STEMI : ICP primaire et objectifs temporels du système de soins

Définition et physiopathologie

L’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) est un infarctus aigu du myocarde associé à un diagnostic de travail d’élévation persistante du segment ST ou d’un équivalent reconnu, dans un contexte de symptômes ischémiques. L’objectif physiopathologique immédiat est de rétablir le débit sanguin dans le territoire myocardique dépendant de l’artère responsable de l’infarctus et de limiter la taille de l’infarctus.

L’étendue de la lésion myocardique est fortement influencée par la durée totale de l’ischémie. Cet intervalle comprend :

• Le délai entre le début des symptômes, leur reconnaissance et la demande d’assistance médicale.

• L’évaluation, le traitement et le transport préhospitaliers.

• L’évaluation diagnostique et l’instauration du traitement de reperfusion.

• Le délai entre le début du traitement et le rétablissement du flux coronaire.

La reperfusion précoce, la réduction des besoins énergétiques du myocarde et l’atténuation de la lésion de reperfusion sont des objectifs complémentaires de la prise en charge initiale du STEMI. Les principales complications aiguës relèvent de deux grandes catégories :

• Complications électriques, en particulier les arythmies ventriculaires.

• Complications mécaniques ou liées à la défaillance de la pompe, notamment l’insuffisance cardiaque et le choc cardiogénique.

La plupart des décès extrahospitaliers surviennent précocement et sont généralement liés à une fibrillation ventriculaire. Plus de la moitié des décès attribuables à une fibrillation ventriculaire surviennent durant la première heure, ce qui fait de la reconnaissance rapide, de la possibilité de défibrillation et de l’instauration accélérée de la reperfusion des éléments déterminants de la survie.

Présentation clinique et symptômes

Le symptôme caractéristique conduisant à l’activation de la filière STEMI est une douleur thoracique de type ischémique, bien qu’une dyspnée puisse également être révélatrice. Le document source souligne qu’il convient d’apprendre aux patients et à leur entourage à reconnaître une douleur thoracique ou une dyspnée comme pouvant traduire un infarctus du myocarde, en particulier chez les personnes hypertendues, diabétiques ou ayant des antécédents d’angor.

Il faut conseiller aux patients de demander une assistance médicale d’urgence plutôt que de se rendre eux-mêmes aux urgences ou de contacter en premier lieu les soins primaires. Si la douleur ischémique persiste, les services médicaux d’urgence doivent être appelés. Les patients auxquels de la nitroglycérine sublinguale a été prescrite doivent recevoir des instructions sur son utilisation appropriée, bien que le document source ne fournisse pas de consignes posologiques précises.

Le retard dans la demande d’aide est associé à un âge avancé, au sexe féminin, à l’appartenance à la population noire, à un statut socio-économique défavorisé ou à l’absence d’assurance, à des antécédents d’angor ou de diabète, ainsi qu’à la consultation de proches ou de médecins avant de contacter les services d’urgence. Ces facteurs justifient la mise en place d’une information ciblée du public, notamment auprès des groupes défavorisés et des communautés issues de minorités ethniques.

Une présentation tardive revêt une importance clinique :

• Dans les 12 heures suivant le début des symptômes : un traitement de reperfusion est recommandé chez tous les patients ayant un diagnostic de travail de STEMI.

• Plus de 12 heures après le début des symptômes : l’ICP primaire reste indiquée en cas de symptômes ischémiques persistants, d’instabilité hémodynamique ou d’arythmies menaçant le pronostic vital.

• Entre 12 et 48 heures après le début des symptômes : une ICP primaire systématique doit être envisagée chez les patients par ailleurs stables.

• Plus de 48 heures après le début des symptômes : une ICP systématique de l’artère responsable de l’infarctus occluse n’est pas recommandée chez les patients stables, asymptomatiques et sans ischémie sévère.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation initiale doit être structurée de manière à établir rapidement un diagnostic de travail de STEMI, à identifier une instabilité hémodynamique ou électrique et à déterminer la stratégie de reperfusion appropriée.

Les priorités cliniques précoces comprennent notamment :

• La reconnaissance des symptômes évocateurs d’un infarctus du myocarde.

• La réalisation et l’interprétation rapides d’un ECG à 12 dérivations.

