La CPAP et la VNI sont deux traitements distincts, de physiologie différente, et l'erreur la plus fréquente est de les confondre. La CPAP délivre une pression constante qui recrute les alvéoles et décharge le cœur, tandis que la VNI à deux niveaux de pression apporte une aide inspiratoire au-dessus de la pression expiratoire et augmente ainsi la ventilation en abaissant le dioxyde de carbone. L'œdème pulmonaire relève de la première, l'exacerbation de BPCO avec rétention de dioxyde de carbone de la seconde. Le traitement est de surcroît limité dans le temps par nature : le patient qui n'a pas répondu en quelques heures doit être intubé, et non recevoir une heure de plus.

Indications

CPAP :

Œdème aigu du poumon cardiogénique avec hypoxémie et travail respiratoire important — l'indication la plus solide, avec un effet rapide sur la dyspnée et l'oxygénation.
Atélectasies et hypoxémie postopératoire.
Insuffisance hypoxémique lorsque l'oxygénothérapie nasale à haut débit ne suffit pas et que le dioxyde de carbone est normal.

VNI à deux niveaux de pression :

Exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire, c'est-à-dire un pH inférieur à 7,35 et une PaCO₂ supérieure à 6,0 kPa malgré un traitement médical optimal par bronchodilatateurs, corticoïdes et oxygène contrôlé.
Décompensation aiguë d'une insuffisance hypercapnique chronique dans le syndrome obésité-hypoventilation et les maladies neuromusculaires.
Insuffisance hypercapnique au cours d'un œdème pulmonaire cardiogénique ne s'améliorant pas sous CPAP seule.
Comme niveau maximal de soins lorsqu'il a été décidé que l'intubation n'était pas indiquée.

Contre-indications

Arrêt respiratoire, respiration agonique ou arrêt cardiaque — intubez.
Incapacité à protéger les voies aériennes : altération de la conscience non liée à l'hypercapnie, trouble sévère de la déglutition, vomissements.
Instabilité hémodynamique ou arythmie menaçant le pronostic vital.
Pneumothorax non drainé.
Traumatisme facial, brûlure du visage ou chirurgie faciale récente rendant l'étanchéité du masque impossible.
Chirurgie récente de l'œsophage ou du tube digestif haut, iléus et hémorragie digestive haute évolutive.
Agitation importante ou incapacité à coopérer.
Sécrétions abondantes sans efficacité de la toux.

Choix de la méthode et réglages

Situation	Méthode	Pression initiale	Augmentation	Objectif d'oxygénation
Œdème pulmonaire cardiogénique	CPAP	5–7,5 cmH₂O	Augmenter par paliers de 2,5 jusqu'à 10–12,5 cmH₂O selon la tolérance et l'effet	SpO₂ 94–98 %
Exacerbation de BPCO avec pH < 7,35	VNI à deux niveaux	IPAP 12–15 et EPAP 4–5 cmH₂O	Augmenter l'IPAP par paliers de 2–3 cmH₂O toutes les 5–10 min vers 20–25 cmH₂O selon la tolérance et la pCO₂	SpO₂ 88–92 %
Syndrome obésité-hypoventilation	VNI à deux niveaux	IPAP 14–16 et EPAP 6–8 cmH₂O	Augmenter l'EPAP contre l'obstruction, l'IPAP contre l'hypercapnie	SpO₂ 88–92 %
Insuffisance hypoxémique sans hypercapnie	CPAP ou oxygénothérapie nasale à haut débit	5–10 cmH₂O	Selon les besoins d'oxygénation	SpO₂ 92–96 %

L'aide inspiratoire correspond à la différence entre IPAP et EPAP et c'est elle qui fournit le travail ventilatoire — augmenter l'IPAP et l'EPAP d'autant n'augmente pas du tout la ventilation. La fréquence de sécurité est habituellement réglée à 12–16 cycles par minute. Les protocoles régionaux et les appellations propres à chaque appareil diffèrent ; suivez la notice de réglage locale de l'appareil disponible dans le service.

