Protéinurie chez l'adulte : bilan étiologique et signification clinique

Résumé

La protéinurie est une anomalie biologique, pas un diagnostic. Chez l'adulte, l'albuminurie en est le plus souvent la forme cliniquement la plus importante et doit en premier lieu être quantifiée par le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) sur un échantillon d'urine du matin. Un RAC inférieur à 3 mg/mmol correspond à la catégorie A1, un RAC de 3 à 30 mg/mmol à la catégorie A2 et un RAC supérieur à 30 mg/mmol à la catégorie A3. Un prélèvement anormal isolé ne suffit pas pour poser le diagnostic de maladie rénale chronique. L'albuminurie doit normalement être confirmée sur de nouveaux prélèvements, de préférence lorsque le patient est cliniquement stable et en l'absence d'infection urinaire, de fièvre, de menstruations ou d'effort physique intense récent. La maladie rénale chronique est définie par la persistance d'une albuminurie ou d'un autre marqueur d'atteinte rénale pendant au moins trois mois, ou par un DFGe inférieur à 60 ml/min/1,73 m² pendant la même durée [1,2].

Le bilan doit déterminer si la protéinurie est transitoire ou permanente, si elle est principalement constituée d'albumine ou d'autres protéines, s'il existe une inflammation glomérulaire et si l'anomalie s'inscrit dans une maladie systémique. Le RAC est l'examen le plus sensible pour l'albuminurie glomérulaire. Le rapport protéines/créatinine urinaire (RPC) le complète en cas de protéinurie abondante, de suspicion de protéinurie tubulaire ou de discordance entre la bandelette urinaire et le RAC. Le sédiment urinaire, le DFGe, la pression artérielle, l'albuminémie et une sérologie ciblée orientent la nécessité d'un avis néphrologique rapide et d'une ponction-biopsie rénale.

La protéinurie a une valeur pronostique indépendante. Le risque d'insuffisance rénale terminale, d'insuffisance rénale aiguë, d'insuffisance cardiaque, d'autres événements cardiovasculaires et de décès augmente de façon continue avec l'augmentation du RAC, y compris lorsque le DFGe est conservé [3,4]. Le traitement vise à la fois la cause et le risque de progression. Les mesures générales essentielles sont le contrôle tensionnel, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine en cas de néphropathie albuminurique, les inhibiteurs de SGLT2 chez les patients éligibles ainsi que la prise en charge du diabète et des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Un syndrome néphrotique, un sédiment urinaire actif, une dégradation rapide de la fonction rénale ou une suspicion de vascularite, de maladie anti-MBG ou de gammapathie monoclonale imposent un bilan spécialisé rapide.

Contexte et importance clinique

Définitions

L'excrétion urinaire normale de protéines est faible, habituellement inférieure à environ 150 mg par 24 heures. L'albumine n'en représente normalement qu'une faible part. La protéinurie peut relever de quatre mécanismes principaux :

1. Protéinurie glomérulaire : passage accru d'albumine et d'autres protéines de haut poids moléculaire à travers la barrière de filtration glomérulaire. C'est la cause la plus fréquente de protéinurie abondante.
2. Protéinurie tubulaire : défaut de réabsorption des protéines de bas poids moléculaire filtrées dans le tubule proximal.
3. Protéinurie de surcharge : la production de protéines filtrables dépasse la capacité de réabsorption tubulaire, par exemple les chaînes légères libres d'immunoglobulines au cours d'une hémopathie plasmocytaire.
4. Protéinurie post-rénale : des protéines sont ajoutées à l'urine en aval du rein, par exemple en cas d'inflammation, de saignement ou de tumeur des voies urinaires.

Les termes albuminurie et protéinurie ne sont donc pas synonymes. L'albuminurie est le marqueur central de la maladie rénale diabétique et de la plupart des glomérulopathies. La protéinurie totale est particulièrement pertinente en cas d'excrétion protéique abondante, de néphropathie tubulo-interstitielle et d'immunoglobulines monoclonales [5].

