Score TIMI pour le STEMI

Contexte clinique

Le score de risque TIMI pour le STEMI a été élaboré pour fournir une évaluation rapide du risque, utilisable au lit du patient, dès la présentation d'un infarctus avec sus-décalage du segment ST. La décision clinique en jeu est celle du triage et de l'intensité du traitement : quels patients peuvent être pris en charge de façon standardisée, et lesquels exigent une escalade rapide des soins, une surveillance ou un transfert vers un niveau de soins supérieur ? Le score combine huit variables cliniques immédiatement disponibles à la présentation, à la différence de modèles plus complexes qui exigent des résultats de laboratoire ou une échocardiographie et ne peuvent donc pas servir au triage en urgence.

Calcul du score de risque TIMI

Le score est une somme pondérée de huit variables cliniques, chacune se voyant attribuer des points selon sa contribution relative au risque de mortalité dans le modèle multivarié :

$$\text{TIMI} = A + R + B + H + K + W + E + T$$

où les variables et leurs points sont :

Le score maximal est de 14.

La cohorte de dérivation était l'essai InTIME-II, essai de fibrinolyse portant sur 14 114 patients STEMI éligibles à la thrombolyse [1]. L'âge moyen était élevé et la mortalité moyenne à 30 jours dans la cohorte de 6,7 %. Le score a été modélisé contre la mortalité à 30 jours par régression logistique, les huit variables représentant ensemble 97 % de la capacité prédictive du modèle complet [1].

Interprétation en pratique

Dans la cohorte de dérivation, le score montrait une augmentation graduelle de la mortalité, de moins de 1 % pour un score de 0 à plus de 40 fois cette valeur pour un score >8 [1]. Le score s'interprète conventionnellement en trois bandes de risque :

Dans une cohorte taïwanaise de 796 patients STEMI traités par angioplastie primaire, le score médian était de 4, et les patients dont le score était $<4$ sans hyperleucocytose avaient une mortalité à un an de 0 % [3]. Cela conforte l'usage d'un score $<4$ comme seuil d'identification d'un groupe de patients à très faible risque, y compris à l'ère de l'angioplastie.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, la statistique c était de 0,779, comparable à celle du modèle multivarié complet (0,784) [1]. La validation externe dans l'essai TIMI 9, autre essai de fibrinolyse, donnait une statistique c de 0,746 [1].

Dans une cohorte de l'ère de l'angioplastie à Taïwan (796 patients, angioplastie primaire), la statistique c du score de risque TIMI pour la mortalité à un an était de 0,774 [3]. Le registre chinois Henan-STEMI (3 939 patients, angioplastie primaire) a montré que le score de risque TIMI avait une performance équivalente à celle du score GRACE pour la mortalité à 30 jours au premier contact médical, tandis qu'un score de stadification intrahospitalier incluant la créatinine et la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) était supérieur aux deux [4]. Dans une cohorte indienne plus petite (150 patients, reperfusion par angioplastie ou thrombolyse), l'AUC du TIMI était de 0,74 pour la mortalité et de 0,69 pour les MACE à 30 jours, le GRACE faisant significativement mieux avec une AUC de 0,88 [5].

Dans un sous-groupe spécifique de patients diabétiques avec STEMI (455 patients, Taïwan), le score TIMI était moins performant que le score CADILLAC, qui inclut la FEVG, la fonction rénale et l'anémie, pour prédire la mortalité à 6, 12 et 24 mois [2]. Le calibrage du TIMI était toutefois bon dans cette cohorte (Hosmer-Lemeshow $p = 0{,}40$–$0{,}54$) [2].

Limites

L'ère de la fibrinolyse comme contexte de dérivation. Le score a été dérivé dans InTIME-II, où tous les patients étaient traités par fibrinolyse [1]. À l'ère de l'angioplastie primaire, où une reperfusion mécanique rapide est le standard, la mortalité de base est plus basse et le score peut être attendu comme surestimant le risque. Cela est confirmé indirectement par le fait que des scores plus récents de l'ère de l'angioplastie (CADILLAC, score de stadification intrahospitalier) font mieux que le TIMI lorsque les données d'angioplastie sont disponibles [2, 4].

Variables absentes. Le score n'inclut ni la fonction rénale, ni la FEVG, ni l'arrêt cardiaque à la présentation, variables qui, dans plusieurs cohortes, ont montré un apport prédictif au-delà du TIMI [2, 3]. Dans la cohorte taïwanaise d'angioplastie, l'ajout du nombre de leucocytes portait la statistique c de 0,774 à 0,805 [3].

Le seuil de poids <67 kg. Ce seuil a été dérivé d'une population majoritairement nord-américaine et reflète la relation entre faible poids corporel et risque hémorragique accru sous fibrinolyse. Dans des populations de composition corporelle différente, cette variable peut contribuer moins à la prédiction.

La classe de Killip et la pression artérielle sont dynamiques. Le score est calculé à un instant donné, mais l'état à la présentation peut évoluer rapidement. Un patient se présentant initialement en Killip I avec une pression artérielle normale peut développer rapidement un choc cardiogénique, si bien que le score ne remplace pas une observation clinique continue.

Le GRACE surpasse le TIMI dans plusieurs cohortes. En comparaison directe, le score GRACE, qui inclut la créatinine et l'arrêt cardiaque à la présentation, fait souvent mieux que le TIMI pour la mortalité comme pour les MACE [5]. Le GRACE est toutefois plus complexe et exige des valeurs de laboratoire, ce qui en complique l'usage au triage en urgence.

Sources

1. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–7. PMID: 11044416
2. Kao YT, Hsieh YC, Hsu CY, et al. Comparison of the TIMI, GRACE, PAMI and CADILLAC risk scores for prediction of long-term cardiovascular outcomes in Taiwanese diabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One. 2020;15(2):e0229186. PMID: 32053694
3. Yeh YT, Liu CW, Li AH, et al. Rapid early triage by leukocytosis and the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score for ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Medicine (Baltimore). 2016;95(27):e2857. PMID: 26886652
4. Wang S, Zhang Y, Qi D, et al. Development and validation of a risk score for predicting 30-day mortality in patients with ST elevation myocardial infarction. Sci Rep. 2025;15:478255. PMID: 40087520
5. Sr A, Lakshmaiah Y, DGSR KM, et al. A comparison of TIMI and GRACE scores, myocardial blush grade, and shock index-based indices for predicting outcomes in STEMI patients undergoing reperfusion. Cureus. 2025;17(5):e84938. PMID: 40585749