Coupe sagittale de la tête et du cou avec un masque de VNI orofacial étanche recouvrant le nez et la bouche, maintenu par un harnais, et les voies aériennes supérieures visibles en coupe — Figure 1. Masque de VNI orofacial en coupe. Le masque recouvre le nez et la bouche, assure l'étanchéité par un coussin souple contre l'arête du nez, les pommettes et le sillon sous la lèvre inférieure, et est maintenu en place par un harnais passant sur le sommet et l'arrière du crâne. Sous le masque apparaissent la cavité nasale avec les cornets, le palais dur et le palais mou, la langue, le pharynx, l'épiglotte, le larynx avec les cordes vocales ainsi que la trachée et l'œsophage. La pression qui s'établit dans le masque se propage à l'ensemble des voies aériennes supérieures — d'où la nécessité d'une capacité conservée à protéger les voies aériennes.

Préparation et matériel

Appareil permettant à la fois la CPAP et le mode à deux niveaux de pression, ou à défaut une CPAP à haut débit avec valve de PEP.
Masques de plusieurs tailles. Le masque orofacial est le premier choix en urgence ; le masque nasal et le masque intégral sont des alternatives en cas d'intolérance.
Pansement hydrocolloïde sur l'arête du nez avant la pose du masque, et non une fois la lésion apparue.
Humidification, aspiration et possibilité d'administrer des inhalations dans le circuit.
Surveillance : oxymétrie de pouls continue, ECG, pression artérielle, fréquence respiratoire.
Gaz du sang avant le début et après environ 1 heure — sans gaz du sang, le traitement ne peut pas être piloté.
Décision sur le niveau de soins et sur l'indication d'une intubation, documentée avant le début du traitement.

Réalisation

Traitez la cause en parallèle. Trinitrine et diurétiques dans l'œdème pulmonaire, bronchodilatateurs et corticoïdes dans la BPCO — la VNI ne remplace pas le traitement médicamenteux.
Asseyez le patient, à 30–45° ou davantage.
Prélevez des gaz du sang artériels ou capillaires comme valeur de référence et notez l'heure.
Choisissez la bonne taille de masque à l'aide du gabarit et préparez l'arête du nez avec un pansement hydrocolloïde.
Maintenez le masque appliqué sans serrer, à la main, durant les premières minutes pendant que l'appareil fonctionne à basse pression et que le patient s'habitue. Expliquez en permanence ce qui se passe.
Ne serrez le harnais que lorsque le patient accepte le masque, et seulement assez pour supprimer la fuite — deux doigts doivent pouvoir passer sous les sangles.
Augmentez la pression par petits paliers selon le tableau ci-dessus, en vous guidant sur la fréquence respiratoire, le travail respiratoire, le volume courant et la tolérance.
Titrez l'oxygène vers l'objectif adapté. Dans la BPCO, l'objectif est une SpO₂ de 88–92 % ; une saturation plus élevée peut aggraver la rétention de dioxyde de carbone.
Vérifiez les fuites, la synchronisation et le fait que le patient déclenche l'appareil. En cas d'asynchronie : ajustez le trigger, la pente et le temps inspiratoire avant d'augmenter la pression.
Nouveaux gaz du sang après 1 heure, puis après environ 4 heures ou à chaque aggravation clinique.
Évaluez : fréquence respiratoire, travail respiratoire, état de conscience, pH et pCO₂. Une amélioration doit être visible en 1 à 2 heures.

En cas de bonne efficacité, le traitement est poursuivi aussi longtemps que possible durant les premières 24 heures avec de courtes pauses pour boire, prendre les médicaments et assurer les soins de bouche, puis il est allégé vers un usage discontinu et nocturne.