Catégories d'albuminurie

La protéinurie néphrotique est classiquement définie par une excrétion protéique totale supérieure à 3,5 g par 24 heures. Un RPC supérieur à environ 350 mg/mmol correspond souvent à une protéinurie de rang néphrotique, mais cette relation dépend de l'excrétion de créatinine et de la composition protéique. Le syndrome néphrotique associe une protéinurie néphrotique à une hypoalbuminémie, habituellement des œdèmes et souvent une hyperlipidémie.

Épidémiologie et pronostic

La maladie rénale chronique touche environ 10 à 12 % de la population adulte mondiale et est plus fréquente avec l'âge avancé, le diabète, l'hypertension artérielle et l'obésité [2]. L'albuminurie peut être le seul marqueur de néphropathie alors que le DFGe est encore normal. En l'absence de dosage du RAC, de nombreux patients atteints d'une néphropathie précoce et potentiellement traitable passent donc inaperçus.

L'albuminurie doit être interprétée comme un marqueur de risque continu et pas seulement comme un test positif ou négatif. Une méta-analyse sur données individuelles portant sur plus de 27 millions de participants a montré qu'un DFGe plus bas et un RAC plus élevé étaient tous deux indépendamment associés à l'insuffisance rénale terminale, à l'insuffisance rénale aiguë, à l'hospitalisation, à l'insuffisance cardiaque, à la fibrillation atriale, à la maladie athéroscléreuse et au décès. L'augmentation du risque était mesurable même dans les catégories les plus légères [3].

Le RAC améliore en outre la stratification du risque cardiovasculaire au-delà des facteurs de risque traditionnels. L'association est particulièrement nette pour la mortalité cardiovasculaire et l'insuffisance cardiaque, et le RAC apporte davantage d'information pronostique que la bandelette urinaire [4]. La protéinurie ne doit donc pas être réduite à un indicateur de la fonction rénale. Elle est aussi un marqueur d'atteinte vasculaire systémique et de risque cardiovasculaire.

Présentation clinique

L'albuminurie légère à modérée est presque toujours asymptomatique. Des urines mousseuses sont un signe non spécifique, qui peut aussi s'expliquer par des urines concentrées ou un jet mictionnel rapide. Les symptômes et les signes d'examen deviennent plus fréquents en cas de syndrome néphrotique, de glomérulonéphrite inflammatoire ou de maladie systémique évoluée.

Anamnèse

L'interrogatoire doit porter sur :

• le mode de début et les valeurs antérieures de RAC, de RPC, de bandelettes urinaires et de créatininémie ;
• l'ancienneté du diabète, l'équilibre glycémique et les complications microvasculaires ;
• l'hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires, l'obésité et le syndrome d'apnées obstructives du sommeil ;
• une infection en cours, une fièvre, une gastro-entérite, une déshydratation ou un effort physique intense récent ;
• une hématurie macroscopique, des urines foncées, une oligurie ou une nycturie d'apparition récente ;
• des œdèmes, une prise de poids et une dyspnée ;
• une éruption cutanée, un purpura, une arthrite, une sinusite, des épistaxis, une hémoptysie, une neuropathie ou une faiblesse musculaire ;
• une inflammation chronique, un cancer ou des infections récidivantes ;
• les médicaments, en particulier AINS, lithium, inhibiteurs de la pompe à protons, certains antibiotiques, interféron, bisphosphonates, inhibiteurs de tyrosine kinase et inhibiteurs du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (anti-VEGF) ;
• les stéroïdes anabolisants, les compléments alimentaires et un apport protéique très élevé ;
• les antécédents familiaux de néphropathie, de surdité ou d'insuffisance rénale précoce ;
• une grossesse ou une possibilité de grossesse ;
• des douleurs osseuses, une anémie, un amaigrissement, un syndrome du canal carpien, une hypotension orthostatique ou tout autre élément évoquant une hémopathie plasmocytaire et une amylose.

