Phénomène de no-reflow au cours d’une intervention coronaire percutanée : prévention et traitement

Définition et physiopathologie

Le no-reflow correspond à une altération de la perfusion myocardique antérograde malgré l’absence de sténose coronaire épicardique limitant le débit. Il s’agit donc d’un trouble de la perfusion de la microcirculation coronaire plutôt que d’une obstruction persistante du segment épicardique traité.

Le phénomène survient dans environ 2 %–3 % de l’ensemble des procédures d’ICP. Il est particulièrement associé aux interventions sur des pontages saphènes (SVG) dégénérés, à l’athérectomie rotationnelle et aux procédures réalisées pour infarctus aigu du myocarde. Lors d’une ICP sur SVG, les taux de slow-flow ou de no-reflow peuvent atteindre 15 %–20 %, dépassant largement ceux observés lors d’une ICP sur artère native.

Mécanismes

Le principal mécanisme est l’embolisation distale de matériel athéromateux et thrombotique. Une plaque ou un thrombus peut être mobilisé par :

• Gonflage d’un ballon

• Athérectomie

• Implantation d’un stent

• Manipulation de lésions de SVG friables

Les débris emboliques obstruent la microcirculation distale et peuvent s’accompagner d’une constriction microvasculaire ainsi que d’une lésion endothéliale ou myocardique. Le traitement antithrombotique peut réduire l’embolisation de matériel thrombotique ou athéroembolique, mais les stratégies pharmacologiques et mécaniques spécifiquement dirigées contre la lésion de reperfusion n’ont généralement pas démontré de bénéfice clinique suffisant pour être utilisées en routine.

Le no-reflow peut également survenir en association avec d’autres complications procédurales, notamment une embolisation distale, une dissection coronaire, une perforation ou une fermeture brutale. Les conséquences cliniques dépendent fortement de la quantité de myocarde viable vascularisée par l’artère atteinte. Une vaste zone myocardique menacée, une sténose initiale sévère, une coronaropathie pluritronculaire et une maladie coronaire diffuse augmentent la probabilité d’un collapsus cardiovasculaire en cas d’échec de l’ICP ou de réduction sévère du débit.

Présentation clinique

Le no-reflow peut devenir manifeste pendant ou immédiatement après l’ICP. La présentation clinique dépend de l’étendue de l’obstruction microvasculaire et du territoire vascularisé par le vaisseau traité.

Les manifestations possibles comprennent :

• Ischémie myocardique persistante ou récidivante

• Altération de la fonction ventriculaire

• Instabilité hémodynamique

• Infarctus du myocarde péri-procédural

• Choc cardiogénique

• Arrêt cardiaque

La sévérité peut être disproportionnée par rapport à l’aspect angiographique de l’artère coronaire épicardique traitée, car l’anomalie caractéristique est une perfusion distale inadéquate en l’absence d’obstruction épicardique résiduelle majeure.

Le no-reflow est associé à des issues défavorables graves à court et à long terme. Sa survenue est associée à un risque environ cinq fois plus élevé d’IDM péri-procédural et à un risque de décès trois fois plus élevé.

Évaluation et reconnaissance per-procédurale

La reconnaissance est principalement angiographique et clinique. Un no-reflow doit être suspecté lorsque la perfusion coronaire distale reste réduite malgré le traitement efficace de la sténose épicardique apparente et en l’absence d’obstruction limitant le débit visible à l’angiographie.

L’évaluation doit comprendre :

• La confirmation que le segment épicardique traité est correctement déployé et n’est pas sévèrement obstrué.

• L’exclusion d’une dissection coronaire compromettant la vraie lumière.

• La recherche d’un thrombus, d’une embolisation distale, d’une fermeture brutale ou d’une perforation.

• L’évaluation du débit distal et de la perfusion myocardique.

• La surveillance continue de l’ischémie, de la fonction ventriculaire, de la pression artérielle et des signes de choc.

Une dissection coronaire s’étendant à la média ou à l’adventice peut compromettre la vraie lumière et provoquer une ischémie. Un traumatisme lié au cathéter-guide constitue un mécanisme supplémentaire de dissection et d’altération du débit distal. Ces autres causes doivent être distinguées d’un no-reflow isolé, car leur traitement peut nécessiter la mise en place immédiate d’un stent ou une autre intervention procédurale.

L’importance clinique de cette constatation est liée à l’étendue du myocarde à risque. Une occlusion ou une perfusion altérée dans un vaisseau vascularisant un vaste territoire viable est plus susceptible d’entraîner une détérioration hémodynamique rapide qu’une anomalie angiographique similaire touchant un territoire plus limité.

