Insuffisance cardiaque avancée : LVAD, transplantation cardiaque et soins palliatifs

Résumé

L'insuffisance cardiaque avancée désigne l'état d'un patient qui présente des symptômes sévères et persistants ainsi que des aggravations répétées malgré un traitement médicamenteux et un traitement par dispositif optimaux. Le traitement standard ne suffit alors, par définition, plus [4]. Il s'agit d'un sous-groupe restreint des patients insuffisants cardiaques, mais le pronostic est mauvais et le moment de l'adressage détermine si le patient aura encore accès à une assistance ventriculaire ou à une transplantation. L'ESC 2026 recommande un contact précoce avec un centre d'insuffisance cardiaque avancée pour tout patient atteint d'insuffisance cardiaque avancée ou à risque de la développer, s'il est motivé et ne présente pas de contre-indication absolue (classe I, niveau A) [1]. L'évaluation s'appuie notamment sur le moyen mnémotechnique I-NEED-HELP [5] et sur les profils INTERMACS [6].

Trois voies existent. La transplantation cardiaque reste le premier choix pour les patients sans contre-indication [4]. L'assistance ventriculaire gauche (LVAD, left ventricular assist device) est utilisée comme pont à la transplantation, pont à la candidature ou traitement définitif (destination therapy) [1,10]. Avec la pompe à sustentation magnétique HeartMate 3, la survie actuelle est d'environ 86 % à un an et d'environ 60 % à cinq ans dans le registre américain Intermacs [17], mais les complications telles que les saignements, l'infection du câble percutané (driveline), l'AVC et l'insuffisance cardiaque droite sont fréquentes et exigent un suivi à vie dans un centre spécialisé. La pompe HVAD a été retirée du marché en juin 2021 [16]. Les soins palliatifs de l'insuffisance cardiaque ne relèvent pas uniquement de la fin de vie : ils doivent être menés en parallèle du reste du traitement dès que la maladie devient avancée (ESC 2026 : classe I, niveau B2 pour l'accès à une équipe palliative, classe I, niveau B1 pour les discussions proactives sur les objectifs de soins) [1,27].

Pour les soins primaires et les urgences, trois points sont essentiels. Penser tôt à l'insuffisance cardiaque avancée (hospitalisations répétées, résistance aux diurétiques, baisse de la pression artérielle, atteinte rénale, chocs du DAI, intolérance aux médicaments de l'insuffisance cardiaque) et adresser le patient avant qu'il ne devienne dépendant des inotropes. Reconnaître le patient porteur d'un LVAD, qui n'a souvent pas de pouls palpable et nécessite des procédures particulières. Et aborder à temps les objectifs de soins, la désactivation du DAI et le soulagement des symptômes, avant qu'une dégradation aiguë ne retire les décisions des mains du patient.

En Suède, 5 323 patients du registre suédois de l'insuffisance cardiaque ont rempli, entre 2003 et 2022, une définition adaptée de l'insuffisance cardiaque avancée avec fraction d'éjection réduite. Parmi eux, seuls 29 % remplissaient en outre les critères des traitements avancés (70 ans au plus, pas de dialyse au cours des cinq dernières années, pas de cancer actif au cours des trois dernières années). La mortalité à un an a diminué au cours de la période, l'utilisation du LVAD a augmenté et le nombre de transplantations a augmenté modérément mais non significativement [26].

Définition et contexte

Ce que l'on appelle insuffisance cardiaque avancée

La Heart Failure Association (HFA) de l'ESC définit l'insuffisance cardiaque avancée (advanced heart failure) à partir de quatre critères qui doivent tous être remplis malgré un traitement optimal par médicaments et, lorsque cela est indiqué, par dispositif (DAI, CRT) [4] :

Tableau 1. Critères de l'insuffisance cardiaque avancée selon la HFA/ESC 2018 [4]. Les quatre domaines doivent être remplis et la situation doit persister malgré un traitement optimal. Une comorbidité limitant le pronostic fait partie de l'évaluation.

L'ESC 2026 a intégré des critères correspondants pour l'insuffisance cardiaque avancée et pour le risque élevé d'insuffisance cardiaque avancée [1]. La notion de stade D dans la classification américaine par stades recouvre pour l'essentiel le même groupe de patients.

Le pronostic est sévère. Dans l'étude REMATCH, où des patients en classe NYHA IV non éligibles à la transplantation étaient randomisés vers un traitement médical optimal, la survie à un an dans le groupe témoin était de 25 % [11]. Le traitement médicamenteux actuel est meilleur que celui administré dans cette étude, mais le pronostic reste sévère. Les facteurs qui pèsent lourd dans l'évaluation sont les hospitalisations non programmées répétées, l'hypotension, l'altération de la fonction rénale et hépatique, une VO2 pic basse, la cachexie et les chocs du DAI [4,5].

