Prédiabète : diagnostic et prévention du diabète de type 2

Résumé

Le prédiabète, ou hyperglycémie intermédiaire, correspond à des valeurs glycémiques supérieures aux normes mais inférieures au seuil diagnostique du diabète. Il comprend l'hyperglycémie modérée à jeun, l'intolérance au glucose et, selon certaines recommandations, une HbA1c élevée. Les définitions ne sont pas entièrement concordantes. L'OMS retient une glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L, tandis que l'American Diabetes Association (ADA) retient 5,6 à 6,9 mmol/L. Pour l'HbA1c, on utilise au niveau international soit 39 à 47 mmol/mol, soit l'intervalle à haut risque plus spécifique de 42 à 47 mmol/mol. Les différents tests identifient en partie des personnes différentes ; le diagnostic doit donc être interprété comme une stratification du risque et non comme une maladie distincte et bien délimitée.

Le prédiabète est souvent asymptomatique. Le risque de diabète de type 2 est le plus élevé en cas d'association d'une hyperglycémie modérée à jeun et d'une intolérance au glucose, d'HbA1c proche du seuil diabétique, de valeurs glycémiques en augmentation, d'obésité, d'antécédent de diabète gestationnel et d'hérédité marquée. Parallèlement, 33 à 59 % des personnes retrouvent une normoglycémie en un à cinq ans, ce qui justifie une information et un suivi individualisés [1].

Le traitement de base repose sur un programme structuré de modification du mode de vie visant une perte de poids d'au moins 5 à 7 % en cas de surpoids, au moins 150 minutes d'activité physique par semaine, une réduction de la sédentarité et une alimentation durable à long terme, riche en légumes, légumineuses, céréales complètes, fruits à coque et graisses insaturées. L'intervention intensive sur le mode de vie réduit l'incidence du diabète d'environ 40 à 60 % pendant la phase active, avec un effet persistant, mais décroissant, après la fin du programme [2-5].

La metformine peut être envisagée en complément chez les personnes à risque particulièrement élevé, notamment les adultes jeunes avec un IMC d'au moins 35 kg/m², une glycémie à jeun ou une HbA1c élevée, et les personnes ayant un antécédent de diabète gestationnel. Les données probantes concernent principalement la metformine 850 mg deux fois par jour. Le traitement du seul prédiabète peut se situer hors de l'indication approuvée en Suède et doit être évalué au regard du résumé des caractéristiques du produit en vigueur et de la pratique régionale. Les autres hypoglycémiants ne sont pas recommandés pour le seul prédiabète. Les médicaments de l'obésité et la chirurgie métabolique peuvent en revanche être justifiés en raison de l'obésité et de son risque global de complications, et non uniquement sur la base d'une valeur glycémique dans la zone du prédiabète.

Contexte et épidémiologie

Le prédiabète est une notion générique regroupant des anomalies intermédiaires du métabolisme glucidique. Les seuils reposent sur un consensus, et le risque de diabète de type 2 augmente de façon continue avec la glycémie à jeun, la glycémie après charge orale en glucose et l'HbA1c. Il n'existe aucun point biologique où un métabolisme glucidique normal bascule brutalement vers le prédiabète.

La prévalence mondiale varie fortement selon l'âge, la population et la définition retenue. Une estimation fondée sur l'intolérance au glucose indiquait environ 7,3 % des adultes en 2017, soit près de 352 millions de personnes, avec une augmentation projetée à 8,3 % en 2045 [6]. La prévalence est nettement plus élevée lorsqu'on applique le seuil de glycémie à jeun plus bas de l'ADA ou une HbA1c de 39 à 47 mmol/mol. Les différences entre études et entre pays ne doivent donc pas être interprétées sans préciser la définition diagnostique utilisée.

Le prédiabète est cliniquement pertinent pour trois raisons :

1. Le risque de diabète de type 2 est augmenté.
2. Il coexiste souvent avec l'obésité, l'hypertension artérielle, une dyslipidémie athérogène, une stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique et un syndrome d'apnées du sommeil.
3. Le prédiabète est associé à un risque accru de maladie cardiovasculaire et de maladie rénale chronique, même si une partie de cette association s'explique probablement par des facteurs de risque concomitants.