• La recherche d’une instabilité hémodynamique, d’une insuffisance cardiaque aiguë sévère et d’un choc cardiogénique.

• L’identification des arythmies menaçant le pronostic vital.

• La recherche de complications mécaniques à haut risque.

• La détermination de l’heure de début des symptômes et du délai estimé jusqu’à l’ICP primaire.

Les patients présentant un STEMI doivent être surveillés dans une structure capable d’assurer une surveillance continue du rythme et une réanimation immédiate. Les équipes médicales d’urgence doivent être en mesure de réaliser les manœuvres de réanimation, notamment la défibrillation, et de transporter rapidement les patients vers des établissements disposant en permanence d’une expertise médicale et infirmière dans la prise en charge des arythmies et la réanimation cardiaque avancée.

L’examen clinique doit rechercher spécifiquement les éléments suivants :

• Une hypotension ou toute autre instabilité hémodynamique.

• Une insuffisance cardiaque aiguë.

• Un choc cardiogénique et une hypoperfusion des organes cibles.

• Un infarctus du ventricule droit.

• Des complications mécaniques, notamment une rupture septale ventriculaire, une rupture de pilier et une rupture de la paroi libre.

• Une instabilité électrique ou une ischémie persistante.

Le document source ne fournit pas de séquence détaillée de l’examen ni de signes cliniques spécifiques pour chacune des complications.

Examens diagnostiques

Électrocardiographie

L’ECG à 12 dérivations est au centre du diagnostic précoce et de l’orientation des patients présentant un STEMI. Dans les filières de soins, le délai entre l’arrivée dans l’hôpital adresseur et la réalisation de l’ECG doit être au maximum de 10 minutes. Dans certains systèmes préhospitaliers, la transmission de l’ECG peut permettre le diagnostic avant l’arrivée à l’hôpital et faciliter l’activation précoce de l’équipe de salle de cathétérisme.

Un diagnostic de travail de STEMI doit entraîner une orientation immédiate vers un traitement de reperfusion. Les résultats de l’ECG guident également l’évaluation après fibrinolyse. L’échec de la fibrinolyse est défini par une résolution du segment ST inférieure à 50 % dans les 60–90 minutes suivant l’administration.

ECG préhospitalier et activation de la salle de cathétérisme

Lorsque les services médicaux d’urgence établissent un diagnostic de travail de STEMI, l’activation immédiate de l’équipe de salle de cathétérisme réduit le délai de traitement et peut améliorer la survie. Les patients retenus pour une prise en charge invasive urgente doivent éviter le service des urgences et être conduits directement en salle de cathétérisme.

La fibrinolyse préhospitalière nécessite :

• La possibilité de transmettre un ECG à 12 dérivations pour confirmation diagnostique.

• Un personnel formé à l’interprétation de l’ECG et à la prise en charge du STEMI.

• Une régulation médicale à distance capable d’autoriser le traitement sur le terrain.

Coronarographie et ICP

L’ICP primaire consiste en une coronarographie immédiate suivie d’une ICP lorsqu’elle est indiquée, habituellement avec implantation d’un stent et sans fibrinolyse préalable. Le point de référence procédural pertinent pour la mesure du délai du système est le franchissement de l’artère responsable de l’infarctus par le guide.

L’abord radial est recommandé pour l’ICP dans les syndromes coronariens aigus, car il réduit les hémorragies et les complications vasculaires par rapport à l’abord fémoral et est associé à une moindre mortalité.

La thrombectomie par aspiration systématique avant l’ICP primaire n’est pas utile.

Évaluation des artères coronaires non responsables

Chez les patients hémodynamiquement stables présentant une atteinte pluritronculaire, une sténose significative d’une artère non responsable doit généralement être traitée par une ICP différée après le traitement réussi de l’artère responsable de l’infarctus. L’intervention différée peut être réalisée au cours de la même hospitalisation ou après la sortie, jusqu’à 45 jours après l’infarctus du myocarde.

Une ICP d’une lésion non responsable peu complexe au cours de la procédure primaire peut être envisagée chez certains patients stables présentant une revascularisation non compliquée du vaisseau responsable, une fonction rénale normale et une faible complexité procédurale. Le traitement systématique d’une artère non responsable au cours de la procédure initiale est délétère en cas de choc cardiogénique, en raison d’un risque accru de décès ou d’insuffisance rénale.

