Cette page résume les recommandations de l’ESC de 2017 pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus avec sus-décalage persistant du segment ST (c'est-à-dire le STEMI, infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST).1 Elles ont été remplacées par les recommandations de l’ESC de 2023 sur les syndromes coronariens aigus, qui diffèrent sur plusieurs points (Byrne et al. 2023, PMID 37622654). Principaux changements : la revascularisation immédiate systématique des lésions non coupables lors de la procédure initiale en cas de choc cardiogénique n'est pas recommandée (classe III), alors qu'une ICP différée des lésions non coupables doit être envisagée (classe IIa) ; chez les patients hémodynamiquement stables avec atteinte pluritronculaire, la revascularisation complète est recommandée (classe I) ; et après un arrêt cardiaque, la gestion ciblée de la température a été remplacée par un contrôle de la température avec prévention active de la fièvre (Byrne et al. 2023, PMID 37622654 ; Wenger, 2024 ; PMID 39129714). Les recommandations correspondantes de 2017 ci-dessous ne doivent donc pas être appliquées.
Diagnostic initial du STEMI
ECG
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Un ECG à 12 dérivations doit être interprété immédiatement (dans les 10 minutes) lors du premier contact médical. | I | B |
| La surveillance par ECG doit commencer immédiatement et un défibrillateur doit être prêt. | I | B |
| Envisager de connecter les dérivations V7, V8 et V9 chez les patients avec une forte suspicion d'infarctus aigu du myocarde postérieur (par exemple en raison de sous-décalages réciproques du segment ST en V1, V2, V3). | IIa | B |
| Chez les patients avec un infarctus du myocarde inférieur, envisager de connecter V3R et V4R pour détecter un infarctus concomitant du ventricule droit. | IIa | B |
| Un prélèvement sanguin systématique pour les marqueurs sériques est indiqué dès que possible dans la phase aiguë, mais ne doit pas retarder le traitement de reperfusion. | I | C |
Prélèvements sanguins
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Les biomarqueurs sériques de l'infarctus du myocarde (troponine) doivent être prélevés le plus tôt possible sans retarder la thérapie de reperfusion. | I | C |
Soulagement des symptômes
| Symptôme | Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|---|
| Hypoxie | L'oxygène est indiqué si SaO2 < 90 % ou PaO2 < 60 mmHg. | I | C |
| Douleur | Opioïdes i.v. titrés. | IIa | C |
| Anxiété | Un tranquillisant (par exemple benzodiazépine) est envisagé. | IIa | C |
Arrêt cardiaque
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Une coronarographie en urgence est indiquée chez les patients présentant un sus-décalage du segment ST. | I | B |
| Le contrôle ciblé de la température (TTM) est indiqué après la réanimation si le patient reste non réactif. | I | B |
| En l'absence de sus-décalage du segment ST, une coronarographie en urgence est envisagée après la réanimation s'il existe une forte probabilité d'ischémie myocardique en cours. | IIa | C |
Organisation de la prise en charge préhospitalière
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| La prise en charge préhospitalière des patients STEMI doit être organisée à l'échelle régionale (de la régulation médicale jusqu'à la salle de coronarographie) afin d'assurer le traitement de reperfusion le plus tôt possible. | I | B |
| Les centres d'ICP désignés doivent assurer la coronarographie et la reperfusion 24 h/24 et 7 j/7, sans délai. | I | B |
| Les patients transférés vers un centre d'ICP peuvent court-circuiter le service des urgences afin de bénéficier sans délai d'une ICP primaire. | I | B |
| Les équipes préhospitalières doivent être formées et équipées pour reconnaître un STEMI et administrer une fibrinolyse si nécessaire. | I | C |
| Dans la mesure du possible, les patients doivent être adressés directement à un centre disposant d'une salle de coronarographie, sans passer par un établissement non équipé. | I | C |
Traitement de reperfusion
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| La reperfusion est indiquée chez tous les patients dont les symptômes d'ischémie évoluent depuis <12 h avec un sus-décalage persistant du segment ST. | I | A |
| L'ICP primaire est recommandée plutôt que la fibrinolyse lorsque les délais recommandés peuvent être respectés. | I | A |
