Outil POMPE-C pour la mortalité par embolie pulmonaire au cours du cancer

Contexte clinique

Les patients atteints d'un cancer actif ont un risque nettement augmenté d'embolie pulmonaire et, à embolie égale, un pronostic plus défavorable que les patients sans cancer. Le clinicien se trouve devant deux décisions difficiles : avec quelle intensité traiter l'embolie chez un patient atteint d'un cancer avancé, et quels patients peuvent être pris en charge en ambulatoire en sécurité ? Le PESI, instrument pronostique générique utilisé dans la population générale des embolies pulmonaires, se comporte mal chez les patients cancéreux. Dans la cohorte de dérivation, le PESI ne classait à faible risque que 0,8 pour cent des patients cancéreux, et sa discrimination tombait à une AUC de 0,68 [1]. L'outil POMPE-C a été élaboré pour combler ce vide et fournir une base quantitative à cette décision précise, chez les patients porteurs d'un cancer actif et d'une embolie pulmonaire.

Calcul de l'outil POMPE-C

POMPE-C est un modèle de régression logistique à huit variables, dont trois continues et cinq dichotomiques. Le modèle calcule un logit $L$ ensuite converti en risque de mortalité exprimé en pourcentage :

$$L = 3{,}718 + 1{,}55171 \times \text{DNR} + 0{,}79961 \times \text{détresse respiratoire} + 0{,}73433 \times \text{œdème} + 1{,}47345 \times \text{trouble de la conscience} + 1{,}02789 \times \text{FC>100} + 0{,}04422 \times \text{fréquence respiratoire} - 0{,}063 \times \text{SpO}_2 - 0{,}01161 \times \text{poids}$$

$$\text{Mortalité en }$$

Les variables sont : le poids corporel en livres (lbs), la fréquence respiratoire en cycles par minute, la saturation en oxygène en pourcentage, une fréquence cardiaque >100/min (dichotomique), la détresse respiratoire (dichotomique), le trouble de la conscience (dichotomique), le statut de non-réanimation (DNR) (dichotomique) et l'œdème unilatéral d'un membre (dichotomique). Un poids plus élevé et une saturation plus élevée abaissent le risque calculé, tandis que les autres variables l'augmentent.

Le modèle a été dérivé dans une analyse secondaire planifiée du registre EMPEROR, étude multicentrique prospective menée dans 22 services d'urgence américains, avec un recueil de données de janvier 2005 à décembre 2008 [1]. Parmi 1 880 patients avec embolie pulmonaire, 408 avaient un cancer actif, défini par une maladie métastatique ou des soins oncologiques en cours. Parmi eux, 51 (12,5 pour cent) sont décédés dans les 30 jours. Vingt-cinq variables candidates ont été réduites, par analyse CART et tests bivariés, aux huit retenues dans le modèle final. Les huit étaient toutes des prédicteurs significatifs dans la régression logistique.

Interprétation en pratique

POMPE-C fournit une estimation en pourcentage de la mortalité à 30 jours, et non une classe de risque catégorielle. L'étude de dérivation proposait deux seuils d'action clinique [1] :

Le seuil de $\leq$ 5 pour cent a été validé dans l'échantillon de validation indépendant de l'étude de dérivation : parmi 50 patients dont l'estimation était $\leq$ 5 pour cent, aucun n'est décédé dans les 30 jours (0 pour cent, IC 95 pour cent 0 à 7 pour cent), soit une sensibilité de 100 pour cent pour identifier ceux qui décèdent [1]. La spécificité à ce seuil était en revanche faible, à 32 pour cent, ce qui signifie que de nombreux patients qui survivent se situent au-dessus du seuil. Au seuil de > 50 pour cent, 10 patients sur 13 sont décédés (77 pour cent, IC 95 pour cent 46 à 95 pour cent).

Dans la cohorte de validation chinoise, POMPE-C classait 30,9 pour cent des patients à faible risque, avec une mortalité observée de 3,5 pour cent dans ce groupe [3]. Cela indique que le seuil de $\leq$ 5 pour cent tient aussi en validation externe, mais avec une mortalité observée un peu supérieure à zéro.

Validation et performance

Dans l'étude de dérivation, POMPE-C a été validé dans six cohortes prospectives indépendantes des États-Unis, d'Europe et de Nouvelle-Zélande, totalisant 182 patients à données complètes, dont 27 sont décédés dans les 30 jours (mortalité 15 pour cent) [1]. L'AUC dans l'échantillon de validation était de 0,86 (IC 95 pour cent 0,78 à 0,93), comparable au 0,84 (IC 95 pour cent 0,78 à 0,89) du jeu de dérivation. L'AUC du PESI dans la même population cancéreuse était de 0,68 (IC 95 pour cent 0,60 à 0,76).