Une coronaropathie pluritronculaire complexe peut nécessiter une évaluation par la Heart Team, avec discussion d’un pontage aortocoronarien (PAC) programmé lorsque cela est approprié.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne décrit ni les biomarqueurs cardiaques, ni les critères diagnostiques biologiques, ni les anomalies biologiques spécifiques. Il met l’accent sur l’évaluation clinique, le diagnostic électrocardiographique, le statut hémodynamique et l’évaluation angiographique pour sélectionner rapidement le traitement.

Stratégie de reperfusion

L’ICP primaire comme stratégie privilégiée

L’ICP primaire est la stratégie de reperfusion privilégiée lorsqu’elle peut être réalisée dans le délai requis par une équipe expérimentée. Elle est supérieure à la fibrinolyse lorsque le délai de traitement est comparable, avec une réduction de la mortalité, des réinfarctus non mortels et des accidents vasculaires cérébraux.

Une stratégie d’ICP primaire est recommandée lorsque le délai prévu entre le diagnostic de STEMI et la reperfusion obtenue par ICP est inférieur à 120 minutes. L’ICP primaire est également particulièrement privilégiée lorsque :

• La fibrinolyse est contre-indiquée.

• Le diagnostic est incertain.

• Un choc cardiogénique est présent.

• Le risque hémorragique est élevé.

• Les symptômes évoluent depuis plus de 2–3 heures, lorsque le thrombus peut être moins facilement lysé.

L’ICP primaire doit être réalisée chez les patients se présentant dans les 12 heures suivant le début des symptômes. Elle reste indiquée chez les patients se présentant plus tardivement en cas d’ischémie persistante, d’insuffisance cardiaque aiguë sévère, d’instabilité hémodynamique ou d’arythmies menaçant le pronostic vital.

Fibrinolyse en l’absence d’ICP réalisable dans les délais

Si l’ICP primaire ne peut pas être réalisée dans les 120 minutes, un traitement fibrinolytique est recommandé dans les 12 heures suivant le début des symptômes en l’absence de contre-indication. La fibrinolyse doit être instaurée rapidement, avec pour objectif une administration dans les 10 minutes suivant le premier contact médical lorsqu’elle est choisie comme stratégie initiale.

Une stratégie pharmacoinvasive nécessite un transfert immédiat vers un centre doté de capacités d’ICP après la fibrinolyse, sans attendre l’apparition de signes de reperfusion.

ICP de sauvetage

Une ICP de sauvetage est indiquée en cas d’échec de la fibrinolyse, défini par une résolution du segment ST inférieure à 50 % dans les 60–90 minutes. Elle est également indiquée en cas de :

• Instabilité hémodynamique.

• Instabilité électrique.

• Aggravation de l’ischémie.

• Douleur thoracique persistante.

Coronarographie après fibrinolyse réussie

Les patients ayant bénéficié d’une fibrinolyse réussie doivent subir une coronarographie, avec ICP de l’artère responsable de l’infarctus si elle est indiquée, dans les 2–24 heures suivant le bolus fibrinolytique. Les patients développant une insuffisance cardiaque ou un choc nouveau ou persistant après la fibrinolyse nécessitent une coronarographie urgente et une ICP lorsqu’elle est indiquée.

PAC en urgence

Un PAC en urgence ou en extrême urgence peut être efficace lorsque l’ICP n’est pas réalisable ou a échoué et qu’une grande masse myocardique reste menacée. Un PAC doit également être envisagé chez les patients dont l’artère responsable de l’infarctus est perméable mais dont l’anatomie est impropre à l’ICP, lorsqu’un territoire myocardique important est menacé ou qu’un choc cardiogénique est présent.

Un PAC en urgence n’est généralement pas approprié après l’échec d’une ICP primaire en l’absence d’ischémie persistante ou de grande masse myocardique menacée, ou lorsque la revascularisation chirurgicale n’est pas réalisable en raison d’un phénomène de no-reflow ou de cibles distales de mauvaise qualité.

Objectifs temporels du système de soins

Durée totale de l’ischémie

Les performances du système doivent être évaluées en continu, car le retard imputable au système est modifiable et prédictif de la mortalité chez les patients bénéficiant d’une ICP primaire. Les indicateurs de qualité doivent mesurer les intervalles entre le premier contact médical et la reperfusion et identifier les obstacles opérationnels.

