Chirurgie de l'obésité : techniques, indications et résultats

Vue d'ensemble

La chirurgie métabolique et bariatrique est le traitement établi le plus efficace de l'obésité sévère lorsque l'objectif est une perte de poids importante et durable. Les techniques dominantes sont le bypass gastrique en Y de Roux et la gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy). Toutes deux agissent sur l'appétit, la satiété, la régulation glycémique et la prise alimentaire par des mécanismes qui vont bien au-delà d'une simple restriction mécanique du volume gastrique.

La chirurgie doit être envisagée comme une composante de la prise en charge à vie d'une maladie chronique et récidivante, et non comme une intervention isolée. Le résultat dépend de la sélection des patients, du choix de la technique, de la qualité chirurgicale, de la prise en charge des comorbidités et d'un suivi structuré du poids, de l'état nutritionnel et de la santé mentale.

Les recommandations internationales préconisent désormais la chirurgie métabolique et bariatrique en cas d'IMC supérieur à 35 kg/m², qu'il existe ou non une comorbidité diagnostiquée. La chirurgie est également recommandée en cas de diabète de type 2 avec un IMC supérieur à 30 kg/m², et peut être envisagée pour un IMC de 30 à 34,9 kg/m² lorsque le traitement non chirurgical n'a pas apporté d'effet suffisant et durable [1]. Les critères d'adressage suédois et régionaux peuvent être plus restrictifs que ces recommandations internationales et doivent être vérifiés localement.

Indications et critères

Indication de base

La chirurgie est envisageable lorsque le patient présente une obésité cliniquement significative, que l'on peut en attendre un bénéfice raisonnable pour la santé et qu'il est en mesure de participer à la prise en charge au long cours qu'exige l'intervention. L'évaluation ne doit pas reposer uniquement sur l'IMC. Le fardeau des maladies liées à l'obésité, les tentatives thérapeutiques antérieures, l'âge, le niveau fonctionnel, la composition corporelle, la répartition du tissu adipeux et les objectifs propres du patient doivent être pris en compte.

Les problèmes de santé fréquents qui renforcent l'indication sont :

• diabète de type 2
• syndrome d'apnées obstructives du sommeil ou syndrome obésité-hypoventilation
• hypertension artérielle et dyslipidémie
• maladie cardiovasculaire avérée ou insuffisance cardiaque
• maladie hépatique stéatosique associée à une dysfonction métabolique, en particulier en présence d'une stéatohépatite ou d'une fibrose
• arthrose des articulations portantes et mobilité réduite
• syndrome des ovaires polykystiques et infertilité liée à l'obésité
• hypertension intracrânienne idiopathique
• reflux gastro-œsophagien sévère, si un bypass gastrique est jugé approprié
• nécessité d'une perte de poids avant une transplantation, une arthroplastie ou un autre traitement majeur

La chirurgie entraîne en moyenne une perte de poids plus importante et plus durable que la seule prise en charge du mode de vie, et améliore plusieurs maladies liées à l'obésité ainsi que des indicateurs de qualité de vie [2].

IMC et risque individuel

L'IMC est un critère de sélection pratique, mais il ne distingue pas la masse grasse de la masse maigre et ne renseigne pas sur la quantité de graisse viscérale ou ectopique. Deux personnes ayant le même IMC peuvent donc présenter des risques métaboliques très différents. Les patients atteints d'un diabète de type 2 marqué, d'apnées du sommeil ou d'une fibrose hépatique peuvent tirer un grand bénéfice de la chirurgie même avec un IMC plus bas, tandis qu'un patient fragile présentant des défaillances d'organes étendues peut avoir un risque opératoire élevé malgré une forte indication pondérale.

Au-delà d'un IMC de 60 kg/m², la chirurgie est techniquement plus exigeante, mais un IMC très élevé ne constitue pas en soi une contre-indication. Les risques liés à la persistance d'une obésité non traitée sont souvent supérieurs au risque périopératoire. Dans certains cas, un traitement médicamenteux préopératoire ou une stratégie chirurgicale en plusieurs temps peut réduire le risque.

Âge

Il n'existe pas de limite d'âge supérieure absolue solidement fondée. Chez le sujet âgé, l'âge biologique, la fragilité, les fonctions cognitives, les comorbidités, l'espérance de vie résiduelle et les possibilités de réadaptation importent davantage que l'âge chronologique. Le bénéfice pour la santé peut rester important même au-delà de 65 à 70 ans, mais la perte de poids attendue et le bénéfice sur les complications à long terme doivent être mis en balance avec un risque périopératoire plus élevé et le risque de sarcopénie.

La chirurgie peut également être envisagée chez des adolescents rigoureusement sélectionnés atteints d'obésité sévère. Les données internationales justifient une évaluation spécialisée en cas d'IMC supérieur à 120 % du 95e percentile pour l'âge associé à une comorbidité grave, ou supérieur à 140 % du 95e percentile. Les données randomisées chez l'adolescent restent toutefois limitées, et le suivi à long terme est particulièrement important [3].

