Syndrome métabolique : définition et importance clinique

Définition et physiopathologie

Le syndrome métabolique correspond à un regroupement d’anomalies cardiométaboliques centré sur l’adiposité abdominale, l’insulinorésistance, la dyslipidémie, l’élévation de la pression artérielle et les troubles de la régulation glycémique. Le diagnostic repose sur la coexistence de composantes cliniques et biologiques définies ; les critères diagnostiques eux-mêmes ne sont pas reproduits dans les sources disponibles. Le tour de taille revêt une importance particulière, car le tissu adipeux intra-abdominal, ou viscéral, est plus étroitement associé à l’insulinorésistance ainsi qu’au risque de diabète et de maladie cardiovasculaire que l’adiposité totale seule. Le tour de taille associé au risque varie selon les populations, ce qui reflète les différences de répartition adipeuse et d’origine ethnique.

L’obésité abdominale constitue un facteur moteur majeur. Le tissu adipeux viscéral est métaboliquement actif et produit des médiateurs pro-inflammatoires. L’augmentation du flux d’acides gras libres et l’altération de l’action de l’insuline favorisent la synthèse hépatique des lipoprotéines riches en triglycérides et réduisent la clairance des lipoprotéines riches en triglycérides et des remnants. La dyslipidémie athérogène qui en résulte se caractérise par une élévation des triglycérides, une diminution du cholestérol HDL et une augmentation des particules de LDL petites et denses. Chez les patients diabétiques, l’augmentation des particules contenant l’apoB et des remnants peut fournir une évaluation plus précise de la charge athérogène que le seul cholestérol LDL.

L’insulinorésistance s’accompagne d’une hyperinsulinémie compensatrice puis, avec la progression de la maladie, d’une hyperglycémie et d’un dysfonctionnement des cellules β pancréatiques. Ces anomalies initient des voies métaboliques et inflammatoires auto-entretenues qui lèsent les vaisseaux, le cœur et les reins. Les produits de glycation avancée activent des voies de signalisation inflammatoires et profibrotiques par l’intermédiaire de leur récepteur. La dysfonction endothéliale, l’augmentation de la rigidité vasculaire, l’altération de la circulation coronaire, la calcification vasculaire et la fibrose myocardique accélèrent encore les lésions cardiovasculaires et rénales.

Le déséquilibre des adipokines contribue à l’insulinorésistance, à la défaillance des cellules β, à la dysfonction endothéliale et à l’athérosclérose. La graisse ectopique déposée autour du cœur ou au sein de celui-ci et des reins peut exercer des effets compressifs directs et libérer des médiateurs inflammatoires et profibrotiques supplémentaires. La graisse périrénale est associée à l’hypertension et à la variabilité de la pression artérielle, tandis que l’obésité et l’hypertension favorisent conjointement l’hypertrophie ventriculaire gauche et les lésions rénales.

Le syndrome constitue donc à la fois un regroupement clinique de facteurs de risque et un marqueur d’une dysfonction métabolique plus large. Les anomalies associées peuvent comprendre une augmentation de l’apoB et de l’apoC-III, de l’acide urique, du fibrinogène, de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène de type 1, de la viscosité sérique, de la diméthylarginine asymétrique, de l’homocystéine, du nombre de leucocytes, des cytokines pro-inflammatoires et de la protéine C-réactive. L’augmentation du rapport albuminurie/créatininurie reflète des altérations de la physiopathologie endothéliale et rénale liées à l’insulinorésistance.

Stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique

L’insulinorésistance augmente l’apport d’acides gras libres au foie et réduit leur oxydation intrahépatique. La synthèse des triglycérides et l’accumulation de lipides dans les hépatocytes augmentent en conséquence, avec une inflammation et un stress oxydatif d’intensité variable. La stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique touche environ 10 % des personnes non obèses et jusqu’à 65 % des patients présentant un syndrome métabolique. Une proportion importante développe une stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique, caractérisée par une composante inflammatoire plus marquée et susceptible d’évoluer vers la cirrhose et l’insuffisance hépatique terminale. La stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique est également liée de manière indépendante à la maladie cardiovasculaire, en particulier à la maladie coronaire.

Hyperuricémie et dysfonction endothéliale

L’insulinorésistance altère la gestion tubulaire rénale de l’acide urique et peut contribuer à l’hyperuricémie. L’acide urique pourrait favoriser l’hypertension par ses effets sur l’endothélium. L’augmentation de la diméthylarginine asymétrique, inhibiteur endogène de la NO synthase, constitue un autre mécanisme potentiel de dysfonction endothéliale. L’albuminurie peut également refléter des anomalies vasculaires et endothéliales liées à l’état d’insulinorésistance.

