Score de risque de l'Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus (ORBI)

Contexte clinique

Le choc cardiogénique survient chez 2 à 10 pour cent des patients présentant un syndrome coronarien aigu et demeure la première cause de décès hospitalier après un STEMI, avec une mortalité qui, malgré la reperfusion moderne, se stabilise autour de 50 pour cent [2]. L'identification précoce des patients à risque est déterminante : pouvoir planifier de façon proactive le niveau de surveillance, le transfert en unité de soins intensifs cardiologiques et la discussion anticipée d'une assistance circulatoire mécanique suppose que le risque soit connu avant que le patient ne décompense.

La difficulté est que beaucoup de patients qui développent un choc n'en présentent pas les signes à l'arrivée. Ils peuvent être hémodynamiquement stables en phase préhospitalière et à l'arrivée en salle de cathétérisme, puis se dégrader lors de lésions de reperfusion, d'une dysfonction ventriculaire gauche évolutive ou de complications mécaniques dans les heures suivantes. Les marqueurs de risque conventionnels tels que la classe de Killip et la pression artérielle à l'arrivée n'en captent qu'une partie et ne comportent pas les variables angiographiques et procédurales qui prédisent fortement la survenue d'un choc. Le score de risque ORBI a été élaboré pour combler cette lacune et intégrer des données préhospitalières, cliniques, biologiques et angiographiques en une évaluation globale du risque [1].

Calcul du score de risque ORBI

Le score de risque ORBI est la somme de onze variables, dont dix binaires et une (la classe de Killip) ordinale à trois niveaux :

$$\text{ORBI} = 2,\mathbb{1}$${\text{âge}>70} + 2,\mathbb{1}{\text{AVC/AIT}} + 3,\mathbb{1}{\text{arrêt cardiaque}} + 1,\mathbb{1}{\text{antérieur}} + 2,\mathbb{1}{\text{délai}>90} + K + 3,\mathbb{1}{\text{FC}>90} + 4,\mathbb{1}{\text{PAS}<125 ,\wedge, \text{PP}<45} + 3,\mathbb{1}{\text{glycémie}>10} + 5,\mathbb{1}{\text{TCG}} + 5,\mathbb{1}{\text{TIMI}<3}

où $K = 0$ pour la classe de Killip I, $K = 2$ pour la classe II et $K = 6$ pour la classe III. Le score va de 0 à 36.

La cohorte de dérivation comprenait 6 838 patients STEMI sans choc cardiogénique à l'arrivée, traités par angioplastie primaire et inclus dans le registre régional français ORBI (Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus, Bretagne) [1]. Les variables ont été identifiées par régression logistique multivariable pas à pas, avec la survenue d'un choc cardiogénique pendant le séjour comme critère. La validation externe a été réalisée dans le registre RICO (observatoire des Infarctus de Côte-d'Or, Dijon), auprès de 2 208 patients [1].

Quatre catégories de risque ont été définies à partir du score : faible (0 à 7), faible à intermédiaire (8 à 10), intermédiaire à élevé (11 à 12) et élevé (13 ou plus). Dans la cohorte de dérivation, la proportion observée de chocs cardiogéniques était respectivement de 1,3 pour cent, 6,6 pour cent, 11,7 pour cent et 31,8 pour cent dans les quatre catégories. Dans la cohorte de validation RICO, les proportions correspondantes étaient de 3,1 pour cent, 10,6 pour cent, 18,1 pour cent et 34,1 pour cent [1].

Interprétation en pratique

Le score doit être interprété comme une aide au choix de l'intensité de surveillance et à la planification logistique, et non comme un outil décisionnel sur l'opportunité de la reperfusion. Plusieurs composantes, en particulier le grade de flux TIMI après angioplastie et l'artère coupable, ne sont connues qu'une fois le geste terminé.

Un patient classé en catégorie de risque élevé a un risque presque triplé par rapport à la catégorie intermédiaire à élevée, et un risque plus de vingt fois supérieur à celui de la catégorie faible. Cela justifie non seulement un niveau de surveillance plus élevé mais aussi une planification proactive : échocardiographie précoce pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et droite, mise en place d'une voie veineuse centrale et discussion avec un centre de chirurgie cardiaque sur un éventuel besoin d'assistance circulatoire mécanique, envisageable avant même l'apparition de signes d'hypoperfusion.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, la statistique c atteignait 0,84, et dans la cohorte de validation RICO 0,80, avec un calibrage adéquat dans les deux cohortes [1].

