Anatomie coronaire et classification segmentaire à l’usage du clinicien

Introduction

L’évaluation clinique de la maladie coronarienne (MC) nécessite l’intégration des symptômes, des facteurs de risque cardiovasculaire, de l’anatomie coronaire, de l’ischémie myocardique, de la fonction ventriculaire et du rapport bénéfice–risque attendu de la revascularisation. La coronarographie demeure principalement un examen anatomique, tandis que la prise de décision contemporaine associe de plus en plus l’imagerie anatomique à l’évaluation fonctionnelle.

Un principe pratique central est que la sévérité visuelle d’une sténose ne permet pas d’établir de manière fiable son importance hémodynamique. Une lésion d’aspect modéré peut être fonctionnellement significative, tandis qu’une lésion anatomiquement sévère peut ne pas identifier le patient le plus susceptible de tirer bénéfice d’une intervention. À l’inverse, des lésions apparemment minimes peuvent se rompre et précipiter un infarctus du myocarde ou une mort subite. L’anatomie coronaire doit donc être interprétée dans son contexte clinique et physiologique global.

Définition et physiopathologie

Maladie coronarienne et sténose obstructive

La MC épicardique anatomiquement significative est classiquement définie par une sténose d’au moins 70 %, tandis qu’une sténose du tronc commun coronaire gauche d’au moins 50 % est considérée comme significative. Ces seuils décrivent une réduction de la lumière, mais pas nécessairement l’effet physiologique de la lésion.

Le pourcentage apparent de sténose est calculé par rapport à un segment de référence adjacent présumé relativement normal. Cette hypothèse peut être erronée en cas d’athérosclérose diffuse, conduisant à sous-estimer la charge globale de la maladie. La coronarographie apporte également des informations limitées sur la composition de la plaque, sa vulnérabilité et le risque de rupture ultérieure.

Sévérité anatomique versus importance fonctionnelle

L’effet physiologique d’une lésion coronaire dépend de plusieurs facteurs autres que la réduction visuelle du diamètre. Les déterminants pertinents comprennent :

• L’excentricité de la lésion

• La tortuosité du vaisseau

• Les calcifications

• Une rupture de plaque ou des défauts de remplissage asymétriques

• Des lésions sériées

• Le calibre du vaisseau

• Le rapport entre la lésion et les branches collatérales

• L’étendue et la distribution du myocarde situé en aval

• La circulation collatérale

• Une maladie distale diffuse

Ainsi, une lésion visuellement « limite » de 50–70 % peut être fonctionnellement significative, tandis qu’une lésion d’aspect sévère peut ne pas provoquer d’ischémie objectivable. L’évaluation fonctionnelle par mesure de pression ou de débit, l’imagerie intravasculaire ou la mesure de la réserve fractionnelle de flux dérivée de la tomodensitométrie peuvent affiner l’interprétation.

Plaque coronaire et événements ultérieurs

La sévérité angiographique d’une sténose est un prédicteur imparfait de l’infarctus du myocarde ou de la mort subite à venir. Des lésions ne provoquant qu’une obstruction minime peuvent se rompre, se thromboser et s’occlure. De nombreux infarctus aigus du myocarde surviennent sur des lésions qui obstruaient auparavant moins de 50 % de la lumière. L’évaluation de la charge totale de la maladie coronaire, y compris des plaques non obstructives, apporte donc des informations pronostiques au-delà de l’identification de sténoses focales sévères.

Anomalies coronaires

Les anomalies des artères coronaires sont rares dans la population générale, mais représentent une proportion importante des morts subites cardiaques chez les jeunes sportifs. Sur le plan clinique, elles peuvent être classées selon qu’elles sont :

• Non associées à une ischémie

• Associées à une ischémie épisodique

• Associées à une ischémie obligatoire

Les anomalies peuvent intéresser l’ostium coronaire, l’origine, la terminaison, ou correspondre à une absence congénitale ou une hypoplasie. L’origine aortique anormale d’une artère coronaire à partir du sinus de Valsalva controlatéral est associée à un risque accru de mort subite, en particulier chez les sujets âgés de moins de 35 ans pendant ou après un exercice intense. L’origine anormale de l’artère coronaire gauche est moins fréquente, mais considérée comme plus maligne que l’origine anormale de l’artère coronaire droite.