Affections associées

Le syndrome des ovaires polykystiques est fortement associé à l’insulinorésistance et au syndrome métabolique. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil coexiste fréquemment avec l’obésité, l’hypertension, l’intolérance au glucose, l’augmentation des cytokines pro-inflammatoires et l’insulinorésistance. Il peut prédire un syndrome métabolique même en l’absence d’adiposité excessive, et l’insulinorésistance est plus sévère chez les patients présentant des apnées du sommeil que chez des témoins de même poids. La pression positive continue améliore la sensibilité à l’insuline chez les patients atteints d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

Présentation clinique et symptômes

Le syndrome métabolique est habituellement cliniquement silencieux. Les signes les plus fréquents à l’examen sont une augmentation du tour de taille et une élévation de la pression artérielle. La présence de l’un ou l’autre de ces signes doit conduire à rechercher des anomalies biochimiques associées.

Plus rarement, les patients peuvent présenter une lipoatrophie ou un acanthosis nigricans. Ces signes témoignent d’une insulinorésistance sévère, dans laquelle les autres composantes du syndrome métabolique sont généralement particulièrement fréquentes.

Les symptômes peuvent être liés aux affections associées plutôt qu’au syndrome lui-même. L’interrogatoire doit rechercher spécifiquement des symptômes évocateurs d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez tous les patients et d’un syndrome des ovaires polykystiques chez les femmes préménopausées. Une maladie cardiovasculaire, une maladie cérébrovasculaire, une maladie vasculaire périphérique et une insuffisance cardiaque peuvent apparaître comme conséquences cliniques de ce regroupement de facteurs de risque.

Certaines personnes obèses présentant un syndrome métabolique signalent une diminution de l’énergie et de la motivation, des difficultés de concentration, une réduction de la capacité d’exercice, une altération de la qualité de vie, une faible estime de soi et un isolement social. Une augmentation de la masse grasse, une accumulation centrale de graisse, une diminution de la masse maigre et une baisse de la consommation maximale d’oxygène peuvent s’associer à une altération de la structure et de la fonction cardiaques.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation commence par une anamnèse ciblée et une appréciation directe des composantes cliniques du syndrome.

Anamnèse

L’interrogatoire doit rechercher :

• Les symptômes d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez tous les patients.

• Les éléments évocateurs d’un syndrome des ovaires polykystiques et d’une anovulation chez les femmes préménopausées.

• Les antécédents personnels de maladie cardiovasculaire, d’hypertension, de dysglycémie, de dyslipidémie, de maladie rénale et de stéatopathie hépatique.

• Les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et de diabète.

• Les habitudes alimentaires, l’activité physique, l’évolution pondérale et les interventions antérieures de perte de poids.

• Les facteurs influençant la faisabilité et la pérennité des changements comportementaux.

Examen clinique

L’examen doit comprendre :

• La mesure du tour de taille.

• La mesure de la pression artérielle.

• L’évaluation de l’adiposité centrale.

• La recherche d’un acanthosis nigricans et d’une lipoatrophie.

• La recherche d’éléments cliniques en faveur de complications cardiovasculaires ou respiratoires liées à l’obésité.

Le tour de taille doit être interprété avec prudence, car la relation entre sa valeur, la graisse viscérale et le risque cardiométabolique diffère selon les populations. L’obésité centrale conserve son importance clinique même lorsque le poids corporel global n’est pas fortement augmenté.

Diagnostic

Évaluation biologique

Des dosages à jeun des lipides et du glucose sont nécessaires pour déterminer la présence d’un syndrome métabolique. Des examens supplémentaires doivent être individualisés selon le contexte clinique et peuvent comprendre :

• L’apoB.

• La protéine C-réactive ultrasensible.

• Le fibrinogène.

• L’acide urique.

• Le rapport albuminurie/créatininurie.

• Les tests de fonction hépatique.

L’évaluation de la dyslipidémie doit tenir compte du fait que l’insulinorésistance entraîne fréquemment une élévation des lipoprotéines riches en triglycérides, une diminution du cholestérol HDL et une augmentation des particules de LDL petites et denses. En cas de diabète, le dosage de l’apoB ou le calcul du cholestérol non-HDL peut estimer le risque athérogène plus précisément que la seule concentration de cholestérol LDL.