Une grande étude multinationale portant sur 53 537 patients avec syndrome coronarien aigu traités par angioplastie a évalué la performance du score ORBI selon le sexe [2]. Dans la cohorte suisse AMIS-Plus, l'AUC était de 0,78 (IC 95 pour cent 0,76 à 0,81) chez les femmes et de 0,81 (0,79 à 0,83) chez les hommes, avec une différence statistiquement significative (P = 0,048). Dans la cohorte française RICO, l'écart était plus important : AUC de 0,77 (0,74 à 0,81) chez les femmes contre 0,84 (0,81 à 0,86) chez les hommes (P = 0,002). L'étude a développé un successeur, le SEX-SHOCK, incluant le sous-décalage du ST, la créatinine, la CRP et la fraction d'éjection ventriculaire gauche, qui surpassait l'ORBI dans les deux sexes [2]. Cela indique que la performance de l'ORBI est moins bonne chez les femmes, fait cliniquement pertinent puisque les femmes présentant un syndrome coronarien aigu sont plus âgées, plus comorbides et ont des délais préhospitaliers plus longs.

Une validation prospective menée au Rigshospitalet de Copenhague a rapporté une bonne capacité de discrimination pour le choc cardiogénique pendant le séjour, mais a souligné un problème temporel fondamental : une proportion notable des chocs survient en périprocédural, et lorsque le score est utilisé pour prédire spécifiquement un choc postprocédural, il en surestime nettement le risque. Cela tient à ce que plusieurs composantes du score (flux TIMI après angioplastie, artère coupable) sont par définition postprocédurales et reflètent donc des événements déjà survenus plutôt qu'un risque futur [3].

La notion d'évaluation du risque par phase a été mise en avant dans la littérature récente : des modèles d'apprentissage automatique intégrant à la fois des variables pré- et postprocédurales ont montré que les prédicteurs pertinents changent entre la phase interventionnelle et la phase de réanimation, et qu'un score statique calculé à un instant donné ne capte pas entièrement l'évolution dynamique du risque après reperfusion [4].

Limites

Le score ne s'applique qu'aux patients STEMI traités par angioplastie primaire et sans choc cardiogénique à l'arrivée. Les patients déjà en choc à l'arrivée étaient exclus de la cohorte de dérivation et le score n'est pas validé dans cette population [1]. Il ne s'applique pas non plus aux patients NSTEMI, même si certaines études de validation ont inclus des populations de syndrome coronarien aigu plus larges [2].

Le problème central est temporel : le score ne peut être calculé intégralement qu'après l'angioplastie, le grade de flux TIMI post-geste et l'artère coupable constituant deux de ses variables (jusqu'à 10 points sur 36 à elles deux). Le score caractérise donc un risque plutôt qu'il n'oriente la décision initiale de reperfusion. C'est un choix de conception délibéré, mais il implique que l'instrument est avant tout utile à la planification postprocédurale de la surveillance et des ressources, et non à la décision préhospitalière ou aux urgences.

La classe de Killip et la pression artérielle à l'arrivée sont des variables instables susceptibles de changer rapidement en phase précoce. Un patient initialement classé Killip I peut passer en Killip II ou III en quelques minutes, ce qui modifie le score. De même, la fréquence cardiaque et la pression artérielle peuvent varier avec la douleur, l'agitation et les premiers traitements.

La moindre performance chez les femmes est une limite importante [2]. La cohorte de dérivation était majoritairement masculine, et les différences liées au sexe dans la physiopathologie du syndrome coronarien aigu, dont l'âge plus élevé et le profil de comorbidités différent chez les femmes, ne semblent pas entièrement captées par les variables du score.

Enfin, le score a été dérivé dans un registre régional français sur une période donnée. Les stratégies de reperfusion, les délais et les populations de patients varient d'un pays à l'autre et ont évolué depuis la constitution de la cohorte, ce qui peut influer sur sa transposabilité aux populations contemporaines.

Sources

1. Auffret V, Cottin Y, Leurent G, et al. Predicting the development of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: the ORBI risk score. Eur Heart J. 2018;39(22):2090-2102. PMID: 29554243
2. Wang Y, Zeller M, Auffret V, et al. Sex-specific prediction of cardiogenic shock after acute coronary syndromes: the SEX-SHOCK score. Eur Heart J. 2024;45(43):4564-4578. PMID: 39217456
3. Holle SLD, Søholm H, Frydland M, et al. A Risk Score without a Window: The Clinical Timing Problem of Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus Risk Score. Cardiology. 2026. PMID: 42149788
4. Stamate E, Culea-Florescu AL, Miron M, et al. Dynamic Predictive Models of Cardiogenic Shock in STEMI: Focus on Interventional and Critical Care Phases. J Clin Med. 2025;14(10):3503. PMID: 40429500