Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS)

Contexte clinique

Décider d'hospitaliser ou de laisser sortir des urgences un patient en insuffisance cardiaque aiguë est l'une des décisions d'orientation les plus difficiles de la médecine d'urgence. Une part notable des patients rentrent chez eux après le traitement initial, et certains d'entre eux présentent un événement grave dans les jours qui suivent. Dans le même temps, il n'existe pas d'algorithme admis et fondé sur les preuves pour distinguer ceux qui peuvent sortir de ceux qui ont besoin d'un lit. Le taux d'hospitalisation varie fortement d'un service et d'un pays à l'autre, ce qui reflète l'absence de standardisation plutôt que des différences de recrutement.

L'Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS) a été développée pour combler ce vide : un outil structuré fondé sur un score qui estime le risque d'événement indésirable grave dans les 14 jours et étaye ainsi la décision d'hospitalisation ou de sortie chez les patients qui ne sont pas déjà manifestement à haut ou à faible risque.

Calcul de l'Ottawa Heart Failure Risk Scale

L'OHFRS est la somme de dix variables binaires pondérées, évaluées après 2 à 12 heures de traitement aux urgences :

$$\text{OHFRS} = 1{\times}S_{\text{AIT}} + 2{\times}I_{\text{intub}} + 2{\times}\text{FC}$${\text{admission}} + 1{\times}\text{SpO}2 + 1{\times}\text{FC}{\text{marche}} + 2{\times}\text{ECG}{\text{isch}} + 1{\times}U + 2{\times}\text{CO}_2 + 2{\times}T + 1{\times}N

où $S_{\text{AIT}}$ est un antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT, $I_{\text{intub}}$ un antécédent d'intubation pour insuffisance respiratoire, $\text{FC}${\text{admission}}FCadmission​ une fréquence cardiaque $\geq 110$/min à l'admission, $\text{SpO}$2SpO2​ une saturation en oxygène $< 90$ % à l'admission, $\text{FC}${\text{marche}} une fréquence cardiaque $\geq 110$/min pendant le test de marche de 3 minutes ou l'incapacité à le réaliser, $\text{ECG}${\text{isch}} de nouvelles modifications ischémiques de l'ECG, $U$ une urée sanguine $> 12$ mmol/L, $\text{CO}_2$ un CO2 sérique (bicarbonate) $\geq 35$ mmol/L, $T$ une troponine élevée au niveau de l'infarctus et $N$ un NT-proBNP $> 5000$ ng/L. Le score va de 0 à 15.

La cohorte de dérivation comprenait 559 patients adultes en insuffisance cardiaque aiguë décompensée, inclus prospectivement dans six grands services d'urgences canadiens entre 2007 et 2010 [1]. Le critère de jugement était un événement indésirable grave composite (SAE) : décès, intubation, admission en unité de surveillance ou récidive nécessitant une hospitalisation. Un SAE est survenu chez 11,6 % des patients, dont près de la moitié parmi ceux qui n'avaient pas été hospitalisés initialement. Le modèle a été construit par régression logistique pas à pas et validé en interne par bootstrap sur 1 000 réplicats [1].

Interprétation en pratique

L'OHFRS est conçue comme un outil de dépistage à sensibilité élevée : l'instrument est fait pour ne pas méconnaître les patients à risque plutôt que pour économiser des lits. L'étude de dérivation a discuté des seuils d'hospitalisation à 1, 2 et 3 points, des seuils plus bas donnant une sensibilité supérieure au prix de plus d'hospitalisations [1]. Dans l'étude de validation prospective, un seuil d'hospitalisation de plus de 1 point a été utilisé, ce qui aurait nettement augmenté la sensibilité par rapport à la pratique clinique réelle, mais au prix d'un taux d'hospitalisation plus élevé [2].

Cliniquement, le score peut s'interpréter selon les principes suivants :

Un complément important est que le NT-proBNP, lorsqu'il est disponible, améliore encore la sensibilité de l'instrument [2]. Dans l'étude de validation, les médecins n'ont exprimé une gêne à utiliser l'OHFRS que dans 11,9 % des cas, ce qui plaide pour une applicabilité clinique acceptable [2].

Validation et performance

La validation prospective a été menée dans six services d'urgences hospitaliers tertiaires auprès de 1 100 patients (âge moyen 77,7 ans) [2]. Un SAE est survenu chez 15,5 %, taux un peu supérieur à celui de la cohorte de dérivation. La validation a confirmé que l'OHFRS a une sensibilité élevée pour les SAE, mais au prix d'une augmentation du taux d'hospitalisation. Lorsque les valeurs de NT-proBNP étaient disponibles, la sensibilité s'améliorait encore [2].