Les principaux intervalles cibles sont résumés ci-dessous.

Le seuil de 120 minutes correspond à l’intervalle absolu entre le diagnostic de STEMI et la reperfusion obtenue par ICP, définie par le franchissement de l’artère responsable de l’infarctus par le guide. Il est utilisé pour simplifier le choix entre l’ICP primaire et la fibrinolyse.

Organisation des réseaux EMS et hospitaliers

La prise en charge optimale du STEMI nécessite des réseaux régionaux reliant :

• Les systèmes de services médicaux d’urgence.

• Les hôpitaux adresseurs dépourvus de capacité d’ICP.

• Les centres receveurs dotés de capacités d’ICP.

• Les unités de soins intensifs et, lorsqu’elles sont disponibles, l’assistance hémodynamique avancée, la chirurgie cardiothoracique et l’assistance circulatoire mécanique.

Des protocoles écrits communs doivent définir le diagnostic, la destination, l’activation de la salle de cathétérisme, le transfert et les modalités de recours. Les services médicaux d’urgence doivent alerter le centre d’ICP dès que la stratégie de reperfusion a été choisie. Les patients doivent généralement éviter le service des urgences et être transportés directement vers un centre doté d’une capacité d’ICP 24 h/24 et 7 j/7.

Pour les patients se présentant dans un centre sans capacité d’ICP, un transfert rapide est nécessaire. Un délai entre l’arrivée et le départ ne dépassant pas 30 minutes est recommandé. L’acceptation automatique par le centre receveur, une procédure d’alerte STEMI à appel unique et un transport interhospitalier urgent peuvent réduire les délais évitables.

Lorsque la géographie empêche d’atteindre l’objectif temporel de l’ICP primaire, les réseaux doivent permettre une fibrinolyse rapide sur le site du diagnostic de STEMI, suivie d’un transfert immédiat vers un centre d’ICP.

L’amélioration de la qualité nécessite une analyse multidisciplinaire associant les services médicaux d’urgence, les hôpitaux adresseurs et les centres d’ICP. Les intervalles temporels, les résultats cliniques et les problèmes opérationnels doivent être mesurés, rapportés et utilisés pour perfectionner le système.

Pharmacothérapie

Traitement antiplaquettaire et anticoagulant

Tous les patients présentant un STEMI aigu doivent recevoir un traitement antiplaquettaire et anticoagulant. Le schéma thérapeutique précis et sa durée dépendent :

• De la stratégie de reperfusion.

• Du risque ischémique.

• Du risque hémorragique.

• Des comorbidités.

• De l’existence d’une autre indication d’anticoagulation prolongée, telle qu’une fibrillation atriale.

Chez les patients bénéficiant d’une ICP :

• Une dose de charge d’aspirine suivie d’une administration quotidienne d’aspirine est recommandée.

• Une dose de charge d’un inhibiteur de P2Y12 suivie d’un traitement quotidien est recommandée.

• Le ticagrélor ou le prasugrel peuvent être préférés au clopidogrel afin de réduire les événements ischémiques, notamment la thrombose de stent.

• Le prasugrel ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire.

• Le cangrélor intraveineux peut être envisagé chez les patients n’ayant jamais reçu d’inhibiteur de P2Y12 et bénéficiant d’une ICP, afin de réduire les événements ischémiques périprocéduraux.

• L’héparine non fractionnée intraveineuse est utile pendant l’ICP.

• Chez les patients présentant une thrombopénie induite par l’héparine, la bivalirudine ou l’argatroban doit remplacer l’héparine non fractionnée.

Le document source ne fournit aucune dose précise ni durée de traitement.

Prise en charge hospitalière

Lieu de surveillance

Les patients présentant un STEMI doivent initialement bénéficier d’une surveillance continue du rythme et d’un accès immédiat à la réanimation. Une unité de soins coronaires est particulièrement importante chez les patients présentant :

• Des arythmies réfractaires.

• Un choc cardiogénique.

• Un traitement vasoactif intraveineux continu.

• Une surveillance hémodynamique invasive.

• Une assistance circulatoire mécanique.

• D’autres complications majeures nécessitant des soins intensifs.

