Échocardiographie de stress : protocoles et interprétation

Définition et physiopathologie

L’échocardiographie de stress est une technique d’imagerie cardiaque fonctionnelle principalement utilisée pour identifier une ischémie myocardique inductible et estimer le pronostic chez les patients présentant une maladie coronarienne (MC) suspectée ou avérée. Elle associe l’évaluation échocardiographique de la structure et de la fonction du ventricule gauche (VG) à un stress d’exercice ou pharmacologique.

La base physiologique est un déséquilibre entre la demande myocardique en oxygène et l’apport coronaire. Le stress augmente les besoins myocardiques en oxygène, principalement par l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité. En présence d’une sténose coronaire limitant le débit, l’apport ne peut pas augmenter de manière adéquate. L’ischémie débute dans le sous-endocarde, qui contribue de manière importante à l’épaississement pariétal systolique ; par conséquent, des anomalies régionales inductibles de l’épaississement systolique peuvent apparaître dans le territoire myocardique irrigué par l’artère rétrécie.

Le principal critère diagnostique est l’apparition d’une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale (RWMA) ou l’aggravation d’une anomalie préexistante au cours du stress. Une anomalie fixe qui reste inchangée pendant le stress indique généralement un infarctus antérieur. Une ischémie étendue peut entraîner une diminution de la FEVG globale et une dilatation transitoire de la cavité du VG pendant le stress.

L’échocardiographie de stress peut également fournir des informations au-delà de la cinétique pariétale régionale, notamment :

• Fonction systolique globale et régionale du VG

• Réserve contractile du VG

• Fonction valvulaire et modifications hémodynamiques liées au stress

• Fonction diastolique

• Hypertension pulmonaire

• Réserve de vélocité du flux coronaire (CFVR)

• Congestion pulmonaire détectée par les lignes B à l’échographie pulmonaire

• Perfusion myocardique lors de l’utilisation d’agents de contraste ultrasonores

Cette technique est particulièrement utile car elle est rapide, peut être réalisée au lit du patient, n’expose pas aux rayonnements ionisants et peut être répétée. Elle dépend toutefois de l’opérateur, et ses performances diagnostiques sont influencées par la qualité des images et l’expertise locale.

Présentation clinique et indications

L’échocardiographie de stress est utilisée chez les patients présentant une MC suspectée ou connue lorsque la question clinique porte sur la présence, l’étendue, la sévérité ou la localisation d’une ischémie inductible. Elle est particulièrement appropriée lorsque :

• La probabilité prétest d’une MC obstructive est modérée ou élevée, généralement supérieure à 15 % et inférieure à 85 %

• Des anomalies ECG de base rendent l’interprétation de l’ECG d’effort peu fiable

• Le patient ne peut pas réaliser un test sur tapis roulant adéquat mais peut recevoir un stress pharmacologique

• Une expertise locale et des installations échocardiographiques adéquates sont disponibles

• Une stratification du risque est nécessaire en cas de MC avérée ou suspectée

• L’étendue ou la localisation de l’ischémie doivent être définies avant une revascularisation

• Une ischémie résiduelle doit être évaluée après l’instauration d’un traitement médical

• La fonction du VG doit être évaluée dans un contexte d’ischémie suspectée ou d’infarctus antérieur

• Une dyspnée nécessite l’évaluation de la fonction dynamique du VG, d’une valvulopathie, de la pression pulmonaire ou de l’hémodynamique

L’imagerie de stress n’est pas recommandée chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque urgente ni chez ceux présentant une situation clinique instable. Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST suspecté ou avéré, un test d’effort peut être envisagé après au moins 24 heures de stabilisation, à condition qu’il n’existe pas d’ischémie active ni d’instabilité hémodynamique ou électrique.

Une échocardiographie transthoracique de repos est utile avant le test d’effort lorsque les informations échocardiographiques antérieures ne sont pas disponibles. Elle peut mettre en évidence une valvulopathie significative, une cardiomyopathie, une hypertrophie, une dysfonction du VG ou une autre anomalie susceptible d’influencer la sécurité ou l’interprétation de l’examen.