Quand penser à l'insuffisance cardiaque avancée : I-NEED-HELP

Le moyen mnémotechnique I-NEED-HELP de Baumwol regroupe des signes d'alerte précoces qui devraient conduire à un contact avec un centre d'insuffisance cardiaque avancée [5]. Plusieurs de ces signes sont courants en ambulatoire.

Tableau 2. Le moyen mnémotechnique I-NEED-HELP pour l'adressage précoce en cas d'insuffisance cardiaque avancée [5].

Un seul signe ne suffit pas à poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque avancée, mais la présence de plusieurs d'entre eux doit faire poser la question d'un adressage. L'erreur la plus importante est d'attendre que le patient soit dépendant des inotropes ou en choc cardiogénique. La fenêtre pour la transplantation comme pour le LVAD s'est alors souvent refermée en raison d'une insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque droite.

Évaluation et adressage

Il faut d'abord écarter les causes traitables de l'aggravation et optimiser le traitement. Cela comprend l'ischémie, les valvulopathies (en particulier l'insuffisance mitrale), la tachyarythmie, la revascularisation incomplète, un traitement insuffisant de la congestion, la carence en fer, la mauvaise observance et les interactions médicamenteuses, les indications de DAI et de CRT ainsi que les causes infiltratives telles que l'amylose [1,4]. Voir insuffisance cardiaque : symptômes, bilan et traitement, traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque, carence en fer dans l'insuffisance cardiaque, CRT et amylose cardiaque. Les inhibiteurs du SGLT2 sont recommandés dans l'insuffisance cardiaque quelle que soit la fraction d'éjection [3].

flowchart TD
A["Insuffisance cardiaque avec symptômes persistants malgré le traitement<br>(hospitalisations répétées, I-NEED-HELP,<br>résistance aux diurétiques, atteinte rénale ou hépatique)"] --> B["Adressage précoce à un centre d'insuffisance cardiaque avancée<br>(ESC 2026 : classe I, niveau A)"]
B --> C["Optimiser et rechercher les causes réversibles :<br>ischémie, valvulopathie, arythmie, carence en fer,<br>CRT et DAI, intolérance médicamenteuse, amylose"]
C --> D["Insuffisance cardiaque avancée persistante :<br>le patient est-il candidat à la transplantation ?"]
D -->|Oui| E["Bilan et inscription sur liste :<br>VO2, cathétérisme droit, fonction rénale,<br>comorbidités et conditions psychosociales"]
D -->|Non| F["LVAD durable possible ?<br>(ICFEr, bonne fonction ventriculaire droite,<br>survie attendue supérieure à 1 an)"]
F -->|Oui| G["LVAD comme traitement définitif<br>(ou pont à la candidature)"]
F -->|Non| H["Soins palliatifs de l'insuffisance cardiaque comme voie principale,<br>inotropes à domicile si nécessaire"]
E --> I["Liste d'attente. En cas d'aggravation :<br>pont par LVAD ou assistance temporaire<br>(profil INTERMACS 1 à 2)"]
A -.-> P["Soins palliatifs de l'insuffisance cardiaque en parallèle dès le début :<br>soulagement des symptômes, objectifs de soins, plan pour le DAI"]

Figure 1. Démarche d'évaluation en cas d'insuffisance cardiaque avancée. Les soins palliatifs de l'insuffisance cardiaque sont délivrés en parallèle de toutes les voies. Schématique, d'après HFA/ESC 2018, ISHLT 2023 et 2024 et ESC 2026 [1,4,9,10].

Profils INTERMACS

Les profils INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) répartissent les patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée en sept groupes selon l'état hémodynamique et les symptômes, et guident à la fois le délai d'intervention et le choix de l'assistance [6]. Trois modificateurs peuvent être ajoutés : assistance circulatoire temporaire en milieu hospitalier (TCS), arythmies ventriculaires récurrentes (A) et hospitalisations fréquentes (FF, frequent flyer).

Tableau 3. Profils INTERMACS [6].

Chez les patients ambulatoires du registre REVIVAL (400 patients, profils 4 à 7), la proportion de ceux qui sont décédés, ont reçu une assistance mécanique durable ou une transplantation urgente dans l'année était respectivement de 39, 27, 24 et 14 % pour les profils 4, 5, 6 et 7 [7]. Le profil fournit donc une information pronostique même chez des patients non hospitalisés. Dans le premier rapport d'INTERMACS, environ 80 % des pompes ont été posées dans les deux profils les plus sévères [6].