Dans une revue systématique pronostique, le risque de diabète de type 2 par rapport à la normoglycémie était environ quatre à dix fois plus élevé selon la définition. Le risque le plus élevé était observé en cas d'association d'une hyperglycémie modérée à jeun et d'une intolérance au glucose, ainsi qu'en cas d'HbA1c de 42 à 47 mmol/mol. Les résultats variaient toutefois fortement d'une population à l'autre [1].

Le prédiabète n'est pas toujours évolutif. Dans les études de cohorte, 33 à 59 % des personnes retrouvaient une normoglycémie en un à cinq ans et 17 à 42 % en six à onze ans [1]. Un prélèvement isolé proche du seuil ne doit donc pas servir à délivrer un message déterministe, du type « le patient est en train de devenir diabétique ». Le risque est nettement influencé par l'évolution pondérale, l'activité physique, l'âge, l'hérédité et le niveau glycémique initial.

Le prédiabète est également un marqueur de risque vasculaire. Une revue parapluie a mis en évidence des associations avec un risque relatif accru de 6 à 101 %, notamment pour la mortalité totale, les événements cardiovasculaires, l'accident vasculaire cérébral, l'insuffisance cardiaque, la fibrillation atriale et la maladie rénale chronique. Pour les critères cardiovasculaires les plus fréquents, l'augmentation du risque se situait en général autour de 10 à 30 % [7]. Une méta-analyse portant sur près de 1,85 million de participants a par exemple montré que l'intolérance au glucose était associée à une mortalité totale supérieure de 19 % et à un risque d'événements cardiovasculaires supérieur de 18 % [8]. Ces observations soulignent avant tout la nécessité d'une prévention cardiovasculaire globale. Elles ne démontrent pas que la baisse de la glycémie en elle-même réduit ce risque.

Physiopathologie et marqueurs de risque

Le diabète de type 2 résulte de la combinaison d'une insulinorésistance et d'une insulinosécrétion progressivement insuffisante. Le foie, le muscle squelettique, le tissu adipeux, l'intestin et le pancréas y contribuent à des degrés divers.

L'hyperglycémie modérée à jeun isolée est principalement liée à une insulinorésistance hépatique et à un défaut de freinage de la production hépatique de glucose. L'intolérance au glucose reflète plus souvent une insulinorésistance périphérique et une réponse insulinique postprandiale insuffisante. L'HbA1c reflète l'exposition glycémique moyenne sur environ deux à trois mois, mais dépend aussi de la durée de vie des érythrocytes et des différences interindividuelles de glycation [6,9].

Les facteurs suivants plaident en faveur d'un risque élevé de progression :

• HbA1c ou glycémie proche du seuil diabétique
• augmentation de l'HbA1c ou de la glycémie à jeun lors de mesures répétées
• association d'une hyperglycémie modérée à jeun et d'une intolérance au glucose
• obésité, en particulier abdominale
• personne jeune ou d'âge moyen présentant une charge métabolique marquée
• apparenté au premier degré atteint de diabète de type 2
• antécédent de diabète gestationnel
• syndrome des ovaires polykystiques
• hypertension artérielle, hypertriglycéridémie ou HDL-cholestérol bas
• stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique
• faible activité physique
• syndrome d'apnées du sommeil ou sommeil chroniquement insuffisant
• traitement par des médicaments augmentant le risque de diabète, par exemple les glucocorticoïdes ou certains antipsychotiques.

Dans les modèles de risque non biologiques, l'âge, l'hérédité, l'hypertension artérielle, l'IMC et le tour de taille sont les prédicteurs les plus récurrents. Ces modèles peuvent servir à sélectionner les personnes à tester, mais leur performance en validation externe est variable et ils ne remplacent pas le diagnostic biologique [10].