Évaluation et examen clinique

Avant l’échocardiographie de stress, l’évaluation clinique doit préciser :

• La nature et la stabilité des symptômes

• La capacité d’effort

• La présence d’une douleur thoracique active ou de tout autre signe d’ischémie persistante

• Les symptômes évoquant une compromission hémodynamique, tels qu’une lipothymie ou une mauvaise perfusion

• L’existence d’une arythmie connue ou d’une instabilité électrique

• La présence d’une hypertension sévère ou d’une hypotension

• Les situations susceptibles de limiter la performance à l’effort ou l’acquisition des images

La probabilité prétest de MC doit être prise en compte lors de l’interprétation du résultat. Les résultats faussement positifs ont davantage de conséquences lorsque la probabilité de la maladie est faible, tandis qu’un examen négatif est particulièrement utile lorsque le test est techniquement adéquat et que le niveau de stress cible a été atteint.

Une brève évaluation échocardiographique initiale doit apprécier les cavités cardiaques, les valves, la racine aortique, la taille du VG, l’épaisseur pariétale, la fonction systolique et les anomalies régionales préexistantes de la cinétique pariétale. Cette évaluation contribue à identifier des contre-indications ou une cardiopathie structurelle importante et fournit une référence pour la comparaison avec les images obtenues sous stress.

Pendant le test, les symptômes, la fréquence cardiaque, le rythme, la pression artérielle, l’ECG et les données échocardiographiques sont surveillés. Le stress est généralement poursuivi jusqu’à l’apparition de symptômes limitant l’effort ou jusqu’à l’atteinte de la fréquence cardiaque cible.

Modalités diagnostiques et protocoles

Échocardiographie d’effort

L’effort peut être réalisé sur tapis roulant ou sur bicyclette ergométrique.

Protocole sur tapis roulant

L’approche standard sur tapis roulant utilise le protocole de Bruce. Les images échocardiographiques sont obtenues :

• Au repos, avant l’effort

• Pendant ou immédiatement après l’effort maximal

• Au début de la récupération, aussi près que possible du pic de stress

Le critère d’arrêt est habituellement l’apparition de symptômes limitant l’effort ou l’achèvement du protocole, avec une cible d’au moins 85 % de la fréquence cardiaque maximale théorique pour l’âge.

Protocole sur bicyclette

Avec une bicyclette en position assise ou semi-allongée, la charge est augmentée de 25 W toutes les 2 ou 3 minutes. La possibilité d’obtenir des images en continu permet une acquisition au pic de stress et l’évaluation de la réponse au cours de l’augmentation progressive des charges.

L’épreuve d’effort est interrompue en présence d’indications absolues telles que :

• Angor modéré à sévère

• Sus-décalage du segment ST

• Tachycardie ventriculaire soutenue

• Lipothymie ou signes de mauvaise perfusion

• Baisse de la pression artérielle systolique de plus de 10 mmHg par rapport à la valeur initiale lorsqu’elle s’accompagne d’un autre signe d’ischémie

• Demande du patient d’arrêter en raison de symptômes intolérables

Les indications relatives comprennent une réponse hypertensive, définie dans le document source par une pression artérielle systolique supérieure à 220 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure à 120 mmHg.

Échocardiographie de stress à la dobutamine

La dobutamine est utilisée lorsque le patient ne peut pas réaliser un effort adéquat. Elle augmente la demande myocardique en oxygène par l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité myocardique. Une perfusion progressive peut être administrée jusqu’à 40 µg/kg/min. De l’atropine peut être ajoutée si nécessaire pour atteindre la fréquence cardiaque cible.

Le stress à la dobutamine est moins physiologique que l’effort, mais entraîne généralement une augmentation moindre de la pression artérielle et permet une imagerie précise au pic du stress pharmacologique. Il est particulièrement utile lorsque des anomalies de conduction de base, telles qu’un bloc de branche gauche ou une dyssynchronie septale liée à la stimulation, rendent difficile l’interprétation du mouvement septal induit par l’effort.

Stress vasodilatateur

Le stress vasodilatateur peut être obtenu avec de l’adénosine, du dipyridamole ou du régadénoson. De l’atropine peut être associée au stress vasodilatateur pour augmenter la fréquence cardiaque si nécessaire.

Lorsque l’échocardiographie de stress vasodilatateur n’est pas associée à une perfusion myocardique avec contraste, le test reste dépendant des anomalies de la cinétique pariétale induites par le stress. Cela diffère de l’exploration nucléaire sous vasodilatateur, qui évalue la redistribution du flux.