Évaluation fonctionnelle, cachexie et autres facteurs

L'épreuve d'effort avec mesure de la consommation d'oxygène (épreuve d'effort cardiopulmonaire, CPET) est utilisée à la fois pour le pronostic et pour l'inscription sur liste. Dans les critères d'inscription de l'ISHLT de 2016, la limite de la VO2 pic est de 12 ml/kg/min ou moins chez un patient traité par bêtabloquant, et de 14 ml/kg/min ou moins en cas d'intolérance aux bêtabloquants [8]. Ces critères ont été remplacés en 2024 par une nouvelle recommandation [9], dont les seuils doivent être vérifiés dans le texte original. Chez les personnes en surpoids, la VO2 pic peut être ajustée à la masse maigre. Voir aussi physiologie de l'effort et ergospirométrie et le document de position de la HFA sur la CPET [34].

La cachexie est un facteur de risque de décès indépendant dans l'insuffisance cardiaque chronique. Dans la cohorte classique d'Anker, la cachexie était définie comme une perte de poids involontaire d'au moins 7,5 % pendant au moins six mois, et la survie à 18 mois était de 23 % chez ceux qui présentaient à la fois une cachexie et une VO2 pic inférieure à 14 ml/kg/min, contre 93 % chez ceux qui ne présentaient aucun des deux facteurs de risque [33]. Anker a conclu que la cachexie devait être évaluée dans les programmes de transplantation. L'évaluation nutritionnelle, l'apport protéique et le traitement des causes sous-jacentes (congestion intestinale, insuffisance rénale, effets indésirables des médicaments) font donc partie de la préparation. Voir malnutrition chez l'adulte.

La fonction rénale est, en pratique, la limitation la plus importante. L'altération de la fonction rénale dans l'insuffisance cardiaque avancée comporte le plus souvent une composante congestive et hémodynamique (stase veineuse et bas débit) et exige de distinguer la congestion traitable de l'atteinte rénale irréversible. Le document de position de la HFA sur les diurétiques traite de l'altération de la fonction rénale et de la résistance aux diurétiques et décrit une approche par étapes guidée par la réponse aux diurétiques [32]. Un patient qui a besoin de fortes doses de diurétiques, dont la créatinine augmente et qui présente en même temps une hypotension est un candidat classique à un adressage précoce. Une insuffisance rénale sévère irréversible peut constituer une contre-indication à la transplantation cardiaque isolée ou au LVAD, et une transplantation combinée cœur-rein peut être envisagée chez certains patients sélectionnés [8,9]. Voir insuffisance rénale chez l'adulte.

La fonction ventriculaire droite détermine souvent si un LVAD est approprié, car l'insuffisance cardiaque droite après l'implantation est l'une des complications les plus graves (voir ci-dessous). Le cathétérisme droit fait partie de toute évaluation de candidat, et l'élévation des résistances vasculaires pulmonaires est évaluée par un test de vasodilatation. Selon les critères de l'ISHLT de 2016, un test de vasodilatation est envisagé lorsque la pression artérielle pulmonaire systolique est de 50 mmHg ou plus et que soit le gradient transpulmonaire est de 15 mmHg ou plus, soit les résistances vasculaires pulmonaires dépassent 3 unités Wood ; des résistances qui restent élevées peuvent exclure la transplantation isolée [8]. Voir aussi hypertension pulmonaire.

Assistance circulatoire mécanique

Assistance temporaire

L'assistance temporaire est utilisée en cas de profil INTERMACS 1 à 2 comme pont à la décision, à la récupération ou à l'assistance durable/transplantation : pompes percutanées (Impella), ballon de contre-pulsion intra-aortique ou ECMO veino-artérielle. L'ESC 2026 indique qu'une assistance mécanique de courte durée devrait être envisagée en cas de choc cardiogénique avec ces objectifs (classe IIa, niveau C) [1]. Le bilan et le choix de l'assistance sont décrits dans choc cardiogénique et, pour l'ECMO, dans prise en charge après arrêt cardiaque, ROSC et ECMO. Les inotropes comme pont sont décrits dans inotropes et vasopresseurs.

LVAD durable : indications et objectifs

Le LVAD moderne est une pompe centrifuge à flux continu implantée dans l'apex du ventricule gauche, qui conduit le sang vers l'aorte ascendante. La pompe est alimentée par un câble percutané (driveline) relié à une unité de contrôle et à des batteries. Le flux continu entraîne souvent un pouls faible ou non palpable.