Les caractéristiques anatomiques à haut risque comprennent :

• Un trajet interartériel entre l’aorte et l’artère pulmonaire

• Un ostium en fente

• Une origine haute

• Une naissance à angle aigu

• Un trajet intramural, notamment sa longueur

Segments artériels coronaires et classification clinique

Territoires coronaires épicardiques

L’interprétation clinique prend généralement en compte les principaux vaisseaux épicardiques et leurs territoires myocardiques :

• Tronc commun coronaire gauche

• Artère interventriculaire antérieure

• Artère circonflexe

• Artère coronaire droite

Le tronc commun coronaire gauche est particulièrement important sur le plan clinique, car sa maladie compromet les territoires de l’artère interventriculaire antérieure et de l’artère circonflexe. La maladie proximale de l’artère interventriculaire antérieure est particulièrement pertinente, car elle menace un vaste territoire myocardique antérieur et septal. Les atteintes de la coronaire droite et de la circonflexe doivent être interprétées en fonction de la dominance coronaire, de l’atteinte des branches et de la distribution du myocarde menacé.

Le document source ne fournit pas de nomenclature segmentaire numérotée formelle ni de classification anatomique complète, branche par branche. Il identifie toutefois des segments proximaux et moyens cliniquement importants, le tronc commun gauche, l’artère interventriculaire antérieure proximale, les segments des principaux vaisseaux et les lésions intéressant les bifurcations ou des segments coronaires longs et complexes.

Configurations anatomiques pertinentes pour le risque

Les configurations suivantes sont identifiées comme des signes à haut risque dans la maladie coronarienne chronique :

La portée de ces configurations est pronostique et thérapeutique, plutôt que purement descriptive. Les décisions concernant la revascularisation doivent également intégrer la fonction ventriculaire, la charge symptomatique, l’ischémie, les comorbidités, le risque chirurgical, la complexité anatomique, les préférences du patient et le bénéfice attendu sur la qualité de vie.

Anatomie coronaire et complexité de la revascularisation

Les principaux éléments anatomiques à prendre en compte comprennent :

• L’atteinte du tronc commun gauche

• L’atteinte des segments proximaux

• Le nombre de vaisseaux atteints

• Le score SYNTAX ou d’autres mesures de la complexité anatomique

• Le calibre des vaisseaux

• Les calcifications

• La tortuosité

• L’anatomie des bifurcations

• La maladie distale diffuse

• La disponibilité de cibles appropriées pour la revascularisation

Une maladie distale diffuse et sévère peut rendre le patient inéligible à une ICP comme à un pontage aortocoronarien. Dans les situations complexes, le choix thérapeutique doit être discuté par une équipe multidisciplinaire (« Heart Team ») comprenant des cardiologues interventionnels, des chirurgiens cardiaques, des cardiologues non interventionnels et les autres spécialités concernées.

Présentation clinique et symptômes

Symptômes évocateurs d’une maladie coronarienne chronique

L’interrogatoire doit préciser :

• Le mode de début

• La durée

• Le caractère

• La localisation

• Les facteurs déclenchants

• Les facteurs soulageants

• Le moment de la journée

• Les symptômes associés

Les équivalents angineux potentiels comprennent :

• Une douleur thoracique déclenchée par un stress émotionnel

• Une dyspnée d’effort

• Des étourdissements à l’effort

• Une douleur du bras, de la mâchoire, du cou ou du haut du dos

• Une fatigue

Les symptômes peuvent être liés à une MC épicardique obstructive, à un vasospasme coronaire, à une dysfonction microvasculaire ou à une autre cause cardiaque ou extracardiaque. Chez les patients présentant des symptômes persistants ou réfractaires, l’évaluation ne doit pas s’arrêter à l’identification de lésions obstructives ; les endotypes d’ANOCA et d’INOCA peuvent nécessiter des tests fonctionnels coronaires.

Syndromes coronariens aigus

Les patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST peuvent se présenter avec une angor réfractaire, une instabilité hémodynamique ou une instabilité électrique. Ces caractéristiques justifient une évaluation invasive urgente ou immédiate en l’absence de comorbidités graves ou de contre-indications procédurales.

