Contexte clinique
Le bloc de branche gauche déplace la repolarisation et empêche d'appliquer les critères habituels de sus-décalage du ST pour l'infarctus aigu du myocarde. Historiquement, un « bloc de branche gauche nouveau ou présumé nouveau » associé à une douleur thoracique était traité comme un équivalent de STEMI, mais une revue systématique avec méta-analyse de 51 études montre que l'ancienneté du bloc de branche n'a aucune valeur diagnostique : le rapport de vraisemblance pour un BBG nouveau contre ancien était de 1,30 (IC 95 % 0,75 à 1,85), avec un intervalle de confiance croisant 1,0 [5]. La décision ne peut donc reposer sur la chronologie et doit s'appuyer sur des profils ECG spécifiques.
Les critères de Sgarbossa ont été développés pour répondre à ce besoin : identifier avec une spécificité élevée les patients en bloc de branche gauche (ou en rythme électro-entraîné ventriculaire) présentant une occlusion coronaire aiguë et devant donc être orientés vers une reperfusion en urgence. Le score n'est pas un outil de dépistage, mais un ensemble de règles permettant de distinguer l'occlusion des modifications de fond induites par le bloc de branche lui-même.
Calcul du score de Sgarbossa
Trois critères ECG sont évalués, chacun affecté d'un nombre de points donné :
Les crochets désignent une variable indicatrice : 1 si le critère est rempli, 0 sinon (SDE = sus-décalage du segment ST, SDD = sous-décalage du segment ST). Concordant signifie que la déviation du ST va dans le même sens que le complexe QRS. Discordant signifie qu'elle va dans le sens opposé. Un score total ≥3 est considéré comme diagnostique d'un infarctus aigu du myocarde.
L'étude de dérivation portait sur les patients de l'essai GUSTO-1, un grand essai de thrombolyse incluant 26 003 patients nord-américains. Parmi eux, 131 (0,5 %) présentaient à la fois un infarctus aigu du myocarde et un bloc de branche gauche. Leurs ECG ont été comparés en aveugle à ceux de patients témoins atteints de coronaropathie chronique avec bloc de branche gauche. Les trois critères ont été identifiés par analyse multivariée puis validés dans une cohorte indépendante de patients présentant une douleur thoracique aiguë et un bloc de branche gauche [1]. Le système de score (0 à 10 points) offrait une spécificité élevée pour le diagnostic d'infarctus aigu du myocarde.
Interprétation en pratique
| Score | Interprétation | Conduite clinique |
|---|---|---|
| ≥3 | Diagnostique d'un infarctus aigu du myocarde en présence d'un bloc de branche gauche | Activer la salle de coronarographie pour une reperfusion en urgence, par analogie avec le protocole STEMI |
| <3 | Non diagnostique | N'exclut pas une occlusion. Le patient est pris en charge selon le tableau global : symptômes, troponines, échocardiographie et éventuels ECG répétés. En cas de symptômes persistants et de suspicion clinique, une coronarographie en urgence doit être envisagée quel que soit le score. |
La faible sensibilité des critères originaux (voir ci-dessous) implique qu'un résultat négatif ne permet pas d'exclure formellement une occlusion. Un résultat positif est en revanche très spécifique et justifie une action immédiate.
Validation et performance
Les critères de Sgarbossa originaux ont montré, dans plusieurs validations externes, une spécificité élevée mais une faible sensibilité. Dans une étude cas-témoins rétrospective menée dans deux services d'urgence américains et un centre régional de référence, portant au total sur 45 cas d'occlusion coronaire aiguë et 249 témoins, les critères pondérés originaux avaient une sensibilité de 49 % et une spécificité de 100 % [2]. Les critères non pondérés (chaque critère comptant comme positif indépendamment du score) donnaient une sensibilité de 56 % pour une spécificité inchangée de 94 % [2].
Pour améliorer la sensibilité, Smith et ses collaborateurs ont proposé une modification du troisième critère : au lieu d'une limite absolue de 5 mm de sus-décalage discordant du ST, un rapport est utilisé, le sus-décalage devant représenter au moins 25 % de l'amplitude de l'onde S (sus-décalage du ST/onde S ≤ −0,25). Cette règle modifiée portait la sensibilité à 80 % dans la même cohorte de validation, sans perte significative de spécificité (99 %) [2]. Une revue systématique avec méta-analyse de 51 études, publiée en 2025, a établi la performance des critères de Sgarbossa modifiés pour l'infarctus par occlusion confirmé par angiographie à une sensibilité de 83,6 % (IC 95 % 55,4 à 95,5 %) et une spécificité de 92,6 % (IC 95 % 78,9 à 97,7 %), avec un rapport de vraisemblance positif de 11,34 [5].