L'indication concerne des patients sélectionnés atteints d'insuffisance cardiaque avancée avec fraction d'éjection réduite qui conservent des symptômes sévères malgré un traitement médical et un traitement par dispositif optimaux [1,2,10]. L'objectif peut être :

• Pont à la transplantation (BTT) : le patient est inscrit sur liste et ne devrait pas survivre à l'attente avec sa propre fonction cardiaque.
• Pont à la candidature (BTC) : le patient ne remplit pas encore tous les critères (par exemple résistances vasculaires pulmonaires élevées, fonction rénale ou surpoids) mais peut être amené à les remplir grâce à l'assistance.
• Traitement définitif (destination therapy, DT) : le patient n'est pas éligible à la transplantation, en pratique en raison de l'âge, d'une comorbidité ou d'une contre-indication.
• Pont à la récupération : rarement, en cas de causes réversibles telles que la myocardite.

La frontière entre BTT et DT est floue, car l'état et les conditions du patient peuvent évoluer au fil du temps. Intermacs 2025 souligne que l'équilibre (equipoise) entre l'inscription à la transplantation et le LVAD durable devient plus difficile à établir chez les patients âgés transplantables et plaide pour un choix individualisé, fondé sur la valeur [17]. L'ESC 2026 recommande le LVAD durable pour des patients sélectionnés atteints d'ICFEr avancée malgré un traitement optimal, comme pont à la transplantation, pont à la candidature, pont à la récupération ou traitement définitif (classe I, niveau C), et l'évaluation du candidat ainsi que le suivi sont décrits dans les recommandations de l'ISHLT de 2023 [1,10].

Obstacles typiques au LVAD : insuffisance ventriculaire droite sévère ou insuffisance cardiaque droite attendue comme difficile à traiter, défaillance multiviscérale irréversible sévère, infection active, trouble sévère de la coagulation ou contre-indication à l'anticoagulation, soutien psychosocial insuffisant et incapacité à gérer l'équipement, ainsi qu'une courte survie attendue pour une autre cause. Les ventricules gauches petits, hypertrophiques ou restrictifs (par exemple en cas d'amylose) sont techniquement difficiles, et l'insuffisance aortique doit être corrigée. Le bilan est réalisé dans un centre spécialisé.

Évolution : de REMATCH à HeartMate 3

REMATCH (2001) a été la première étude randomisée à montrer que le LVAD améliore la survie par rapport au traitement médical chez des patients non éligibles à la transplantation. La survie à un an était de 52 % avec une pompe pulsatile et de 25 % avec le traitement médical, et la survie à deux ans de 23 et 8 % respectivement. Les effets indésirables graves étaient 2,35 fois plus fréquents dans le groupe pompe, surtout l'infection, le saignement et la défaillance de la pompe [11].

MOMENTUM 3 a comparé la pompe centrifuge à sustentation magnétique HeartMate 3 à la pompe à flux axial HeartMate II chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée, quelle que soit l'intention (pont ou traitement définitif) [12,13]. À six mois, 86,2 % des patients du groupe HeartMate 3 et 76,8 % du groupe HeartMate II étaient vivants sans AVC invalidant ni réintervention pour remplacement ou retrait de la pompe, et une thrombose de pompe était suspectée ou confirmée chez aucun patient avec HeartMate 3 et chez 14 patients (10,1 %) avec HeartMate II [12]. Dans le rapport final à deux ans (1 028 patients), les proportions correspondantes étaient de 76,9 et 64,8 %, un remplacement de pompe a été nécessaire chez 2,3 et 11,3 % respectivement, et l'AVC, le saignement majeur et le saignement gastro-intestinal étaient moins fréquents par patient-année avec HeartMate 3 [13].

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Figure 2. MOMENTUM 3 : proportion de patients vivants sans AVC invalidant ni réintervention pour remplacer ou retirer la pompe, à 6 mois (294 patients) et à 2 ans (1 028 patients). Source : Mehra et al. N Engl J Med 2017 et 2019 [12,13].

Le suivi à cinq ans de MOMENTUM 3 (extension observationnelle, analyse per protocole, patients qui avaient encore la pompe après deux ans) a montré une survie de Kaplan-Meier de 58,4 % avec HeartMate 3 contre 43,7 % avec HeartMate II, et un critère composite (survie jusqu'à la transplantation, la récupération ou la poursuite de l'assistance sans AVC invalidant ni réintervention) de 54,0 et 29,7 % respectivement [14].

Dans ENDURANCE, le HVAD, une petite pompe centrifuge intrapéricardique, a été comparé au HeartMate II chez des patients non éligibles à la transplantation. Le HVAD n'était pas inférieur sur le critère composite (succès de 55,4 et 59,1 % à deux ans), mais l'AVC était nettement plus fréquent avec le HVAD (29,7 contre 12,1 %) [15]. Medtronic a annoncé en juin 2021 le retrait du HVAD du marché, et dans une comparaison appariée de 458 patients, la survie était meilleure et l'AVC ischémique ainsi que la thrombose de pompe moins fréquents avec le HeartMate 3 [16]. De nombreux patients ont toujours un HVAD et sont suivis dans des centres spécialisés.