Dans une revue systématique des scores de risque de l'insuffisance cardiaque aiguë aux urgences, l'OHFRS a été identifiée comme l'un des huit systèmes de score dérivés spécifiquement aux urgences chez des patients insuffisants cardiaques [3]. La revue notait que l'OHFRS avait été utilisée dans deux études (dérivation et validation), soit moins que pour des instruments concurrents comme l'EHMRG (six études) et le MEESSI-AHF (douze études). La revue concluait que deux systèmes de score, l'EHMRG et le MEESSI-AHF, étaient suffisamment validés et exacts pour être recommandés comme aide à la décision clinique, l'OHFRS n'étant pas retenue à ce niveau [3].

Une analyse ultérieure de la même équipe a regroupé les données de trois cohortes prospectives (au total 2 246 patients dans dix services d'urgences canadiens) et a trouvé qu'un modèle intégrant les 13 variables candidates avait une statistique c de 0,69 (IC 95 % : 0,66 à 0,72) pour prédire le critère composite d'événement grave [4]. C'est une capacité de discrimination modeste, du même ordre que ce qui a été rapporté pour d'autres scores d'insuffisance cardiaque aux urgences. L'équipe a également constaté que les dix variables initiales de l'OHFRS pouvaient être trop nombreuses pour un usage optimal dans un service d'urgences chargé, et a donc développé une version plus concise, HEARTRISK6, à six variables [4].

Limites

L'OHFRS présente plusieurs limites importantes dont les cliniciens doivent être conscients :

Nécessité d'un test de marche structuré. L'instrument suppose qu'un test de marche de 3 minutes soit réalisé dans le cadre du bilan aux urgences, après 2 à 12 heures de traitement. Le patient est considéré comme en « échec » si le test ne peut être commencé ou terminé en raison de constantes anormales. Cette exigence peut être difficile à satisfaire dans un service d'urgences exigu et chargé, et elle suppose du personnel formé.

Dérivée et validée uniquement au Canada. Les cohortes de dérivation comme de validation étaient constituées de patients canadiens de services d'urgences tertiaires. Une validation externe dans d'autres systèmes de santé, avec un recrutement et des pratiques d'hospitalisation différents, fait défaut dans la littérature. Le taux d'hospitalisation dans les cohortes (38 à 49 %) peut différer nettement des conditions locales.

Capacité de discrimination limitée. Avec une statistique c de l'ordre de 0,69 pour l'ensemble complet de variables dans la cohorte groupée [4], la capacité de l'instrument à séparer patients à haut et à faible risque est modeste. Ce n'est pas propre à l'OHFRS : cela reflète une difficulté générale des scores de risque dans l'insuffisance cardiaque aiguë.

Non recommandée dans les référentiels internationaux. La revue systématique de 2020 n'a pas retenu l'OHFRS parmi les systèmes de score recommandés pour un usage clinique [3]. Les recommandations de l'ESC sur l'insuffisance cardiaque (2016) ne comportaient aucune recommandation spécifique sur la stratification du risque aux urgences [3].

Supplantée par HEARTRISK6. L'équipe même qui a développé l'OHFRS a publié plus tard HEARTRISK6, échelle plus concise à six variables fondée sur une cohorte groupée plus large [4]. HEARTRISK6 n'a pas non plus fait l'objet d'une validation externe indépendante, mais elle est conçue pour être plus réalisable en pratique clinique.

Patients exclus. Dans l'étude de dérivation étaient exclus les patients manifestement trop graves pour envisager une sortie (saturation en oxygène $< 85$ %, fréquence cardiaque $\geq 120$/min, pression artérielle systolique $< 85$ mmHg, confusion, douleur thoracique ischémique aiguë, STEMI, maladie terminale, hémodialyse) [4]. L'OHFRS ne s'applique donc pas à ces patients, chez qui l'hospitalisation est indiquée quel que soit le score.

Sources

1. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ et al. A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events. Academic Emergency Medicine 2013;20(1):17-26. PMID: 23570474
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM et al. Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP. Academic Emergency Medicine 2017;24(3):316-327. PMID: 27976497
3. Miró Ò, Rossello X, Platz E et al. Risk stratification scores for patients with acute heart failure in the Emergency Department: A systematic review. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2020;9(5):375-398. PMID: 33191763
4. Stiell IG, Perry JJ, Eagles D et al. The HEARTRISK6 Scale: Predicting Short-Term Serious Outcomes in Emergency Department Acute Heart Failure Patients. JACC: Advances 2024;4(5):100988. PMID: 39129980