Le stress vasodilatateur est moins utilisé que l’échocardiographie d’effort ou à la dobutamine.

Stress par stimulation

Le stress par stimulation peut être réalisé au moyen d’un stimulateur cardiaque permanent préexistant ou d’un cathéter de stimulation transœsophagienne. Cette technique est possible, mais moins couramment utilisée.

Acquisition des images

L’examen standard acquiert des images du VG à partir des :

• Vues parasternales en grand axe

• Vues parasternales en petit axe

• Fenêtres apicales

Les images sont synchronisées sur l’ECG et affichées côte à côte afin de comparer le repos et le stress. L’évaluation est réalisée selon le modèle standard à 17 segments. Chaque segment est classé comme :

• Normal

• Hyperkinétique

• Hypokinétique

• Akinétique

• Dyskinétique

L’étude au repos évalue la taille du VG, l’épaisseur pariétale, la fonction systolique globale et les anomalies régionales initiales. Pendant le stress, un ventricule normal devient hypercontractile et sa cavité diminue de taille.

Utilisation d’agents de contraste ultrasonores

Les agents de contraste ultrasonores sont constitués de microbulles qui traversent la microcirculation pulmonaire et opacifient les cavités cardiaques gauches. Ils améliorent la définition des contours endocardiques et, par conséquent, la précision de l’évaluation de la cinétique pariétale régionale.

Le contraste doit être utilisé lorsque deux segments myocardiques contigus ou davantage ne sont pas visualisés. Il est particulièrement utile chez les patients obèses, atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive ou présentant des fenêtres acoustiques initiales de mauvaise qualité. Si une visualisation endocardique insuffisante est déjà évidente au repos, le contraste doit être utilisé afin de s’assurer que tous les segments peuvent être évalués pendant le stress.

L’imagerie avec contraste peut également évaluer simultanément la perfusion myocardique et la cinétique pariétale. Cela peut améliorer la détection des atteintes monotronculaires et microvasculaires et affiner la stratification du risque au-delà de la seule analyse de la cinétique pariétale. De rares réactions anaphylactiques ont été rapportées, bien que les agents de contraste ultrasonores soient généralement considérés comme sûrs.

Paramètres échocardiographiques supplémentaires sous stress

Réserve de vélocité du flux coronaire

La CFVR peut être mesurée, de manière plus fiable dans l’artère interventriculaire antérieure, par échocardiographie transthoracique Doppler au repos et pendant un stress vasodilatateur par adénosine ou dipyridamole. Une valeur inférieure à environ 1,9–2,0 dans le territoire de l’IVA est corrélée à une sténose angiographique supérieure à 70 % et prédit la survenue d’événements cardiaques indésirables.

Une CFVR réduite peut fournir des informations sur une dysfonction de la microcirculation coronaire au-delà de celles obtenues par l’étude de la cinétique pariétale régionale.

Échographie pulmonaire

Les lignes B peuvent être comptées sur plusieurs segments thoraciques afin d’identifier une congestion pulmonaire pendant le stress. Une congestion pulmonaire liée au stress, en particulier lorsqu’elle s’accompagne d’une CFVR réduite, d’une réserve contractile anormale du VG ou d’anomalies inductibles de la cinétique pariétale, peut fournir des informations pronostiques supplémentaires.

Échographie carotidienne

Une échographie carotidienne peut être réalisée au cours de la même séance afin d’évaluer l’athérosclérose extracoronaire. Elle ne confirme pas à elle seule un syndrome coronarien chronique, mais peut ajouter des informations pronostiques à l’évaluation de l’ischémie myocardique.

Interprétation des résultats

Réponse normale

Une étude de repos normale montre :

• Une taille normale du VG

• Une épaisseur pariétale normale

• Une FEVG ≥50 %

• L’absence d’anomalie focale de la cinétique pariétale

• Un indice de score de la cinétique pariétale égal à 1,0

En présence d’un stress adéquat, le ventricule normal devient hypercontractile et la cavité du VG diminue de taille.