| Si une ICP primaire ne peut pas être réalisée dans les délais, la fibrinolyse est recommandée dans les 12 h suivant le début des symptômes, chez les patients sans contre-indication. | I | A |
En l'absence de sus-décalage du segment ST, l'ICP primaire est indiquée chez les patients dont les symptômes évoquent un infarctus aigu du myocarde et qui présentent au moins un des critères suivants :
| I | C |
| Une coronarographie dans les 24 h est recommandée en cas de disparition complète des symptômes et de normalisation complète du sus-décalage du segment ST, spontanément ou après administration de trinitrine (sous réserve de l'absence de récidive des symptômes ou du sus-décalage). | I | C |
| Au-delà de 12 h après le début des symptômes, une stratégie d'ICP primaire est indiquée en cas de symptômes ischémiques persistants, d'instabilité hémodynamique ou d'arythmies menaçant le pronostic vital. | I | C |
| Une stratégie systématique d'ICP primaire doit être envisagée chez les patients se présentant tardivement (12–48 h) après le début des symptômes. | IIa | B |
| Chez les patients asymptomatiques, l'ICP systématique d'une artère coupable occluse plus de 48 h après le début du STEMI n'est pas indiquée. | III | A |
Stratégie d'intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| L'ICP primaire de l'artère coupable (artère responsable de l'infarctus, IRA) est indiquée. | I | A |
| Une nouvelle coronarographie est recommandée chez les patients présentant des signes d'ischémie récidivante ou résiduelle après l'ICP primaire. | I | C |
| La pose d'un stent est recommandée lors de l'ICP primaire. L'angioplastie au ballon seule est inférieure à la pose d'un stent. | I | A |
| Les stents actifs (DES) de nouvelle génération sont recommandés plutôt que les stents nus (BMS). | I | A |
| La voie radiale est recommandée plutôt que la voie fémorale lorsque l'opérateur est expérimenté en abord radial. | I | A |
| La thromboaspiration systématique n'est pas recommandée. | III | A |
| L'implantation différée systématique d'un stent n'est pas recommandée. | III | B |
| La revascularisation des lésions autres que celles de l'artère coupable doit être envisagée avant la sortie de l'hôpital chez les patients STEMI pluritronculaires. | IIa | A |
| Chez les patients en choc cardiogénique, l'ICP des lésions autres que celles de l'artère coupable pendant la procédure initiale doit être envisagée. (ESC 2023 : l'ICP immédiate systématique des lésions non coupables en cas de choc cardiogénique n'est pas recommandée, classe III.) | IIa | C |
| Un pontage aorto-coronarien doit être envisagé chez les patients présentant une ischémie persistante et un territoire myocardique menacé étendu lorsque l'ICP de l'artère coupable ne peut pas être réalisée. | IIa | C |
Traitement antithrombotique péri- et post-procédural chez les patients bénéficiant d'une ICP primaire
Les contre-indications (par exemple un risque hémorragique excessif) excluent l'utilisation de tout médicament mentionné ci-dessous.
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Le prasugrel (inhibiteur du P2Y12) ou le ticagrélor (inhibiteur du P2Y12), *ou le clopidogrel s'ils ne sont pas disponibles ou sont contre-indiqués*, est recommandé avant l'ICP (ou au plus tard au moment de celle-ci) et poursuivi pendant 12 mois, sauf contre-indication. | I | A |
| L'aspirine (per os ou i.v.) est recommandée le plus tôt possible chez tous les patients. | I | B |
| Les inhibiteurs des GP IIb/IIIa sont envisagés en cas de no-reflow ou de complication thrombotique. | IIa | C |
| Le cangrélor peut être envisagé chez les patients n'ayant pas reçu d'inhibiteur du P2Y12. | IIb | A |
| Une anticoagulation est recommandée chez tous les patients, en complément du traitement antiplaquettaire, pendant l'ICP primaire. | I | C |
| L'utilisation systématique de l'héparine non fractionnée (HNF) est recommandée. | I | C |
| En cas de thrombopénie induite par l'héparine, la bivalirudine est recommandée comme anticoagulant pendant l'ICP primaire. | I | C |
| L'utilisation systématique de l'énoxaparine i.v. doit être envisagée. | IIa | A |
| L'utilisation systématique de la bivalirudine doit être envisagée. | IIa | A |
| Le fondaparinux n'est pas recommandé lors de l'ICP primaire. | III | B |
Traitement fibrinolytique