Survie dans les données de registre

Selon le rapport annuel 2025 d'Intermacs (28 029 LVAD à flux continu implantés de 2015 à 2024), la survie avec une pompe à sustentation magnétique était de 85,9 % à un an, de 60,2 % à cinq ans et de 51,8 % à sept ans. Chez les patients de 65 ans ou plus, la survie correspondante était de 80,6 % à un an et de 51,1 % à cinq ans [17].

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Figure 3. Survie après implantation d'un LVAD à flux continu à sustentation magnétique dans le registre Intermacs (implantation de 2015 à 2024). La valeur à sept ans n'est présentée que pour l'ensemble du groupe. Source : Nayak et al. Ann Thorac Surg 2026 [17].

Ces chiffres concernent des patients sélectionnés dans des centres expérimentés et ne peuvent pas être transposés à des patients non évalués. De 2003 à 2022, l'utilisation du LVAD a augmenté en Suède, mais seule une minorité des patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée remplissait les critères des traitements avancés [26].

Complications

Les événements liés à l'hémocompatibilité (saignement, AVC, thrombose de pompe), les infections et l'insuffisance cardiaque droite dominent. Dans Intermacs, la proportion de patients indemnes de saignement gastro-intestinal était de 73,5 %, de défaillance de pompe de 81,8 % et d'AVC de 87,1 % à cinq ans [17].

Tableau 4. Principales complications du LVAD durable, avec leur ampleur selon des études randomisées et des registres.

Le traitement antithrombotique repose sur un antagoniste de la vitamine K (warfarine), avec un objectif d'INR indiqué par le centre d'implantation. Le rôle de l'acide acétylsalicylique a été étudié dans ARIES-HM3 : 628 patients porteurs d'un HeartMate 3 ont été randomisés vers l'acide acétylsalicylique 100 mg ou un placebo en plus de la warfarine. À 12 mois, 74 % des patients du groupe placebo et 68 % du groupe acide acétylsalicylique étaient vivants sans événement majeur lié à l'hémocompatibilité (la non-infériorité a été démontrée), et les saignements sans lien avec la chirurgie étaient moins nombreux sans acide acétylsalicylique (risque relatif 0,66), sans augmentation des événements thromboemboliques [18]. Le traitement relève d'une décision du centre.

Le patient porteur d'un LVAD en ambulatoire et aux urgences

Chaque patient dépend d'un centre disposant d'un numéro d'astreinte, à contacter en cas de toute aggravation. En outre :

• Le pouls palpable est souvent absent. La pression artérielle se mesure par Doppler et brassard (pression artérielle moyenne), la saturation peut être difficile à mesurer, et un ECG s'interprète comme d'habitude. Un patient éveillé qui parle a une circulation.
• Conserver tout l'équipement. Les batteries et l'unité de contrôle ne doivent pas être déconnectées et le driveline ne doit pas être tiré. Le type d'alarme et les valeurs de la pompe (débit, puissance, vitesse) sont notés.
• L'hémolyse, l'anémie, les selles noires, les céphalées, un nouveau déficit neurologique, la fièvre, la rougeur ou l'écoulement au niveau du driveline, l'essoufflement et la syncope justifient un contact avec le centre le jour même.
• Les anticoagulants, les antihypertenseurs et les diurétiques sont modifiés en concertation avec le centre.
• Arrêt cardiaque et manœuvres de réanimation : suivre les procédures locales et les instructions du centre. L'arrêt de la pompe est une urgence.

Transplantation cardiaque

Indication et sélection

La transplantation cardiaque est le premier choix pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée sans contre-indication [4]. Le bilan détermine si les bénéfices attendus l'emportent sur les risques (chirurgie, immunosuppression, infections, tumeurs) et si le patient est jugé capable de supporter le suivi à vie [8,9]. Voir aussi transplantation cœur-poumons pour la transplantation du cœur et des poumons, par exemple en cas de syndrome d'Eisenmenger.

Tableau 5. Sélection de domaines d'évaluation lors du bilan d'un candidat à la transplantation cardiaque selon l'ISHLT 2016 [8]. La recommandation de 2024 [9] a remplacé ces critères ; les seuils et exceptions exacts sont donc indiqués par le centre de transplantation.

Donneur, allocation et DCD

La disponibilité des greffons cardiaques limite l'activité. La plupart des transplantations sont réalisées avec des cœurs de donneurs en mort encéphalique. Le don après arrêt circulatoire (donation after circulatory death, DCD) offre de nouvelles possibilités. Dans une étude randomisée (180 patients transplantés), la survie à six mois ajustée sur le risque était de 94 % avec des cœurs DCD (réanimés et évalués par perfusion extracorporelle non ischémique) et de 90 % avec des cœurs de donneurs en mort encéphalique, et les cœurs DCD répondaient au critère de non-infériorité [24]. Pour le contexte du don d'organes, voir don d'organes de personnes décédées.