L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST nécessite généralement un traitement invasif urgent. L’ICP primaire est recommandée chez les patients présentant des symptômes ischémiques évoluant depuis moins de 12 heures et est raisonnable entre 12 et 24 heures lorsqu’il persiste des signes cliniques ou ECG d’ischémie en cours. L’ICP primaire est également recommandée en cas de STEMI compliqué d’un choc cardiogénique ou d’une insuffisance cardiaque aiguë sévère, quel que soit le délai depuis le début des symptômes.

Évaluation et examen clinique

Évaluation clinique initiale

L’évaluation initiale associe les symptômes, les facteurs de risque cardiovasculaire, les antécédents cardiovasculaires, les données de l’examen clinique et l’ECG de repos. La probabilité prétest d’une MC épicardique obstructive doit être estimée à l’aide du modèle de probabilité clinique pondérée par les facteurs de risque (« Risk Factor-weighted Clinical Likelihood »), puis affinée par des informations cliniques complémentaires.

Les facteurs susceptibles de modifier l’estimation de la probabilité comprennent :

• Les signes d’atteinte artérielle périphérique

• Les anomalies de l’ECG de repos

• L’échocardiographie de repos

• Les calcifications vasculaires identifiées sur une imagerie antérieure

• Le diabète

• La maladie rénale chronique

• La fraction d’éjection ventriculaire gauche

• Le seuil angineux

Lorsque la probabilité prétest estimée est très faible, inférieure à 5 %, les examens diagnostiques complémentaires peuvent être différés. Chez les patients présentant une probabilité faible supérieure à 5 %, mais inférieure ou égale à 15 %, la mesure du score calcique coronaire peut contribuer à une reclassification.

Examen clinique

Le document source ne fournit pas de description complète de l’examen clinique en cas de suspicion de maladie coronarienne chronique. Il préconise spécifiquement l’évaluation des artères périphériques comme facteur susceptible de modifier la probabilité de MC. L’examen clinique doit donc être intégré à l’interrogatoire et aux examens de repos, plutôt qu’utilisé isolément.

Stratification du risque

Le risque d’événements indésirables doit être évalué initialement sur la base des données cliniques, puis précisé par des examens non invasifs. Les signes à haut risque comprennent :

• Un score de Duke sur tapis roulant inférieur à −10

• Une ischémie intéressant au moins 10 % du myocarde ventriculaire gauche à la SPECT ou à la TEP de stress

• Une hypokinésie ou une akinésie induite par le stress dans au moins 3 des 16 segments à l’échocardiographie de stress

• Des défauts de perfusion induits par le stress dans au moins 2 des 16 segments à l’IRM cardiaque de stress

• Au moins 3 segments dysfonctionnels induits par la dobutamine à l’IRM cardiaque de stress

• Les configurations à haut risque à la CCTA énumérées ci-dessus

Examens diagnostiques

Électrocardiographie de repos

L’ECG de repos fait partie de l’évaluation initiale des sujets chez lesquels un syndrome coronarien chronique est suspecté. Il contribue également à affiner l’estimation de la probabilité clinique et joue un rôle central dans la classification des syndromes coronariens aigus.

En cas de suspicion d’angor vasospastique, une surveillance ECG ambulatoire doit être envisagée. En présence d’anomalies coronaires, l’ECG peut mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction, bien que le document source ne fournisse pas de tracé ECG spécifique pour chaque anomalie.

Angioscanner coronaire

La CCTA est recommandée chez les patients chez lesquels un syndrome coronarien chronique est suspecté et dont la probabilité prétest est faible ou modérée, définie dans le document source comme supérieure à 5 % et inférieure ou égale à 50 %. Elle permet de diagnostiquer une MC obstructive et d’estimer le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

La CCTA est également recommandée lorsque l’imagerie fonctionnelle est non diagnostique chez les patients présentant une probabilité faible ou modérée. Elle est privilégiée pour exclure une MC obstructive dans ce groupe et peut être envisagée chez les patients présentant une sténose coronaire intermédiaire d’un segment proximal ou moyen, en utilisant la FFR dérivée de la TDM lorsque cela est approprié.