Quand abandonner la VNI au profit de l'intubation

flowchart TD
  A[VNI ou CPAP débutée, gaz du sang prélevés] --> B{Contre-indication ou menace immédiate : coma, vomissements, choc ?}
  B -- Oui --> C[Intuber maintenant]
  B -- Non --> D[Optimiser le masque, la pression et la synchronisation pendant 1 heure]
  D --> E{Gaz du sang après 1 heure : pH en hausse et pCO2 en baisse ?}
  E -- Oui --> F[Poursuivre la VNI, nouveaux gaz du sang après environ 4 heures]
  E -- Non, pH inférieur à 7,25 ou pCO2 en hausse --> G[Intuber en l'absence de limitation des soins]
  F --> H{Fréquence respiratoire toujours supérieure à 35 par minute, SpO2 inférieure à 88 pour cent malgré une oxygénation maximale, conscience qui baisse ou circulation instable ?}
  H -- Oui --> G
  H -- Non --> I[Poursuite de la VNI avec surveillance rapprochée et plan de sevrage]

Un échec repéré tardivement est plus dangereux qu'une décision précoce d'intuber. Le patient qui s'épuise progressivement sous le masque, avec une conscience qui baisse et une pCO₂ qui monte, se trouve dans une situation critique où l'intubation devient en outre nettement plus difficile.

Complications

Escarre de l'arête du nez — la complication la plus fréquente, et presque toujours évitable.
Fuites avec irritation oculaire et conjonctivite.
Aérophagie, dilatation gastrique et vomissements avec risque d'inhalation.
Sécheresse des muqueuses, dessèchement des sécrétions et épistaxis gênante.
Hypotension par diminution du retour veineux lors de pressions élevées.
Barotraumatisme et pneumothorax, rares mais graves.
Claustrophobie et intolérance conduisant à un arrêt prématuré du traitement.
Intubation retardée.

Suites et suivi

Le sevrage se règle sur les gaz du sang et le travail respiratoire, pas sur la montre. Après l'arrêt de la VNI, une surveillance doit être poursuivie car certains patients s'aggravent lorsque la pression est retirée.

Un patient atteint de BPCO ayant nécessité une VNI en urgence a un risque important de nouvelles exacerbations et doit être évalué en vue d'un traitement de fond optimisé, d'un sevrage tabagique, d'une réhabilitation et d'une décision concernant une oxygénothérapie de longue durée ou une VNI à domicile en cas d'hypercapnie chronique persistante. Envisagez un bilan de syndrome d'apnées obstructives du sommeil et de syndrome obésité-hypoventilation. En cas d'œdème pulmonaire cardiogénique, l'insuffisance cardiaque doit être explorée et le traitement optimisé avant la sortie.

Documentez la décision concernant l'intubation — quel niveau de soins s'applique et ce qui doit être fait si la VNI ne suffit pas. La décision doit être prise et écrite avant que le patient ne s'aggrave.

Pièges fréquents

Choisir la CPAP chez un patient BPCO hypercapnique. La CPAP n'augmente pas la ventilation et n'abaisse pas la pCO₂.
Augmenter l'IPAP et l'EPAP d'autant et croire que l'aide inspiratoire a été augmentée.
Donner de l'oxygène sans restriction au patient BPCO avec un objectif de SpO₂ supérieur à 94 % au lieu de 88–92 %.
Pas de gaz du sang après une heure — on ne dispose alors d'aucun élément pour juger si le traitement fonctionne.
Serrer fortement le harnais pour supprimer une fuite au lieu de changer pour la bonne taille de masque.
Oublier le pansement hydrocolloïde sur l'arête du nez.
Utiliser la VNI en remplacement de la trinitrine, des diurétiques, des bronchodilatateurs ou des antibiotiques.
Poursuivre la VNI heure après heure chez un patient qui s'épuise de plus en plus.
Débuter une VNI sans avoir décidé de ce qui sera fait si elle ne fonctionne pas.

CPAP et ventilation non invasive (VNI)