Les cœurs de donneurs sont répartis par des systèmes d'allocation régionaux. Dans les pays nordiques, la répartition est coordonnée par Scandiatransplant. Les systèmes en Europe diffèrent quant aux patients prioritaires, et la HFA a souligné que la survie à un an après la transplantation est un indicateur insuffisant de la qualité d'un système d'allocation [25].

Immunosuppression

Après la transplantation, une immunosuppression à vie est nécessaire. Les recommandations de l'ISHLT décrivent l'association d'un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine), d'un antimétabolite (mycophénolate) et d'un corticostéroïde, parfois avec un traitement d'induction au début, la posologie et les cibles étant fixées par le centre de transplantation [23]. Les médecins prenant en charge l'insuffisance cardiaque en dehors du centre doivent surtout connaître les interactions (par exemple macrolides, antifongiques azolés, inhibiteurs calciques et millepertuis) et être attentifs à l'infection, à la fonction rénale et aux tumeurs cutanées. Le choix des médicaments en soins primaires se fait en concertation avec le centre de transplantation.

Résultats

Selon le registre de l'ISHLT, la survie médiane était de 12,5 ans après la transplantation pour les transplantations de 2002 à 2009, et de 14,8 ans pour ceux qui avaient survécu à la première année [22]. Parmi les survivants, environ un tiers avait un diabète à cinq ans. Une insuffisance rénale grave était présente chez 16 % à cinq ans et chez près d'un quart à dix ans, et la vasculopathie du greffon cardiaque (cardiac allograft vasculopathy, CAV) chez 29 % à cinq ans et chez près de la moitié à dix ans [22]. Au début, la défaillance aiguë du greffon domine comme cause de décès, puis l'infection au cours de la première année, tandis que les tumeurs, le rejet, la CAV et l'insuffisance rénale deviennent plus fréquents avec le temps [22]. Le rejet, les tumeurs et la CAV exigent un suivi régulier au centre.

Choix de la stratégie

Le choix entre LVAD et transplantation dépend du statut de candidat, de la fonction des organes, de la fonction ventriculaire droite, du temps d'attente et des souhaits du patient. Le LVAD est souvent utilisé pour stabiliser un patient inscrit sur liste qui risque de s'aggraver pendant l'attente. Pour les patients qui ne sont pas candidats à la transplantation, le LVAD est une alternative au seul traitement médical, et pour ceux qui ne sont ni candidats ni aptes au LVAD, les soins palliatifs constituent la voie principale [1,4]. Les décisions sont prises en réunion multidisciplinaire, mais les valeurs du patient doivent faire partie des éléments de décision. Voir choc cardiogénique pour les situations aiguës et DAI pour le plan concernant le défibrillateur.

Soins palliatifs de l'insuffisance cardiaque

Principe et données probantes

Les soins palliatifs ne sont pas synonymes de soins de fin de vie. Ils comprennent le soulagement des symptômes, le soutien, une communication claire sur ce que signifie la maladie et la planification des soins, et sont délivrés en parallèle du traitement modifiant la maladie lorsque celle-ci est avancée [27]. L'ESC 2026 recommande l'accès à une équipe palliative multidisciplinaire en cas d'insuffisance cardiaque avancée afin d'améliorer la qualité de vie et de réduire le fardeau symptomatique (classe I, niveau B2) ainsi que des discussions proactives sur l'évolution de la maladie, les objectifs de soins et la planification des soins (classe I, niveau B1) [1].

Dans l'étude randomisée PAL-HF (150 patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée), un ensemble d'interventions palliatives interprofessionnelles en plus des soins habituels a donné une meilleure qualité de vie (KCCQ et FACIT-Pal) à six mois, moins de dépression et d'anxiété et un meilleur bien-être spirituel, mais aucune différence en termes d'hospitalisations ou de mortalité [28]. Le document de position de la HFA décrit comment introduire une approche palliative en phase chronique, en phase de crise et en phase terminale, avec soulagement des symptômes, réduction progressive des médicaments et des dispositifs, et soutien aux proches [27].

Soulagement des symptômes

Tableau 6. Soulagement des symptômes dans l'insuffisance cardiaque avancée et terminale. Les doses de morphine et d'autres médicaments en fin de vie figurent dans l'article sur la dyspnée.