Présentation clinique

Le prédiabète est habituellement asymptomatique. Les symptômes classiques d'hyperglycémie, tels que polyurie, polydipsie, perte de poids involontaire, vision floue, fatigue marquée ou infections récidivantes, doivent plutôt faire suspecter un diabète avéré ou une autre maladie.

L'examen clinique doit être orienté vers le risque et les comorbidités :

• taille, poids et IMC
• tour de taille lorsqu'il apporte une information supplémentaire
• pression artérielle
• signes d'insulinorésistance, par exemple acanthosis nigricans
• signes de maladie endocrinienne en cas de suspicion ciblée
• revue des traitements
• évaluation d'un syndrome d'apnées du sommeil en cas de ronflements, de somnolence diurne ou d'obésité marquée.

Le prédiabète peut survenir en l'absence de surpoids, notamment à un âge avancé, en cas de prédisposition génétique, d'origine sud-asiatique ou d'une autre origine à haut risque, de lipodystrophie, de pathologie pancréatique ou de diabète auto-immun débutant. Un poids normal n'exclut donc pas une dysglycémie significative.

Des anomalies rétiniennes discrètes s'observent également en dessous du seuil diabétique, mais elles sont non spécifiques et peuvent se voir en cas d'hypertension artérielle et de glycémie normale. Une revue systématique a rapporté une prévalence médiane de 8,1 % dans le prédiabète, avec toutefois une très grande variabilité entre les études [11]. Le prédiabète ne constitue donc pas en soi une indication de rétinographie systématique. Les symptômes, les troubles visuels ou un diabète avéré sont pris en charge selon les indications ophtalmologiques habituelles.

Bilan et diagnostic

À qui proposer un dépistage biologique ?

Un dépistage ciblé est raisonnable chez les adultes en surpoids ou obèses, en particulier en présence d'autres facteurs de risque. L'USPSTF recommande un dépistage entre 35 et 70 ans en cas de surpoids ou d'obésité et estime le bénéfice net modéré [12]. Les recommandations internationales préconisent également un dépistage en présence de facteurs de risque quel que soit l'âge, ainsi qu'un dépistage généralisé à partir d'environ 35 ans [13].

Dans la pratique clinique suédoise, un dépistage biologique doit être particulièrement envisagé en cas de :

• surpoids ou obésité
• apparenté au premier degré atteint de diabète de type 2
• antécédent de diabète gestationnel
• syndrome des ovaires polykystiques
• maladie cardiovasculaire connue
• hypertension artérielle ou dyslipidémie
• stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique
• syndrome d'apnées du sommeil
• traitement antipsychotique ou corticothérapie prolongée
• résultats biologiques ou données du dossier ayant antérieurement montré une hyperglycémie
• appartenance à une population à haut risque de diabète
• symptômes évocateurs de diabète.

Le FINDRISC et les questionnaires similaires peuvent faciliter le repérage à l'échelle de la population. Un score de risque élevé doit être suivi d'un dosage biologique, alors qu'un score bas n'exclut pas de façon certaine une dysglycémie.

Seuils diagnostiques

Le diagnostic repose sur la glycémie plasmatique veineuse. L'autosurveillance glycémique capillaire et la mesure continue du glucose ne sont pas validées pour le diagnostic du prédiabète.

Une HbA1c de 42 à 47 mmol/mol identifie un groupe plus restreint, à risque plus élevé que l'intervalle de 39 à 41 mmol/mol. Dans la pratique suédoise, le terme prédiabète et ses seuils d'HbA1c ne sont pas utilisés de manière totalement uniforme. Les protocoles de soins locaux ou régionaux peuvent donc retenir 42 à 47 mmol/mol comme intervalle à haut risque, tandis que l'ADA retient 39 à 47 mmol/mol. Le seuil appliqué doit toujours être consigné dans le dossier, et pas seulement l'étiquette « prédiabète ».

Un prélèvement à jeun suppose au moins huit heures sans apport calorique. Une maladie aiguë, une déshydratation, une chirurgie récente et certains médicaments peuvent élever transitoirement la glycémie. Un résultat inattendu doit normalement être contrôlé lorsque le patient est cliniquement stable.