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Lorsque la fibrinolyse est la stratégie de reperfusion retenue, il est recommandé de l'instaurer le plus tôt possible après le diagnostic de STEMI, de préférence en préhospitalier. | I | A |
| Les agents recommandés sont la ténectéplase, l'altéplase ou la rétéplase. | I | B |
| Une demi-dose de ténectéplase doit être envisagée chez les patients de plus de 75 ans. | IIa | B |
| L'aspirine per os ou i.v. est indiquée. | I | B |
| Le clopidogrel est indiqué en association à l'aspirine. | I | A |
| La DAPT (aspirine + inhibiteur du P2Y12) est indiquée jusqu'à 1 an chez les patients traités par fibrinolyse puis ICP. | I | C |
| Le transfert vers un centre disposant d'un plateau de coronarographie est indiqué chez tous les patients immédiatement après la fibrinolyse. | I | A |
| Une coronarographie en urgence, avec ICP si indiquée, est recommandée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou un choc. | I | A |
| Une ICP de sauvetage est indiquée immédiatement en cas d'échec de la fibrinolyse (régression du sus-décalage du segment ST <50 % à 60–90 min) ou à tout moment en cas d'instabilité hémodynamique ou électrique, ou d'aggravation de l'ischémie. | I | A |
| Une coronarographie avec ICP de l'artère coupable, si elle est indiquée, est recommandée entre 2 et 24 h après une fibrinolyse réussie. | I | A |
| Une coronarographie en urgence, avec ICP si indiquée, est recommandée en cas d'ischémie récidivante ou d'arguments en faveur d'une réocclusion après une fibrinolyse initialement réussie. | I | B |
Organisation du séjour hospitalier
| Sujet | Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|---|
| Retransfert vers l'hôpital adresseur ne disposant pas de coronarographie | Un retransfert le jour même peut être considéré comme approprié chez des patients sélectionnés après une ICP primaire réussie, c'est-à-dire sans ischémie myocardique persistante, sans arythmie ni instabilité hémodynamique, ne nécessitant ni support vasoactif ou mécanique, ni revascularisation précoce complémentaire. | IIa | C |
| Surveillance | Tous les patients STEMI doivent bénéficier d'une surveillance ECG pendant au moins 24 h. | I | C |
| Durée de séjour en USIC | Il est indiqué de garder en USIC pendant au moins 24 h, chaque fois que possible, les patients ayant bénéficié d'une reperfusion réussie et dont l'évolution clinique est simple ; ils peuvent ensuite être transférés dans un lit scopé de soins continus pour 24–48 h supplémentaires. | I | C |
| Sortie de l'hôpital | Une sortie précoce (dans les 48–72 h) peut être considérée comme appropriée chez des patients sélectionnés à faible risque, à condition qu'une réadaptation précoce et un suivi adapté soient organisés. | IIa | A |
Hyperglycémie
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Le statut glycémique est évalué chez tous les patients. Des mesures répétées sont indiquées chez les patients diabétiques connus ou présentant une hyperglycémie. | I | C |
| Chez les patients sous metformine et/ou inhibiteurs de SGLT2, la fonction rénale doit être surveillée pendant au moins 3 jours après l'angiographie. | I | C |
| Un traitement hypoglycémiant doit être envisagé chez les patients atteints de SCA avec des niveaux de glucose >10 mmol/L (>180 mg/dL), tandis que les épisodes d'hypoglycémie (définis comme des niveaux de glucose <_3,9 mmol/L ou <_ 70 mg/dL) doivent être évités. | IIa | C |
| Un contrôle glycémique moins strict doit être envisagé dans la phase aiguë chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire plus avancée, un âge plus avancé, une durée de diabète plus longue et davantage de comorbidités. | IIa | C |
Imagerie et tests de stress dans le STEMI
| Sujet | Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|---|
| À la présentation | L'échocardiographie d'urgence est indiquée chez les patients en choc cardiogénique et/ou instabilité hémodynamique ou complications mécaniques suspectées sans retarder l'angiographie. | I | C |
| À la présentation | L'échocardiographie d'urgence avant l'angiographie coronarienne doit être envisagée si le diagnostic est incertain. | IIa | C |
| À la présentation | L'échocardiographie de routine qui retarde l'angiographie d'urgence n'est pas recommandée. | III | C |
| À la présentation | L'angiographie coronaire par scanner (coroscanner) n'est pas recommandée. | III | C |