Diagnostic

Coronarographie

La coronarographie est la principale méthode diagnostique au cours de l’ICP. Le no-reflow est identifié par une perfusion antérograde réduite malgré l’absence de sténose limitant le débit.

L’évaluation angiographique doit déterminer s’il existe :

• Une restauration adéquate de la lumière épicardique

• Une hypoperfusion distale persistante

• Une embolisation distale

• Un slow-flow

• Une dissection résiduelle

• Une obstruction liée au stent

• Une perforation coronaire

Le phénomène peut survenir après une ICP par ailleurs techniquement réussie. Lors d’une intervention sur SVG, la charge athéromateuse élevée et la friabilité de la lésion du pontage sont particulièrement propices à l’embolisation et à l’obstruction microvasculaire distale.

Imagerie intravasculaire et méthodes complémentaires

Le document source ne fournit pas de recommandations spécifiques concernant l’échographie intravasculaire, la tomographie par cohérence optique ou d’autres méthodes d’imagerie pour le diagnostic ou la prise en charge du no-reflow. La tomographie par cohérence optique est décrite comme utile pour détecter une néoathérosclérose après implantation d’un stent, mais il s’agit d’un processus tardif lié au stent et non d’une stratégie diagnostique du no-reflow aigu.

Électrocardiographie et échocardiographie

Le document source ne précise pas les critères ECG, les anomalies échocardiographiques ni les parcours diagnostiques non invasifs formalisés du no-reflow. En pratique clinique, cette situation doit néanmoins être envisagée en cas d’ischémie persistante ou de détérioration hémodynamique malgré la restauration de la lumière épicardique.

Biomarqueurs et examens biologiques

Aucun seuil spécifique de biomarqueur ni critère biologique du no-reflow n’est fourni. Comme le no-reflow est associé à une augmentation marquée du risque d’IDM péri-procédural, une évaluation sériée de la lésion myocardique peut être pertinente sur le plan clinique, mais le document source ne définit ni valeurs particulières de biomarqueurs ni calendrier de dosage.

La fonction rénale est importante dans le choix d’une stratégie de revascularisation chez les patients présentant un STEMI et une maladie pluritronculaire. En cas de choc cardiogénique, une ICP immédiate multivaisseaux augmente le risque de décès ou de recours à une épuration extrarénale par rapport à une ICP limitée à l’artère coupable. Cette considération concerne la stratégie procédurale plutôt qu’un marqueur diagnostique du no-reflow.

Prévention

La prévention vise à limiter l’embolisation distale, à éviter les traumatismes vasculaires inutiles et à choisir une stratégie procédurale appropriée.

Considérations relatives aux lésions et aux dispositifs

Le risque est accru en cas de :

• SVG dégénérés

• Lésions comportant une charge athéromateuse importante et friable

• Athérectomie rotationnelle

• Interventions pour infarctus aigu du myocarde

• Procédures impliquant un vaste territoire myocardique menacé

Lors d’une ICP sur SVG, les stratégies susceptibles de réduire le slow-flow et le no-reflow comprennent :

• La mise en place directe du stent plutôt qu’une prédilatation systématique

• Un dimensionnement approprié du stent, en évitant le surdimensionnement

• L’utilisation de dispositifs de protection embolique lorsque cela est possible

Les dispositifs de protection embolique sont recommandés en classe I dans les recommandations ACC/AHA d’ICP de 2011 et en classe IIa dans les recommandations ESC/EACTS de 2018 pour l’ICP sur SVG.

Stratégie d’abord vasculaire

L’abord radial est privilégié pour l’ICP dans les syndromes coronariens aigus, car il réduit les saignements et les complications vasculaires par rapport à l’abord fémoral et est associé à une mortalité moindre. Il s’agit d’une recommandation générale de sécurité procédurale plutôt que d’un traitement spécifique du no-reflow, mais elle est pertinente pour la prise en charge des ICP à haut risque.

Traitement antithrombotique

Les patients présentant un STEMI aigu doivent recevoir un traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire. Le choix des agents et la durée du traitement dépendent :

• De la stratégie de reperfusion

• Du risque ischémique

• Du risque hémorragique

• Des comorbidités

• De l’existence d’une indication indépendante d’une anticoagulation au long cours, telle qu’une fibrillation atriale

Le traitement antithrombotique peut contribuer à limiter l’embolisation thrombotique et à préserver l’intégrité de la microcirculation. Toutefois, le document source ne fournit pas de schéma antithrombotique ni de calendrier posologique spécifique pour la prévention du no-reflow.

Thrombectomie par aspiration

La thrombectomie systématique par aspiration avant l’ICP primaire n’est pas recommandée. Elle fait l’objet d’une recommandation de classe III, les essais n’ayant montré aucune amélioration des critères cardiovasculaires et suggérant une possible augmentation du risque d’AVC.