Choix du test

L'HbA1c est pratique, ne nécessite pas de jeûne et présente une variabilité biologique journalière plus faible que la glycémie. Son inconvénient est une sensibilité limitée pour l'hyperglycémie postprandiale isolée. L'HbA1c et les critères glycémiques identifient donc en partie des groupes différents [9,14].

La glycémie à jeun est peu coûteuse et accessible, mais nécessite un jeûne et est influencée par le stress aigu, le sommeil, la maladie et les conditions de prélèvement et de traitement de l'échantillon.

L'HGPO est le test le plus sensible pour l'intolérance au glucose et le diabète postprandial isolé. Elle est chronophage et moins reproductible. Elle est particulièrement utile lorsque :

• l'HbA1c et la glycémie à jeun sont discordantes
• la suspicion est forte malgré des examens de base normaux ou proches du seuil
• la patiente a un antécédent de diabète gestationnel
• la glycémie à jeun est élevée mais la classification du risque reste incertaine
• il est important d'identifier une hyperglycémie postprandiale isolée.

Avant une HGPO, le patient doit avoir suivi une alimentation normale comportant au moins environ 150 g de glucides par jour pendant trois jours, être à jeun depuis au moins huit heures et s'abstenir de fumer et de toute activité physique pendant le test. Après le prélèvement à jeun, 75 g de glucose sont ingérés et la glycémie plasmatique veineuse est mesurée à 120 minutes. Le test doit être reporté en cas de maladie aiguë. Il est inadapté après certaines interventions digestives ou métaboliques en raison d'une absorption modifiée et du risque de dumping [13].

La glycémie à 1 heure au cours de l'HGPO présente un intérêt pronostique, mais n'est pas un critère standard établi de prédiabète. Il en va de même pour la mesure continue du glucose, le dosage de l'insuline, l'indice HOMA, la fructosamine et l'albumine glyquée [9].

Quand l'HbA1c est trompeuse

L'HbA1c ne doit pas être utilisée seule lorsque le renouvellement érythrocytaire ou la mesure de l'hémoglobine est perturbé. Utiliser plutôt la glycémie plasmatique ou l'HGPO.

Une discordance inattendue entre l'HbA1c et la glycémie plasmatique doit conduire à contrôler la numération formule sanguine, la fonction rénale, le bilan martial et à rechercher un variant de l'hémoglobine ou une interférence analytique [13].

Confirmation et bilan complémentaire initial

Une valeur dans la zone diabétique chez une personne asymptomatique doit être confirmée par un nouveau prélèvement, de préférence sans délai inutile. Deux tests différents au-dessus du seuil diabétique peuvent également confirmer le diagnostic. En présence de symptômes typiques d'hyperglycémie et d'une glycémie franchement élevée, un diagnostic immédiat de diabète peut être justifié.

Une valeur dans la zone du prédiabète doit être répétée si le résultat est inattendu, proche du seuil diabétique ou s'il conditionne une décision de traitement médicamenteux. Une fois le résultat confirmé, il convient d'évaluer :

• le poids, l'IMC et le tour de taille
• la pression artérielle
• le bilan lipidique
• la créatinine et le DFGe
• l'alanine aminotransférase en cas de risque de stéatose hépatique
• le tabagisme, l'activité physique, l'alimentation et la consommation d'alcool
• les médicaments influençant la glycémie
• les antécédents obstétricaux
• les symptômes de syndrome d'apnées du sommeil.