| Durant le séjour hospitalier (après ICP primaire) | L'échocardiographie de routine pour évaluer la fonction VG et VD au repos, détecter les complications mécaniques précoces post-IDM et exclure le thrombus VG est recommandée chez tous les patients. | I | B |
| Durant le séjour hospitalier (après ICP primaire) | L'échocardiographie d'urgence est indiquée chez les patients hémodynamiquement instables. | I | C |
| Durant le séjour hospitalier (après ICP primaire) | Lorsque l'échocardiographie est sous-optimale ou non concluante, une autre méthode d'imagerie (de préférence l'IRM cardiaque) doit être envisagée. | IIa | C |
| Durant le séjour hospitalier (après ICP primaire) | L'échocardiographie de stress, l'IRM cardiaque, la scintigraphie de perfusion myocardique (SPECT) ou la TEP peuvent être utilisées pour évaluer l'ischémie myocardique et la viabilité, y compris en cas de maladie coronarienne pluritronculaire. | IIb | C |
| Après la sortie | Chez les patients avec une FEVG pré-sortie <_40%, une échocardiographie répétée 6 à 12 semaines après l'IDM, et après revascularisation complète et traitement médical optimal, est recommandée pour évaluer le besoin potentiel d'implantation d'un DAI de prévention primaire. | I | C |
| Après la sortie | Lorsque l'échocardiographie est sous-optimale ou non concluante, d'autres méthodes d'imagerie (de préférence l'IRM cardiaque) doivent être envisagées pour évaluer la fonction VG. | IIa | C |
Aspects comportementaux après un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Il est recommandé d'identifier les fumeurs et de leur délivrer des conseils répétés à l'arrêt, en leur proposant une aide comportant un accompagnement de suivi, des substituts nicotiniques, la varénicline et le bupropion, seuls ou en association. | I | A |
| La participation à un programme de réadaptation cardiaque est recommandée. | I | A |
| Un protocole de sevrage tabagique est indiqué pour chaque hôpital participant à la prise en charge des patients atteints de STEMI. | I | C |
| L'utilisation d'une polypilule et d'associations fixes pour améliorer l'observance du traitement médicamenteux peut être envisagée. | IIb | B |
Stratégie antithrombotique de maintenance après infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Un traitement antiplaquettaire par aspirine à faible dose (75–100 mg) est indiqué. | I | A |
| La DAPT sous forme d'aspirine plus ticagrélor ou prasugrel (ou clopidogrel si le ticagrélor ou le prasugrel ne sont pas disponibles ou sont contre-indiqués) est recommandée pendant 12 mois après une ICP, sauf contre-indication telle qu'un risque hémorragique excessif. | I | A |
| Un IPP en association à la DAPT est recommandé chez les patients à haut risque hémorragique digestif. | I | B |
| Chez les patients ayant une indication pour une anticoagulation orale, les anticoagulants oraux sont indiqués en plus du traitement antiplaquettaire. | I | C |
| Chez les patients à haut risque de complications hémorragiques sévères, l'arrêt du traitement par inhibiteur P2Y12 après 6 mois devrait être envisagé. | IIa | B |
| Chez les patients atteints de STEMI avec implantation de stent et une indication pour une anticoagulation orale, une trithérapie antithrombotique devrait être envisagée pendant 1 à 6 mois (selon la balance entre le risque estimé de récidive coronarienne et le risque hémorragique). | IIa | C |
| Une DAPT de 12 mois devrait être envisagée chez les patients n'ayant pas eu d'ICP, sauf contre-indication telle qu'un risque hémorragique excessif. | IIa | C |
| Chez les patients avec thrombus ventriculaire gauche, une anticoagulation devrait être administrée jusqu'à 6 mois, guidée par une imagerie de contrôle répétée. | IIa | C |
| Chez les patients à haut risque ischémique ayant toléré la DAPT sans complication hémorragique, un traitement par DAPT sous forme de ticagrélor 60 mg deux fois par jour en plus de l'aspirine pendant plus de 12 mois peut être envisagé pour une durée allant jusqu'à 3 ans. | IIb | B |
| Chez les patients à faible risque hémorragique recevant de l'aspirine et du clopidogrel, le rivaroxaban à faible dose (2,5 mg deux fois par jour) peut être envisagé. | IIb | B |
| L'utilisation du ticagrélor ou du prasugrel n'est pas recommandée dans le cadre d'une trithérapie antithrombotique associant aspirine et anticoagulation orale. | III | C |
