🇸🇪 Cathéter artériel

En artärnål är enkel att lägga och lätt att lita på för mycket. Två fel gör mätvärdet obrukbart utan att någon märker det: tryckgivaren står på fel höjd, och systemet är feldämpat. Båda kontrolleras på under en minut, och båda missas rutinmässigt. Det tredje som ska sitta i ryggmärgen är att en artärnål aldrig får förväxlas med en venväg.

Indikationer

• Kontinuerlig blodtrycksmätning vid hemodynamisk instabilitet eller pågående vasoaktiv behandling.
• Tillstånd där blodtrycket måste hållas inom snäva gränser: aortadissektion, intracerebral blödning, efter hjärtstopp.
• Upprepade blodgaser, exempelvis vid respiratorbehandling eller svår metabol rubbning.
• Stor kirurgi med förväntad blödning eller stora volymskiften.
• Patienter där icke-invasiv mätning är otillförlitlig: uttalad obesitas, kraftig vasokonstriktion, arytmi, intraaortaballongpump.
• Bedömning av slagvolymsvariation som led i vätskestyrning.

Kontraindikationer

• Infektion, brännskada eller trauma över insticksstället.
• Otillräcklig kollateralcirkulation till handen.
• Kärlsjukdom i extremiteten: uttalad perifer arteriell sjukdom, Raynauds fenomen, tromboangiitis obliterans.
• Arm med AV-fistel eller planerad kärlaccess för dialys.
• Tidigare kärlkirurgi i området.
• Koagulopati och trombolysbehandling är relativa kontraindikationer och talar för ett ytligt, komprimerbart kärl.

Allens test används fortfarande på många enheter för att bedöma kollateralcirkulationen, men testet förutsäger inte ischemisk komplikation tillförlitligt och ska inte ensamt avgöra. Rutinerna skiljer sig mellan regioner och verksamheter; en palpabel ulnarispuls och en varm, välfylld hand väger tyngre.

Val av kärl

A. radialis är förstahandsval: ytlig, lätt att komprimera, dubbel kollateralförsörjning till handen via arcus palmaris och lägst komplikationsfrekvens. A. femoralis är andrahandsvalet och ofta det bästa vid uttalad chock eller kraftig vasopressorbehandling, då den radiala kurvan kan underskatta det centrala trycket. A. dorsalis pedis fungerar men ger ofta kraftigare pulstrycksförstärkning. A. brachialis bör undvikas — kollateralerna är dåliga och n. medianus ligger tätt intill.

Förberedelser och utrustning

• Artärkateter, vanligen 20 G till vuxen; klenare storlek till barn. Set med integrerad ledare (Seldingerteknik) underlättar vid svårpunkterat kärl.
• Steril tvätt med klorhexidinsprit 5 mg/mL, steril duk, sterila handskar, munskydd och mössa.
• Lidokain 10 mg/mL för lokalanestesi hos vaken patient — bedövningen ökar också chansen att lyckas genom att motverka kärlspasm.
• Tryckmätningsset: styv, kort slang, tryckgivare, spolsystem med fysiologisk koksalt i tryckmanschett uppblåst till 300 mmHg, som ger en kontinuerlig långsam genomspolning.
• Ultraljud med linjär högfrekvensgivare vid svag puls, tidigare misslyckade försök eller barn.
• Hoprullad handduk att lägga under handleden, och tejp för att fixera handen.

Lägesställning: handleden extenderad cirka 30–45 grader över den hoprullade handduken, handen fixerad med tejp. Kraftigare extension gör artären svårare att palpera.

Genomförande

Kateter över nål (direkt teknik)

1. Palpera artärens förlopp med två fingertoppar och markera riktningen. Desinficera och låt lufttorka.
2. Bedöva huden med en liten mängd lidokain utan adrenalin.
3. Punktera 1–2 cm proximalt om handlovsvecket i 30–45 graders vinkel, riktad proximalt längs artärens längdriktning.
4. Vid pulserande blod i konusen: sänk vinkeln till nära hudplanet och för in ytterligare 1–2 mm så att även kateterspetsen ligger i lumen.
5. Håll nålen stilla och skjut fram katetern över nålen. Den ska glida in utan motstånd.
6. Ta bort nålen, komprimera proximalt om kateterspetsen, koppla tryckslangen och spola.