Certains patients présentant un faible risque de mortalité et stables après une ICP primaire peuvent être pris en charge dans une unité de soins intermédiaires avec télémétrie, équipée pour assurer une surveillance ECG continue et la réanimation.

Les patients sans insuffisance cardiaque, hypotension, bloc cardiaque, arythmies ventriculaires hémodynamiquement compromettantes ni douleur ischémique persistante peuvent quitter l’unité de soins coronaires après environ 24–36 heures. La durée des soins intensifs dans les STEMI compliqués doit être déterminée par les besoins persistants en surveillance hémodynamique, médicaments vasoactifs, ventilation en pression positive, assistance circulatoire mécanique et surveillance infirmière étroite.

Choc cardiogénique

Le choc cardiogénique complique environ 5–10 % des STEMI et s’accompagne de taux de mortalité observés de 30–50 %. La prise en charge nécessite une évaluation individualisée des priorités thérapeutiques et de l’adéquation des traitements avancés.

Chez les patients appropriés, la stratégie privilégiée est la revascularisation de l’artère responsable de l’infarctus par ICP primaire. Un PAC est indiqué lorsque l’ICP n’est pas réalisable. Si ni l’ICP ni le PAC ne sont adaptés ou accessibles, une fibrinolyse peut être administrée en l’absence de contre-indication.

Les mesures de soutien comprennent les agents vasoactifs et l’assistance circulatoire mécanique afin de corriger l’hypoperfusion des organes cibles. Une assistance circulatoire mécanique temporaire peut être utilisée en cas de choc réfractaire ne se stabilisant pas avec les autres traitements, comme pont vers une décision ultérieure ou vers des traitements avancés de l’insuffisance cardiaque.

Une ICP systématique des artères non responsables au cours de la procédure initiale ne doit pas être réalisée en cas de choc cardiogénique.

Autres complications à haut risque

Les complications importantes nécessitant une reconnaissance rapide comprennent :

• L’arrêt cardiaque.

• La fibrillation ventriculaire et les autres arythmies menaçant le pronostic vital.

• L’infarctus du ventricule droit.

• Les complications mécaniques aiguës, notamment la rupture septale ventriculaire, la rupture de pilier et la rupture de la paroi libre.

• L’insuffisance cardiaque aiguë sévère.

Le document source ne fournit pas de protocoles détaillés pour la prise en charge individuelle de ces complications.

Recommandations fondées sur les lignes directrices

Reperfusion

Revascularisation dans des situations particulières

Pronostic et suivi

Le pronostic est étroitement lié à la rapidité et à l’efficacité de la reperfusion ainsi qu’à la survenue de complications électriques ou liées à la défaillance de la pompe. Le retard imputable au système est associé à la mortalité chez les patients traités par ICP primaire. La reconnaissance rapide des symptômes, l’activation précoce des services médicaux d’urgence, le diagnostic préhospitalier, le transfert direct en salle de cathétérisme et la coordination des systèmes régionaux revêtent donc une importance pronostique.

Le pronostic est particulièrement défavorable en cas de STEMI compliqué d’un choc cardiogénique, avec une mortalité rapportée d’environ 30–50 %. La fibrillation ventriculaire constitue un risque précoce majeur, en particulier durant la première heure et les premières 24 heures suivant le début des symptômes. L’insuffisance cardiaque, l’infarctus du ventricule droit et les complications mécaniques aiguës augmentent également la mortalité.

La planification du suivi doit comprendre :

• La réévaluation de la stratégie de reperfusion et du résultat de la procédure.

• La recherche d’une maladie coronaire résiduelle significative au niveau des artères non responsables.

• La discussion d’une ICP différée pendant l’hospitalisation ou après la sortie, jusqu’à 45 jours après l’infarctus, lorsqu’elle est indiquée.

• La poursuite de l’évaluation à la recherche d’une insuffisance cardiaque, d’arythmies et de complications mécaniques.

• La coordination de la prise en charge après la sortie avec la filière plus large de la maladie coronaire ischémique chronique et de la prévention secondaire.

Le document source ne précise ni le schéma médicamenteux ambulatoire détaillé, ni le programme de réadaptation cardiaque, ni le calendrier de suivi des biomarqueurs, ni le protocole de surveillance échocardiographique.