Recherche d’affections associées

Une étude du sommeil est indiquée en présence de symptômes de syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

Lorsque le syndrome des ovaires polykystiques est suspecté sur la base de signes cliniques et d’une anovulation, il convient de doser la testostérone, la lutéinostimuline et la folliculostimuline.

La stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique peut être évaluée plus avant à l’aide du score de fibrose MAFLD, notamment le FIB4, ou par élastographie.

Les sources disponibles ne décrivent pas de rôle spécifique de l’électrocardiographie, de l’échocardiographie, des épreuves d’effort, de la tomodensitométrie coronaire ou de l’électrophysiologie invasive dans le diagnostic du syndrome métabolique. Les explorations cardiovasculaires doivent donc être orientées par des signes cliniques de maladie cardiovasculaire établie ou infraclinique, plutôt que par le seul diagnostic de syndrome métabolique.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le profil biochimique caractéristique est variable, mais comprend fréquemment :

Ces biomarqueurs correspondent à des anomalies associées et ne constituent pas des exigences diagnostiques universelles. Les examens supplémentaires doivent être choisis selon le phénotype du patient et les complications suspectées.

Importance clinique

Maladie cardiovasculaire

Chez les personnes non diabétiques, le syndrome métabolique est associé à une augmentation approximative de 1,5 à 3 fois du risque relatif de survenue d’une maladie cardiovasculaire. Dans les analyses comparatives, le diabète et l’hypertension confèrent un risque d’infarctus aigu du myocarde plus élevé que plusieurs autres composantes prises isolément. Le risque cardiovasculaire additionnel attribuable au syndrome au-delà des effets combinés de ses différentes composantes demeure incertain.

Le syndrome métabolique est également associé à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral et de maladie vasculaire périphérique. L’insuffisance cardiaque peut coexister, mais elle est souvent liée à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou à une hypertension associée au syndrome métabolique. L’association avec la maladie cardiovasculaire pourrait être plus forte chez les femmes que chez les hommes.

La protéine C-réactive ultrasensible apporte des informations pronostiques supplémentaires dans certaines populations. Un syndrome métabolique associé à une augmentation de la hsCRP a été associé à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues, bien que moins de la moitié des décès de la cohorte citée soient d’origine cardiovasculaire.

Diabète de type 2

Le risque de diabète de type 2 est environ trois à cinq fois plus élevé chez les patients présentant un syndrome métabolique. Dans la Framingham Offspring Study, le syndrome métabolique représentait une fraction attribuable populationnelle importante des cas incidents de diabète, bien que la glycémie plasmatique à jeun explique la majeure partie, voire la totalité, de l’excès de risque observé.

Maladie rénale et maladie cardio-rénale-métabolique

L’obésité, l’hyperglycémie, la dyslipidémie et l’hypertension contribuent au développement et à la progression du diabète, de la maladie rénale chronique et de la maladie cardiovasculaire. L’obésité et l’hypertension favorisent l’hypertrophie ventriculaire gauche et les lésions rénales. En cas d’insuffisance rénale avancée, l’hypertrophie ventriculaire gauche concentrique est très fréquente et l’anémie augmente la demande myocardique en oxygène, contribuant à la progression de l’insuffisance cardiaque.

Autres associations

Le syndrome métabolique est associé à :

• La stéatopathie hépatique et la stéatohépatite associées à un dysfonctionnement métabolique.

• Le syndrome des ovaires polykystiques.

• Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

• L’hyperuricémie.

• L’albuminurie.

• Des états prothrombotiques et inflammatoires.

• La maladie d’Alzheimer.

La mesure dans laquelle ces associations correspondent aux effets du syndrome lui-même plutôt qu’à l’impact cumulatif de ses différentes composantes reste variable et, dans certains contextes, non résolue.

Traitement et prise en charge

Principes thérapeutiques

La prise en charge vise l’excès d’adiposité sous-jacent ainsi que chacune des composantes cardiométaboliques insuffisamment contrôlées. La réduction pondérale constitue l’intervention principale, car l’obésité abdominale est un facteur moteur majeur de l’insulinorésistance et du syndrome. Une réduction d’au moins 5 %, et de préférence de 10 %, améliore la sensibilité à l’insuline et modifie favorablement plusieurs composantes.

Le traitement repose sur des changements durables du mode de vie, une pharmacothérapie appropriée du risque résiduel et, chez certains patients, une chirurgie métabolique ou bariatrique. La prise en charge doit également permettre d’identifier et de traiter les complications cardiovasculaires, rénales, hépatiques et respiratoires constituées.

