Cette page répond à trois questions posées au lit du malade devant un diagnostic de travail de STEMI : faut-il une ICP primaire ou une fibrinolyse, que faire lorsque les symptômes évoluent depuis plus de 12 heures, et comment juger qu’une fibrinolyse a échoué.
Deux variables déterminent la stratégie
La figure 1 montre que la décision ne repose que sur deux variables : la durée des symptômes et le délai prévu entre le diagnostic et le passage du guide dans l’artère responsable de l’infarctus. Le choix de l’agent, l’organisation du transfert et le calendrier de la coronarographie découlent ensuite de ces deux paramètres.
Symptômes évoluant depuis moins de 12 heures
L’ICP primaire est recommandée (classe I, niveau A) lorsque le délai prévu entre le diagnostic et le passage du guide est inférieur à 120 minutes. Lorsque ce délai est supérieur à 120 minutes, la fibrinolyse est recommandée (classe I, niveau A), dans les 12 heures suivant le début des symptômes et chez les patients sans contre-indication.
Les contre-indications absolues et relatives, en particulier celles qui touchent au risque hémorragique et aux antécédents cérébrovasculaires, doivent être passées en revue avant le bolus. Elles sont détaillées dans STEMI : fibrinolyse, indications, contre-indications et ICP de sauvetage.
Les agents recommandés sont la ténectéplase, l’altéplase et la rétéplase (classe I, niveau B). Une demi-dose de ténectéplase doit être envisagée chez les patients de plus de 75 ans (classe IIa, niveau B), chez qui le risque d’hémorragie intracrânienne est plus élevé. La fibrinolyse s’accompagne toujours d’un traitement antithrombotique : l’aspirine est indiquée (classe I, niveau B) et le clopidogrel est indiqué en association à l’aspirine (classe I, niveau A). C’est le clopidogrel, et non les inhibiteurs du P2Y12 plus puissants, qui a été étudié dans cette situation.
Le décompte débute au diagnostic, et non à l’arrivée à l’hôpital. C’est précisément ce qui permet de trancher dans l’ambulance, dès l’ECG à 12 dérivations préhospitalier, plutôt qu’après un passage par le service des urgences d’un hôpital ne pratiquant pas l’ICP.
Symptômes évoluant depuis 12 à 48 heures
Une ICP primaire doit être envisagée (classe IIa, niveau B) chez les patients se présentant entre 12 et 48 heures après le début des symptômes, indépendamment de la persistance des symptômes. Au-delà de 12 heures, l’ICP primaire reste par ailleurs recommandée (classe I, niveau C) en présence de symptômes ischémiques persistants, d’une instabilité hémodynamique ou de troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital.
La fenêtre a une borne supérieure : chez le patient asymptomatique dont l’artère responsable de l’infarctus est occluse et qui se présente plus de 48 heures après le début des symptômes, l’ICP systématique n’est pas indiquée (classe III, niveau A).
La fibrinolyse ne figure pas dans l’algorithme de cette fenêtre : elle n’a pas de place dans ces présentations tardives. Elle garde en revanche une indication en dehors de cet algorithme : elle doit être envisagée (classe IIa, niveau C) chez le patient en choc cardiogénique lorsqu’une stratégie d’ICP primaire n’est pas disponible dans les 120 minutes suivant le diagnostic et que les complications mécaniques ont été exclues.
Après la fibrinolyse : transférer d’abord, juger ensuite
Deux règles s’appliquent à tous les patients fibrinolysés (figure 1) :
Le transfert vers un centre capable de pratiquer l’ICP est recommandé immédiatement après la fibrinolyse, chez tous les patients (classe I, niveau A).
Une coronarographie, avec ICP de l’artère responsable de l’infarctus si elle est indiquée, est recommandée entre 2 et 24 heures après une fibrinolyse efficace (classe I, niveau A).
Le transfert ne dépend donc pas du résultat de la fibrinolyse. Attendre les signes de reperfusion avant d’organiser le transport, c’est inverser la séquence : le patient part, et l’évaluation se poursuit pendant et après le transfert. La fibrinolyse n’est pas une alternative à l’ICP mais la première étape d’une stratégie pharmaco-invasive.
Fibrinolyse efficace ou en échec
La figure 2 oriente l’évaluation qui suit l’injection. La fibrinolyse est considérée comme un échec dès qu’au moins un des critères suivants est présent :
insuffisance cardiaque, instabilité hémodynamique ou choc ;
instabilité électrique ;
aggravation des symptômes d’ischémie ;
résolution du sus-décalage du segment ST inférieure à 50 % dans les 60 à 90 minutes suivant l’administration du fibrinolytique.
Il s’agit de critères alternatifs, non cumulatifs : un patient dont les segments ST se sont normalisés mais qui développe un choc relève de la branche « échec ». Le critère électrocardiographique impose des ECG sériés, enregistrés dans la même dérivation de référence que l’ECG initial, ce qui suppose de repérer d’emblée la dérivation où le sus-décalage est maximal.
Fibrinolyse en échec
L’ICP de sauvetage est indiquée (classe I, niveau A). Elle ne doit pas être différée par une observation prolongée, et une seconde administration de fibrinolytique n’est pas une option : c’est la coronarographie qui tranche.
Fibrinolyse efficace
Le patient est transféré vers un centre capable de pratiquer l’ICP, où une coronarographie avec ICP est réalisée dans un délai de 2 à 24 heures (classe I, niveau A). Cette évaluation invasive systématique s’applique même lorsque la reperfusion paraît complète : une coronarographie précoce systématique après une fibrinolyse efficace réduit les réinfarctus et les récidives ischémiques par rapport à une stratégie de surveillance.
Ce calendrier de 2 à 24 heures ne vaut que tant que l’évolution reste stable. En cas d’ischémie récidivante ou d’arguments en faveur d’une réocclusion après une fibrinolyse initialement réussie, une coronarographie en urgence, avec ICP si elle est indiquée, est recommandée à tout moment (classe I, niveau B), sans attendre la fenêtre de 2 à 24 heures.
L’essentiel en pratique
Le seuil décisionnel est le délai diagnostic → passage du guide : moins de 120 minutes, ICP primaire ; plus de 120 minutes, fibrinolyse (dans les 12 heures suivant le début des symptômes et en l’absence de contre-indication).
La durée des symptômes fixe la fenêtre : moins de 12 heures, reperfusion d’emblée ; 12 à 48 heures, ICP primaire à envisager quels que soient les symptômes ; au-delà de 48 heures, pas d’ICP systématique chez le patient asymptomatique à artère occluse (classe III, niveau A).
Chez le patient de plus de 75 ans, une demi-dose de ténectéplase doit être envisagée (classe IIa, niveau B).
Tout patient fibrinolysé est transféré immédiatement, sans attendre le verdict de la reperfusion.
Un seul critère d’échec suffit à porter l’indication d’une ICP de sauvetage (classe I, niveau A).
Après une fibrinolyse efficace, la coronarographie reste indiquée dans les 2 à 24 heures, mais en urgence, à tout moment, en cas d’ischémie récidivante ou de suspicion de réocclusion (classe I, niveau B).