Examen clinique

Évaluer la pression artérielle par une méthode validée, le poids et ses variations, les œdèmes, la turgescence jugulaire et les signes d'insuffisance cardiaque. Rechercher un purpura, un livedo, une arthrite, une neuropathie et d'autres signes de vascularite ou de maladie systémique. Une macroglossie, des hémorragies périorbitaires, une neuropathie autonome et une insuffisance cardiaque inexpliquée peuvent évoquer une amylose AL.

Syndromes cliniques

Bilan et diagnostic

Qui faut-il explorer ?

Un dépistage ciblé est justifié en cas de :

• diabète,
• hypertension artérielle,
• maladie cardiovasculaire avérée ou insuffisance cardiaque,
• DFGe inférieur à 60 ml/min/1,73 m²,
• antécédent d'insuffisance rénale aiguë,
• maladie auto-immune ou inflammatoire systémique,
• gammapathie monoclonale connue ou suspectée,
• obésité associée à d'autres facteurs de risque métaboliques,
• antécédents familiaux de néphropathie,
• hématurie ou autre anomalie à la bandelette urinaire,
• exposition à des médicaments potentiellement néphrotoxiques.

En cas de diabète, le RAC et le DFGe doivent être surveillés régulièrement, en règle au moins une fois par an. Le dépistage en population générale est plus débattu, mais le dépistage ciblé des groupes à risque a une grande pertinence clinique, car des cas traitables resteraient sinon méconnus [1,2].

Étape 1 : confirmer l'anomalie

Le premier examen doit être un RAC sur un échantillon d'urine du matin. Le prélèvement matinal réduit la variabilité liée à l'activité physique, à la posture et aux apports hydriques. Un échantillon d'urine aléatoire peut être utilisé initialement, mais un résultat anormal doit de préférence être confirmé sur les urines du matin.

Une albuminurie transitoire peut s'observer en cas de :

• fièvre et infection aiguë,
• effort physique intense,
• insuffisance cardiaque décompensée,
• hyperglycémie marquée,
• crise hypertensive,
• déshydratation,
• infection urinaire,
• menstruations ou autre saignement des voies urinaires.

En cas de légère élévation du RAC, le dosage doit être répété après résolution de l'affection transitoire. Une albuminurie permanente exige habituellement au moins deux résultats pathologiques sur une période montrant que l'anomalie persiste. Le diagnostic de maladie rénale chronique requiert une durée d'au moins trois mois [1,2].

Le RAC présente une variabilité biologique importante. Le coefficient de variation est plus faible sur les urines du matin que sur des échantillons aléatoires. Un doublement du RAC lors du suivi dépasse habituellement la variabilité attendue et doit faire évaluer une progression, l'observance thérapeutique ou une nouvelle maladie [2,6].

Étape 2 : choisir l'analyse urinaire appropriée

RAC

Le RAC est l'examen de première intention, car il :

• est sensible à de faibles quantités d'albumine,
• corrige en partie la concentration des urines,
• intervient dans la définition et la classification pronostique de la maladie rénale chronique,
• est fortement associé aux événements rénaux et cardiovasculaires.

Le rapport peut être faussement élevé chez les personnes dont l'excrétion de créatinine est très faible, par exemple en cas de sarcopénie marquée ou d'amputation, et faussement bas en cas de masse musculaire très importante. Le résultat doit donc être interprété dans son contexte clinique.

RPC

Le RPC mesure la quantité totale de protéines rapportée à la créatinine. Cet examen est indiqué lorsque :

• la protéinurie est abondante,
• il faut estimer le rang néphrotique,
• le RAC n'explique pas une bandelette urinaire positive,
• une protéinurie tubulaire ou de surcharge est suspectée,
• une protéinurie connue non albuminique doit être surveillée.

Le RPC et le RAC ne peuvent pas être convertis exactement l'un en l'autre, surtout en cas de faible excrétion protéique. Dans une méta-analyse portant sur plus de 900 000 adultes, la relation entre RPC et RAC était particulièrement incertaine pour un RPC inférieur à 50 mg/g. Le RAC ne doit donc pas être remplacé en routine par le RPC [7].

