandelette urinaire est un test d'orientation rapide qui peut fournir des indications sur une hématurie, une éventuelle infection urinaire et l'équilibre hydrique. Le résultat doit être interprété en fonction des symptômes, de l'examen clinique et des autres examens biologiques. La bandelette urinaire ne peut à elle seule établir la cause ou la localisation du saignement.

Dans certaines situations de surveillance, par exemple après une transplantation, la bandelette urinaire peut être contrôlée quotidiennement. Une telle répétition des prélèvements fait partie d'une surveillance ciblée et ne doit pas être transposée sans discernement à tous les patients présentant une hématurie.

Les principes suivants sont particulièrement importants :

• Un résultat de bandelette compatible avec la présence de sang peut étayer la suspicion d'hématurie.
• L'absence de microhématurie n'exclut pas une lithiase urinaire. Une colique néphrétique peut survenir sans microhématurie décelable.
• En cas de fièvre associée à une suspicion de calcul ou à une hématurie, un examen cytobactériologique des urines doit toujours être réalisé.
• Une élévation de la créatinine est un point d'attention, en particulier en cas de suspicion d'obstacle à l'écoulement ou d'autre atteinte rénale.
• La CRP peut être légèrement élevée en cas de stase urinaire et doit donc être interprétée dans son contexte clinique.

La bandelette urinaire ne doit donc pas servir de seul fondement pour écarter la nécessité d'explorations complémentaires lorsque les symptômes ou l'examen clinique évoquent une pathologie des voies urinaires.

Examen microscopique des urines

Une réaction positive pour le sang à la bandelette urinaire doit être confirmée par un examen microscopique des urines. L'hématurie microscopique est définie par ≥3 hématies par champ, et l'examen microscopique des urines sert à confirmer l'hématurie selon ce nombre de cellules.

Il n'est pas non plus décrit comment classer l'aspect des hématies ni comment un tel résultat doit influencer la suite de la prise en charge. Aucune distinction fondée sur des preuves entre saignement glomérulaire et post-rénal à partir de la morphologie des hématies ne peut donc être indiquée ici.

Si un examen microscopique des urines est néanmoins réalisé, le résultat doit être interprété avec l'ensemble du tableau clinique. Une attention particulière doit être portée à une insuffisance rénale associée, une protéinurie, une hypertension artérielle, des symptômes urinaires, une douleur du flanc, de la fièvre et des caillots. Le résultat de l'examen microscopique ne remplace pas l'évaluation de la créatinine, l'examen cytobactériologique des urines en cas de fièvre ni l'imagerie lorsqu'un calcul, un obstacle à l'écoulement ou une tumeur doivent être exclus.

Sédiment urinaire

Il n'existe pas de données précises concernant les cylindres hématiques, les autres cylindres, les leucocytes, les cristaux ou les cellules épithéliales dans le sédiment urinaire. Aucune signification diagnostique définie ne peut donc être attribuée à de tels résultats, ni aucun lien avec des points de décision particuliers dans cette section.

Les caillots constituent en revanche une anomalie urinaire macroscopique cliniquement importante. Ils peuvent survenir dans la cystite hémorragique et entraîner une obstruction de sonde ou une obstruction urinaire. En cas de saignement important, une évacuation instrumentale des caillots et une irrigation vésicale continue peuvent devenir nécessaires. Les caillots ne doivent pas être confondus avec les éléments microscopiques du sédiment.

Évaluation du risque et poursuite du bilan diagnostique

Prioriser selon le type d'hématurie et le retentissement clinique

Le premier point de décision consiste à déterminer si l'hématurie est macroscopique ou uniquement microscopique. L'hématurie macroscopique comporte un risque important de malignité sous-jacente, d'environ 10–20 %, et doit donc faire l'objet d'un bilan complet. En revanche, une hématurie microscopique isolée de découverte fortuite ne nécessite pas en soi d'exploration. La présence de symptômes urinaires modifie l'évaluation. Par exemple, des LUTS doivent être explorés, même si ce bilan peut souvent être initié en soins primaires.

Bilan complet de l'hématurie macroscopique

L'hématurie macroscopique doit être explorée à la fois par uroscanner et cystoscopie. Ces examens sont complémentaires, associant une évaluation radiologique des voies urinaires et une inspection endoscopique de la vessie. Un saignement apparemment minime ou transitoire n'exclut pas la nécessité de ce bilan.

Parallèlement, l'importance du saignement aigu doit être évaluée. En cas d'hématurie minime sans symptômes, sans globe vésical palpable, avec une Hb stable et sans rétention urinaire, un drainage par sonde urinaire à demeure n'est pas nécessaire. Si l'importance du saignement ou la vidange vésicale sont incertaines, une sonde en silicone Ch 18 peut être mise en place et la vessie lavée, car une rétention urinaire peut exister même si la quantité de sang visible paraît faible.

Si l'hématurie ne s'éclaircit pas après un lavage avec au moins 500 ml de NaCl, une sonde hématurique d'au moins Ch 20 est mise en place et la vessie est lavée au NaCl avec une seringue de lavage de 60 ml. Un retour restant rouge clair à rouge foncé malgré 1 000 ml de NaCl plaide en faveur d'un saignement important. Il y a tamponnade vésicale lorsque la vessie est remplie de caillots qui ne peuvent être évacués malgré un lavage suffisant.