La CCTA apporte des informations particulièrement importantes en cas d’anomalies coronaires. Il s’agit de la modalité privilégiée pour l’évaluation des anatomies à haut risque, notamment :

• Les trajets intramuraux

• Les ostia en fente

• Les naissances à angle aigu

• L’origine ostiale haute ou anormale

Les limites de la CCTA et des autres techniques tomodensitométriques ne sont pas décrites de manière exhaustive dans le document source. Les recommandations antérieures identifient des situations dans lesquelles la qualité des images peut être médiocre, notamment les calcifications coronaires étendues, une fréquence cardiaque irrégulière, une obésité importante et l’incapacité à coopérer lors de l’apnée.

Imagerie fonctionnelle non invasive

L’échocardiographie de stress est recommandée chez les patients présentant une probabilité prétest modérée ou élevée de MC obstructive, définie comme supérieure à 15 % et inférieure ou égale à 85 %. Elle est utilisée pour diagnostiquer une ischémie myocardique et estimer le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

Lorsque deux segments myocardiques contigus ou davantage ne sont pas visualisés de manière adéquate, des microbulles de produit de contraste ultrasonore intraveineux doivent être utilisées afin d’améliorer la précision diagnostique. L’évaluation de la perfusion myocardique avec contraste peut fournir des informations supplémentaires par rapport à l’analyse de la cinétique pariétale et améliorer la stratification du risque. L’évaluation Doppler de la réserve de flux coronaire de l’artère interventriculaire antérieure peut être envisagée afin d’améliorer la stratification du risque et d’évaluer la fonction microvasculaire.

La SPECT ou, de préférence, la TEP de perfusion myocardique est recommandée chez les patients présentant une probabilité prétest modérée ou élevée afin de :

• Diagnostiquer et quantifier l’ischémie

• Identifier une cicatrice

• Estimer le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs

• Quantifier le débit sanguin myocardique par TEP

Lorsque la SPECT ou la TEP est réalisée avec une TDM thoracique non injectée pour la correction d’atténuation, le score calcique coronaire doit être mesuré afin d’améliorer la détection des MC non obstructives et obstructives.

L’IRM cardiaque de stress est recommandée chez les patients présentant une probabilité prétest modérée ou élevée afin de diagnostiquer et de quantifier l’ischémie ou une cicatrice, et d’estimer le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

Mesure du score calcique coronaire

La mesure du score calcique coronaire peut être envisagée autour des seuils décisionnels thérapeutiques et améliorer la classification du risque. Chez les personnes présentant une probabilité prétest faible supérieure à 5 %, mais inférieure ou égale à 15 %, le score calcique coronaire peut identifier les sujets dont la probabilité pondérée par le calcium devient très faible.

Les TDM thoraciques antérieures doivent être examinées à la recherche de calcifications coronaires lorsqu’elles sont disponibles, car ces éléments peuvent améliorer la stratification du risque et contribuer à orienter la prise en charge des facteurs de risque modifiables.

Coronarographie invasive

La coronarographie invasive est indiquée dans certaines situations cliniques :

• Maladie coronarienne chronique avec antécédent de mort subite ou d’arythmie ventriculaire potentiellement létale

• Maladie coronarienne chronique avec symptômes ou signes d’insuffisance cardiaque nécessitant une évaluation

• Forte probabilité de maladie cardiaque ischémique sévère lorsque la revascularisation est réalisable

• Symptômes ischémiques inacceptables malgré un traitement médical optimal chez un patient pouvant bénéficier d’une revascularisation

• Diagnostic incertain après des examens non invasifs

• Suspicion d’ANOCA ou d’INOCA lorsqu’une évaluation fonctionnelle invasive est nécessaire

• Syndromes coronariens aigus à haut risque, avec symptômes réfractaires ou instabilité

• STEMI nécessitant une reperfusion urgente

Lorsqu’une coronarographie invasive est réalisée, l’abord radial est recommandé comme voie d’abord privilégiée. L’évaluation de la pression coronaire doit être disponible, en particulier pour les sténoses intermédiaires ne touchant pas le tronc commun gauche avant une revascularisation.

La coronarographie systématique n’est pas recommandée à la seule fin d’une évaluation du risque chez les patients asymptomatiques sans signe d’ischémie aux examens non invasifs. Elle n’est pas non plus recommandée chez les patients qui refusent une revascularisation ou qui ne peuvent en bénéficier en raison de comorbidités ou de préférences personnelles.