Bandelette urinaire

La bandelette urinaire conventionnelle réagit principalement à l'albumine. Elle est semi-quantitative et influencée par la concentration et le pH des urines. Des faux positifs peuvent s'observer avec des urines concentrées ou alcalines, une hématurie macroscopique et une contamination par des leucocytes, du mucus ou du liquide séminal. Des urines diluées peuvent donner un faux négatif. Les chaînes légères peuvent entraîner une protéinurie totale importante malgré une bandelette négative ou seulement faiblement positive [8].

La bandelette urinaire est donc un outil de dépistage et non une mesure quantitative suffisante.

Recueil des urines de 24 heures

Le recueil des urines de 24 heures est rarement nécessaire dans le bilan de routine. Les échantillons ponctuels avec RAC ou RPC sont plus simples et habituellement suffisamment fiables [5]. Un recueil de 24 heures peut être envisagé lorsque :

• le rapport et le tableau clinique sont discordants,
• l'excrétion de créatinine est supposée extrêmement basse ou élevée,
• un résultat précis est nécessaire avant certaines décisions thérapeutiques,
• un recueil correct peut être garanti.

Le recueil est sujet aussi bien au sous-recueil qu'au sur-recueil. L'excrétion de créatinine sur 24 heures doit donc être examinée pour juger du caractère complet du recueil.

Étape 3 : évaluer la fonction rénale et les comorbidités

Le bilan de base doit comprendre :

• créatininémie avec DFGe,
• numération formule sanguine,
• sodium, potassium et bicarbonates,
• albuminémie et protidémie,
• calcium et phosphate en cas d'insuffisance rénale,
• glycémie et HbA1c,
• bilan lipidique,
• RAC,
• RPC lorsqu'il est indiqué,
• bandelette urinaire pour le sang, les leucocytes et les nitrites,
• examen cytobactériologique des urines en cas de suspicion d'infection,
• pression artérielle et poids.

Le DFGe fondé sur la créatinine est la méthode de première intention. La cystatine C, ou un DFGe combinant créatinine et cystatine C, peut améliorer la précision lorsque la masse musculaire, l'alimentation ou l'état général rendent la créatinine difficile à interpréter, ou lorsqu'une évaluation précise de la fonction rénale conditionne une décision thérapeutique importante [2].

Étape 4 : examiner le sédiment urinaire

Le sédiment urinaire est particulièrement important en cas d'hématurie associée, de baisse rapide du DFGe ou de suspicion de glomérulonéphrite. Des hématies dysmorphiques, en particulier des acanthocytes, et des cylindres hématiques sont fortement évocateurs d'un saignement glomérulaire. La spécificité pour une glomérulopathie peut être de 90 à 100 %, mais la sensibilité est variable et l'examen dépend de l'opérateur [9].

Des cylindres leucocytaires peuvent s'observer en cas de néphrite interstitielle et de pyélonéphrite. Les cylindres granuleux et les cellules épithéliales tubulaires évoquent une atteinte tubulaire mais ne sont pas spécifiques d'une maladie. Un sédiment normal n'exclut pas une néphropathie membraneuse, une néphropathie à lésions glomérulaires minimes, une amylose ou une maladie rénale diabétique.

Étape 5 : bilan étiologique ciblé

Le bilan sérologique et hématologique doit être guidé par le phénotype et non prescrit sous forme de panel indifférencié.

Les glomérulopathies comprennent notamment la néphropathie à IgA, la néphropathie membraneuse, la néphropathie à lésions glomérulaires minimes, la hyalinose segmentaire et focale, la néphrite lupique, la glomérulonéphrite liée à une infection et les vascularites [10].

Gammapathie monoclonale et protéinurie discordante

Il faut suspecter des chaînes légères monoclonales lorsque le RPC est nettement élevé alors que le RAC et la bandelette urinaire ne montrent qu'une albuminurie limitée. Une électrophorèse des protéines sériques normale n'exclut pas un petit clone plasmocytaire. L'association de l'immunofixation sérique et urinaire et du dosage des chaînes légères libres augmente la sensibilité.