Genomstickningsteknik

Ett alternativ när kärlet är litet eller rullar undan: nålen förs medvetet genom artärens båda väggar, nålen avlägsnas, och katetern dras därefter långsamt tillbaka tills pulserande blod kommer i konusen — då ligger spetsen i lumen och katetern förs framåt. Tekniken är effektiv men ger fler punktionshål i kärlet.

Seldingerteknik och ultraljud

Vid upprepade misslyckanden: för in en tunn ledare genom nålen när blodet pulserar, ta bort nålen och trä katetern över ledaren. Med ultraljud i tvärsnitt identifieras artären som ett pulserande, icke-komprimerbart kärl; följ nålspetsen hela vägen. Vid två till tre misslyckade försök på samma ställe — byt kärl eller lämna över, varje ytterligare försök ökar risken för spasm och hematom.

Nollställning och dämpningskontroll

1. Fäst tryckgivaren i förmaksnivå: skärningspunkten mellan fjärde interkostalrummet och mellersta axillarlinjen (den flebostatiska axeln). Höjdfelet slår igenom direkt — cirka 7 mmHg per 10 cm som givaren står fel. Står givaren för lågt överskattas trycket, står den för högt underskattas det.
2. Öppna kranen mot luft, nollställ mot atmosfärstryck och stäng åter mot patienten.
3. Kontrollera dämpningen med snabbspolningstest: dra i spolventilen så att systemet exponeras för 300 mmHg och släpp. Bedöm kurvan när trycket faller tillbaka.
4. Nollställ på nytt vid varje läges- eller sängändring, vid osannolika värden och enligt lokal rutin vid skiftbyte.

Överdämpning orsakas av luftbubblor, koagel, knick på slangen, för lång eller för mjuk slang, eller en halvöppen kran. Underdämpning ses vid takykardi, uttalad kärlstelhet och långa slangsystem. Åtgärda felet innan trycket används för att styra vasoaktiv behandling.

Komplikationer

Märk artärslangen tydligt och håll den fri från injektionsmöjligheter. Läkemedel ges aldrig i en artärnål.

Eftervård och uppföljning

• Kontrollera handens färg, temperatur och kapillär återfyllnad minst en gång per arbetspass och dokumentera. Blek, kall eller smärtande hand betyder att katetern ska dras omedelbart.
• Håll spolsystemet trycksatt till 300 mmHg; en tom eller otrycksatt manschett leder till att katetern koagulerar igen och kan ge backflöde av blod.
• Transparent förband, daglig inspektion, byte vid fuktighet eller nedsmutsning.
• Ompröva behovet dagligen och dra katetern så snart trycket inte längre styr behandlingen. Rutinmässiga byten på tid rekommenderas inte.
• Vid avlägsning: komprimera 5–10 minuter utan att helt strypa cirkulationen, kontrollera därefter perifer cirkulation och lägg tryckförband.
• Kalibrera mot manschettblodtryck vid stora avvikelser — men lita på den invasiva kurvan när dämpningen och nollnivån är kontrollerade.

Vanliga fallgropar

• Tryckgivaren kvar på sängbordet eller fastsatt på patientens arm när sängen höjs eller sänks; hela mätningen förskjuts.
• Att inte göra snabbspolningstest när trycket avviker från den kliniska bilden.
• Att styra vasopressor efter ett systoliskt tryck från ett feldämpat system — använd medelartärtrycket.
• För brant punktionsvinkel, som gör att nålen passerar bakväggen innan blodet hinner synas.
• Att sluta hålla nålen stilla när katetern skjuts fram.
• Upprepade försök i samma kärl trots hematom och spasm.
• Att glömma kontrollera handen på en patient som är sederad och inte kan ange smärta.
• Att förväxla artärslangen med en venväg. Märk, dokumentera och överrapportera.