Intervention sur le mode de vie

Restriction calorique et habitudes alimentaires

La restriction calorique constitue l’élément le plus important de la perte de poids. L’observance alimentaire est plus importante que la composition précise du régime, car les régimes pauvres en glucides, bien qu’associés à une perte de poids initiale plus rapide, n’offrent après un an que peu ou pas d’avantage par rapport à la seule restriction calorique.

Il est préférable d’adopter une alimentation de qualité privilégiant les fruits, les légumes, les céréales complètes, la volaille maigre et le poisson. Les régimes pauvres en glucides enrichis en graisses saturées sont préoccupants, en particulier chez les personnes à risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

Activité physique

L’activité physique est importante pour maintenir la perte de poids et procure des bénéfices pour la santé même lorsque la réduction pondérale est modeste. Les personnes inactives doivent augmenter progressivement leur activité afin d’améliorer l’observance et de réduire le risque de lésion. Au moins 30 minutes d’activité d’intensité modérée par jour procurent un bénéfice pour la santé ; environ 60 à 90 minutes d’activité d’intensité modérée à élevée par jour peuvent être nécessaires pour obtenir une réduction pondérale significative.

L’activité peut comprendre la marche, le jardinage, le ménage et d’autres activités courantes, et ne doit pas se limiter à l’exercice structuré. Certains patients à haut risque nécessitent une évaluation cardiovasculaire formelle avant de commencer un programme d’exercice.

Modification comportementale

Les programmes comportementaux associent restriction alimentaire et augmentation de l’activité physique et nécessitent un suivi prolongé, car la reprise pondérale est fréquente. Un soutien à long terme peut être assuré par des consultations individuelles ou de groupe, des programmes en ligne, les réseaux sociaux et des contacts téléphoniques.

Prise en charge pharmacologique du poids

Une pharmacothérapie de la perte de poids peut être envisagée lorsque l’intervention sur le mode de vie est insuffisante. Les sources disponibles identifient deux grandes classes : les anorexigènes et les inhibiteurs de l’absorption.

Une perte de poids plus importante entraîne généralement une amélioration plus marquée des composantes du syndrome métabolique et peut réduire la progression du prédiabète vers le diabète de type 2. Les agonistes du récepteur du GLP-1 pourraient être bénéfiques en cas de stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique, bien que cette indication ne soit pas décrite comme approuvée par la FDA dans les sources disponibles.

Chirurgie métabolique et bariatrique

La chirurgie métabolique ou bariatrique constitue une option importante chez les patients dont l’IMC est supérieur à 40 kg/m2 ou supérieur à 35 kg/m2 en présence de comorbidités. Son utilisation évolue chez les patients ayant un IMC aussi bas que 30 kg/m2 et un diabète de type 2.

Le bypass gastrique et la gastrectomie longitudinale en manchon entraînent une réduction pondérale importante et améliorent la plupart des caractéristiques du syndrome métabolique. Un bénéfice en termes de survie a également été rapporté avec le bypass gastrique.

Prise en charge des différentes composantes cardiométaboliques

Les recommandations disponibles insistent sur une prise en charge globale des facteurs de risque :

• L’intervention sur le mode de vie doit cibler simultanément le poids, la glycémie, la pression artérielle et les lipides.

• L’hypertension doit être prise en charge conformément aux recommandations établies, avec une cible indiquée inférieure à 130/80 mmHg dans le cadre cardio-rénal-métabolique.

• Le traitement par statine doit être optimisé chez les patients présentant un risque cardiovasculaire athéroscléreux intermédiaire ou élevé.

• L’ézétimibe peut être utilisé chez les patients à haut risque.

• Une triglycéridémie d’au moins 500 mg/dL peut conduire à envisager un fibrate.

• Chez les patients diabétiques ayant des triglycérides compris entre 135–499 mg/dL et des facteurs de risque supplémentaires, l’acide eicosapentaénoïque peut être envisagé.

• Une intolérance au glucose persistante ou progressive malgré une intervention intensive sur le mode de vie peut conduire à envisager la metformine.

• Un agoniste du récepteur du GLP-1 est particulièrement mis en avant chez les patients ayant un IMC d’au moins 35 kg/m2 ou une HbA1c d’au moins 9 %, ou nécessitant de fortes doses d’insuline.

• Un inhibiteur du SGLT2 est particulièrement mis en avant en cas de maladie rénale chronique.

• En cas de diabète avec albuminurie, un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine doit être privilégié.