La gammapathie monoclonale de signification rénale (GMSR) correspond à la production, par un petit clone lymphocytaire B ou plasmocytaire, d'une immunoglobuline néphrotoxique sans que les critères d'une hémopathie maligne nécessitant un traitement soient nécessairement remplis. Le diagnostic requiert habituellement une ponction-biopsie rénale avec immunofluorescence et souvent microscopie électronique. La seule coexistence d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) et d'une maladie rénale chronique ne prouve pas une GMSR, en particulier chez le sujet âgé chez qui les deux affections sont fréquentes [11].

Une amylose AL doit être envisagée devant une protéinurie néphrotique associée à une insuffisance cardiaque, une hypotension orthostatique, une neuropathie périphérique, un syndrome du canal carpien, un amaigrissement ou une macroglossie. Le rein est atteint chez environ deux tiers des patients au diagnostic, et la manifestation est souvent une albuminurie abondante. La démonstration histologique et le typage correct de l'amylose sont indispensables, car la mise en évidence d'un composant monoclonal ne suffit pas à elle seule à établir le diagnostic d'amylose AL [12].

Échographie et autres examens d'imagerie

L'échographie des reins et des voies urinaires est indiquée en cas de :

• DFGe abaissé sans cause connue,
• suspicion d'obstacle sur les voies excrétrices,
• infections urinaires ou lithiases récidivantes,
• fonction rénale asymétrique,
• suspicion de polykystose rénale,
• préparation d'une ponction-biopsie rénale.

Une taille rénale normale n'exclut pas une maladie rénale chronique. Des reins de petite taille et hyperéchogènes évoquent une atteinte parenchymateuse ancienne et réduisent souvent le rendement diagnostique de la biopsie.

Ponction-biopsie rénale

La ponction-biopsie rénale est envisagée lorsque l'histologie peut modifier le traitement ou l'évaluation pronostique. Les principales indications sont :

• syndrome néphrotique sans explication évidente,
• protéinurie associée à une hématurie glomérulaire,
• baisse rapide du DFGe,
• suspicion de néphropathie immunologique systémique,
• suspicion de GMSR ou d'amylose,
• protéinurie abondante persistante de cause indéterminée,
• diabète d'évolution atypique.

La biopsie est particulièrement utile en cas d'hématurie et de protéinurie associées ainsi qu'en cas de syndrome néphrotique. Le risque et le rendement diagnostique doivent être mis en balance au cas par cas, notamment en cas de maladie rénale chronique avancée, de trouble de la coagulation ou d'hypertension artérielle difficile à contrôler [13].

Chez une personne diabétique, un syndrome néphrotique d'installation rapide, un sédiment actif, une perte rapide de DFGe, une courte ancienneté du diabète ou d'autres signes systémiques évoquent une néphropathie alternative ou associée. Dans les séries de biopsies, une proportion importante de personnes diabétiques présentait une néphropathie non diabétique ou mixte [14].

Algorithme pratique

flowchart TD
A["Protéines à la bandelette ou<br>RAC élevé"] --> B["RAC sur urines du matin<br>et recherche de causes transitoires"]
B --> C["Répéter le dosage lorsque le patient<br>est cliniquement stable"]
C -->|"Normalisé"| D["Albuminurie transitoire<br>Pas de diagnostic de maladie rénale chronique"]
C -->|"Persistant"| E["RPC, sédiment urinaire,<br>DFGe et albuminémie"]
E --> F["Sédiment actif, baisse rapide du DFGe,<br>syndrome néphrotique ou signes systémiques"]
F -->|"Oui"| G["Avis néphrologique rapide<br>et sérologie ciblée"]
F -->|"Non"| H["Évaluer diabète, hypertension,<br>médicaments et maladie systémique"]
H --> I["Discordance entre<br>RPC et RAC"]
I -->|"Oui"| J["Rechercher chaînes légères,<br>protéinurie tubulaire ou post-rénale"]
I -->|"Non"| K["Classer la maladie rénale chronique<br>selon cause, DFGe et albuminurie"]
K --> L["Traitement et suivi<br>adaptés au risque"]

Diagnostics différentiels

Causes fréquentes

La maladie rénale diabétique se traduit souvent par une albuminurie progressivement croissante puis par une baisse du DFGe. L'absence de rétinopathie n'exclut pas le diagnostic. Dans certains cas, le DFGe diminue sans albuminurie marquée.