L'albuminurie, l'examen du fond d'œil et l'examen des pieds ne doivent pas être prescrits systématiquement sur la seule base d'un prédiabète. Les explorer selon l'indication clinique et passer aux protocoles de suivi du diabète si celui-ci est confirmé.

flowchart TD
A["Identifier les facteurs de risque<br>ou une hyperglycémie antérieure"] --> B["Doser l'HbA1c et/ou<br>la glycémie à jeun"]
B -->|"Normal et risque faible"| C["Nouveaux dosages dans environ 3 ans<br>ou plus tôt si risque accru"]
B -->|"Zone du prédiabète"| D["Confirmer si nécessaire<br>et évaluer le risque global"]
B -->|"Zone diabétique"| E["Confirmer rapidement<br>si asymptomatique"]
D --> F["Envisager une HGPO si risque élevé<br>ou tests discordants"]
D --> G["Programme mode de vie<br>et prise en charge des facteurs de risque"]
F -->|"Prédiabète"| G
F -->|"Diabète"| H["Prendre en charge comme un diabète"]
G --> I["Contrôler glycémie et poids<br>après 6 à 12 mois"]

Diagnostics différentiels et autres explications

Le prédiabète est une notion biologique. Avant d'attribuer l'anomalie à un diabète de type 2 débutant, il convient d'envisager :

Une dégradation rapide ou des symptômes malgré un surpoids seulement modéré doivent conduire à reconsidérer le type de diabète. Le diagnostic de prédiabète ne doit pas retarder le bilan d'un possible diabète de type 1.

Traitement

Décision médicale partagée et communication du risque

Informer que le prédiabète correspond à un risque accru mais modifiable. Éviter les messages alarmistes. Expliquer que :

• tous les patients ne développent pas un diabète
• le retour à des valeurs normales est fréquent
• même une perte de poids modérée a un effet mesurable
• la pression artérielle, les lipides et le tabagisme peuvent peser davantage sur le risque cardiovasculaire à court terme que la valeur glycémique elle-même
• le suivi doit être adapté au risque individuel.

Un programme structuré comportant des contacts répétés, un accompagnement comportemental et des objectifs concrets est plus efficace qu'un conseil général ponctuel.

Perte de poids

En cas de surpoids ou d'obésité, la perte de poids est le facteur modifiable le plus important. Fixer un objectif initial d'au moins 5 à 7 % du poids corporel. Un objectif de 7 à 10 % est raisonnable en cas de risque élevé de diabète, s'il peut être atteint de façon sûre et durable.

Dans une méta-analyse de 44 essais randomisés incluant 14 742 participants, la perte de poids obtenue par modification du mode de vie augmentait le retour à la normoglycémie de 11 points de pourcentage et réduisait la progression vers le diabète de 8 points de pourcentage sur une durée médiane de deux ans. Le bénéfice augmentait de façon linéaire sur l'intervalle de perte de poids de 1 à 9 % [2]. Même une faible perte de poids est donc utile, et l'absence d'une perte de poids de 7 % ne signifie pas un échec thérapeutique.

Dans le Diabetes Prevention Program (DPP), l'objectif était une perte de poids d'au moins 7 % et au moins 150 minutes d'activité physique par semaine. L'incidence du diabète était réduite de 58 % par rapport au placebo sur 2,8 ans. Le nombre de sujets à traiter pendant trois ans pour prévenir un cas de diabète était de 6,9 [3]. Dans l'étude finlandaise DPS, un conseil diététique et d'activité physique intensif réduisait le risque de diabète de 58 % sur environ trois ans [15].

Alimentation

Il n'existe pas un modèle alimentaire unique optimal pour tous. L'objectif principal est une alimentation assurant un équilibre énergétique durable, une perte de poids lorsqu'elle est nécessaire et une bonne qualité nutritionnelle.

Recommander :

• une consommation abondante de légumes
• des légumineuses plusieurs fois par semaine
• des produits céréaliers complets plutôt que raffinés
• des fruits entiers plutôt que des jus
• des fruits à coque et des graines
• du poisson et d'autres sources de protéines appropriées
• des graisses insaturées, par exemple l'huile d'olive ou l'huile de colza
• l'eau comme boisson principale
• une réduction des boissons sucrées, des sucreries et des aliments ultratransformés
• une consommation limitée de viandes transformées et de grandes quantités de viande rouge
• une taille des portions adaptée à l'objectif pondéral.