Opioïdes dans la dyspnée

Les données probantes sur les opioïdes contre la dyspnée dans l'insuffisance cardiaque sont faibles. Une méta-analyse de huit études randomisées (271 patients) n'a trouvé aucun effet sur l'essoufflement par rapport au placebo (différence moyenne standardisée 0,03 ; intervalle de confiance à 95 % de moins 0,21 à 0,28), avec davantage d'effets indésirables sous forme de vomissements et de constipation, et les auteurs ont conclu que les opioïdes dans l'insuffisance cardiaque devraient être un dernier recours, après essai des autres mesures ou lors d'une aggravation aiguë [30]. En cas de dyspnée pénible persistante en fin de vie, de petites doses titrées d'opioïde sont néanmoins utilisées. La posologie, l'association à une benzodiazépine et la sécurité en cas d'insuffisance rénale sont décrites dans dyspnée en soins palliatifs. Les opioïdes ne doivent jamais remplacer le traitement de décongestion.

Désactivation du DAI et des dispositifs

Les patients porteurs d'un DAI peuvent recevoir des chocs en fin de vie, et ces chocs sont pénibles sans améliorer le pronostic. Le plan de soins devrait aborder à temps la désactivation de la fonction de choc. Le document de consensus de la HRS établit que les patients ont le droit de refuser ou d'interrompre un traitement par dispositif, que la désactivation du DAI est une limitation thérapeutique au même titre que les autres, et que la question est idéalement abordée dès avant l'implantation et lors de chaque changement important de l'état [29]. La désactivation se fait par programmation du dispositif. Un aimant peut, dans la plupart des DAI, empêcher temporairement le choc, mais ce n'est pas une solution planifiée. Les patients dépendants d'un stimulateur et les patients porteurs d'un CRT nécessitent une évaluation particulière [27,29]. Voir DAI et stimulateur cardiaque et DAI aux urgences.

Les patients porteurs d'un LVAD qui approchent de la fin de vie soulèvent des questions particulières : la pompe ne peut pas être arrêtée sans détérioration rapide, et la décision d'arrêter le traitement est une décision de soins qui exige une préparation, une concertation avec le centre de LVAD et une documentation claire des souhaits du patient.

Inotropes à domicile

Les inotropes par voie intraveineuse continue (le plus souvent la dobutamine) par cathéter central peuvent soulager les symptômes et réduire les hospitalisations chez les patients qui ne sont pas candidats à la transplantation ou au LVAD, mais le bénéfice sur la survie n'est pas démontré et le traitement est en soi palliatif [4]. Dans une série rétrospective belge de 21 patients en phase palliative (âge moyen 77 ans), la classe NYHA s'est améliorée et le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque a diminué après l'instauration de la dobutamine à domicile, mais la mortalité à un an était de 48 %, et parmi ceux qui sont décédés, 9 sur 12 sont morts à domicile, le plus souvent d'une défaillance de pompe progressive [31]. Les données sont limitées et rétrospectives. Le traitement exige des soins à domicile, un plan en cas d'infection du cathéter et d'arythmies, ainsi qu'un accord sur l'arrêt des inotropes en cas d'aggravation. Voir inotropes et vasopresseurs. L'ESC 2026 indique que les inotropes en continu devraient être envisagés en cas d'ICFEr avancée avec bas débit cardiaque et signes d'hypoperfusion ou de dysfonction d'organe, comme pont à la décision, à la transplantation ou à l'assistance durable (classe IIa, niveau C) [1].

Décisions de soins et entretiens

Les entretiens sur les objectifs de soins doivent avoir lieu lorsque les conditions changent : après une hospitalisation avec mauvaise réponse, lorsque le patient n'est plus éligible à un traitement avancé, en cas de complications du LVAD ou de la transplantation et lors d'un contact montrant que les propres objectifs du patient ont changé. L'entretien doit aborder l'évolution attendue, ce qui est important pour le patient, les mesures qui sont poursuivies et celles qui sont arrêtées (RCP, soins intensifs, DAI, inotropes, hospitalisation), ainsi que le lieu où les soins seront délivrés. L'accord est consigné dans le dossier et accessible à tous les soignants. Voir médecine palliative et soulagement des symptômes en fin de vie.

Situations particulières

ICFEp. L'insuffisance cardiaque avancée à fraction d'éjection préservée fait partie de la définition de la HFA [4], mais le LVAD durable est en pratique conçu pour des ventricules gauches dilatés à fraction d'éjection réduite. Dans l'ICFEp, la meilleure stratégie est le traitement optimal, le traitement de la cause, par exemple l'amylose, ainsi que les soins palliatifs. Voir ICFEp.

Personnes âgées. Chez les patients de 65 ans ou plus dans Intermacs, la survie à un an était de 80,6 % et la survie à cinq ans de 51,1 %, et les résultats étaient bons quelle que soit l'urgence de la maladie [17]. L'âge seul ne doit donc pas déterminer l'adressage. La fragilité et les comorbidités sont déterminantes.