Une échocardiographie de stress normale chez un patient ayant atteint une bonne capacité d’effort ou la fréquence cardiaque cible est associée à un taux très faible d’événements cardiaques ultérieurs. Le document source rapporte un risque inférieur à 1 % par an après une échocardiographie d’effort normale et inférieur à 2 % par an après une étude pharmacologique normale.

Anomalie régionale inductible de la cinétique pariétale

L’apparition d’une anomalie nouvelle ou l’aggravation d’une anomalie dans un ou plusieurs segments indique une ischémie inductible dans le territoire de l’artère coronaire qui les vascularise. L’anomalie peut se traduire par une diminution de l’épaississement pariétal, une hypokinésie, une akinésie ou une dyskinésie.

Le nombre et la distribution des segments atteints sont cliniquement importants. Une ischémie étendue, en particulier lorsqu’elle intéresse au moins quatre segments du VG, est associée à une augmentation substantielle du risque de décès cardiaque ou d’infarctus du myocarde. L’absence d’augmentation de la FEVG sous stress ou sa diminution traduit également une réponse à plus haut risque.

Anomalie fixe de la cinétique pariétale

Une anomalie au repos qui reste inchangée pendant le stress est compatible avec un infarctus antérieur. L’interprétation est plus difficile lorsqu’un infarctus antérieur est présent et qu’aucune étude antérieure n’est disponible, car il peut être difficile de distinguer les anomalies préexistantes d’une ischémie nouvelle.

Ischémie étendue et dilatation transitoire du VG

De vastes territoires ischémiques, comme ceux associés à une atteinte du tronc commun ou à une maladie pluritronculaire, peuvent entraîner :

• Une diminution de la FEVG globale pendant le stress

• Une dilatation de la cavité du VG induite par le stress

• De multiples anomalies régionales nouvelles

• L’absence d’hypercontractilité ventriculaire

La dilatation ischémique transitoire du VG est donc un marqueur d’une ischémie myocardique étendue.

Perfusion myocardique

Lorsque des agents de contraste sont utilisés, la perfusion myocardique peut être évaluée en plus de la cinétique pariétale régionale. Cette combinaison peut améliorer la sensibilité pour les atteintes monotronculaires et microvasculaires et fournir des informations pronostiques supplémentaires par rapport à la seule évaluation des RWMA.

L’échocardiographie de stress fondée uniquement sur la cinétique pariétale peut sous-estimer l’ischémie en cas de maladie microvasculaire, en particulier chez les patients présentant un angor ou une ischémie avec des artères coronaires non obstructives, car les anomalies microvasculaires peuvent ne pas entraîner une dysfonction sous-endocardique suffisante pour provoquer une RWMA visible.

Performances diagnostiques

L’échocardiographie de stress a une précision diagnostique comparable à celle de l’imagerie de perfusion myocardique isotopique sous stress et est supérieure à l’ECG d’effort seul pour détecter une MC.

Les performances diagnostiques rapportées pour une MC significative, généralement définie par une sténose coronaire supérieure à 50 % à l’angiographie, comprennent :

D’autres valeurs rapportées situent la sensibilité entre environ 85 et 90 % et la spécificité entre environ 80 et 95 %, selon la population, le protocole, la qualité des images et le standard de référence.

Des images adéquates peuvent généralement être obtenues chez plus de 85 % des patients, et l’imagerie harmonique peut fournir des images de qualité diagnostique chez au moins 90 % des patients. Les performances sont meilleures dans les laboratoires expérimentés.

L’échocardiographie de stress peut avoir une spécificité supérieure à celle de l’imagerie nucléaire pour la MC du tronc commun et la maladie tritronculaire. Elle est moins coûteuse que l’imagerie de perfusion nucléaire, mais plus coûteuse et moins largement disponible que l’ECG d’effort.

Électrocardiographie et ECG d’effort

Un ECG de repos à 12 dérivations reste un élément essentiel de l’évaluation initiale d’une douleur thoracique et d’un syndrome coronarien chronique suspecté. Il peut être normal malgré la présence d’une maladie, mais peut montrer :

• Des ondes Q ou R pathologiques indiquant un infarctus du myocarde antérieur

• Des anomalies du segment ST ou de l’onde T

• Un bloc de branche gauche

• Une conduction auriculoventriculaire anormale

• Une fibrillation atriale

Les modifications dynamiques du segment ST au cours d’un angor persistant peuvent identifier une ischémie myocardique transitoire. Un sus-décalage ou un sous-décalage transitoire du segment ST avec des modifications de l’onde U au cours d’une douleur de repos doit faire suspecter un angor vasospastique.