L'alimentation d'inspiration méditerranéenne bénéficie de solides données probantes en matière de réduction du risque cardiométabolique. Une alimentation végétarienne, le régime DASH et une alimentation modérément réduite en glucides, conçue de manière individualisée, peuvent également convenir. L'adhésion et la qualité de l'alimentation importent davantage qu'une répartition précise des macronutriments. Les régimes très restrictifs nécessitent un suivi planifié, en particulier chez les personnes âgées, les femmes enceintes, les personnes souffrant d'un trouble du comportement alimentaire ou à risque de dénutrition.

Activité physique et sédentarité

L'objectif est d'au moins 150 minutes par semaine d'activité aérobie d'intensité modérée à élevée, réparties sur au moins trois jours, idéalement sans plus de deux jours consécutifs d'inactivité. La marche rapide est souvent une option de première intention accessible.

Compléter par un renforcement musculaire au moins deux fois par semaine. Dans une méta-analyse, l'association d'un entraînement aérobie, d'un renforcement musculaire et d'une intervention diététique a réduit le poids corporel de 3,79 kg en moyenne et la glycémie à jeun de 0,13 mmol/L par rapport au groupe contrôle [16].

Conseils pratiques :

• commencer à un niveau adapté aux capacités du patient
• augmenter d'abord la fréquence et la durée, puis l'intensité
• interrompre la sédentarité au moins toutes les 30 à 60 minutes
• intégrer de préférence 10 à 15 minutes de marche après les repas
• utiliser un podomètre ou un capteur d'activité si cela améliore la motivation
• adapter l'entraînement en cas de maladie cardiovasculaire, de neuropathie, d'arthrose ou d'autre limitation fonctionnelle.

Tabac, sommeil et alcool

Le sevrage tabagique doit être recommandé et proposé avec un accompagnement structuré. Une prise de poids transitoire après l'arrêt du tabac ne doit pas servir d'argument pour poursuivre le tabagisme.

Un syndrome d'apnées du sommeil doit être recherché en cas de suspicion clinique. Un rythme de sommeil régulier et le traitement des troubles du sommeil peuvent faciliter le contrôle pondéral et l'activité physique, même si les données directes en matière de prévention du diabète sont moins robustes.

L'alcool ne doit pas être recommandé pour prévenir le diabète. Une consommation élevée augmente l'apport énergétique, les triglycérides, la pression artérielle et le risque hépatique. Les conseils doivent suivre l'évaluation habituelle du risque.

Programmes intensifs de modification du mode de vie

Les programmes devraient si possible comporter :

• une définition individualisée des objectifs
• un accompagnement diététique
• une activité physique planifiée
• une autosurveillance du poids et de l'activité
• la résolution de problèmes et la prévention des rechutes
• des contacts rapprochés au cours des six premiers mois
• un soutien d'entretien prolongé.

Dans une méta-analyse de 43 essais randomisés, l'intervention sur le mode de vie réduisait le risque de diabète de 39 % pendant la phase de traitement actif. Après un suivi moyen de 7,2 ans, une réduction du risque de 28 % persistait [5]. Au suivi à dix ans du DPP, la réduction cumulée du risque était de 34 % dans le groupe mode de vie initial [4]. L'effet s'atténue donc, mais ne disparaît pas complètement.

Metformine

La metformine est le médicament le mieux étudié en prévention du diabète. Dans le DPP, la metformine réduisait l'incidence du diabète de 31 % sur 2,8 ans, contre 58 % pour l'intervention intensive sur le mode de vie [3]. L'effet était plus marqué chez les personnes présentant une obésité sévère, une glycémie à jeun élevée et un antécédent de diabète gestationnel [17]. Après 15 ans, l'incidence du diabète restait inférieure de 18 % à celle du groupe placebo initial, mais l'écart entre les groupes s'était réduit [18].