Conditions d'un bon résultat

Le patient doit :

• comprendre les avantages, les limites et les risques de la technique
• accepter un suivi médical et nutritionnel à vie
• être capable de suivre les conseils concernant le rythme des repas, les supplémentations et l'activité physique
• avoir des attentes réalistes quant au poids, aux comorbidités et à la qualité de vie
• être conscient que l'obésité peut récidiver et qu'un traitement médicamenteux complémentaire ou une chirurgie de révision sont parfois nécessaires

L'exigence d'une perte de poids préopératoire fixée arbitrairement ne repose pas sur des preuves scientifiques solides et ne doit pas se substituer à une évaluation individuelle [1]. Un régime hypocalorique de courte durée avant l'intervention peut en revanche être utilisé pour réduire le volume hépatique et faciliter le geste chirurgical.

Contre-indications

La plupart des contre-indications sont relatives ou temporaires. L'objectif est d'identifier et de traiter les risques modifiables, et non d'exclure des patients au seul motif de comorbidités complexes.

Contre-indications temporaires fréquentes

• dépendance active à l'alcool ou à d'autres substances
• psychose instable, épisode maniaque ou dépression sévère non traitée
• risque suicidaire élevé actuel
• trouble du comportement alimentaire actif empêchant une alimentation sûre après l'intervention
• grossesse
• maladie endocrinienne sévère non traitée contribuant à la prise de poids
• carence nutritionnelle grave
• infection en cours ou maladie cardiaque ou pulmonaire instable
• incapacité à comprendre les conséquences de l'intervention ou à donner un consentement éclairé
• traitement anticancéreux en cours dont le calendrier et le pronostic rendent la chirurgie de l'obésité inappropriée

Une fois la situation stabilisée, le patient peut souvent être réévalué.

Contre-indications relatives et situations à haut risque

La cirrhose décompensée, une hypertension portale cliniquement significative, l'insuffisance cardiaque sévère, une maladie pulmonaire avancée et une fragilité marquée nécessitent une évaluation multidisciplinaire dans un centre expérimenté. Une cirrhose compensée n'est pas toujours un obstacle, mais le choix de la technique et la surveillance postopératoire doivent être individualisés.

Le tabagisme augmente le risque de complications pulmonaires, de complications pariétales et d'ulcère marginal, en particulier après bypass gastrique. Le sevrage tabagique doit donc être recherché avant l'intervention et maintenu ensuite.

Un antécédent de chirurgie abdominale constitue rarement une contre-indication absolue, mais peut accroître la difficulté technique. Un reflux marqué, un endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) ou une volumineuse hernie hiatale plaident souvent contre la gastrectomie longitudinale et en faveur du bypass gastrique.

Pathologie psychiatrique

Une dépression, un trouble anxieux ou un trouble du neurodéveloppement bien pris en charge, ou des antécédents d'hyperphagie boulimique, n'excluent pas la chirurgie. L'évaluation doit porter sur la stabilité, l'observance, les besoins de soutien et la possibilité de poursuivre le traitement. Les symptômes psychiques s'améliorent souvent après la chirurgie, mais les données observationnelles montrent parallèlement un risque accru de trouble de l'usage de l'alcool, d'automutilation et de suicide dans certains groupes [4]. Un risque actif doit donc être traité, et le suivi ne doit pas s'interrompre une fois la phase initiale de perte de poids terminée.

Bilan et optimisation préopératoires

Le bilan doit être réalisé par une équipe réunissant des compétences chirurgicales, médicales, diététiques et, si nécessaire, psychologiques ou psychiatriques.

Anamnèse et évaluation clinique

Le bilan doit documenter :

• l'évolution pondérale et les traitements antérieurs
• le rythme alimentaire actuel, l'hyperphagie boulimique, les prises alimentaires nocturnes et le grignotage
• la consommation d'alcool, de nicotine et d'autres substances
• le diabète de type 2, les traitements et les hypoglycémies
• les comorbidités cardiovasculaires, respiratoires, gastro-intestinales et hépatiques
• les antécédents de maladie thromboembolique
• la santé mentale, le risque suicidaire et les traitements psychiatriques
• le projet parental et la contraception
• les médicaments dont l'absorption peut être modifiée
• la situation sociale, la littératie en santé et l'accès à un suivi au long cours

Un risque accru de syndrome d'apnées obstructives du sommeil doit conduire à un dépistage et, si nécessaire, à une exploration du sommeil. Un syndrome d'apnées du sommeil diagnostiqué doit être traité, généralement par pression positive continue, y compris en période périopératoire.

Bilan biologique

Un bilan de base raisonnable comprend un hémogramme, un bilan martial incluant la ferritine, les folates, la vitamine B12, les électrolytes, la créatinine, le bilan hépatique, l'albumine, le calcium, la 25-hydroxyvitamine D, la parathormone, la glycémie ou l'HbA1c et un bilan lipidique. Les analyses complémentaires sont guidées par les symptômes et la technique envisagée. Avant une intervention plus malabsorptive, il peut notamment être nécessaire d'évaluer la vitamine A, le zinc, le cuivre et le sélénium.