Dans une étude suédoise de 2024, 623 patients présentant une douleur thoracique et un bloc de branche gauche ou un rythme électro-entraîné ventriculaire ont été inclus dans cinq services d'urgence [4]. Parmi eux, 15 (2,4 %) avaient un infarctus par occlusion. Dans cette population à faible prévalence, les critères de Sgarbossa originaux non pondérés avaient une sensibilité de 26,7 % et une spécificité de 86,2 %, tandis que les critères modifiés atteignaient une sensibilité de 60,0 % pour une spécificité de 86,0 % [4]. La valeur prédictive positive était faible (4,6 % et 9,4 % respectivement), ce qui reflète la faible prévalence de l'occlusion dans une population générale de service d'urgence, tandis que la valeur prédictive négative dépassait 98 % pour tous les critères [4].
Dans une étude cas-témoins rétrospective plus large consacrée au paradigme de l'infarctus par occlusion (OMI), l'interprétation structurée de l'ECG a été comparée aux critères STEMI habituels chez 808 patients suspects de syndrome coronarien aigu [3]. Les critères de Sgarbossa modifiés figuraient parmi huit signes ECG prédéfinis pour les patients en bloc de branche gauche ou en rythme électro-entraîné. L'interprétation OMI globale avait une sensibilité de 86 % et une spécificité de 91 %, contre respectivement 41 % et 94 % pour les critères STEMI [3]. Les patients avec occlusion ne remplissant pas les critères STEMI avaient une taille d'infarctus et une mortalité comparables à celles des patients STEMI positifs, mais un délai plus long jusqu'à la coronarographie [3].
Limites
Les critères de Sgarbossa originaux ont une faible sensibilité, en particulier dans les populations à faible prévalence d'occlusion. Un résultat négatif n'exclut pas une occlusion coronaire aiguë, et les patients présentant des symptômes persistants et une suspicion clinique doivent être pris en charge indépendamment du score.
Les critères ont été dérivés pour le bloc de branche gauche mais sont également appliqués au rythme électro-entraîné ventriculaire, où le profil de déviation concordante et discordante du ST ressemble à celui du bloc de branche. Leur validité est toutefois moins bien documentée pour le rythme électro-entraîné que pour le bloc de branche gauche.
La limite absolue de 5 mm pour le sus-décalage discordant du ST est le point le plus faible des critères originaux. Elle manque les cas où le sus-décalage est important par rapport à l'amplitude du QRS mais reste inférieur à 5 mm, en particulier chez les patients à faible amplitude d'onde R ou S. La règle modifiée avec un rapport ≥0,25 (sus-décalage du ST/onde S) corrige ce point et est souvent recommandée en complément ou en remplacement du troisième critère [2, 5].
Dans une population générale de service d'urgence, où la prévalence de l'infarctus par occlusion en présence d'un bloc de branche gauche est faible (autour de 2 à 3 %), la valeur prédictive positive reste basse malgré une spécificité élevée [4]. Cela signifie qu'un résultat positif doit être confirmé par une coronarographie rapide ou par les biomarqueurs, mais ne doit pas retarder l'orientation immédiate vers la salle de coronarographie lorsque le score est diagnostique et que la clinique va dans le même sens.
Validation externe en population à faible prévalence
L'étude de validation suédoise de Lindow et collaborateurs, avec des données issues de cinq services d'urgence, est à ce jour la plus grande évaluation prospective des critères de Sgarbossa dans une population nordique à faible prévalence [4]. Les résultats confirment que les critères ECG à eux seuls ne suffisent pas à prédire de façon fiable une occlusion dans une population générale de service d'urgence, et que les critères originaux comme modifiés doivent être associés à l'évaluation clinique, aux troponines et à d'éventuels ECG répétés. L'étude a également comparé les critères plus récents de Barcelone et ceux de Selvester, sans qu'aucune méthode ne surpasse clairement les autres dans ce contexte [4].
Sources
- Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 Investigators. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200
- Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
- Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021. PMID: 33912650
- Lindow T, Mokhtari A, Nyström A et al. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
- Alencar JN, Lima GWF, Geraldo HACS et al. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arq Bras Cardiol 2025. PMID: 41191702