La metformine peut être envisagée lorsque plusieurs des éléments suivants sont présents :

• IMC d'au moins 35 kg/m²
• âge inférieur à environ 60 ans
• antécédent de diabète gestationnel
• HbA1c de 42 à 47 mmol/mol, en particulier si elle augmente
• glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L
• association d'une hyperglycémie modérée à jeun et d'une intolérance au glucose
• progression malgré une intervention structurée sur le mode de vie
• hérédité très marquée ou autre profil de risque prononcé.

L'intervention sur le mode de vie doit être poursuivie même si la metformine est instaurée. La posologie étudiée dans le DPP était de 850 mg deux fois par jour. En pratique clinique, le traitement doit être instauré progressivement pour limiter les effets indésirables gastro-intestinaux, mais la titration exacte peut être adaptée aux dosages disponibles, à la fonction rénale et au résumé des caractéristiques du produit.

Le traitement du seul prédiabète ne constitue pas nécessairement une indication approuvée en Suède. Le résumé des caractéristiques du produit en vigueur, les contre-indications et la pratique régionale doivent être vérifiés. La metformine doit être évitée ou sa posologie adaptée selon les seuils de fonction rénale en vigueur, et elle doit être suspendue dans les situations à risque d'insuffisance rénale aiguë ou d'hypoxie tissulaire.

Autres médicaments

L'acarbose réduisait la survenue du diabète de 42 à 32 % chez les personnes présentant une intolérance au glucose, mais les effets indésirables gastro-intestinaux et les arrêts de traitement étaient fréquents [19]. La pioglitazone réduisait la progression vers le diabète de 72 % dans ACT NOW, mais entraînait une prise de poids et davantage d'œdèmes [20]. Ces médicaments ne sont pas recommandés en routine pour le seul prédiabète, car le bénéfice clinique à long terme, la tolérance et le profil de risque sont insuffisants pour une prévention à large échelle.

Le liraglutide 3,0 mg réduisait la survenue du diabète chez les personnes obèses présentant un prédiabète pendant la durée du traitement, 2 % contre 6 % après 160 semaines, avec une perte de poids plus importante [21]. Près de la moitié des participants ont toutefois interrompu le traitement, et aucun suivi après l'arrêt n'était disponible. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les autres médicaments de l'obésité doivent donc être prescrits pour l'indication obésité et le risque global pour la santé, et non uniquement pour une valeur biologique dans la zone du prédiabète. La prévention du diabète est une conséquence potentielle importante d'un traitement efficace de l'obésité.

Les études médicamenteuses montrent en général que l'effet préventif s'estompe rapidement après l'arrêt, alors que l'intervention sur le mode de vie a un effet plus durable [5]. Une statine ne doit pas être évitée en raison d'une légère augmentation du risque de diabète lorsqu'il existe une indication cardiovasculaire.

Chirurgie métabolique

La chirurgie métabolique peut être envisagée selon les indications en vigueur pour l'obésité. Le prédiabète renforce l'indication métabolique mais ne constitue pas à lui seul un motif suffisant.

Dans l'étude Swedish Obese Subjects, l'incidence du diabète était de 6,8 pour 1 000 personnes-années après chirurgie et de 28,4 pour 1 000 personnes-années avec la prise en charge habituelle, hazard ratio ajusté 0,17 [22]. L'étude était prospective mais non randomisée, et les techniques opératoires prédominantes diffèrent en partie de la pratique actuelle. Une analyse à long terme a également montré un risque plus faible d'événements microvasculaires, avec la plus forte réduction relative du risque chez les personnes présentant un prédiabète avant l'intervention [23].

La décision requiert une évaluation du risque opératoire, de l'état nutritionnel, de la santé mentale, du projet de grossesse et de la possibilité d'un suivi à vie.

Réduction du risque cardiovasculaire

Le prédiabète n'est pas en soi une indication distincte de statine ou d'antihypertenseur. Traiter plutôt selon le risque global du patient et les recommandations habituelles.

Prendre en charge activement :

• le tabagisme
• l'hypertension artérielle
• l'élévation du LDL-cholestérol
• l'obésité
• la faible activité physique
• la maladie rénale chronique
• la maladie cardiovasculaire avérée
• le syndrome d'apnées du sommeil.