La carence martiale, l'anémie et les carences en vitamine B12, en folates ou en vitamine D sont fréquentes dès avant l'intervention et doivent, dans la mesure du possible, être corrigées en préopératoire. À défaut, toutes les techniques bariatriques peuvent aggraver des carences préexistantes [5].

Diabète

L'HbA1c doit être contrôlée et le traitement optimisé sans retarder indûment l'intervention. Une HbA1c préopératoire inférieure à 52 mmol/mol est un objectif raisonnable lorsqu'elle peut être atteinte en toute sécurité, mais le bénéfice individuel de l'intervention peut être particulièrement important en cas de diabète difficile à équilibrer. L'insuline, les sulfamides hypoglycémiants et les autres médicaments exposant à un risque d'hypoglycémie doivent être adaptés lorsque les apports énergétiques diminuent. Les inhibiteurs du SGLT2 doivent être gérés selon les protocoles périopératoires en raison du risque d'acidocétose euglycémique [6].

En cas de doute sur le type de diabète, l'étiologie doit être précisée. Les personnes atteintes de diabète de type 1 peuvent perdre du poids et voir leurs besoins en insuline diminuer, mais elles n'obtiennent pas de rémission du diabète et restent exposées au risque d'acidocétose.

Évaluation cardiaque et pulmonaire

Un bilan cardiaque approfondi systématique n'est pas nécessaire chez tous les patients. L'ECG, l'échocardiographie, l'épreuve d'effort ou l'avis cardiologique sont guidés par les symptômes, le niveau fonctionnel et le risque cardiovasculaire. Des explorations fonctionnelles respiratoires sont envisagées en cas de maladie pulmonaire ou de syndrome obésité-hypoventilation.

Le risque thrombotique doit être évalué afin de planifier la prophylaxie mécanique et pharmacologique. La mobilisation précoce et un apport hydrique adéquat sont des éléments centraux de la prévention.

Bilan gastro-intestinal

Une gastroscopie doit être envisagée en particulier en cas de reflux, de dysphagie, d'anémie, d'antécédent d'ulcère ou de bypass envisagé, la majeure partie de l'estomac devenant ensuite difficilement accessible par voie endoscopique. Helicobacter pylori est pris en charge selon les protocoles locaux.

Un reflux marqué impose un choix délibéré de la technique. La gastrectomie longitudinale peut aggraver le reflux, alors que le bypass gastrique l'améliore habituellement. En cas de dysphagie ou de suspicion de trouble moteur, une pH-métrie et une manométrie œsophagienne peuvent être nécessaires.

Évaluation et préparation nutritionnelles

Le diététicien évalue les apports protéiques, la structure des repas, la taille des portions, les boissons, l'alcool, les aliments à forte densité énergétique et le degré de préparation du patient à l'alimentation postopératoire. Le patient doit comprendre que l'intervention n'empêche pas la consommation de boissons à forte densité énergétique ni le grignotage continu.

Un régime hypocalorique bref avant l'intervention est souvent utilisé pour réduire le volume du foie. Ce régime doit être limité dans le temps et sûr sur le plan nutritionnel. Les programmes prolongés et obligatoires de perte de poids avant la chirurgie ne reposent pas sur des données probantes claires et peuvent retarder un traitement efficace [1,5].

Bypass gastrique

Dans le bypass gastrique en Y de Roux, l'estomac est sectionné de façon à créer une petite poche proximale. L'intestin grêle est sectionné et anastomosé à la poche. Les aliments court-circuitent ainsi la majeure partie de l'estomac, le duodénum et une portion proximale du jéjunum. La bile et le suc pancréatique rejoignent le bol alimentaire plus bas dans l'intestin grêle.

Avantages

• perte de poids importante et généralement durable
• effet marqué sur le diabète de type 2 et le risque métabolique
• amélioration habituelle du reflux gastro-œsophagien
• longue expérience clinique et abondantes données à long terme
• peut convenir en cas de reflux marqué, de hernie hiatale ou de diabète lorsque l'effet métabolique maximal est prioritaire

Inconvénients et complications tardives

• fistule anastomotique et hémorragie
• ulcère marginal, en particulier en cas de tabagisme ou de prise d'AINS
• sténose anastomotique
• hernie interne et occlusion du grêle
• syndrome de dumping
• hypoglycémie post-bariatrique
• carences en fer, en vitamine B12, en folates, en calcium et en vitamine D
• risque accru de lithiase rénale oxalique
• accès endoscopique plus difficile à l'estomac exclu, au duodénum et aux voies biliaires

Le syndrome de dumping survient lorsqu'un contenu intestinal hyperosmolaire atteint rapidement l'intestin grêle. Le dumping précoce se manifeste souvent par un inconfort abdominal, une diarrhée, des palpitations et des symptômes vasomoteurs peu après le repas. Le dumping tardif ou hypoglycémie post-bariatrique provoque des symptômes neuroglucopéniques ou adrénergiques une à plusieurs heures après un repas riche en glucides. Le traitement de première intention repose sur une alimentation adaptée, avec des repas fractionnés, des glucides à absorption lente, des protéines et l'éviction des boissons sucrées. Les formes sévères nécessitent un avis spécialisé.