Thérapies de routine dans les phases aiguë, subaiguë et à long terme : bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et traitements hypolipémiants après un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
| Sujet | Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|---|
| Bêta-bloquants | Un traitement oral avec des bêta-bloquants est indiqué chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et/ou avec une FEVG <40 %, sauf contre-indication. | I | A |
| Bêta-bloquants | Les bêta-bloquants intraveineux doivent être envisagés au moment de la présentation chez les patients subissant une ICP primaire sans contre-indications, sans signes d'insuffisance cardiaque aiguë, et avec une PAS > 120 mmHg. | IIa | A |
| Bêta-bloquants | Un traitement oral de routine avec des bêta-bloquants doit être envisagé pendant le séjour à l'hôpital et poursuivi par la suite chez tous les patients sans contre-indications. | IIa | B |
| Bêta-bloquants | Les bêta-bloquants intraveineux doivent être évités chez les patients présentant une hypotension, une insuffisance cardiaque aiguë ou un bloc AV, ou une bradycardie sévère. | III | B |
| Traitements hypolipémiants | Il est recommandé de débuter une statine de haute intensité dès que possible, sauf contre-indication, et de le maintenir à long terme. | I | A |
| Traitements hypolipémiants | Un objectif de LDL-C <1,8 mmol/L (70 mg/dL) ou une réduction d'au moins 50 % si le LDL-C de base est compris entre 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL) est recommandé. | I | B |
| Traitements hypolipémiants | Il est recommandé de réaliser un bilan lipidique chez tous les patients STEMI dès que possible après leur prise en charge. | I | C |
| Traitements hypolipémiants | Chez les patients avec un LDL-C >1,8 mmol/L (>70 mg/dL) restant à haut risque malgré une statine à la dose maximale tolérée, un traitement hypolipémiant complémentaire doit être envisagé. | IIa | A |
| Inhibiteurs de l'ECA/ARA | Les inhibiteurs de l'ECA sont recommandés, à commencer dans les 24 premières heures suivant un STEMI chez les patients présentant des signes d'insuffisance cardiaque, une dysfonction systolique du VG, un diabète ou un infarctus antérieur. | I | A |
| Inhibiteurs de l'ECA/ARA | Un ARA, de préférence le valsartan, est une alternative aux inhibiteurs de l'ECA chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et/ou de dysfonction systolique du VG, en particulier ceux qui sont intolérants aux inhibiteurs de l'ECA. | I | B |
| Inhibiteurs de l'ECA/ARA | Les inhibiteurs de l'ECA doivent être envisagés chez tous les patients en l'absence de contre-indications. | IIa | A |
| ARM | Les ARM sont recommandés chez les patients avec une FEVG <40 % et une insuffisance cardiaque ou un diabète, qui reçoivent déjà un inhibiteur de l'ECA et un bêta-bloquant, à condition qu'il n'y ait pas d'insuffisance rénale ou d'hyperkaliémie. | I | B |
Recommandations pour la prise en charge de la dysfonction ventriculaire gauche et de l'insuffisance cardiaque aiguë dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Un traitement par inhibiteur de l'ECA (ou, en cas d'intolérance, par ARA) est indiqué dès que le patient est hémodynamiquement stable pour tous les patients présentant une FEVG <40 % et/ou une insuffisance cardiaque, afin de réduire le risque d'hospitalisation et de décès. | I | A |
| Un traitement bêta-bloquant est recommandé chez les patients avec une FEVG <40 % et/ou une insuffisance cardiaque après stabilisation, pour réduire le risque de décès, d'infarctus du myocarde récurrent et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. | I | A |
| Un ARM est recommandé chez les patients avec une insuffisance cardiaque et une FEVG <40 % sans insuffisance rénale sévère ou hyperkaliémie, pour réduire le risque d'hospitalisation cardiovasculaire et de décès. | I | B |
| Les diurétiques de l'anse sont recommandés chez les patients avec une insuffisance cardiaque aiguë présentant des symptômes ou des signes de surcharge hydrosodée, afin d'améliorer les symptômes. | I | C |
| Les nitrates sont recommandés chez les patients avec une insuffisance cardiaque symptomatique avec une PAS >90 mmHg pour améliorer les symptômes et réduire la congestion. | I | C |
| L'oxygène est indiqué chez les patients avec un œdème pulmonaire avec SaO2 <90 % pour maintenir une saturation >95 %. | I | C |