Évaluation fonctionnelle invasive

Pour les sténoses coronaires intermédiaires, la sélection des lésions à traiter doit être guidée par une évaluation fonctionnelle :

La réserve de flux coronaire, la résistance sténotique hyperémique et la capacité de flux coronaire peuvent être utilisées comme examens complémentaires. La valeur de Pd/Pa au repos, le rapport de pression diastolique, le rapport de cycle complet au repos et la FFR dérivée de l’angiographie peuvent être envisagés comme solutions alternatives.

La mesure systématique de la pression par guide dans chaque vaisseau coronaire n’est pas recommandée. L’évaluation de la pression ou du débit doit plutôt être sélective et ciblée sur les lésions dont la portée physiologique est incertaine ou dont le résultat est susceptible d’influencer la revascularisation.

Imagerie intravasculaire

L’IVUS et l’OCT fournissent des informations supplémentaires lorsque la coronarographie est limitée, en particulier pour les lésions anatomiquement complexes. Le guidage de l’ICP par imagerie intracoronaire est recommandé pour les ICP portant sur :

• Des lésions du tronc commun gauche

• De véritables bifurcations

• Des lésions longues

• D’autres atteintes anatomiquement complexes

Ces modalités complètent l’évaluation clinique et physiologique, sans s’y substituer.

Biomarkers et résultats biologiques

La biochimie de base fait partie de la prise en charge diagnostique initiale en cas de suspicion de syndrome coronarien chronique. Le dosage de la protéine C-réactive ultrasensible et/ou du fibrinogène peut également être envisagé.

Le document source ne fournit pas de bilan biologique complet, de seuils diagnostiques spécifiques pour la troponine cardiaque ni d’algorithmes détaillés fondés sur les biomarqueurs. En cas de douleur thoracique aiguë, un ECG normal ou non concluant et des résultats de troponine cardiaque négatifs définissent une situation dans laquelle la CCTA peut être utilisée pour exclure un syndrome coronarien aigu chez les patients présentant une probabilité faible à intermédiaire.

D’autres marqueurs cliniques pertinents pour l’évaluation du risque comprennent le diabète, la maladie rénale chronique et la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et une suspicion de maladie coronarienne chronique, le choix de l’examen diagnostique dépend en partie de la fonction ventriculaire.

Traitement et prise en charge

Principes généraux

Le traitement médical optimal de la cardiopathie ischémique stable comprend :

• La réduction des facteurs de risque réversibles

• Les modifications du mode de vie

• Le traitement des affections aggravant l’angor

• Le contrôle pharmacologique de l’ischémie

• Le traitement antithrombotique lorsqu’il est indiqué

• La réduction des lipides

• La prise en charge du diabète et de l’insuffisance cardiaque

• La revascularisation lorsque les symptômes restent inacceptables ou lorsque l’anatomie et le contexte clinique indiquent un bénéfice pronostique

Dans la maladie coronarienne chronique, il n’a généralement pas été démontré que la revascularisation réduisait la mortalité ou l’infarctus du myocarde par rapport au traitement médical seul, sauf dans certaines situations anatomiques, notamment le pontage aortocoronarien en cas d’atteinte significative du tronc commun gauche. Les décisions de revascularisation doivent donc être guidées par les symptômes, la limitation fonctionnelle, la fonction ventriculaire, l’anatomie coronaire, la complexité anatomique, le risque procédural et les préférences du patient.

Mode de vie et réadaptation

Une discussion individualisée du risque cardiovasculaire et des bénéfices attendus du traitement doit être proposée aux patients. Les approches comportementales multidisciplinaires doivent accompagner le traitement pharmacologique.

L’activité recommandée comprend :

• Une activité aérobie d’intensité modérée pendant au moins 150–300 minutes par semaine, ou

• Une activité d’intensité soutenue pendant 75–150 minutes par semaine

Le temps passé en position sédentaire doit être réduit. La réadaptation cardiaque à domicile et les interventions de santé mobile peuvent améliorer l’observance des comportements favorables à la santé et réduire les hospitalisations ou les événements cardiaques.