Le patient ne doit pas sortir avec une sonde hématurique. Si un sondage reste nécessaire, une sonde urinaire standard doit être mise en place. À la sortie, le patient doit être informé de la nécessité d'apports hydriques abondants afin de réduire le risque de formation de caillots obstructifs.

Évaluation spécifique du risque chez l'enfant suspect d'infection à STEC

Chez l'enfant présentant une diarrhée et une suspicion de STEC, l'hématurie microscopique doit être évaluée au regard du risque de syndrome hémolytique et urémique, SHU. Le bilan initial comprend une numération formule sanguine, une créatinine sérique, une PCR sur selles pour gastro-entérite bactérienne et une bandelette urinaire.

Un néphrologue pédiatre ou le médecin senior d'astreinte doit être contacté si :

• l'enfant a ≤2 ans
• il existe une altération de l'état général
• les examens sanguins montrent un SHU ou un possible SHU débutant, par exemple une thrombopénie ou une hématurie microscopique.

En cas de résultat positif pour STEC, la numération formule sanguine, la créatinine sérique et la bandelette urinaire doivent être répétées. Le SHU est diagnostiqué devant l'association d'une créatinine sérique élevée pour l'âge, d'une anémie hémolytique et d'une thrombopénie. Ces enfants doivent être hospitalisés. En cas de doute diagnostique, un frottis sanguin peut être analysé à la recherche d'hématies fragmentées, y compris de schizocytes.

Traitement étiologique et suivi

Le traitement doit cibler la cause identifiée tout en prenant en charge les conséquences du saignement. En cas de formation de caillots ou d'obstruction urinaire, l'objectif immédiat est d'assurer le drainage urinaire. Le suivi est ensuite adapté à l'affection sous-jacente, au traitement réalisé et aux symptômes persistants.

Cystite hémorragique

La cystite hémorragique peut être due aux cytostatiques, en particulier au cyclophosphamide à forte dose, ou à des virus. Chez les patients ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques, elle peut survenir en association avec une GvHD. Le tableau clinique comprend des douleurs mictionnelles, des impériosités, une dysurie et une hématurie, parfois avec caillots.

Le traitement symptomatique repose sur :

• l'hydratation
• les antalgiques
• un enregistrement rigoureux des apports hydriques et de la diurèse
• des mictions régulières, y compris la nuit

En cas de caillots ou de rétention urinaire imminente, une sonde urinaire à demeure peut être nécessaire. En cas de cystite hémorragique sévère avec rétention de caillots, une évacuation instrumentale des caillots et une irrigation vésicale continue peuvent devenir nécessaires. La surveillance doit porter sur la couleur des urines, la présence de caillots, le débit urinaire, la douleur et l'équilibre hydrique.

Hématurie après traitement de calculs ou instrumentation

Après une urétéroscopie, une hématurie et des impériosités peuvent survenir. Si l'uretère risque de s'œdématier après le geste, une sonde double J peut être mise en place pour le drainage. La sonde peut elle-même provoquer des impériosités, des brûlures mictionnelles et une hématurie.

Après un examen ou une instrumentation, une augmentation des apports hydriques est recommandée. Le patient doit recevoir des instructions claires sur qui contacter en cas d'aggravation. Des douleurs intenses, une fièvre supérieure à 38 °C ou une hématurie abondante justifient de contacter la consultation d'urologie ou une évaluation en urgence. Ces symptômes peuvent évoquer une complication telle qu'un saignement, un urosepsis, un œdème de l'uretère ou une perforation avec fuite urinaire.

Hématurie au cours d'un traitement intravésical par mitomycine

La mitomycine intravésicale ne doit pas être administrée en cas d'hématurie importante. Le traitement peut être repris lorsque le patient n'a plus d'hématurie depuis 1–2 jours. Un bref report du traitement est préférable à une instillation lorsque les critères de sécurité ne sont pas remplis.

Si le patient ne s'est pas remis de l'instillation précédente, par exemple s'il présente encore des impériosités marquées, le traitement du jour doit être reporté. Réaliser un examen cytobactériologique des urines et fixer un nouveau rendez-vous après 1–2 semaines. Vérifier le résultat de la culture après quelques jours et traiter par antibiotiques selon l'antibiogramme si une infection urinaire bactérienne est mise en évidence. Des impériosités prolongées peuvent également être dues à une réaction intense à la mitomycine et ne cèdent alors pas sous antibiotiques. Le traitement par mitomycine ne doit pas être repris avant la normalisation des mictions.

Principes du suivi

Lors du suivi, il convient de documenter si l'hématurie a cessé, diminué ou récidivé, et si des caillots, des douleurs, des impériosités, une dysurie ou de la fièvre sont apparus. Après un geste de drainage, le bon fonctionnement de l'écoulement urinaire doit être vérifié. Des troubles persistants ou croissants après un geste ne doivent pas être attribués uniquement à l'irritation postopératoire attendue, en particulier en cas de fièvre, de douleurs intenses ou de saignement abondant.