| L'intubation est indiquée chez les patients présentant une insuffisance respiratoire ou un épuisement conduisant à une hypoxémie, une hypercapnie ou une acidose, et lorsque la ventilation non invasive n'est pas tolérée. | I | C |
| La ventilation non invasive en pression positive (pression positive continue, pression positive biphasique) devrait être envisagée chez les patients en détresse respiratoire (fréquence respiratoire >25 respirations/min, SaO2 <90 %) sans hypotension. | IIa | B |
| Les nitrates intraveineux ou le nitroprussiate de sodium devraient être envisagés chez les patients avec une insuffisance cardiaque et une PAS élevée pour contrôler la pression artérielle et améliorer les symptômes. | IIa | C |
| Les opiacés peuvent être envisagés pour soulager la dyspnée et l'anxiété chez les patients avec un œdème pulmonaire et une dyspnée sévère. La respiration doit être surveillée. | IIb | B |
| Les agents inotropes peuvent être envisagés chez les patients avec une insuffisance cardiaque sévère avec hypotension réfractaire au traitement médical standard. | IIb | C |
Choc cardiogénique dans le STEMI
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Une ICP immédiate est indiquée pour les patients en choc cardiogénique si l'anatomie coronaire est adaptée. Si l'anatomie coronaire n'est pas adaptée pour une ICP, ou si l'ICP a échoué, un pontage aorto-coronarien d'urgence est recommandé. | I | B |
| La surveillance invasive de la pression artérielle avec une ligne artérielle est recommandée. | I | C |
| Une échocardiographie Doppler immédiate est indiquée pour évaluer les fonctions ventriculaires et valvulaires, les conditions de charge, et pour détecter les complications mécaniques. | I | C |
| Il est indiqué que les complications mécaniques soient traitées le plus tôt possible après discussion par l'équipe cardiaque. | I | C |
| Une oxygénothérapie et/ou une assistance ventilatoire sont indiquées en fonction des gaz du sang. | I | C |
| La fibrinolyse doit être envisagée chez les patients présentant un choc cardiogénique si une stratégie d'ICP primaire n'est pas disponible dans les 120 minutes suivant le diagnostic de STEMI et si les complications mécaniques ont été exclues. | IIa | C |
| La revascularisation complète lors de la procédure initiale doit être envisagée chez les patients présentant un choc cardiogénique. (ESC 2023 : l'ICP immédiate systématique des lésions non coupables en cas de choc cardiogénique n'est pas recommandée, classe III.) | IIa | C |
| Le ballon de contre-pulsion intra-aortique doit être envisagé chez les patients avec une instabilité hémodynamique/choc cardiogénique dû à des complications mécaniques. | IIa | C |
| L'évaluation hémodynamique avec un cathéter de l'artère pulmonaire peut être envisagée pour confirmer le diagnostic ou guider le traitement. | IIb | B |
| L'ultrafiltration peut être envisagée pour les patients avec une congestion réfractaire, qui n'ont pas répondu aux stratégies à base de diurétiques. | IIb | B |
| Les agents inotropes/vasopresseurs peuvent être envisagés pour la stabilisation hémodynamique. | IIb | C |
| Une assistance circulatoire mécanique de courte durée peut être envisagée chez les patients en choc réfractaire. | IIb | C |
| Le ballon de contre-pulsion intra-aortique de routine n'est pas indiqué. | III | B |
Fibrillation auriculaire dans le STEMI
| Sujet | Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|---|
| Contrôle de la fréquence en phase aiguë de la FA | Les bêta-bloquants intraveineux sont indiqués pour le contrôle de la fréquence si nécessaire et en l'absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque aiguë ou d'hypotension. | I | C |
| Contrôle de la fréquence en phase aiguë de la FA | L'amiodarone intraveineuse est indiquée pour le contrôle de la fréquence si nécessaire en présence d'une insuffisance cardiaque aiguë concomitante et en l'absence d'hypotension. | I | C |
| Contrôle de la fréquence en phase aiguë de la FA | Un digitalique par voie intraveineuse devrait être envisagé pour le contrôle de la fréquence si nécessaire en présence d'une insuffisance cardiaque aiguë concomitante et d'hypotension. | IIa | B |