La néphropathie hypertensive entraîne habituellement une albuminurie faible à modérée. Un syndrome néphrotique, un sédiment actif ou une progression rapide doivent faire suspecter un autre diagnostic.

La glomérulopathie liée à l'obésité peut entraîner une hyalinose segmentaire et focale et une protéinurie importante, parfois sans hypoalbuminémie marquée.

L'insuffisance cardiaque peut provoquer ou majorer une albuminurie par congestion veineuse, activation neurohormonale et baisse de la perfusion rénale. L'albuminurie peut diminuer une fois l'état circulatoire stabilisé.

Causes moins fréquentes importantes

La protéinurie orthostatique est surtout fréquente chez l'adolescent et l'adulte jeune et rare après 30 ans. Elle est suspectée lorsque la protéinurie est présente en journée mais absente des premières urines du matin. Chez un adulte plus âgé, il convient de rechercher une autre néphropathie.

Traitement

La protéinurie ne doit pas être traitée indépendamment de la maladie sous-jacente. Une glomérulonéphrite active, une GMSR et une amylose nécessitent un traitement spécifique, tandis que le diabète, l'hypertension artérielle et la maladie rénale chronique albuminurique stable relèvent avant tout d'un traitement cardiovasculaire et néphroprotecteur.

Mesures générales

• Prendre en charge le tabagisme, l'obésité, la sédentarité et la dyslipidémie.
• Optimiser l'équilibre glycémique sans provoquer d'hypoglycémie.
• Limiter un apport sodé élevé, en particulier en cas d'hypertension artérielle ou d'œdèmes.
• Éviter les AINS et réduire l'exposition inutile aux autres médicaments néphrotoxiques.
• Adapter les posologies au DFGe.
• Traiter l'insuffisance cardiaque et la surcharge volémique.
• S'assurer des vaccinations et de la prophylaxie anti-infectieuse lorsqu'un traitement immunosuppresseur est envisagé.

Traitement antihypertenseur et inhibition du système rénine-angiotensine

Les recommandations KDIGO 2021 suggèrent (2B), pour la plupart des adultes atteints de maladie rénale chronique et d'hypertension artérielle, une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg, sous réserve d'une mesure standardisée en consultation et d'une bonne tolérance de cet objectif. Cet objectif ne peut pas être appliqué directement aux valeurs mesurées en routine au cabinet. Il doit être individualisé en cas d'hypotension orthostatique, d'âge avancé, de fragilité et de comorbidités importantes [15].

Les IEC ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2) sont recommandés indépendamment de la pression artérielle en cas de maladie rénale chronique G1–G4 avec A2–A3 et diabète (1B) et en cas de A3 sans diabète (1B), et suggérés en cas de A2 sans diabète (2C) (KDIGO 2024) [16]. La posologie est titrée jusqu'à la dose maximale autorisée tolérée. Contrôler la créatinine et la kaliémie avant l'instauration et habituellement une à deux semaines après l'instauration ou une augmentation de dose. Une élévation initiale limitée de la créatinine est attendue. En cas d'augmentation de la créatinine supérieure à environ 30 %, il faut évaluer la volémie, la prise d'AINS, une sténose de l'artère rénale, une hypotension et d'autres causes avant d'interrompre le traitement.

Les IEC et les ARA2 ne doivent pas être associés en routine. Chez les personnes diabétiques avec albuminurie, l'inhibition du système rénine-angiotensine réduit le risque de doublement de la créatininémie, et les ARA2 ont également montré une réduction du risque d'insuffisance rénale terminale dans une méta-analyse [17].