La hernie interne peut survenir plusieurs années après l'intervention et provoquer des douleurs abdominales intermittentes ou aiguës. Des examens biologiques normaux et une tomodensitométrie initialement difficile à interpréter n'excluent pas ce diagnostic. Un seuil bas pour une évaluation chirurgicale en urgence est justifié.

Gastrectomie longitudinale

Dans la gastrectomie longitudinale, la majeure partie du corps et du fundus gastriques est réséquée. Il reste un estomac tubulaire étroit avec conservation du pylore. Aucune anastomose digestive n'est réalisée et le circuit intestinal n'est pas modifié.

Avantages

• anatomie techniquement plus simple que celle du bypass gastrique
• absence de court-circuit de l'intestin grêle
• accès endoscopique préservé à l'estomac, au duodénum et aux voies biliaires
• risque moindre de hernie interne et de syndrome de dumping classique
• risque généralement un peu plus faible de carences malabsorptives marquées
• peut convenir lorsqu'il est nécessaire de poursuivre des médicaments dont l'absorption est incertaine après bypass

Inconvénients et complications tardives

• fistule de la ligne d'agrafes, en particulier à proximité de la jonction œsogastrique
• hémorragie
• sténose, coudure ou torsion de la sleeve
• reflux de novo ou aggravé
• œsophagite et nécessité d'inhibiteurs de la pompe à protons
• résection gastrique irréversible
• risque de perte de poids insuffisante ou de reprise pondérale
• nécessité d'une conversion en bypass gastrique en raison du reflux ou d'un résultat pondéral insuffisant

Le reflux est la principale limite de cette technique. Dans une méta-analyse de cinq essais randomisés, le recours à un traitement médical ou chirurgical pour un reflux de novo ou aggravé était près de six fois plus fréquent après sleeve qu'après bypass gastrique à cinq ans [7]. La sleeve doit donc être utilisée avec prudence en cas de reflux préopératoire marqué, d'œsophagite érosive ou d'endobrachyœsophage.

Comparaison entre bypass gastrique et sleeve

Une méta-analyse de dix essais randomisés a mis en évidence une perte de poids un peu plus importante et un taux plus élevé de rémission précoce du diabète après bypass gastrique, mais aussi davantage de complications précoces et tardives qu'après sleeve [8]. Ces différences sont en règle générale inférieures à celle qui sépare la chirurgie du traitement non chirurgical, et le choix de la technique doit être individualisé.

Autres techniques et techniques historiques

Anneau gastrique ajustable

Un anneau est placé autour de la partie proximale de l'estomac et crée une petite poche supérieure. La technique est réversible, mais elle procure une perte de poids moindre que le bypass et la sleeve et expose à un risque élevé de glissement de l'anneau, d'érosion, de dilatation œsophagienne et de chirurgie de révision. Elle est donc rarement utilisée en première intention. Des essais randomisés ont montré de meilleurs résultats pondéraux avec le bypass gastrique ou la sleeve qu'avec l'anneau [9].

Gastroplastie verticale calibrée

La gastroplastie verticale calibrée était autrefois courante mais a été abandonnée en raison d'une efficacité insuffisante à long terme, de vomissements, de sténoses et de la nécessité de révisions. Une grande partie des données à long terme de l'étude Swedish Obese Subjects concerne cette technique historique, ce dont il faut tenir compte lorsque les résultats sont transposés à la chirurgie actuelle.

Bypass gastrique à une anastomose

Le bypass gastrique à une anastomose (one anastomosis gastric bypass) crée une longue poche gastrique reliée à l'intestin grêle par une anastomose unique. La technique peut entraîner une perte de poids importante et un bon effet métabolique, mais expose à un risque de reflux biliaire, d'ulcère marginal, d'anémie et de dénutrition protéique. Les séries à long terme rapportent une perte de poids totale se situant souvent entre environ 25 et 49 %, mais les études sont hétérogènes [10]. Les comparaisons avec le bypass en Y de Roux n'ont pas montré de façon univoque la supériorité de l'une ou l'autre technique sur l'ensemble des critères pondéraux, métaboliques et de sécurité [11].

Dérivation biliopancréatique et switch duodénal

Le switch duodénal associe une sleeve à un court-circuit étendu de l'intestin grêle. La technique procure une perte de poids très importante et un effet marqué sur le diabète, mais comporte un risque plus élevé de dénutrition protéique et de carences en vitamines liposolubles, en fer, en calcium et en oligoéléments. Elle doit être réservée à des patients sélectionnés et réalisée dans des centres expérimentés dans le suivi nutritionnel à vie.