L’ECG d’effort est moins utile lorsque des anomalies initiales empêchent son interprétation, notamment une dépression significative du segment ST au repos, un bloc de branche gauche, une stimulation ventriculaire, une pré-excitation, des troubles de la conduction, une hypertrophie ventriculaire ou des anomalies de la repolarisation. Dans ces situations, l’imagerie de stress est préférable.

L’ECG d’effort standard est considéré comme positif en présence d’un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST dépassant 0,1 mV sous la ligne de base et durant plus de 0,08 seconde. Un test n’atteignant pas 85 % de la fréquence cardiaque maximale théorique pour l’âge est considéré comme non diagnostique. L’ECG d’effort a une sensibilité globale d’environ 75 %, de sorte qu’un résultat négatif n’exclut pas une MC.

Une surveillance ECG ambulatoire peut être envisagée chez certains patients présentant des symptômes épisodiques sans lien avec l’activité physique et peut révéler une ischémie silencieuse. Toutefois, les stratégies spécifiquement fondées sur la mise en évidence d’une ischémie silencieuse par ECG ambulatoire n’ont pas démontré de bénéfice clair sur la survie.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Les analyses biologiques sanguines peuvent identifier des facteurs contributifs à l’ischémie, des facteurs de risque cardiovasculaire et des comorbidités pronostiques. Les évaluations pertinentes comprennent :

• Recherche biologique d’une anémie sévère

• Évaluation thyroïdienne en cas de suspicion d’hyperthyroïdie

• Dosage des lipides

• Glycémie à jeun

• Hémoglobine glyquée

• Hyperglycémie provoquée par voie orale lorsque la glycémie à jeun et l’HbA1c sont non concluantes

• Fonction rénale

• Marqueurs de l’inflammation

La troponine cardiaque et la troponine cardiaque ultrasensible sont importantes dans l’évaluation d’un syndrome coronarien aigu suspecté, notamment pour déterminer si une exploration non invasive telle qu’une angiographie coronaire par TDM ou une imagerie de stress est appropriée. Le document source ne fournit pas de seuil spécifique de biomarqueur ni de stratégie posologique propres à l’échocardiographie de stress.

Sécurité et contre-indications

Les risques de l’échocardiographie d’effort et à la dobutamine sont faibles. Les complications graves les plus fréquentes sont :

• Infarctus aigu du myocarde

• Tachycardie ventriculaire

• Fibrillation ventriculaire

Les taux rapportés d’événements mettant en jeu le pronostic vital sont d’environ 1 pour 1000 examens au total, avec des taux de 0,015 % pour les études d’effort et de 0,18 % pour les études à la dobutamine.

L’étude doit être réalisée avec une surveillance appropriée et la capacité de traiter une arythmie grave ou une détérioration hémodynamique. Les symptômes et les demandes du patient doivent être respectés comme des raisons valides d’interrompre le test.

L’épreuve d’effort est contre-indiquée ou inappropriée dans des situations comprenant :

• Angor de repos au cours des 48 heures précédentes

• Trouble du rythme instable

• Sténose aortique sévère

• Myocardite aiguë

• Insuffisance cardiaque non contrôlée

• Hypertension pulmonaire sévère

• Endocardite infectieuse active

• Situation clinique instable ou chirurgie urgente lorsqu’une imagerie de stress est envisagée pour l’évaluation du risque périopératoire

Limites et sources d’erreur

Études faussement négatives

Les principales causes d’un résultat faussement négatif comprennent :

• L’incapacité à atteindre un niveau de stress adéquat

• Une capacité d’effort limitée

• Un traitement par bêtabloquants

• Une mauvaise qualité des images

• Un petit territoire ischémique

• Une atteinte monotronculaire

• Une atteinte de l’artère circonflexe

• Une hypertrophie marquée du VG

• Un état hyperdynamique

• Une maladie microvasculaire sans dysfonction sous-endocardique suffisante

Une ischémie intéressant moins d’environ 10 % du myocarde peut ne pas générer d’anomalie régionale détectable de la cinétique pariétale. Une athérosclérose légère et certaines lésions monotronculaires peuvent donc ne pas être détectées.