Aggravation aiguë. Un patient en choc cardiogénique ou de profil 1 à 2 nécessite un contact rapide avec un centre. Voir insuffisance cardiaque aiguë et choc cardiogénique.

Quand adresser

• À un centre d'insuffisance cardiaque avancée : plusieurs signes de I-NEED-HELP, hospitalisations répétées pour insuffisance cardiaque, résistance aux diurétiques, baisse de la pression artérielle, intolérance aux médicaments de l'insuffisance cardiaque, chocs du DAI, élévation de la créatinine ou atteinte hépatique. L'adressage ne doit pas attendre la dépendance aux inotropes [1,5].
• À une équipe palliative : symptômes sévères malgré un traitement optimal, patient non éligible à un traitement avancé, souhait de soins à domicile, plan pour le DAI.
• En urgence : choc cardiogénique, hypotension persistante avec hypoperfusion d'organes, chocs répétés du DAI et, chez un patient porteur d'un LVAD, alarmes, symptômes neurologiques ou saignement.

Questions fréquentes

Quand faut-il adresser à un centre d'insuffisance cardiaque avancée ?

Tôt. L'ESC 2026 recommande un contact en cas d'insuffisance cardiaque avancée ou de risque de celle-ci (classe I, niveau A) [1]. Plusieurs signes d'alerte selon I-NEED-HELP justifient une évaluation [5].

Combien de temps vit un patient porteur d'un LVAD ?

Dans Intermacs, 85,9 % étaient vivants à un an, 60,2 % à cinq ans et 51,8 % à sept ans avec une pompe à sustentation magnétique [17]. Cela concerne des patients sélectionnés.

Quelle est la différence entre pont à la transplantation et traitement définitif ?

Le pont à la transplantation signifie que le patient est inscrit sur liste et que la pompe permet de franchir le temps d'attente. Le traitement définitif est destiné aux patients qui ne sont pas candidats à la transplantation. La frontière est floue, et certains patients sont transplantés plus tard [10,17].

Pourquoi les patients porteurs d'un LVAD n'ont-ils pas de pouls ?

Le flux continu donne une faible pression pulsée, de sorte que le pouls est souvent faible ou impossible à palper. La pression artérielle se mesure par Doppler et pression artérielle moyenne.

La morphine est-elle efficace contre la dyspnée dans l'insuffisance cardiaque ?

Les données sont faibles. Dans les études randomisées, les opioïdes n'ont pas réduit l'essoufflement par rapport au placebo et ont entraîné davantage d'effets indésirables [30]. La décongestion passe en premier, et un opioïde peut être essayé en dernier recours ou en urgence en cas de dyspnée pénible.

Le DAI peut-il être désactivé en fin de vie ?

Oui. C'est une limitation thérapeutique au même titre que les autres, elle se fait par programmation et doit être planifiée à l'avance [29].

Sources

1. Køber L et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
2. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
4. Crespo-Leiro MG et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018. PMID: 29806100
5. Baumwol J. "I Need Help": a mnemonic to aid timely referral in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 2017. PMID: 28258792
6. Stevenson LW et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009. PMID: 19481012
7. Kittleson MM et al. INTERMACS profiles and outcomes of ambulatory advanced heart failure patients: a report from the REVIVAL Registry. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 31522912
8. Mehra MR et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016. PMID: 26776864
9. Peled Y et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant 2024. PMID: 39115488
10. Saeed D et al. The 2023 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circulatory Support: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2023. PMID: 37245143
11. Rose EA et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001. PMID: 11794191
12. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 27959709
13. Mehra MR et al. A fully magnetically levitated left ventricular assist device: final report. N Engl J Med 2019. PMID: 30883052
14. Mehra MR et al. Five-year outcomes in patients with fully magnetically levitated vs axial-flow left ventricular assist devices in the MOMENTUM 3 randomized trial. JAMA 2022. PMID: 36074476
15. Rogers JG et al. Intrapericardial left ventricular assist device for advanced heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 28146651
16. Numan L et al. Identifying patients at risk: multi-centre comparison of HeartMate 3 and HeartWare left ventricular assist devices. ESC Heart Fail 2023. PMID: 36798028
17. Nayak A et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2025 Annual Report: focus on outcomes in older adults. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 41177301
18. Mehra MR et al. Aspirin and hemocompatibility events with a left ventricular assist device in advanced heart failure: the ARIES-HM3 randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 37950897
19. Patel CB et al. Left ventricular assist systems and infection-related outcomes: a comprehensive analysis of the MOMENTUM 3 trial. J Heart Lung Transplant 2020. PMID: 32276809
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