EHMRG, niveau de risque de mortalité dans l'insuffisance cardiaque aiguë

Contexte clinique

Décider d'hospitaliser ou de laisser sortir des urgences un patient en insuffisance cardiaque aiguë est l'une des décisions d'orientation les plus fréquentes et les plus difficiles en médecine d'urgence. L'appréciation clinique seule conduit assez souvent à la fois à des hospitalisations excessives et à des sorties dangereuses. L'EHMRG a été élaboré pour étayer objectivement cette décision, en se concentrant sur le court terme : le risque de décès dans les 7 jours. Le score n'est pas un instrument diagnostique : il suppose le diagnostic d'insuffisance cardiaque aiguë déjà posé. Il n'est pas non plus destiné à remplacer l'appréciation clinique, mais à quantifier le risque de mortalité que portent les constantes vitales et les valeurs biologiques à l'admission.

Calcul de l'EHMRG

Le calculateur met en œuvre l'EHMRG-7S, la variante à 7 jours fondée sur un score. Le score se calcule ainsi :

$$\text{Score} = 12 + 2 \times \text{âge} + 60 \cdot \mathbb{1}$${\text{ambulance}} - \min(\text{PAS}, 160) + \text{FC}{\text{bornée}} - 2 \times \min(\text{SpO}2, 92) + 20 \times S{\text{cr}} + K_{\text{points}} + 45 \cdot \mathbb{1}{\text{cancer}} + 60 \cdot \mathbb{1}{\text{métolazone}}

où $\text{FC}${\text{bornée}} = \max(80, \min(\text{FC}, 120))FCborneˊe​=max(80,min(FC,120)), $S${\text{cr}} est exprimée en mg/dL, et $K_{\text{points}}$ vaut 5 pour une kaliémie <4,0 mmol/L, 0 pour 4,0 à 4,5 mmol/L, et 30 pour >4,5 mmol/L. La pression artérielle systolique est plafonnée à 160 mmHg et la saturation en oxygène à 92 pour cent, ce qui signifie que des valeurs supérieures à ces seuils n'abaissent pas davantage le score. La fréquence cardiaque est bornée à l'intervalle 80 à 120 battements/min : les valeurs inférieures à 80 comptent pour 80 et celles supérieures à 120 pour 120.

Les variables sont : l'âge en années révolues, l'arrivée en ambulance (oui vaut +60), la pression artérielle systolique à l'admission, la fréquence cardiaque à l'admission, la saturation en oxygène à l'admission, la créatinine en mg/dL, le potassium en trois bandes, un cancer évolutif (oui vaut +45) et un traitement ambulatoire par métolazone (oui vaut +60).

La cohorte de dérivation comprenait 12 591 patients s'étant présentés aux urgences de 86 hôpitaux de l'Ontario, au Canada, de 2004 à 2007 [1]. La cohorte de dérivation comptait 7 433 patients (âge moyen 75,4 ans, 51,5 pour cent d'hommes) et la cohorte de validation 5 158 patients (âge moyen 75,7 ans, 51,6 pour cent d'hommes). Le critère modélisé était le décès dans les 7 jours suivant l'admission. Le modèle multivarié initial incluait aussi la troponine, mais la variante fondée sur un score que met en œuvre le calculateur (EHMRG-7S) ne comprend pas la troponine. La variante EHMRG-ST y ajoute en revanche le sous-décalage du ST et la troponine pour prédire la mortalité à 30 jours et constitue un modèle distinct.

Interprétation en pratique

Le score se répartit en cinq bandes, aux points de coupure −49, −15,8, 18 et 56,6. Dans la cohorte de dérivation initiale, la mortalité à 7 jours augmentait par paliers, de 0,3 pour cent dans le quintile le plus bas à 8,2 pour cent dans le décile le plus élevé [1]. Dans la validation externe de l'Alberta, la mortalité correspondante était de 0,0, 0,8, 1,6, 4,0, 4,2 et 12,0 pour cent pour les catégories de risque 1 à 4 ainsi que 5A et 5B [2].

La validation prospective menée en Turquie n'a retrouvé aucun décès dans les deux bandes de risque les plus basses, avec une valeur prédictive négative supérieure à 97 pour cent pour la mortalité à 7 jours [3]. Cela conforte l'idée que des scores bas peuvent servir à identifier les patients chez qui une sortie précoce est sûre, sous réserve qu'une stabilisation clinique ait été obtenue.