Stratégies contre la lésion de reperfusion

De nombreuses interventions ont été étudiées afin de réduire la lésion de reperfusion, notamment la modulation de la vasodilatation, de l’inflammation, de la perméabilité mitochondriale et des voies de protection cellulaire. À l’exception du traitement antithrombotique, ces approches ne sont pas recommandées en pratique clinique courante sur la base des données présentées.

Le conditionnement ischémique à distance et le postconditionnement ont donné des résultats discordants. Le conditionnement à distance n’a pas réduit la mortalité cardiovasculaire ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans une vaste étude de STEMI traité par ICP primaire, et les données cliniques ne justifient pas l’adoption systématique de l’une ou l’autre de ces stratégies.

Traitement

Principes immédiats

Une fois le no-reflow reconnu, la prise en charge doit être entreprise en urgence, car des conséquences sévères peuvent apparaître rapidement. Les priorités immédiates sont les suivantes :

• Confirmer le diagnostic par angiographie.

• Exclure et corriger les causes mécaniques d’altération du débit.

• Évaluer l’importance du territoire myocardique menacé.

• Surveiller l’ischémie, la défaillance ventriculaire et le choc.

• Administrer un vasodilatateur intracoronaire lorsque cela est approprié.

• Mettre en place un soutien hémodynamique et circulatoire en cas de détérioration.

Exclusion des causes mécaniques

Le no-reflow ne doit pas être diagnostiqué avant d’avoir recherché les principales causes épicardiques d’altération de la perfusion. Elles comprennent :

• Une dissection résiduelle ou limitant le débit

• Une dissection provoquée par le cathéter-guide

• Une obstruction liée au stent

• Une embolisation distale

• Une perforation coronaire

• Une fermeture brutale du vaisseau

Une dissection résiduelle significative de l’artère traitée est associée à une augmentation du risque d’IDM post-procédural, de pontage coronaire urgent, de thrombose de stent et de mortalité. La mise en place rapide d’un stent permet de traiter la plupart des dissections per-procédurales, bien que l’intervention appropriée dépende de l’anatomie et de l’importance de la compromission de la vraie lumière.

La perforation coronaire est rare, survenant dans environ 0,2 %–0,5 % des procédures d’ICP, mais elle peut entraîner une tamponnade et un collapsus hémodynamique en quelques minutes. Un patient dont l’état se détériore et qui présente une altération du débit coronaire doit donc faire l’objet d’une recherche de perforation aussi bien que de no-reflow.

Vasodilatateurs intracoronaires

En cas de no-reflow, des vasodilatateurs artériels peuvent être administrés dans le vaisseau atteint, en particulier lors d’une ICP sur SVG. Les agents décrits comprennent :

• Le nitroprussiate de sodium

• Le vérapamil

• L’adénosine

Ces médicaments peuvent améliorer le débit vers la circulation coronaire native distale. Toutefois, même si le débit peut s’améliorer sur le plan angiographique, le risque de décès ou d’IDM reste considérablement accru. L’efficacité du traitement pharmacologique pour réduire les événements cliniques indésirables ultérieurs demeure incertaine.

Aucune dose spécifique n’est fournie dans le document source.

No-reflow sur pontage saphène

L’ICP sur SVG nécessite une prudence particulière, car le pontage contient souvent une plaque étendue et friable, facilement embolisable. En cas de no-reflow, l’administration intracoronaire de nitroprussiate, de vérapamil ou d’adénosine peut améliorer le débit distal.

La prévention est préférable au traitement chaque fois que possible. La mise en place directe du stent, l’absence de surdimensionnement du stent et la protection embolique lorsqu’elle est possible sont mises en avant. La mise en place d’un stent est associée à des taux de resténose plus faibles que l’angioplastie au ballon dans les lésions de SVG, bien que la supériorité relative des stents à élution médicamenteuse par rapport aux stents nus dans l’ICP sur SVG soit moins certaine que dans les interventions coronaires sur artères natives.

Soutien hémodynamique

Lorsque le no-reflow entraîne une dysfonction ventriculaire sévère, une hypotension ou un choc, un traitement de soutien est nécessaire. Dans le STEMI compliqué d’un choc cardiogénique, la prise en charge comprend :

• Une revascularisation précoce

• Des agents vasoactifs

• Un support circulatoire mécanique si nécessaire

La revascularisation rapide de l’artère responsable de l’infarctus est la seule stratégie thérapeutique fondée sur les preuves permettant de réduire la mortalité dans le choc cardiogénique dû à un IDM. Une ICP avec implantation d’un stent à élution médicamenteuse dans l’artère responsable de l’infarctus est généralement privilégiée lorsque cela est possible.