Inhibiteurs de SGLT2

Les inhibiteurs de SGLT2 ralentissent la progression de la maladie rénale chronique, y compris chez de nombreux patients non diabétiques. Dans l'essai EMPA-KIDNEY, l'empagliflozine 10 mg par jour a réduit de 28 % le risque de progression de la néphropathie ou de décès cardiovasculaire, avec un hazard ratio de 0,72 (intervalle de confiance à 95 % 0,64 à 0,82). L'effet était net chez les patients avec et sans diabète et pour un DFGe jusqu'à 20 ml/min/1,73 m² [18].

L'instauration s'accompagne souvent d'une baisse modeste et hémodynamique du DFGe. Elle est habituellement réversible et ne doit pas être confondue avec une toxicité médicamenteuse. Suspendre temporairement le traitement en cas de jeûne, de chirurgie majeure ou d'affection aiguë sévère en raison du risque d'acidocétose et d'hypovolémie.

La dapagliflozine et l'empagliflozine sont utilisées à la dose de 10 mg une fois par jour à visée néphroprotectrice dans les populations pour lesquelles chaque molécule est autorisée. En Suède, le remboursement, l'indication autorisée et le DFGe minimal pour l'instauration peuvent différer d'une molécule à l'autre et évoluer dans le temps. Le résumé des caractéristiques du produit en vigueur en Suède doit donc être vérifié.

Finérénone

La finérénone peut être envisagée en cas de diabète de type 2, de DFGe d'au moins 25 ml/min/1,73 m², de RAC persistant d'au moins 3 mg/mmol et de kaliémie normale malgré la dose maximale tolérée d'IEC ou d'ARA2. Dans les essais FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD, la finérénone a réduit les événements rénaux et cardiovasculaires, mais a augmenté le risque d'hyperkaliémie [19].

La dose initiale est de 10 ou 20 mg une fois par jour selon le DFGe. La kaliémie et la fonction rénale sont contrôlées avant l'instauration et après environ quatre semaines. L'association aux inhibiteurs puissants du CYP3A4 est contre-indiquée. Les inducteurs puissants et modérés du CYP3A4 ne doivent pas être utilisés de façon concomitante. L'indication et le remboursement en Suède peuvent être plus restrictifs que les recommandations internationales.

Les antagonistes stéroïdiens des récepteurs des minéralocorticoïdes réduisent la protéinurie mais augmentent le risque d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale aiguë lorsqu'ils sont ajoutés à un IEC ou à un ARA2. Dans une revue Cochrane, l'effet sur l'insuffisance rénale terminale, les événements cardiovasculaires majeurs et le décès était incertain [20].

Synthèse des posologies

Syndrome néphrotique

Traiter les œdèmes par restriction sodée et diurétiques de l'anse. En cas de résistance marquée aux diurétiques, un blocage néphronique séquentiel peut être nécessaire, sous surveillance étroite des électrolytes, de la pression artérielle et de la fonction rénale. La perfusion d'albumine est utilisée de manière restrictive, essentiellement dans des situations sélectionnées.

Le syndrome néphrotique s'accompagne d'un risque accru de maladie thromboembolique veineuse, en particulier en cas de néphropathie membraneuse et d'hypoalbuminémie marquée. L'incidence moyenne de la maladie thromboembolique veineuse a été estimée à environ 10 %, mais les données en faveur d'une anticoagulation prophylactique systématique sont faibles. Dans une revue systématique d'études de cohorte, les hémorragies majeures n'étaient pas rares et aucun bénéfice net certain n'a pu être établi [21]. La décision doit donc tenir compte de l'albuminémie, du diagnostic histologique, des antécédents de thrombose, de l'immobilisation et du risque hémorragique individuel.

Traitement étiologique

Un traitement immunosuppresseur ne doit pas être instauré sur la seule base de l'importance de la protéinurie. Le diagnostic histologique, la sérologie, le DFGe, l'activité de la maladie et la probabilité de rémission spontanée doivent être pris en compte ensemble. Les principes thérapeutiques diffèrent sensiblement entre, par exemple, la néphropathie membraneuse, la néphropathie à lésions glomérulaires minimes, la hyalinose segmentaire et focale, la néphropathie à IgA, la néphrite lupique et la vascularite à ANCA [10].