Études faussement positives

Les résultats faussement positifs sont plus probables lorsque la probabilité prétest de MC est faible. D’autres facteurs contributifs comprennent :

• Des anomalies préexistantes de la cinétique pariétale

• Un mouvement septal anormal

• Un bloc de branche gauche

• Une stimulation ventriculaire

• Une dyssynchronie septale postopératoire

• Une hypertension sévère

• Une cardiomyopathie hypertrophique

• D’autres cardiomyopathies avec altération de la réserve de perfusion microvasculaire

Chez les patients présentant un bloc de branche gauche ou une dyssynchronie liée à la stimulation, l’effort peut accentuer le mouvement septal et gêner l’interprétation. Le stress à la dobutamine est recommandé dans ce contexte, et il peut être utile de privilégier l’épaississement pariétal plutôt que l’excursion endocardique.

Qualité des images

L’obésité et la bronchopneumopathie chronique obstructive sont des causes importantes de fenêtres acoustiques de mauvaise qualité. Une mauvaise définition de l’endocarde peut être améliorée par :

• Des agents de contraste ultrasonores

• L’imagerie harmonique

• L’imagerie tridimensionnelle

• L’échocardiographie de strain rate

Les compétences de l’opérateur en matière d’acquisition et d’interprétation influencent également la reproductibilité.

Interprétation en cas d’infarctus antérieur

Lorsqu’un infarctus antérieur est présent, il peut être difficile de distinguer les anomalies fixes d’une ischémie nouvelle en l’absence d’échocardiogramme antérieur. La comparaison côte à côte avec des images précédentes est donc précieuse.

Recommandations des sociétés savantes

Le document source étaye les recommandations suivantes :

L’imagerie de stress est appropriée pour l’évaluation du risque chez les patients présentant des facteurs de risque cliniques et une faible capacité fonctionnelle lorsque la situation clinique est stable. Le choix entre les différentes modalités d’imagerie de stress doit tenir compte de l’expertise locale, de la disponibilité du test, des caractéristiques du patient et de la qualité des images.

Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST suspecté, dont la troponine ultrasensible n’est pas élevée ou est incertaine, sans modifications ECG ischémiques ni symptômes ischémiques récidivants, une angiographie coronaire par TDM ou une imagerie de stress non invasive peut être envisagée dans le cadre de l’évaluation initiale. Des résultats de stress à haut risque — tels qu’une ischémie sévère, une hypotension, une tachyarythmie ventriculaire ou une dysfonction nouvelle ou aggravée du VG — doivent conduire à envisager rapidement une coronarographie et une revascularisation.

Pronostic et suivi

L’échocardiographie de stress fournit des informations pronostiques au-delà de l’échocardiogramme de repos. Le pronostic est influencé par :

• La capacité d’effort

• L’atteinte de la fréquence cardiaque cible

• L’étendue des anomalies pariétales au repos

• L’étendue de l’ischémie inductible

• Le nombre de segments du VG atteints

• La variation de la FEVG induite par le stress

• L’apparition d’une dilatation transitoire du VG

• La congestion pulmonaire induite par le stress

• La CFVR

• Une valvulopathie et une hypertension pulmonaire associées

Une échocardiographie d’effort normale et techniquement adéquate, avec une bonne capacité d’effort, est associée à un risque très faible d’événements cardiaques futurs, rapporté comme inférieur à 1 % par personne-année. Les études pharmacologiques normales identifient également un groupe à faible risque, bien que le taux d’événements rapporté soit légèrement supérieur, inférieur à 2 % par an.

Inversement, une augmentation de l’indice de score de la cinétique pariétale, l’atteinte d’au moins quatre segments du VG ou l’absence d’augmentation de la FEVG — ou une diminution de la FEVG — sous stress sont associés à un risque au moins quatre fois supérieur de décès cardiaque ou d’infarctus du myocarde.

Le suivi doit être déterminé par les symptômes, les résultats du test, la fonction du VG, l’étendue de l’ischémie inductible et la nécessité d’une évaluation anatomique complémentaire ou d’une revascularisation. Le document source ne précise pas d’intervalle systématique entre les examens répétés.