Traitement antiangineux

Le traitement antiangineux doit être choisi en fonction :

• Des symptômes et de leur mécanisme

• Des comorbidités

• Des traitements concomitants

• De la tolérance

• De la fonction ventriculaire gauche

• De la présence ou de l’absence d’insuffisance cardiaque

• De la disponibilité et du coût au niveau local

L’ivabradine peut être ajoutée en cas de contrôle symptomatique insuffisant chez les patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche et une FEVG inférieure à 40 %, ou être utilisée dans le traitement initial chez des patients sélectionnés de manière appropriée. Elle n’est pas recommandée en traitement additionnel dans la maladie coronarienne chronique avec une FEVG supérieure à 40 % et sans insuffisance cardiaque clinique. L’association de l’ivabradine avec un inhibiteur calcique non dihydropyridinique ou un autre inhibiteur puissant du CYP3A4 n’est pas recommandée.

Pour les endotypes coronaires sans maladie obstructive :

• Un inhibiteur de l’ECA peut être envisagé en cas de dysfonction endothéliale.

• Les bêtabloquants peuvent être envisagés en cas d’angor microvasculaire associé à une diminution de la réserve de flux coronaire ou myocardique.

• Les inhibiteurs calciques sont recommandés en cas d’angor vasospastique isolé.

• Les dérivés nitrés doivent être envisagés pour prévenir les récidives de vasospasme.

• En cas d’endotypes associés, un traitement combiné par dérivés nitrés, inhibiteurs calciques et autres vasodilatateurs peut être envisagé.

Traitement antithrombotique

En cas de maladie coronarienne chronique sans autre indication claire d’anticoagulation orale :

Le risque hémorragique doit être évalué à l’aide du score PRECISE-DAPT, de l’outil ARC-HBR ou d’une autre méthode validée lorsque cela est pertinent pour les décisions antithrombotiques.

Réduction lipidique

La cible recommandée de LDL-C est :

• LDL-C inférieur à 1.4 mmol/L, ou 55 mg/dL

• Une réduction d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale

Chez les patients intolérants aux statines qui restent au-dessus de la cible sous ézétimibe, l’association avec l’acide bempédoïque est recommandée. L’acide bempédoïque doit également être envisagé lorsque la cible n’est pas atteinte avec la dose maximale tolérée de statine associée à l’ézétimibe.

Diabète, obésité et inflammation

Les inhibiteurs du SGLT2 ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire sont recommandés chez les patients présentant un diabète de type 2 et une maladie coronarienne chronique afin de réduire les événements cardiovasculaires, indépendamment de l’HbA1c initiale ou cible et quels que soient les autres traitements hypoglycémiants.

Le sémaglutide doit être envisagé chez les patients présentant une maladie coronarienne chronique sans diabète, mais en surpoids ou obèses, avec un IMC d’au moins 27 kg/m2, afin de réduire la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral.

La colchicine à faible dose, 0.5 mg une fois par jour, doit être envisagée chez les patients présentant une MC athéroscléreuse afin de réduire l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et le recours à la revascularisation.

Insuffisance cardiaque et dysfonction ventriculaire gauche

Les patients présentant une maladie coronarienne chronique et une insuffisance cardiaque doivent être inclus dans un programme multidisciplinaire de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Le sacubitril/valsartan est recommandé en remplacement d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA dans la maladie coronarienne chronique avec insuffisance cardiaque et fraction d’éjection réduite, afin de réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité.

Lorsque la FEVG est inférieure à 35 % et qu’une MC obstructive est suspectée, une coronarographie invasive est recommandée afin d’évaluer si un pontage aortocoronarien pourrait améliorer le pronostic, en tenant compte des risques procéduraux et du bénéfice attendu. Chez les patients dont la FEVG est supérieure à 35 % et qui présentent une probabilité faible ou modérée de MC obstructive, une CCTA ou une imagerie fonctionnelle est recommandée.

En cas d’HFpEF avec angor ou symptômes équivalents et artères coronaires épicardiques normales ou non obstructives, une TEP, une perfusion en IRM cardiaque ou une exploration fonctionnelle coronaire invasive doit être envisagée afin de détecter ou d’exclure une dysfonction microvasculaire coronaire.

Revascularisation dans la maladie coronarienne chronique

La revascularisation doit être envisagée lorsque l’angor reste inacceptable malgré un traitement médical optimal, lorsque les médicaments anti-ischémiques provoquent des effets indésirables gênants, ou lorsque l’anatomie et le contexte clinique indiquent un avantage pronostique.

