Trois questions reviennent en permanence à la garde : quelle dose, quelle durée d'arrêt avant un geste invasif, et comment réverser en cas d'hémorragie.
Posologies dans la fibrillation atriale
| Produit | Dose standard | Dose réduite et critère |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 si au moins deux des critères suivants : âge ≥80 ans, poids ≤60 kg, créatinine ≥133 µmol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 au cours du repas | 15 mg x 1 si DFG estimé 15-49 ml/min |
| Édoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 si DFG estimé 15-50 ml/min, poids ≤60 kg ou inhibiteur de la P-gp associé |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 si âge ≥80 ans, vérapamil associé ou risque hémorragique accru |
| Warfarine | Individuelle, cible INR 2,0-3,0 | Une valve mécanique peut imposer une cible plus élevée |
Posologies dans la maladie thromboembolique veineuse
Les doses curatives de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire diffèrent de celles de la fibrillation atriale et comportent une phase initiale à forte dose. Suivez le résumé des caractéristiques du produit et le protocole local. Voir l'aide-mémoire sur l'embolie pulmonaire pour la stratification du risque.
Fonction rénale
| DFG estimé (ml/min) | Conduite à tenir |
|---|---|
| >50 | Dose standard, contrôle de la créatinine au moins une fois par an |
| 30-50 | Réduction de dose selon le tableau ci-dessus pour le rivaroxaban et l'édoxaban. Contrôle tous les 6 mois |
| 15-30 | Dabigatran contre-indiqué. Les autres AOD sont possibles selon le FASS mais la documentation est insuffisante ; contrôles plus rapprochés. La warfarine est souvent préférable |
| <15 ou dialyse | Les AOD ne sont pas recommandés. Warfarine après évaluation individuelle |
Règle empirique pour l'intervalle de contrôle : le DFG estimé divisé par 10 donne le nombre de mois avant le contrôle suivant.
Arrêt avant un geste programmé
La durée d'arrêt dépend du risque hémorragique du geste et de la fonction rénale. En cas d'insuffisance rénale marquée (dabigatran avec DFG estimé <30 ml/min, autres AOD avec DFG estimé <15 ml/min), au moins 96 heures doivent s'être écoulées depuis la dernière prise avant un geste invasif. Intervalles exacts selon le protocole local ou l'avis de la garde d'hémostase. Un relais par héparine de bas poids moléculaire est rarement nécessaire sous AOD.
Réversion en cas d'hémorragie grave
| Médicament | Réversion |
|---|---|
| Warfarine | Concentré de complexe prothrombinique (dose selon l'INR et le poids) plus vitamine K 10 mg IV |
| Dabigatran | Idarucizumab (Praxbind) |
| Apixaban, rivaroxaban, édoxaban | Concentré de complexe prothrombinique, à envisager dans les 15 heures suivant la dernière prise. Andexanet alfa pour l'apixaban ou le rivaroxaban, là où il est disponible (non autorisé pour l'édoxaban) |
| Héparine de bas poids moléculaire | La protamine n'a qu'un effet partiel |
| Héparine non fractionnée | Protamine |
| Antiagrégants plaquettaires | La transfusion plaquettaire repose sur un niveau de preuve faible ; en discuter avec la garde d'hémostase |
Toujours en parallèle : contrôle mécanique de l'hémorragie, acide tranexamique lorsqu'il n'est pas contre-indiqué, et contact avec la garde d'hémostase. Prélevez INR, TCA, plaquettes, fibrinogène et créatinine. Sous AOD, un dosage plasmatique est possible dans certains laboratoires.
Signaux d'alarme et pièges
- Ne pas demander quand la dernière dose a été prise. Cela pèse plus lourd que la valeur de laboratoire.
- Un INR et un TCA normaux n'excluent pas un effet AOD.
- Double traitement. Vérifiez que le patient ne reçoit pas simultanément un AOD, une héparine de bas poids moléculaire et un antiagrégant sans indication.
- Interactions : les inhibiteurs et inducteurs puissants de la P-gp ou du CYP3A4 (antifongiques azolés, inhibiteurs de protéase du VIH, rifampicine, carbamazépine, millepertuis) modifient nettement l'exposition aux AOD.
- La thrombolyse de l'AVC a ses propres seuils en cas d'anticoagulation en cours ; voir l'aide-mémoire sur l'AVC aigu.
- Arrêter le traitement et oublier de le reprendre après le geste. Consignez la date de reprise dans le dossier.
Sources
- Haute Autorité de Santé (has-sante.fr) : recommandations et fiches de bon usage en vigueur sur les anticoagulants oraux.
- Groupe d'intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) : propositions sur la gestion des anticoagulants en cas d'hémorragie et avant un geste invasif.
- Résumés des caractéristiques du produit publiés par l'ANSM (base de données publique des médicaments) et Vidal, pour les posologies et l'adaptation à la fonction rénale.