Aspirine (acide acétylsalicylique)

Indications

• Infarctus aigu du myocarde.

• Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable).

• Angor stable.

• Prévention secondaire des récidives d’événements cérébrovasculaires :

  • accident ischémique transitoire (AIT) ;
  • accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.

Contre-indications

• Réactivité croisée : ne pas administrer aux patients ayant des antécédents d’asthme, de rhinite ou d’urticaire déclenchés par :

  • l’acide acétylsalicylique (aspirine) ;
  • d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Autres contre-indications :

  • hémophilie ;
  • thrombopénie ;
  • ulcère gastrique ou duodénal évolutif ;
  • cirrhose hépatique ;
  • insuffisance cardiaque sévère ;
  • doses > 100 mg/jour pendant le troisième trimestre de la grossesse.

Posologie

• Infarctus aigu du myocarde :

  • dose de charge de 300 à 500 mg dès que possible après le début des symptômes.

• Prévention des complications cardiovasculaires (après un infarctus aigu du myocarde, un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST ou en cas d’angor stable) :

  • un comprimé de 75 à 80 mg par jour.

• Prévention des récidives d’événements cérébrovasculaires :

  • un comprimé de 75 à 80 mg par jour.

Mises en garde et précautions d’emploi

• Utiliser l’aspirine avec prudence dans les situations suivantes :

  • traitement anticoagulant concomitant (par exemple antivitamines K ou héparine, sauf héparine à faible dose) ;
  • troubles digestifs ;
  • insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min) ;
  • insuffisance cardiaque légère à modérée, insuffisance rénale ou hépatique, en particulier en association avec un diurétique (risque de rétention hydrosodée et d’altération de la fonction rénale).

• Patients présentant un asthme bronchique, une bronchopneumopathie chronique obstructive, une rhinite allergique saisonnière ou une polypose nasale : risque accru de réactions d’hypersensibilité aux AINS (crise d’asthme, œdème de Quincke, urticaire).

• La consommation d’alcool augmente le risque d’hémorragie digestive.

• De rares toxidermies graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, syndrome DRESS) ont été rapportées sous acide acétylsalicylique. Arrêter le traitement dès les premiers signes d’éruption cutanée, d’atteinte muqueuse ou d’hypersensibilité.

Interactions médicamenteuses

Interactions pharmacodynamiques

• Anticoagulants, thrombolytiques ou autres antiagrégants plaquettaires :

  • les salicylés inhibent la fonction plaquettaire et majorent l’effet des anticoagulants, donc le risque hémorragique. Surveiller la coagulation.

• Ciclosporine, tacrolimus :

  • les AINS peuvent majorer la néphrotoxicité de la ciclosporine et du tacrolimus. Surveiller la fonction rénale.

• Diurétiques et antihypertenseurs :

  • les AINS peuvent réduire l’efficacité des diurétiques et des antihypertenseurs. Le risque d’insuffisance rénale aiguë augmente en association avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC).

• Corticoïdes et autres AINS :

  • risque accru d’hémorragie digestive en association avec l’acide acétylsalicylique.

• Uricosuriques (par exemple probénécide) :

  • les salicylés s’opposent à l’effet du probénécide. Association à éviter.

• Ibuprofène :

  • peut inhiber l’effet antiagrégant de l’aspirine à faible dose en cas de prise simultanée. La portée clinique reste incertaine.

• Métamizole (noramidopyrine) :

  • peut réduire l’effet antiagrégant de l’acide acétylsalicylique. À utiliser avec prudence chez les patients traités par aspirine à faible dose à visée cardioprotectrice.

Interactions pharmacocinétiques

• Méthotrexate :

  • les AINS inhibent la sécrétion tubulaire du méthotrexate, augmentant sa concentration plasmatique et le risque de toxicité. Éviter l’association avec le méthotrexate à forte dose.

• Digoxine et lithium :

  • l’acide acétylsalicylique diminue leur excrétion rénale et augmente leur concentration plasmatique. Surveiller les concentrations et adapter la posologie si nécessaire.

• Acide valproïque :

  • l’acide acétylsalicylique peut réduire la fixation du valproate à l’albumine sérique et augmenter la fraction libre plasmatique.

• Phénytoïne :

  • les salicylés réduisent la fixation de la phénytoïne à l’albumine plasmatique, sans modification de l’effet thérapeutique.

• Sulfamides hypoglycémiants :

  • les salicylés peuvent potentialiser l’effet hypoglycémiant des sulfamides, probablement par diminution de leur fixation à l’albumine sérique.

• Acide nicotinique :

  • l’acide acétylsalicylique peut augmenter la concentration plasmatique d’acide nicotinique, probablement par inhibition compétitive de sa conjugaison à la glycine.

Grossesse

• Faibles doses (jusqu’à 100 mg/jour) :

  • les données cliniques suggèrent que des doses allant jusqu’à 100 mg/jour peuvent être utilisées, sous surveillance.

• Doses de 100 à 500 mg/jour :

  • l’expérience clinique est insuffisante ; appliquer les recommandations relatives aux doses plus élevées.