| Cardioversion | La cardioversion électrique immédiate est indiquée lorsque le contrôle adéquat de la fréquence ne peut être obtenu rapidement avec des agents pharmacologiques chez les patients atteints de FA et présentant une ischémie en cours, un retentissement hémodynamique sévère ou une insuffisance cardiaque. | I | C |
| Cardioversion | L'amiodarone intraveineuse est indiquée pour favoriser la cardioversion électrique et/ou réduire le risque de récidive précoce de la FA après cardioversion électrique chez les patients instables présentant une FA récente. | I | C |
| Cardioversion | Chez les patients avec une FA de novo documentée pendant la phase aiguë d'un STEMI, une anticoagulation orale à long terme devrait être envisagée en fonction du score CHA2DS2-VASc et en tenant compte du traitement antithrombotique concomitant. | IIa | C |
| Cardioversion | La digoxine est inefficace pour convertir une FA récente en rythme sinusal et n'est pas indiquée pour le contrôle du rythme. | III | A |
| Cardioversion | Les inhibiteurs calciques et les bêta-bloquants, y compris le sotalol, sont inefficaces pour convertir une FA récente en rythme sinusal. | III | B |
| Cardioversion | Le traitement prophylactique avec des médicaments antiarythmiques pour prévenir la FA n'est pas indiqué. | III | B |
Arythmies ventriculaires aiguës et troubles de la conduction
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Un traitement bêta-bloquant intraveineux est indiqué chez les patients présentant une TV polymorphe et/ou une FV, sauf contre-indication. | I | B |
| Une revascularisation rapide et complète est recommandée pour traiter l'ischémie myocardique susceptible d'être présente chez les patients ayant des TV et/ou des FV récidivantes. | I | C |
| L'amiodarone intraveineuse est recommandée pour le traitement des TV polymorphes récidivantes. | I | C |
| La correction des troubles hydroélectrolytiques (en particulier hypokaliémie et hypomagnésémie) est recommandée chez les patients présentant une TV et/ou une FV. | I | C |
En cas de bradycardie sinusale mal tolérée sur le plan hémodynamique ou de bloc auriculo-ventriculaire de haut degré sans rythme d'échappement stable :
| I | C |
| L'amiodarone intraveineuse doit être envisagée en cas de TV récidivante mal tolérée sur le plan hémodynamique malgré des cardioversions électriques répétées. | IIa | C |
| Une réduction par stimulation endocavitaire et/ou une stimulation antitachycardique (overdrive) doivent être envisagées si la TV ne peut pas être contrôlée par des cardioversions électriques répétées. | IIa | C |
| Une ablation par radiofréquence dans un centre spécialisé, suivie de l'implantation d'un DAI, doit être envisagée chez les patients présentant des TV récidivantes, une FV ou un orage rythmique malgré une revascularisation complète et un traitement médical optimal. | IIa | C |
| Une TV récidivante avec retentissement hémodynamique malgré des cardioversions électriques répétées peut être traitée par lidocaïne si les bêta-bloquants, l'amiodarone et la stimulation antitachycardique sont inefficaces ou non applicables. | IIb | C |
| Le traitement prophylactique par antiarythmiques n'est pas indiqué et peut être délétère. | III | B |
| Les arythmies ventriculaires asymptomatiques et sans retentissement hémodynamique ne doivent pas être traitées par antiarythmiques. | III | C |
Prise en charge au long cours des arythmies ventriculaires et évaluation du risque de mort subite
| Prise en charge | Recommandation | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| L'implantation d'un DAI est recommandée pour réduire la mort subite cardiaque chez les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA II-III) et une FEVG <35 % malgré un traitement médical optimal depuis plus de 3 mois et au moins 6 semaines après l'infarctus, dont l'espérance de vie attendue est d'au moins 1 an avec un bon statut fonctionnel. | I | A |
| L'implantation d'un DAI ou le recours temporaire à un défibrillateur portable (gilet) peut être envisagé moins de 40 jours après l'infarctus chez des patients sélectionnés (revascularisation incomplète, dysfonction préexistante de la FEVG, survenue d'arythmies plus de 48 h après le début du STEMI, TV polymorphe ou FV). | IIb | C |
Références
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L P Caforio, Filippo Crea, John A Goudevenos, Sigrun Halvorsen et al. European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 Published: 26 August 2017