La GMSR et l'amylose AL relèvent d'un traitement hématologique ciblant le clone. Un petit composant monoclonal ne doit pas être considéré comme anodin lorsque l'atteinte rénale est évolutive [11,12].

Suivi et pronostic

Fréquence du suivi

Le suivi dépend de la cause, du DFGe, de la catégorie d'albuminurie, de la vitesse de progression et des comorbidités. Le nombre de contrôles annuels du DFGe et de l'albuminurie indiqué ci-dessous suit les recommandations KDIGO 2024 [16].

À chaque contrôle, il convient d'évaluer le DFGe, le RAC ou le paramètre protéique pertinent, la pression artérielle et le traitement médicamenteux. La kaliémie est contrôlée après toute modification d'un IEC, d'un ARA2 ou d'un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes.

Une variation du DFGe supérieure à 20 % ou un doublement du RAC dépasse habituellement la variabilité biologique attendue et doit être explorée [2]. En revanche, une variation mineure isolée ne doit pas conduire automatiquement à l'arrêt du traitement néphroprotecteur.

Réponse au traitement

La diminution de l'albuminurie est associée à une réduction du risque ultérieur d'insuffisance rénale terminale. Dans une méta-analyse portant sur 693 816 participants, une diminution de 30 % du RAC sur deux ans était associée à un risque d'insuffisance rénale terminale inférieur d'environ 22 % après correction de la variabilité de mesure. Le bénéfice absolu était le plus important en cas d'albuminurie élevée [6].

Chez un patient donné, les variations doivent néanmoins être interprétées avec prudence en raison de la variabilité biologique. Il faut évaluer la tendance sur plusieurs prélèvements, conjointement avec le DFGe, la pression artérielle et l'état clinique.

Quand solliciter un néphrologue

Un avis rapide ou urgent est justifié en cas de :

• créatinine en augmentation rapide ou DFGe en baisse rapide,
• cylindres hématiques ou forte suspicion de glomérulonéphrite,
• protéinurie associée à une hémoptysie, un purpura ou d'autres signes de vascularite,
• suspicion de maladie anti-MBG,
• syndrome néphrotique avec œdèmes sévères, thrombose ou hypoalbuminémie marquée,
• hypertension artérielle maligne,
• suspicion de myélome, de GMSR ou d'amylose.

Un avis néphrologique programmé doit être envisagé en cas de :

• DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m²,
• albuminurie A3 persistante, en particulier si le RAC est très élevé,
• protéinurie de rang néphrotique,
• albuminurie associée à une hématurie glomérulaire,
• progression malgré un traitement optimisé,
• cause indéterminée,
• suspicion de néphropathie héréditaire,
• hypertension artérielle difficile à traiter ou hyperkaliémie récidivante.

Chez les personnes dont le DFGe est inférieur à 60 ml/min/1,73 m², la Kidney Failure Risk Equation peut être utilisée comme aide. Le modèle à quatre variables repose sur l'âge, le sexe, le DFGe et le RAC et a été validé à l'échelle internationale, mais il doit être utilisé dans la population et sur l'horizon temporel pour lesquels il a été développé [22]. Un score de risque ne remplace pas le jugement clinique, en particulier en cas de maladie inflammatoire active ou de syndrome néphrotique.

Communication du pronostic

Expliquer que l'albuminurie et le DFGe décrivent des dimensions différentes de la santé rénale. Un DFGe normal ne rend pas une albuminurie A3 anodine, et un DFGe bas peut avoir une signification pronostique même en l'absence d'albuminurie. La combinaison de la cause, de la catégorie de DFG et de la catégorie d'albuminurie fournit la stratification du risque la plus utile [1,2].

Un RAC en augmentation signale une majoration du risque rénal et cardiovasculaire. Une baisse du RAC sous traitement est favorable, mais l'objectif n'est pas seulement d'améliorer une valeur biologique. L'objectif global est de prévenir l'insuffisance rénale terminale, l'insuffisance rénale aiguë, l'insuffisance cardiaque, les événements cardiovasculaires et le décès prématuré.

Sources

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