Cette page décrit, pour l’ensemble du spectre des syndromes coronariens aigus, quel patient relève d’une coronarographie immédiate, lequel relève d’une stratégie invasive dans les 24 heures et lequel peut être exploré de façon sélective au cours de l’hospitalisation.
Figure 1. Indications de la coronarographie, de l’ICP primaire et de la fibrinolyse dans les syndromes coronariens aigus.
Le premier embranchement est électrocardiographique
La figure 1 part du syndrome coronarien aigu (SCA) et se sépare immédiatement en deux branches, selon l’ECG à 12 dérivations :
STE-ACS : SCA avec sus-décalage du segment ST. La décision est chronométrique.
NSTE-ACS : SCA sans sus-décalage du segment ST, regroupant le NSTEMI et l’angor instable. La décision repose sur une stratification du risque.
Cette dichotomie n’est pas anatomique mais opérationnelle : elle détermine si le patient part sans délai en salle de cathétérisme ou si le calendrier de la coronarographie peut être ajusté au niveau de risque.
SCA avec sus-décalage du segment ST
Symptômes évoluant depuis 0 à 12 heures
La branche se subdivise selon le paramètre déterminant : le délai prévu jusqu’au passage du guide dans l’artère responsable de l’infarctus.
Moins de 120 minutes jusqu’au passage du guide : ICP primaire.
Plus de 120 minutes jusqu’au passage du guide : fibrinolyse, en l’absence de contre-indication.
Le délai se compte à partir du diagnostic. La fibrinolyse n’est donc jamais un traitement de second choix par défaut, mais la réponse à une contrainte logistique : lorsque le réseau ne peut pas assurer une reperfusion mécanique dans le délai imparti, l’attente coûte plus que la différence d’efficacité entre les deux techniques.
Le chronomètre n’est cependant pas le seul paramètre. La fibrinolyse suppose l’absence de contre-indication, et l’ICP primaire est particulièrement privilégiée lorsque la fibrinolyse est contre-indiquée, lorsque le diagnostic est incertain, en cas de choc cardiogénique ou de risque hémorragique élevé (une instabilité hémodynamique ou un choc cardiogénique justifiant d’ailleurs une revascularisation indépendamment du délai depuis le début des symptômes). Les contre-indications sont détaillées sur la page consacrée à la fibrinolyse du STEMI.
Symptômes évoluant depuis 12 à 48 heures
Chez les patients par ailleurs stables, une ICP primaire systématique doit être envisagée (classe IIa, niveau B). La fibrinolyse disparaît de l’algorithme dans cette fenêtre.
Cette recommandation ne s’applique qu’aux patients stables. Dès 12 heures après le début des symptômes, et quelle que soit la durée ultérieure, la persistance de symptômes ischémiques, une instabilité hémodynamique ou des troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital rendent l’ICP primaire indiquée d’emblée (classe I, niveau C) : ces patients ne relèvent pas d’une simple « ICP à envisager » mais d’un transfert immédiat en salle de cathétérisme.
Symptômes évoluant depuis plus de 48 heures
Deux situations sont distinguées :
En présence de symptômes ischémiques persistants, d’une instabilité hémodynamique ou de troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital : ICP immédiate (classe I, niveau C). Cette indication vaut déjà au-delà de 12 heures et n’attend donc pas la 48e heure.
Chez les patients stables, asymptomatiques et sans ischémie sévère : une ICP systématique de l’artère responsable de l’infarctus occluse n’est pas recommandée (classe III, niveau A). La lésion est alors prise en charge comme une occlusion totale chronique (CTO), c’est-à-dire selon la logique de la maladie coronaire stable et non selon celle de l’urgence, ce qui ne constitue pas une invitation à réaliser une ICP de CTO, mais un renvoi à l’évaluation habituelle de l’ischémie et des symptômes.
SCA sans sus-décalage du segment ST
Ici, ce n’est plus l’horloge mais la stratification du risque qui commande. La figure 1 distingue trois niveaux.
Très haut risque
Un seul des éléments suivants suffit :
instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique ;
douleur thoracique récidivante ou persistante, réfractaire au traitement médical ;
insuffisance cardiaque aiguë présumée secondaire à une ischémie myocardique persistante ;
troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital ou arrêt cardiaque survenu après la présentation ;
complications mécaniques ;
modifications ECG dynamiques récidivantes évocatrices d’ischémie, notamment un sus-décalage intermittent du segment ST.
Ces patients relèvent d’une stratégie invasive immédiate (classe I), au même titre qu’un STEMI. Le sus-décalage intermittent mérite une mention particulière : un ECG isolé, enregistré entre deux épisodes, peut être normal, ce qui rend indispensables des ECG répétés ou une surveillance continue du segment ST devant une douleur récidivante.
Haut risque
diagnostic de NSTEMI confirmé ;
score de risque GRACE >140 ;
sus-décalage transitoire du segment ST ;
modifications dynamiques du segment ST ou de l’onde T.
Ces patients relèvent d’une ICP précoce, dans les 24 heures (classe IIa).
Risque non élevé
Aucun critère de très haut risque ni de haut risque. La suite dépend alors du degré de suspicion d’angor instable :
suspicion faible : stratégie invasive sélective (classe I), c’est-à-dire traitement médical et évaluation non invasive, la coronarographie étant réservée aux patients chez lesquels l’ischémie est documentée ou les symptômes récidivent ;
suspicion forte : stratégie invasive au cours de l’hospitalisation (classe I).
L’essentiel en pratique
Dans le STE-ACS, la question dominante des 12 premières heures est le délai jusqu’au passage du guide : moins de 120 minutes, ICP primaire ; au-delà, fibrinolyse en l’absence de contre-indication. Un choc cardiogénique ou une instabilité hémodynamique justifie une revascularisation indépendamment du délai, et l’ICP primaire est privilégiée lorsque la fibrinolyse est contre-indiquée.
La fibrinolyse n’a aucune place dans le NSTE-ACS, ni dans le STE-ACS au-delà de 12 heures.
Dès 12 heures, des symptômes ischémiques persistants, une instabilité hémodynamique ou une arythmie mettant en jeu le pronostic vital imposent une ICP primaire immédiate (classe I, niveau C) ; l’ICP systématique entre 12 et 48 heures ne concerne que les patients par ailleurs stables (classe IIa).
Un STE-ACS de plus de 48 heures chez un patient stable, asymptomatique et sans ischémie sévère se gère comme une CTO, pas comme une urgence : l’ICP systématique de l’artère responsable occluse n’y est pas recommandée (classe III).
Dans le NSTE-ACS, un seul critère de très haut risque impose une coronarographie immédiate ; ces critères sont exclusivement cliniques et électrocardiographiques.
Le NSTEMI confirmé et un score GRACE >140 placent le patient dans le groupe à haut risque, orienté vers une coronarographie dans les 24 heures.