Il n'existe pas de données solides montrant que la normalisation médicamenteuse de la glycémie dans la zone du prédiabète réduise en elle-même les événements cardiovasculaires. Les données à long terme des études de prévention sont prometteuses mais non concluantes [24]. Le DPPOS n'a par exemple montré aucune différence statistiquement significative sur un critère microvasculaire composite entre les groupes mode de vie, metformine et placebo après 15 ans, même si les personnes n'ayant pas développé de diabète présentaient une fréquence de maladie microvasculaire inférieure de 28 % [18].

Suivi et pronostic

Intervalles de suivi

Le suivi doit être guidé par le niveau de risque et l'évolution dans le temps.

Lors des consultations de suivi, il convient de surveiller le poids, le tour de taille le cas échéant, la pression artérielle, l'activité physique, l'alimentation, le tabagisme et les traitements. Les lipides et la fonction rénale sont contrôlés en fonction des comorbidités et du risque cardiovasculaire.

L'HGPO n'a pas besoin d'être répétée systématiquement si l'HbA1c et la glycémie à jeun fournissent une information clinique suffisante. Elle est utile en cas de discordance persistante ou lorsqu'une classification plus fiable influence le traitement.

Objectifs thérapeutiques

Les objectifs pratiques sont :

• l'absence de progression vers le diabète
• le retour à la normoglycémie lorsque c'est possible
• une perte de poids d'au moins 5 à 7 % en cas de surpoids
• le maintien de la perte de poids
• au moins 150 minutes d'activité par semaine
• une amélioration de la condition physique et de la force musculaire
• l'absence de tabagisme
• une pression artérielle et des lipides traités selon le risque global.

La valeur biologique n'est qu'un critère parmi d'autres. L'amélioration de la capacité physique, la réduction du tour de taille et la baisse de la pression artérielle sont cliniquement importantes, même si l'HbA1c reste dans la même catégorie.

Quand le diagnostic devient celui de diabète

Un diabète avéré est établi en cas de confirmation :

• d'une glycémie à jeun d'au moins 7,0 mmol/L
• d'une glycémie à 2 h d'au moins 11,1 mmol/L après 75 g de glucose
• d'une HbA1c d'au moins 48 mmol/mol.

En présence de symptômes et d'une hyperglycémie franche, deux prélèvements distincts ne sont pas toujours nécessaires. Une fois le diagnostic de diabète confirmé, le patient doit bénéficier d'un bilan et d'une prise en charge structurés du diabète, comprenant l'évaluation du type de diabète, des reins, de l'albuminurie, du fond d'œil, des pieds et du risque cardiovasculaire.

Pronostic à long terme

Le pronostic est hétérogène. L'association d'une hyperglycémie modérée à jeun et d'une intolérance au glucose correspond au risque le plus élevé, tandis qu'une HbA1c isolée de 39 à 41 mmol/mol sans autre facteur de risque correspond souvent à un risque absolu plus faible. Une valeur en augmentation importe davantage qu'un niveau stable proche du seuil.

La prévention prolongée retarde le diabète plutôt qu'elle n'élimine tout risque sur la vie entière. Après 15 ans de suivi dans le DPP, un diabète était survenu chez 55 % des participants du groupe mode de vie initial, 56 % du groupe metformine et 62 % du groupe placebo [18]. Retarder la survenue du diabète reste néanmoins pertinent, car cela réduit l'exposition cumulée à l'hyperglycémie et peut différer l'apparition des complications.

Les données sur la prévention de complications spécifiques sont plus incertaines que celles sur la réduction de l'incidence du diabète. Dans l'étude finlandaise DPS, aucune différence de rétinopathie cliniquement diagnostiquée n'a été observée entre le groupe mode de vie et le groupe contrôle après un suivi médian de 22 ans, mais une HbA1c cumulée plus élevée était associée à la rétinopathie [25]. Cela souligne qu'une intervention de courte durée ne remplace pas un contrôle à long terme du poids, de la glycémie et des facteurs de risque.

Sources

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