Le choix entre ICP et pontage aortocoronarien nécessite :

• L’évaluation de la sévérité des symptômes et de la limitation fonctionnelle

• L’évaluation de la complexité anatomique coronaire

• L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche

• La prise en compte des comorbidités et du risque opératoire

• L’espérance de vie

• Les préférences du patient

• La revascularisation complète attendue

• Les effets anticipés sur la qualité de vie et les événements ultérieurs

Une discussion par une équipe multidisciplinaire (« Heart Team ») est recommandée dans les situations complexes, en particulier lorsque l’ICP et le pontage aortocoronarien bénéficient de recommandations comparables.

Pour une FEVG ≤35 %, le choix entre revascularisation et traitement médical seul doit reposer sur une évaluation rigoureuse de l’anatomie coronaire, du lien entre la MC et la dysfonction ventriculaire, des comorbidités, de l’espérance de vie, du risque procédural et des préférences du patient.

Atteinte du tronc commun gauche

Chez les patients présentant une atteinte significative du tronc commun gauche et un faible risque chirurgical :

• Le pontage aortocoronarien est recommandé plutôt que le traitement médical seul afin d’améliorer la survie.

• Le pontage aortocoronarien est globalement préféré à l’ICP en raison d’un risque moindre d’infarctus du myocarde spontané et de nouvelle revascularisation.

• L’ICP constitue une alternative lorsque l’atteinte du tronc commun gauche est de faible complexité anatomique, avec un score SYNTAX ≤22, et que l’ICP peut permettre une revascularisation complète équivalente à celle du pontage.

Technique d’ICP

Le guidage par IVUS ou OCT intracoronaire est recommandé pour les ICP anatomiquement complexes. La FFR, l’iFR ou la QFR doivent guider la sélection des lésions en cas d’atteinte pluritronculaire. L’évaluation de la pression à la fin de l’ICP peut identifier les patients exposés à un risque d’angor persistant et d’événements cliniques ultérieurs, tandis qu’une prise en charge complémentaire guidée par la pression peut identifier les lésions susceptibles de bénéficier d’une ICP supplémentaire.

Syndromes coronariens aigus

SCA sans sus-décalage du ST

Une stratégie invasive urgente ou immédiate est indiquée en cas d’angor réfractaire ou d’instabilité hémodynamique ou électrique, à condition qu’il n’existe pas de comorbidités graves ou de contre-indications procédurales.

Une stratégie invasive précoce dans les 24 heures est raisonnable chez les patients à haut risque initialement stabilisés. Une stratégie invasive différée dans un délai de 25–72 heures est raisonnable chez les patients qui ne présentent pas un risque élevé ou intermédiaire. Une stratégie guidée par l’ischémie peut être envisagée chez certains patients stabilisés, après prise en compte du risque clinique et des préférences du patient.

Une approche invasive précoce n’est pas recommandée lorsque l’existence d’une insuffisance hépatique, rénale ou pulmonaire étendue, d’un cancer ou d’une autre comorbidité majeure rend les risques de la revascularisation supérieurs au bénéfice probable. Elle n’est pas non plus recommandée en cas de douleur thoracique aiguë avec faible probabilité de SCA et troponine négative, en particulier chez les femmes.

STEMI

Une ICP primaire doit être réalisée chez les patients présentant un STEMI et des symptômes ischémiques évoluant depuis moins de 12 heures. Elle doit également être utilisée lorsque la fibrinolyse est contre-indiquée, quel que soit le délai depuis le premier contact médical. L’ICP primaire est raisonnable entre 12 et 24 heures lorsque la persistance d’une ischémie est étayée par les données cliniques ou l’ECG.

Les patients présentant un STEMI compliqué d’un choc cardiogénique ou d’une insuffisance cardiaque aiguë sévère doivent bénéficier d’une ICP primaire quel que soit le délai depuis le début de l’infarctus du myocarde. Chez un patient présentant un STEMI et stable sur le plan hémodynamique, l’ICP d’une artère non responsable de l’infarctus ne doit pas être réalisée au cours de la procédure d’ICP primaire. Les patients réanimés après un arrêt cardiaque extrahospitalier dont l’ECG initial montre un STEMI doivent bénéficier d’une coronarographie immédiate et d’une ICP lorsqu’elle est indiquée.