Weeda et al. ont mené une validation externe chez 124 patients porteurs d'un cancer actif et d'une embolie pulmonaire dans un hôpital universitaire américain [2]. La mortalité à 30 jours était de 20,2 pour cent. POMPE-C classait 32 à 43 pour cent des patients à faible risque, avec une sensibilité de 88 à 96 pour cent et une spécificité de 38 à 53 pour cent pour l'ensemble des instruments spécifiques du cancer. Les instruments génériques comme le PESI et les critères de Hestia avaient une sensibilité supérieure (>96 pour cent) mais classaient moins de 19 pour cent des patients à faible risque, avec une spécificité très basse (PESI 6,1 pour cent).

Li et al. ont validé POMPE-C chez 460 patients porteurs d'un cancer actif et d'une embolie pulmonaire en Chine [3]. L'AUC de POMPE-C était de 0,78 (IC 95 pour cent 0,74 à 0,81), contre 0,74 (IC 95 pour cent 0,70 à 0,78) pour le PESI et une valeur du même ordre pour les critères de Hestia. POMPE-C et le score RIETE classaient tous deux 30,9 pour cent des patients à faible risque, avec une faible mortalité dans ce groupe (3,5 pour cent pour POMPE-C, 1,4 pour cent pour RIETE). Les instruments génériques faisaient moins bien : le PESI ne classait que 9,1 pour cent des patients à faible risque et les critères de Hestia 65,4 pour cent, mais avec une mortalité supérieure à 5 pour cent dans le groupe à faible risque.

Une méta-analyse de huit études et dix règles de prédiction clinique a trouvé que les instruments spécifiques du cancer identifiaient globalement une plus grande proportion de patients à faible risque, à sensibilité comparable à celle des instruments génériques [4]. Les auteurs notaient toutefois que la base de preuves est limitée et recommandaient d'utiliser ces règles avec les facteurs cliniques propres au patient, et non comme seule base de décision.

Limites

POMPE-C est dérivé et validé pour des patients porteurs d'un cancer actif et d'une embolie pulmonaire symptomatique diagnostiquée aux urgences. Il n'a pas été validé spécifiquement pour les embolies pulmonaires de découverte fortuite lors du bilan d'extension d'un cancer, population pouvant différer sensiblement en symptomatologie et en pronostic [5]. Une étude britannique portant sur 234 patients cancéreux avec embolie pulmonaire de découverte fortuite a trouvé une mortalité à 30 jours de seulement 3,4 pour cent, bien inférieure à celle des cohortes POMPE-C, et a mis au point à la place un modèle pronostique propre, fondé sur l'indice de performance et les symptômes [5].

Le poids est exprimé en livres (lbs), ce qui exige une conversion en pratique clinique hors des États-Unis. Un patient de 70 kg doit être saisi à environ 154 lbs. Une unité de poids erronée fausse directement l'estimation, le poids étant une variable continue à coefficient négatif.

La variable statut de non-réanimation (DNR) dépend du contexte culturel et juridique. Dans la cohorte de dérivation, les patients relevant de soins de confort exclusifs étaient exclus, et le statut DNR désignait des patients chez qui une décision avait été prise mais qui recevaient encore un traitement actif. Dans d'autres systèmes de santé, la catégorie DNR peut recouvrir une population différente, ce qui peut fausser l'estimation. Dans la cohorte de validation européenne, les données explicites manquaient pour le statut DNR et le trouble de la conscience, et ces variables ont été supposées absentes chez tous les patients [1], ce qui a pu influencer l'estimation de performance.

Les cohortes de validation sont de petite taille. La plus grande validation externe porte sur 460 patients [3], et plusieurs cohortes en comptent moins de 200. Les intervalles de confiance de l'AUC sont donc larges. Aucune étude n'a jusqu'ici validé POMPE-C dans un essai randomisé où l'estimation guide réellement les décisions thérapeutiques, si bien que l'utilité clinique de l'instrument n'est pas démontrée au sens strict.

POMPE-C n'estime que la mortalité et ne tient compte ni du risque hémorragique, ni du pronostic oncologique en termes de survie attendue, ni des préférences du patient. Une estimation POMPE-C basse ne justifie pas automatiquement un traitement ambulatoire si le patient a un risque hémorragique élevé, une insuffisance rénale ou une situation sociale rendant le suivi difficile.

Sources

1. Kline JA et al. Derivation and validation of a multivariate model to predict mortality from pulmonary embolism with cancer: the POMPE-C tool. Thromb Res 2012;129(5):e194-9. PMID: 22475313
2. Weeda ER et al. External Validation of Generic and Cancer-Specific Risk Stratification Tools in Patients With Pulmonary Embolism and Active Cancer. J Natl Compr Canc Netw 2017;15(12):1476-1482. PMID: 29223985
3. Li X et al. Comparison of Different Clinical Prognostic Scores in Patients with Pulmonary Embolism and Active Cancer. Thromb Haemost 2021;121(6):834-844. PMID: 33450779
4. Nguyen E et al. Clinical prediction rules for mortality in patients with pulmonary embolism and cancer to guide outpatient management: a meta-analysis. J Thromb Haemost 2018;16(2):279-292. PMID: 29215781
5. Bozas G et al. Prognostic assessment for patients with cancer and incidental pulmonary embolism. Thromb J 2018;16:1. PMID: 29445314