Chez les patients en choc cardiogénique présentant une maladie pluritronculaire, une ICP limitée à l’artère coupable, avec une revascularisation étagée envisagée, est préférable à une ICP immédiate multivaisseaux. Le traitement immédiat des lésions non coupables augmente le risque de décès ou de recours à une épuration extrarénale et ne doit pas être réalisé systématiquement au cours de la procédure initiale.

No-reflow dans le contexte de l’ICP multivaisseaux pour STEMI

La présence d’un no-reflow doit renforcer le principe consistant à limiter la procédure initiale au traitement de l’artère responsable de l’infarctus lorsque le patient est instable ou en état de choc. Chez les patients stables, une maladie significative d’une artère non responsable de l’infarctus peut être traitée par une ICP étagée au cours de l’hospitalisation ou après la sortie.

Les recommandations des sociétés savantes préconisent :

• Une ICP étagée d’une lésion significative d’une artère non responsable de l’infarctus chez des patients sélectionnés, hémodynamiquement stables, après une ICP primaire réussie.

• La possibilité d’une ICP d’une lésion non responsable de l’infarctus de faible complexité au cours de la procédure initiale chez des patients stables sélectionnés, en cas de revascularisation non compliquée du vaisseau coupable et de fonction rénale normale.

• L’absence d’ICP systématique d’une artère non responsable de l’infarctus au cours de la procédure initiale en cas de choc cardiogénique.

• Le pontage coronaire programmé comme option raisonnable chez certains patients stables présentant une maladie pluritronculaire complexe des artères non responsables de l’infarctus.

Aucune préférence établie n’existe entre une ICP immédiate et une ICP étagée d’une artère non responsable de l’infarctus chez les patients stables. Dans les données disponibles, l’ICP de l’artère non responsable pendant l’hospitalisation ou après la sortie a produit des effets thérapeutiques comparables, et le moment optimal n’a pas été établi dans des essais de supériorité de taille suffisante.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations pertinentes pour la prévention et le traitement du no-reflow ainsi que du risque procédural associé sont résumées ci-dessous.

Complications et pronostic

Le no-reflow est un marqueur important du risque procédural et myocardique. Il est associé à :

• Un risque environ cinq fois plus élevé d’IDM péri-procédural

• Un risque de décès environ trois fois plus élevé

• La possibilité d’une dysfonction ventriculaire sévère à court terme

• Un risque accru de collapsus hémodynamique

• Des issues défavorables à court et à long terme

Le pronostic dépend de la quantité de myocarde viable vascularisée par l’artère atteinte, de la présence d’une maladie pluritronculaire ou diffuse, de la sévérité de la sténose initiale, de la fonction ventriculaire et de la survenue éventuelle d’un choc cardiogénique.

Lors d’une ICP sur SVG, même lorsque le traitement vasodilatateur restaure le débit angiographique, le risque de décès ou d’IDM reste considérablement accru. Cela souligne que l’amélioration angiographique n’élimine pas nécessairement les implications pronostiques défavorables de l’obstruction microvasculaire.

Suivi

Le document source ne définit pas de protocole spécifique de suivi après un épisode de no-reflow. Le suivi doit donc être guidé par l’événement clinique associé, notamment un IDM péri-procédural, une dysfonction ventriculaire, une insuffisance cardiaque, un choc, des complications liées au stent ou la nécessité d’une revascularisation étagée.

Les patients ayant bénéficié d’une ICP restent exposés à des événements cliniques ultérieurs liés à :

• Une resténose au site traité

• Une thrombose de stent

• La progression de l’athérosclérose sur d’autres sites

• La rupture d’une plaque sur un site coronaire éloigné

La resténose clinique survient généralement au cours des 6–9 premiers mois suivant l’ICP. Un décès tardif ou un IDM lié à l’instabilité d’une plaque peut survenir à tout moment après l’intervention. Le risque est plus élevé chez les patients âgés, présentant une altération de la fonction ventriculaire gauche, une insuffisance cardiaque, une maladie pluritronculaire, une coronaropathie non accessible à la revascularisation ou des comorbidités sévères.

La prise en charge au long cours doit comprendre un traitement antiagrégant plaquettaire individualisé. L’aspirine est généralement poursuivie indéfiniment après l’implantation d’un stent, et un antagoniste des récepteurs P2Y12 doit idéalement être poursuivi pendant 1 an après l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse. Un traitement plus prolongé peut réduire les événements ischémiques, mais augmente les saignements, tandis que des durées plus courtes peuvent être envisagées chez les patients à haut risque hémorragique ou nécessitant une anticoagulation orale au long cours. Toute interruption du traitement antiagrégant plaquettaire doit être coordonnée avec l’opérateur ayant réalisé l’ICP et limitée à la durée acceptable la plus courte.