Prise en charge des anomalies coronaires

Pour les origines coronaires anormales, la prise en charge repose sur :

• Les caractéristiques anatomiques à haut risque mises en évidence par la CTA

• La preuve d’une ischémie induite par l’effort

• Les symptômes

• Le contexte clinique, notamment un antécédent d’arrêt cardiaque récupéré

L’ischémie induite par l’effort, évaluée par imagerie avancée, est déterminante pour la prise de décision, y compris après correction chirurgicale, en particulier chez les patients ayant des antécédents d’arrêt cardiaque récupéré.

Pour les fistules coronaires, les symptômes, les complications et l’existence d’un shunt significatif constituent les principales indications d’une fermeture percutanée ou chirurgicale.

Parcours diagnostique fondé sur les recommandations

Une séquence pratique étayée par les recommandations est la suivante :

• Recueillir un interrogatoire détaillé, évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire et réaliser un ECG de repos.

• Estimer la probabilité prétest d’une MC obstructive à l’aide du modèle de probabilité clinique pondérée par les facteurs de risque (« Risk Factor-weighted Clinical Likelihood »).

• Modifier cette estimation en fonction de l’examen des artères périphériques, de l’ECG, de l’échocardiographie et des imageries antérieures.

• Envisager l’absence d’examens complémentaires lorsque la probabilité est inférieure à 5 %.

• Envisager la mesure du score calcique coronaire lorsque la probabilité est supérieure à 5 %, mais inférieure ou égale à 15 %.

• Utiliser la CCTA comme examen privilégié lorsque la probabilité est supérieure à 5 %, mais inférieure ou égale à 50 %.

• Utiliser l’échocardiographie de stress, la SPECT, la TEP ou l’IRM cardiaque lorsque la probabilité est supérieure à 15 % et qu’une information fonctionnelle est nécessaire.

• Réaliser une coronarographie invasive lorsque les examens non invasifs sont non concluants, lorsque les symptômes sont inacceptables malgré un traitement médical optimal, lorsqu’une anatomie ou une ischémie à haut risque est présente, ou lorsqu’un syndrome coronarien aigu justifie une stratégie invasive.

• Utiliser la FFR, l’iFR ou la QFR pour les lésions intermédiaires lorsque le résultat guidera la revascularisation.

• Utiliser l’IVUS ou l’OCT pour les ICP complexes, en particulier celles concernant le tronc commun gauche, les véritables bifurcations et les lésions longues.

Pronostic et suivi

Le pronostic dépend de nombreux éléments au-delà de la sévérité de toute sténose angiographique individuelle. Les déterminants pertinents comprennent :

• La charge totale de plaques, y compris la maladie non obstructive

• La présence et l’étendue d’une ischémie inductible

• La fraction d’éjection ventriculaire gauche

• Le diabète

• La maladie rénale chronique

• Le seuil symptomatique

• Le nombre de vaisseaux atteints

• L’atteinte du tronc commun gauche ou de l’IVA proximale

• La complexité anatomique coronaire

• La portée fonctionnelle des lésions intermédiaires

• L’insuffisance cardiaque

• L’anatomie de l’anomalie coronaire et l’ischémie induite par l’effort

Le suivi doit réévaluer les symptômes, la capacité fonctionnelle, l’observance, le contrôle des facteurs de risque, les concentrations lipidiques, la tolérance du traitement et la fonction ventriculaire lorsque la situation clinique le justifie. Les interventions de santé mobile, les stratégies comportementales, la simplification des schémas thérapeutiques, l’éducation du patient ainsi que l’implication de la famille et des équipes multidisciplinaires sont recommandées pour améliorer l’observance.

Les patients présentant un angor récidivant ou réfractaire et une ANOCA ou une INOCA documentée ou suspectée doivent bénéficier d’une exploration fonctionnelle coronaire invasive afin de définir l’endotype sous-jacent et d’orienter le traitement. Cette démarche est particulièrement pertinente lorsque les symptômes persistent malgré des artères coronaires épicardiques apparemment non obstructives ou après une revascularisation.

Chez les patients présentant des anomalies coronaires, le suivi doit comporter une évaluation de l’ischémie induite par l’effort après l’intervention, en particulier lorsqu’un arrêt cardiaque récupéré est survenu. Le document source ne précise ni intervalles universels de surveillance ni durée standardisée du suivi.