Validation et performance

Dans l'étude de dérivation, l'AUC atteignait 0,805 dans la cohorte de dérivation et 0,826 dans la cohorte de validation interne [1]. La validation externe de l'Alberta (n=6 708, patients transportés en ambulance, 2012 à 2016) a montré une statistique c de 0,73 (IC 95 pour cent 0,71 à 0,76) pour la mortalité à 7 jours et de 0,71 (IC 95 pour cent 0,70 à 0,73) pour la mortalité à 30 jours [2]. La discrimination pour des critères composites (décès, hospitalisation, reconsultation dans les 30 jours) était plus basse, de 0,61 à 0,67. L'ajout des peptides natriurétiques améliorait significativement la prédiction (NRI 0,268, P<0,001) et le retrait de la troponine la dégradait, ce qui suggère que la variante fondée sur un score, sans troponine, a une performance légèrement inférieure au modèle complet [2].

Une validation prospective turque (n=237, 2022 à 2023) a rapporté une AUC de 0,741 (IC 95 pour cent 0,61 à 0,87) pour la mortalité à 7 jours et de 0,755 (IC 95 pour cent 0,67 à 0,84) pour la mortalité à 30 jours [3]. Dans cette cohorte, 27 pour cent des patients ont été renvoyés chez eux alors qu'ils étaient classés en risque modéré à très élevé selon l'EHMRG, et 12,5 pour cent de ceux décédés dans les 30 jours provenaient de ce groupe sorti, ce qui illustre l'écart entre score et orientation réelle.

Une validation temporelle en Ontario (n=7 537, 2017 à 2019) a montré que l'EHMRG-7S conservait une bonne discrimination dans le temps, avec une statistique c de 0,795 (IC 95 pour cent 0,789 à 0,802) pour la mortalité à 7 jours [4]. Le calibrage était bon pour le modèle à 7 jours, avec seulement une légère surestimation dans le décile le plus élevé. Pour le modèle à 30 jours (EHMRG30-ST), une surestimation systématique a en revanche été observée dans les cinq déciles supérieurs, ce qui conduirait à des recommandations prudentes orientées vers l'hospitalisation. La performance était robuste dans les sous-groupes sociodémographiques, mais plus faible chez les patients résidant en établissement médico-social (statistique c 0,71) [4].

Une étude comparative turque (n=346, résumé) a trouvé que l'EHMRG faisait mieux que l'Ottawa Heart Failure Risk Score pour la mortalité à 30 jours (AUC 0,774 contre 0,706) mais moins bien pour prédire l'hospitalisation (AUC 0,682 contre 0,742) [5].

Limites

L'EHMRG s'applique aux patients adultes en insuffisance cardiaque aiguë aux urgences. Le modèle n'est pas validé chez les patients nécessitant une réanimation immédiate, les patients très instables ou les patients dialysés. Les femmes enceintes sont exclues des études de validation en raison des modifications cardiovasculaires physiologiques [3].

La créatinine est exprimée en mg/dL dans la formule, ce qui exige une conversion depuis les µmol/L utilisés en pratique clinique suédoise. Un patient dont la créatininémie est de 150 µmol/L a environ 1,7 mg/dL, ce qui donne 34 points pour la composante créatinine. Une confusion d'unités entraîne d'importantes erreurs de calcul.

La métolazone figure comme variable binaire et traduit le fait que le patient était déjà sous métolazone en ambulatoire, marqueur d'une insuffisance cardiaque sévère avec résistance aux diurétiques. En Suède, la métolazone est moins utilisée que dans les cohortes nord-américaines, ce qui peut réduire le pouvoir discriminant de cette variable dans une population suédoise. Dans la validation turque, la métolazone a été remplacée par des diurétiques de type thiazidique, celle-ci n'étant pas disponible [3].

La fonction ventriculaire gauche ne figure pas dans le modèle, limite explicitement reconnue dans l'étude de dérivation [1]. Les patients dont la fraction d'éjection est très abaissée peuvent avoir un risque supérieur à ce qu'indique le score, en particulier si les autres paramètres sont relativement conservés.

Le score est un instantané fondé sur les valeurs à l'admission. Il ne capte pas l'amélioration après traitement aux urgences et ne doit pas être utilisé isolément pour l'orientation après le traitement initial. Un patient arrivant avec un score élevé mais se stabilisant rapidement peut avoir un risque réel inférieur à ce que suggère le score.

Sources

1. Lee DS et al. Prediction of heart failure mortality in emergent care: a cohort study. Ann Intern Med 2012. PMID: 22665814
2. Sepehrvand N et al. External Validation and Refinement of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade Risk Model in Patients With Heart Failure in the Emergency Department. CJC Open 2019. PMID: 32159095
3. Ünlü B et al. External prognostic validation of the EHMRG score for risk stratification and disposition decisions in acute heart failure. BMC Emerg Med 2026. PMID: 41942909
4. Abdul-Samad K et al. Evaluating the temporal and sociodemographic generalizability of the emergency heart failure mortality risk grade. ESC Heart Fail 2026. PMID: 42212505
5. Kilinc H et al. Comparison of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade and Ottawa Heart Failure Risk Score Scores in Predicting Mortality in Patients Presenting to the Emergency Department with Heart Failure. J Emerg Med 2025. PMID: 41138554