Les données randomisées plaident en faveur d'une perte de poids plus importante qu'après bypass gastrique, mais aussi de davantage de réinterventions et de complications nutritionnelles [9].

Techniques endoscopiques

La gastroplastie endoscopique en manchon et le ballon intragastrique peuvent entraîner une perte de poids cliniquement pertinente sans chirurgie abdominale. L'effet est en moyenne moindre qu'après une chirurgie de l'obésité conventionnelle, et les données à long terme sont limitées. Ces techniques peuvent constituer une alternative pour les patients qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être opérés, ou s'intégrer à une stratégie thérapeutique séquentielle.

Mécanismes d'action au-delà de la restriction

La notion de chirurgie restrictive est réductrice. Les patients ne perdent pas principalement du poids parce qu'il leur est mécaniquement impossible de manger. Le bypass gastrique comme la sleeve modifient des systèmes biologiques qui régulent la faim, la satiété, la récompense, le métabolisme glucidique et les préférences alimentaires [12].

Appétit et satiété

Après le repas, les concentrations de glucagon-like peptide 1 et de peptide YY augmentent souvent plus rapidement et plus fortement. Ces signaux contribuent à une satiété plus précoce, à une prise alimentaire plus lente et à une meilleure sécrétion d'insuline. La sleeve réduit en outre la partie du fundus productrice de ghréline, ce qui peut atténuer les signaux de faim, en particulier dans les suites précoces de l'intervention.

Les modifications des hormones intestinales sont importantes, mais n'expliquent pas à elles seules l'effet à long terme. Les signaux nerveux vagaux, la modification du traitement sensoriel et la régulation centrale au niveau de l'hypothalamus et du système de récompense agissent de concert [13].

Acides biliaires et microbiote intestinal

La modification de l'anatomie influence le flux et la composition des acides biliaires. Les acides biliaires n'interviennent pas seulement dans l'absorption des graisses : ils activent des récepteurs tels que FXR et TGR5 et influencent le métabolisme glucidique, la dépense énergétique et les hormones intestinales. La composition du microbiote intestinal et les métabolites microbiens se modifient simultanément, mais la part de l'effet clinique directement imputable au microbiome reste incertaine [14].

Apports énergétiques et préférences alimentaires

Après la chirurgie, la taille des repas et la faim diminuent. De nombreux patients ressentent également un moindre attrait pour les aliments très gras ou très sucrés. Cela peut s'expliquer par des modifications hormonales et neurales, mais aussi par un apprentissage lorsque certains aliments provoquent des nausées, un dumping ou un inconfort [15].

Les calories liquides et le grignotage peuvent contourner plusieurs de ces mécanismes de protection. Les patients qui consomment régulièrement des boissons sucrées, de l'alcool ou des en-cas à forte densité énergétique peuvent donc obtenir un effet insuffisant malgré un montage anatomiquement intact.

Amélioration de la régulation glycémique

La glycémie s'améliore souvent en quelques jours, avant toute perte de poids importante. Cette réponse précoce s'explique par la forte réduction des apports énergétiques, la diminution de la graisse hépatique, l'amélioration de la sensibilité hépatique à l'insuline et la modification de la réponse incrétine. Par la suite, la réduction de la masse grasse, l'amélioration de la sensibilité périphérique à l'insuline et la baisse de l'inflammation y contribuent.

La rémission du diabète de type 2 n'est pas une guérison. La réserve bêta-cellulaire peut continuer à décliner, en particulier en cas de diabète ancien, et l'hyperglycémie peut réapparaître même sans reprise pondérale marquée.

Perte de poids à court et à long terme

Les résultats pondéraux doivent être exprimés en pourcentage de perte de poids totale :

Pourcentage de perte de poids totale = 100 × (poids initial moins poids actuel) / poids initial.

Les indicateurs fondés sur l'excès de poids, par exemple le pourcentage de perte d'excès de poids (excess weight loss), dépendent fortement de la définition retenue du poids idéal et sont moins intuitifs.

La perte de poids la plus importante survient généralement au cours des 12 à 18 premiers mois. Le poids se stabilise ensuite et une certaine reprise est fréquente. La reprise pondérale ne doit pas être interprétée d'emblée comme un manque de motivation. L'obésité est une maladie chronique à régulation biologique, et l'adaptation hormonale, la santé mentale, les médicaments, le sommeil, l'environnement alimentaire et des facteurs anatomiques y contribuent.

Résultats randomisés à long terme

Dans l'étude SLEEVEPASS, la médiane de perte d'excès de poids à dix ans était de 43,5 % après sleeve et de 50,7 % après bypass gastrique. Les deux techniques ont permis une perte de poids durable, mais le bypass gastrique s'est montré un peu plus efficace. Le taux de réintervention était de 15,7 et 18,5 % respectivement [16].