• En cas de maladie rénale diabétique avec albuminurie résiduelle supérieure à 30 mg/g malgré un traitement par inhibiteur de l’ECA ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine, la finérénone peut être ajoutée ; elle peut être utilisée en complément d’un traitement par inhibiteur du SGLT2.

• L’aspirine est privilégiée chez certains patients dont le score calcique coronaire est supérieur à 100 lorsque le risque hémorragique est faible.

• D’autres médicaments, notamment les inhibiteurs de PCSK9, les agonistes du récepteur du GLP-1 et l’icosapent éthyl, peuvent être choisis selon le profil cardio-rénal-métabolique individuel.

Les seuils rénaux indiqués sont un débit de filtration glomérulaire estimé d’au moins 20 mL/min/1.73 m2 pour l’instauration sûre d’un inhibiteur du SGLT2, d’au moins 30 mL/min/1.73 m2 pour la metformine et supérieur à 25 mL/min/1.73 m2 avec une kaliémie inférieure à 5 mEq/L pour l’instauration probable de la finérénone.

Recommandations des guides de pratique clinique

Une approche contemporaine cardio-rénale-métabolique recommande :

• Un dépistage systématique de l’adiposité excessive ou dysfonctionnelle et des facteurs de risque cardiométaboliques constitués.

• Une intervention intensive sur le mode de vie lorsqu’un syndrome métabolique est identifié.

• Une prise en charge globale du poids, de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides plutôt que le traitement isolé d’une seule anomalie.

• Le recours à une pharmacothérapie en cas de composantes restant insuffisamment contrôlées.

• Le dépistage d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil et d’un syndrome des ovaires polykystiques lorsque le contexte clinique l’indique.

• La recherche d’une maladie rénale, d’une albuminurie, d’une stéatopathie hépatique et d’une maladie cardiovasculaire infraclinique chez les patients concernés.

• L’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine en cas de maladie rénale chronique avec albuminurie et de maladie rénale diabétique.

• L’utilisation d’inhibiteurs du SGLT2 en cas de maladie rénale chronique, avec ou sans diabète.

• La prise en considération d’agonistes du récepteur du GLP-1, de statines, d’ézétimibe, de finérénone, de fibrates, d’acide eicosapentaénoïque et d’autres médicaments selon le profil de risque et les anomalies résiduelles.

• La prise en considération d’une chirurgie métabolique lorsque les seuils d’IMC et de comorbidités sont atteints.

• Une prise en charge interdisciplinaire associant, lorsque nécessaire, médecine de l’obésité, diététique, pharmacie, services de santé mentale, agents de santé communautaires et coordinateurs de soins.

Le cadre cardio-rénal-métabolique plus large insiste également sur l’amélioration du sommeil, l’arrêt du tabac, l’activité physique, une alimentation saine, le contrôle du cholestérol, le contrôle de la pression artérielle et l’évaluation des déterminants sociaux de la santé.

Pronostic et suivi

Le syndrome métabolique signale une augmentation substantielle du risque futur de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire. Son pronostic dépend non seulement du diagnostic de syndrome métabolique, mais également de la sévérité et de la durée de ses différentes composantes, en particulier l’hyperglycémie, l’hypertension, la dyslipidémie athérogène, l’obésité et la maladie rénale.

Le suivi doit être prolongé, car une reprise pondérale survient fréquemment après une réduction pondérale réussie et les anomalies métaboliques peuvent progresser malgré des symptômes initialement limités. L’évaluation continue doit comprendre :

• Le tour de taille et le poids corporel.

• La pression artérielle.

• La glycémie à jeun et le bilan lipidique.

• L’évolution glycémique en cas de trouble de la régulation glycémique.

• Le rapport albuminurie/créatininurie lorsqu’un risque rénal est suspecté.

• L’évaluation hépatique lorsqu’une stéatopathie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique est possible.

• Les symptômes d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

• Les signes d’un syndrome des ovaires polykystiques lorsque cela est pertinent.

• L’observance, les effets indésirables et la réponse au traitement médicamenteux de la perte de poids.

• Les manifestations cardiovasculaires, rénales et d’insuffisance cardiaque.

L’intensité du suivi doit refléter le risque cardiométabolique global ainsi que la présence d’une maladie cardio-rénale-métabolique infraclinique ou avérée. Un soutien comportemental durable et une prise en charge multidisciplinaire coordonnée sont essentiels pour maintenir la perte de poids, contrôler le risque résiduel et améliorer les résultats à long terme.