• Doses de 500 mg/jour et plus :

  • l’inhibition de la synthèse des prostaglandines peut retentir défavorablement sur la grossesse.

• Risques rapportés :

  • risque accru de fausse couche ;
  • risque de malformations cardiaques et de laparoschisis (gastroschisis), surtout en début de grossesse ;
  • le risque absolu de malformation cardiovasculaire passe de < 1 % à environ 1,5 % ;
  • le risque augmente avec la dose et la durée du traitement.

• Études chez l’animal :

  • augmentation des pertes pré- et post-implantatoires, de la mortalité embryofœtale et des malformations (notamment cardiovasculaires).

• Recommandations :

  • n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue au cours des premier et deuxième trimestres ;
  • utiliser la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte ;
  • contre-indiqué au troisième trimestre (doses > 100 mg/jour) en raison des risques suivants :
    • toxicité cardiopulmonaire (fermeture prématurée du canal artériel, hypertension artérielle pulmonaire) ;
    • altération de la fonction rénale fœtale (insuffisance rénale et oligoamnios) ;
    • majoration du risque hémorragique et inhibition des contractions utérines (retard ou allongement du travail).

Allaitement

• De faibles quantités de salicylés et de leurs métabolites passent dans le lait maternel.

• Utilisation ponctuelle à doses thérapeutiques :

  • il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement (aucun effet indésirable rapporté chez le nourrisson).

• Utilisation prolongée ou à fortes doses :

  • interrompre l’allaitement.

Fertilité

• L’acide acétylsalicylique peut altérer la fertilité féminine.

• Il est déconseillé chez les femmes ayant un projet de grossesse.

• L’arrêt du traitement doit être envisagé chez les femmes présentant des difficultés à concevoir ou faisant l’objet d’un bilan d’infertilité.

Conduite de véhicules et utilisation de machines

• L’acide acétylsalicylique n’a pas d’effet connu sur l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines.

Effets indésirables

• Les plus fréquents : dyspepsie (2 à 6 %).

• L’augmentation de la tendance hémorragique (surtout digestive) est rarement symptomatique.

Fréquence des effets indésirables

• Fréquents (> 1/100) :

  • hématologiques : augmentation de la tendance hémorragique ;
  • digestifs : dyspepsie.

• Peu fréquents (> 1/1000, < 1/100) :

  • généraux : réactions allergiques (urticaire, rhinite, asthme).

• Rares (< 1/1000) :

  • digestifs : hémorragie digestive grave ;
  • neurologiques : hémorragie intracrânienne ;
  • cutanés : syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, syndrome DRESS ;
  • rénaux : altération de la fonction rénale.

• Populations particulières :

  • les patients allergiques ou asthmatiques ont un risque plus élevé de réactions d’hypersensibilité ;
  • un saignement occulte peut, dans de rares cas, entraîner une anémie ;
  • les hémorragies digestives graves ne surviennent qu’en cas de doses élevées et d’utilisation régulière.

• Signes de surdosage :

  • vertiges, acouphènes, hypoacousie, agitation, hallucinations, tremblements, hyperventilation, sueurs, nausées, vomissements, douleurs abdominales ;
  • formes graves : perte de connaissance, convulsions, hyperthermie, acidose métabolique, alcalose respiratoire, hypoglycémie ou hyperglycémie, hypokaliémie, déshydratation, oligurie, coagulopathie, atteinte hépatique, œdème pulmonaire, rhabdomyolyse, insuffisance rénale.

Prise en charge du surdosage

• Traitement symptomatique et mesures de soutien.

• Lavage gastrique si indiqué.

• Charbon activé (doses répétées).

• Réhydratation, correction de l’acidose et des troubles hydro-électrolytiques.

• Alcalinisation des urines par bicarbonate de sodium pour accélérer l’élimination.

• Surveiller l’hémostase ; administrer de la vitamine K, des concentrés plaquettaires ou du plasma frais congelé si nécessaire.

• Envisager l’hémodialyse dans les formes graves (salicylémie élevée, acidose, atteinte neurologique ou insuffisance rénale).

Pharmacodynamie

• Mécanisme d’action : inhibition de l’agrégation plaquettaire par acétylation irréversible de la cyclo-oxygénase, ce qui empêche la formation de thromboxane A2.

• L’effet persiste pendant toute la durée de vie des plaquettes (7 à 10 jours).

• Effets rénaux : inhibition de la synthèse rénale de prostacycline, pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë, une rétention hydrosodée et une décompensation cardiaque chez les patients insuffisants rénaux, cardiaques ou hépatiques.

Pharmacocinétique

• Absorption :

  • principalement dans l’intestin grêle et l’estomac ;
  • concentration plasmatique maximale en 40 minutes.

• Métabolisme :

  • hydrolyse en acide salicylique (demi-vie de 30 minutes) ;
  • l’acide salicylique est lié à 80 % aux protéines plasmatiques.

• Élimination :

  • dose-dépendante ; la demi-vie est de 2 à 4 heures pour des doses < 3 g/jour ;
  • excrétion principalement rénale.

• Formulation :

  • l’oxyde de magnésium est ajouté pour accélérer la dissolution dans le tube digestif.