Dans l'essai randomisé SM-BOSS, la perte de poids totale après plus de dix ans était de 25,5 % après sleeve et de 27,7 % après bypass gastrique. La différence n'était pas statistiquement significative dans l'analyse principale. En revanche, 29,9 % du groupe sleeve avaient été convertis vers une autre anatomie, principalement en raison d'un reflux ou d'une perte de poids insuffisante, contre 5,5 % après bypass gastrique [17].

Ces données indiquent que les deux techniques sont efficaces, mais que le bypass gastrique procure en moyenne une perte de poids un peu plus importante et plus robuste ainsi qu'un meilleur contrôle du reflux.

Bilan en cas d'effet insuffisant ou de reprise pondérale

L'évaluation doit porter sur :

• la courbe pondérale et le moment de la reprise
• le rythme alimentaire, l'alcool et les boissons à forte densité énergétique
• la dépression, les troubles du comportement alimentaire et les médicaments favorisant la prise de poids
• le sommeil et l'activité physique
• l'état nutritionnel
• les symptômes de reflux, les vomissements, le dumping ou l'hypoglycémie
• un bilan anatomique par gastroscopie ou imagerie en cas de suspicion de complication

La prise en charge peut comporter un accompagnement diététique, une prise en charge psychologique, des médicaments de l'obésité, un geste endoscopique ou une chirurgie de révision. La révision est techniquement plus exigeante et comporte un risque de complications plus élevé que la chirurgie primaire [1].

Effet sur le diabète de type 2

La chirurgie métabolique est un traitement efficace du diabète, y compris pour des IMC inférieurs aux seuils chirurgicaux traditionnels. La probabilité de rémission est la plus élevée en cas de diabète de courte durée, d'HbA1c plus basse, de besoins thérapeutiques moindres et de sécrétion d'insuline préservée.

Dans l'étude STAMPEDE, des patients atteints de diabète de type 2 avec un IMC de 27 à 43 kg/m² ont été randomisés entre un traitement médical intensif et un traitement médical associé à un bypass gastrique ou à une sleeve. À cinq ans, 29 % des patients après bypass et 23 % après sleeve avaient une HbA1c inférieure ou égale à 42 mmol/mol, contre 5 % sous traitement médical seul. Le poids avait diminué de 23 % après bypass, de 19 % après sleeve et de 5 % sous traitement médical [18].

Dans un suivi poolé à long terme de quatre essais randomisés, l'HbA1c à sept ans était en moyenne inférieure de 14 mmol/mol après chirurgie par rapport à la prise en charge médicale et hygiéno-diététique. À douze ans, une différence d'environ 11 mmol/mol persistait. Une rémission du diabète à douze ans était observée chez 12,7 % des patients opérés et chez aucun patient du groupe comparateur, alors même qu'un quart du groupe témoin initial avait ensuite été opéré [19].

La chirurgie réduit souvent les besoins en insuline et en autres hypoglycémiants. La glycémie doit être surveillée étroitement dans les suites immédiates de l'intervention afin de pouvoir réduire les traitements sans méconnaître une hyperglycémie ou une acidocétose.

Le suivi du diabète doit se poursuivre même en cas de rémission. L'HbA1c, la fonction rénale, l'albuminurie, la pression artérielle, le bilan lipidique, le fond d'œil et l'examen des pieds sont surveillés selon les principes habituels de prise en charge du diabète. Une amélioration glycémique rapide peut, dans de rares cas, retentir sur une rétinopathie proliférante préexistante, ce qui justifie un examen récent du fond d'œil chez les patients à haut risque.

Effet sur les autres comorbidités

La chirurgie améliore souvent l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, les apnées du sommeil, la stéatose hépatique, la fonction physique et la qualité de vie. Les traitements ne doivent toutefois pas être arrêtés sur la seule base de la perte de poids. La pression artérielle, le bilan lipidique et les données objectives d'apnées du sommeil doivent être réévalués.

Dans SLEEVEPASS, la rémission du diabète à dix ans était de 26 % après sleeve et de 33 % après bypass. La rémission de l'hypertension était de 8 et 24 % respectivement. Les différences concernant le diabète, la dyslipidémie et les apnées du sommeil n'étaient pas statistiquement significatives, mais la rémission de l'hypertension était plus fréquente après bypass [16].

La fertilité peut s'améliorer rapidement après la perte de poids. La grossesse doit en règle générale être évitée pendant la phase de perte de poids la plus marquée, souvent au moins 12 mois, et être planifiée avec l'obstétricien et l'équipe bariatrique. La chirurgie réduit le risque de diabète gestationnel et de complications hypertensives de la grossesse, mais les interventions malabsorptives sont associées à des carences nutritionnelles et à un risque accru d'enfant petit pour l'âge gestationnel [20].

Effet sur les maladies cardiovasculaires et la mortalité

Les essais chirurgicaux randomisés sont trop petits pour permettre des conclusions fiables sur l'infarctus du myocarde, l'AVC et la mortalité. Les principales données proviennent donc d'études observationnelles prospectives et rétrospectives.

L'étude Swedish Obese Subjects a comparé 2 010 personnes opérées à 2 037 témoins appariés. Après 10 à 20 ans, la chirurgie était associée à une mortalité totale plus faible, à moins de nouveaux cas de diabète, à moins d'infarctus du myocarde et à moins d'AVC. Le risque relatif ajusté de décès était inférieur d'environ 29 % dans le groupe chirurgical [21].

Une méta-analyse d'études randomisées et non randomisées a conclu que les données randomisées étaient insuffisantes concernant la mortalité et les événements cardiovasculaires. Les études observationnelles contrôlées montraient en revanche une mortalité totale, une incidence des cancers, des infarctus du myocarde et des AVC plus faibles après chirurgie, mais ces résultats peuvent être influencés par un biais de sélection et des facteurs de confusion résiduels [22].

Le bénéfice cardiovasculaire probable est biologiquement plausible et étayé par un suivi prolongé, mais il ne doit pas être présenté comme formellement démontré par des essais randomisés de mortalité. Le traitement antihypertenseur, les statines, le traitement antithrombotique et les autres mesures de prévention secondaire doivent être poursuivis selon les recommandations habituelles, même après une perte de poids importante.

Une large revue parapluie a mis en évidence une amélioration de plusieurs critères de santé, notamment le risque cardiovasculaire, l'incidence des cancers et la mortalité. La même analyse a toutefois identifié des risques accrus de fractures, de certaines complications périnatales, d'automutilation et de trouble de l'usage de l'alcool [23]. Le bénéfice à long terme doit donc s'accompagner d'une prévention active des risques tardifs de la chirurgie.

Risques périopératoires

La chirurgie moderne de l'obésité est généralement réalisée par laparoscopie. Dans les centres expérimentés, la mortalité périopératoire est faible, de l'ordre de 0,03 à 0,2 %, mais elle varie selon le risque du patient, la technique et l'organisation des soins [1].

Complications précoces

• hémorragie
• fistule anastomotique ou de la ligne d'agrafes
• abcès intra-abdominal
• infection du site opératoire
• maladie thromboembolique veineuse
• pneumopathie, atélectasie et insuffisance respiratoire
• déshydratation et atteinte rénale aiguë
• nausées et vomissements
• sténose précoce ou obstacle au transit

Une tachycardie, une douleur abdominale nouvelle, une fièvre, une dyspnée, une oligurie ou une élévation des marqueurs inflammatoires après l'intervention doivent faire suspecter une fistule, une hémorragie ou une complication thromboembolique. L'absence de péritonite n'exclut pas une complication grave.

Les programmes standardisés associant prophylaxie thromboembolique, mobilisation précoce, assistance respiratoire, analgésie multimodale, reprise précoce des boissons et consignes de sortie claires réduisent le risque [24].

Complications tardives

Après bypass gastrique en Y de Roux, une méta-analyse a montré un risque relatif de lithiase rénale supérieur d'environ 73 % par rapport à l'absence de chirurgie. Le risque n'était pas augmenté après les techniques restrictives dans la même analyse [25]. Des apports hydriques suffisants, un apport de calcium au moment des repas et l'éviction d'une alimentation très riche en oxalates peuvent être pertinents chez les patients à risque.

Suivi à long terme et nutrition

Le suivi fait partie intégrante du traitement et doit être poursuivi à vie. Le centre opérateur doit assurer la prise en charge de la période précoce, puis mettre en place un plan de soins partagé clairement défini avec les soins primaires et les spécialistes concernés.

Consultations de suivi

Au cours des deux premières années, des contrôles répétés du poids, des symptômes, de l'alimentation, des traitements et des examens biologiques sont nécessaires. Par la suite, l'état nutritionnel doit être contrôlé au moins une fois par an, plus souvent en cas de grossesse, de chirurgie malabsorptive, de résultats biologiques anormaux ou de symptômes [5].

Les examens courants sont :

• hémogramme
• ferritine et reste du bilan martial
• vitamine B12 et folates
• calcium, albumine, 25-hydroxyvitamine D et parathormone
• bilan hépatique et rénal
• glycémie ou HbA1c
• zinc et cuivre selon la technique et les protocoles locaux
• vitamines A, E, K, sélénium et autres analyses en cas de chirurgie malabsorptive ou de suspicion clinique

Tous les patients ont besoin d'une supplémentation complète en multivitamines et minéraux adaptée à la chirurgie bariatrique. Le fer, la vitamine B12, la vitamine D et le calcium doivent souvent être administrés séparément. Le choix précis des préparations et des doses doit être adapté à la technique, aux résultats biologiques, au sexe, aux menstruations, à une éventuelle grossesse et aux protocoles locaux.

Les données randomisées concernant la dose optimale de vitamine D sont limitées. Une revue Cochrane a montré qu'une dose modérée améliorait le taux de vitamine D par rapport au placebo, mais que les preuves concernant les fractures, la densité minérale osseuse et la dose optimale au long cours étaient insuffisantes [26]. Le traitement doit donc être guidé par des dosages répétés et par la parathormone, et non uniquement par une dose standard.

Dans un suivi à dix ans de SLEEVEPASS, la plupart des carences graves étaient rares lorsque les patients étaient suivis et prenaient leurs supplémentations. Une carence martiale était toutefois présente chez 41 % des patients après bypass gastrique contre 14 % après sleeve dans le sous-groupe analysé [27]. Ces résultats illustrent à la fois l'intérêt du suivi et le risque martial plus élevé après bypass.

Les carences tardives peuvent se révéler par une anémie, une héméralopie, une neuropathie, une ataxie, une faiblesse musculaire, une alopécie ou une cardiomyopathie. Une revue systématique de cas survenus plus de deux ans après la chirurgie a notamment identifié des carences en vitamine A, en cuivre et en vitamine D. Certains patients ont gardé un handicap permanent ou sont décédés [28].

Vomissements et carence en thiamine

Des vomissements prolongés, une perte de poids rapide, des apports alimentaires insuffisants ou une consommation importante d'alcool exposent à un risque de carence en thiamine et d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke. En présence d'une ataxie, de troubles oculomoteurs, d'une confusion ou d'une neuropathie, la thiamine doit être administrée immédiatement. Le traitement ne doit pas être retardé dans l'attente des résultats biologiques, et tout apport glucosé sans administration préalable de thiamine doit être évité lorsqu'une carence marquée est suspectée.

Os et muscles

La perte de poids s'accompagne également d'une perte de masse maigre. Les apports protéiques, le renforcement musculaire et l'activité physique sont donc importants, en particulier chez le sujet âgé. Le risque fracturaire, la vitamine D, le calcium et l'hyperparathyroïdie secondaire doivent faire l'objet d'une attention particulière. Une ostéodensitométrie est envisagée en cas de risque d'ostéoporose, de fracture, de malabsorption prolongée ou de trouble du métabolisme calcique.

Chirurgie versus traitement par incrétinomimétiques

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 et l'agoniste mixte des récepteurs du GIP et du GLP-1, le tirzépatide, ont transformé la prise en charge de l'obésité. Ils peuvent entraîner une perte de poids importante et améliorer le diabète de type 2, les apnées du sommeil et le risque cardiovasculaire sans intervention chirurgicale.

Une méta-analyse en réseau de 139 essais randomisés a montré que le sémaglutide et le tirzépatide pouvaient, à court terme, produire des résultats pondéraux comparables à ceux de certaines techniques chirurgicales. La chirurgie, en particulier le bypass gastrique et la sleeve, disposait en revanche de données à long terme nettement plus nombreuses et d'une durabilité mieux documentée. La chirurgie était associée à davantage d'événements graves liés au traitement, tandis que l'effet à long terme après l'arrêt des médicaments modernes de l'obésité reste moins bien établi [29].

Différences pratiques

Le choix n'est pas binaire. Les médicaments peuvent être utilisés avant l'intervention pour réduire le risque, comme alternative chez les patients qui ne souhaitent pas être opérés, et après la chirurgie en cas de perte de poids insuffisante ou de reprise pondérale. Une méta-analyse du traitement après chirurgie de l'obésité a montré une perte de poids supplémentaire sous médicaments à base de GLP-1, mais la majorité des données étaient de courte durée et non randomisées [30].

Les préférences du patient, l'IMC, les comorbidités, le reflux, les traitements antérieurs, le risque opératoire, l'accès à un traitement au long cours et la nécessité d'une perte de poids rapide ou très importante doivent guider le choix. En cas d'obésité sévère et de maladie métabolique étendue, la chirurgie reste la technique la mieux documentée pour une perte de poids durable. Le traitement par incrétinomimétiques peut parallèlement constituer le choix de première intention en cas d'indication opératoire moins forte, de risque chirurgical élevé ou de préférence marquée pour un traitement non chirurgical.

Sources

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6. Bhattacharya S et al. Expert opinion on the preoperative medical optimization of adults with diabetes undergoing metabolic surgery. World Journal of Diabetes 2021. PMID: 34754367
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9. Colquitt JL et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25105982
10. Musella M et al. OAGB 2025. A systematic review with meta-analysis of indications and results for primary procedures at 5+ years. Updates in Surgery 2025. PMID: 41037157
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12. Yin M et al. Mechanisms of bariatric surgery for weight loss and diabetes remission. Journal of Diabetes 2023. PMID: 37442561
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30. Tan YW et al. GLP-1 receptor agonists as an adjunct to bariatric surgery for weight loss and metabolic outcome improvement: a systematic review and meta-analysis. Langenbeck's Archives of Surgery 2025. PMID: 41071360