Score EUROMACS-RHF pour l'insuffisance cardiaque droite après LVAD

Contexte clinique

La défaillance ventriculaire droite est l'une des complications les plus fréquentes et les plus graves après implantation d'une assistance ventriculaire gauche mécanique (LVAD). Dans la cohorte de dérivation, 21,7 % des patients ont présenté une défaillance ventriculaire droite précoce dans les 30 jours, et ces patients avaient une survie nettement moins bonne : la survie à 1 an était de 53 % contre 71 % chez ceux qui n'en ont pas développé [1]. La décision d'implanter une LVAD isolée repose sur l'appréciation que le ventricule droit supportera la précharge accrue résultant de la décharge du ventricule gauche. Si le ventricule droit défaille, une assistance droite mécanique, un traitement inotrope prolongé ou des vasodilatateurs pulmonaires deviennent nécessaires, ce qui accroît considérablement la morbidité et la mortalité. Sans évaluation structurée du risque, la décision devient une supposition clinique subjective, en particulier chez les patients dont la fonction ventriculaire droite est à la limite.

Le score EUROMACS-RHF a été élaboré pour fournir une estimation quantitative du risque de cette complication précise et pour surpasser les modèles antérieurs, moins performants, dans ce domaine [1].

Calcul de l'EUROMACS-RHF

Le score est la somme de cinq variables préopératoires :

$$\text{EUROMACS-RHF} = 2 \times \mathbb{1}$${\text{OD/PAPO} > 0{,}54} + 1 \times \mathbb{1}{\text{Hb} \leq 10} + 2{,}5 \times \mathbb{1}{\text{inotropes IV multiples}} + 2 \times \mathbb{1}{\text{INTERMACS 1--3}} + 2 \times \mathbb{1}_{\text{dysfonction VD marquée}}

où $\mathbb{1}$ est une fonction indicatrice valant 1 si la variable est présente et 0 si elle est absente. Le score va de 0 à 9,5.

Les variables sont les suivantes :

• Rapport OD/PAPO > 0,54 : rapport entre la pression auriculaire droite et la pression capillaire pulmonaire d'occlusion, mesure de la charge ventriculaire droite par rapport à la gauche.
• Hémoglobine ≤ 10 g/dL : marqueur d'insuffisance cardiaque chronique et d'anémie cardiaque.
• Inotropes intraveineux multiples : besoin de plus d'un inotrope intraveineux en préopératoire, reflet de la sévérité de l'insuffisance cardiaque.
• Classe INTERMACS 1-3 : patients dans un état critique à modérément décompensé selon l'Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.
• Dysfonction ventriculaire droite marquée à l'échocardiographie : appréciation semi-quantitative de la fonction ventriculaire droite.

La cohorte de dérivation comprenait 2 988 patients adultes du registre EUROMACS (European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support) ayant bénéficié de l'implantation d'une LVAD à flux continu de modèles établis. La cohorte a été divisée aléatoirement en un groupe de dérivation (n=2 000) et un groupe de validation interne (n=988). Le critère principal était la défaillance ventriculaire droite postopératoire grave et précoce (<30 jours), définie par le recours à une assistance circulatoire mécanique droite, un traitement inotrope continu ≥14 jours ou l'inhalation d'oxyde nitrique ≥48 heures [1].

Interprétation en pratique

Le score se répartit en trois bandes de risque selon le calculateur :

Les pourcentages de risque proviennent de la cohorte de dérivation et doivent être interprétés comme approximatifs [1]. En pratique, le risque dépend aussi de facteurs peropératoires tels que le temps d'ischémie du ventricule droit, la durée de circulation extracorporelle et la gestion des liquides, qui ne peuvent être captés en préopératoire [2].

Un score élevé n'est pas seulement corrélé à la défaillance ventriculaire droite mais aussi à la mortalité. Dans la cohorte de dérivation, les patients ayant présenté une défaillance ventriculaire droite avaient une survie à 1 an de 53 % contre 71 % chez les autres, et une durée médiane de séjour en réanimation de 24 jours contre 7 jours [1].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, le score atteignait une statistique c de 0,70, et de 0,67 dans la cohorte de validation interne. Il faisait donc mieux que les modèles publiés antérieurement et que les marqueurs échocardiographiques et hémodynamiques isolés [1].

La validation externe est en revanche moins encourageante. Dans une analyse de l'université du Minnesota portant sur 254 patients avec LVAD à flux continu (2007–2017), l'AUC n'était que de 58 % (IC 95 % 52–66 %) pour le score dans son ensemble. Lorsque le critère était restreint aux définitions plus rigoureuses de recours à une assistance ventriculaire droite ou de traitement inotrope prolongé, l'AUC montait à 67 % (IC 95 % 54–79 %) [2]. Deux des cinq variables du score, l'hémoglobine ≤10 g/dL et le rapport OD/PAPO >0,54, n'étaient pas prédictives de défaillance ventriculaire droite dans cette cohorte. C'étaient au contraire des marqueurs d'insuffisance cardiaque prolongée, tels qu'une créatinine plus élevée, une albumine plus basse et une bilirubine totale plus élevée, qui étaient les plus associés au critère [2].

Les différences entre cohortes méritent d'être relevées. Dans la cohorte du Minnesota, 49 % relevaient d'une thérapie de destination contre 14 % dans la cohorte EUROMACS, et 65 % des patients classés comme ayant une défaillance ventriculaire droite ne remplissaient le critère que par un usage prolongé de vasodilatateurs pulmonaires, contre 1 % dans EUROMACS. Cela reflète d'importantes différences de pratique clinique entre centres et rend difficiles les comparaisons directes des chiffres d'incidence [2].

Une revue récente de 2025 constate que le score EUROMACS-RHF est l'un des nombreux modèles publiés et que tous ont une performance variable à faible en validation externe. La revue souligne que l'index de pulsatilité de l'artère pulmonaire (PAPi) et le strain longitudinal du ventricule droit pourraient améliorer la capacité prédictive, et que les méthodes d'apprentissage automatique pourraient faire évoluer le domaine [3].

Limites

Le score est dérivé exclusivement de patients ayant reçu une LVAD à flux continu de modèles établis. Il n'a pas été validé de façon suffisante pour les pompes pulsatiles ni pour les pompes centrifuges plus récentes, et la prudence s'impose en cas d'extrapolation à ces populations.

La définition de la défaillance ventriculaire droite varie d'un centre à l'autre, ce qui influe directement sur la performance du score. Dans l'étude EUROMACS, l'usage prolongé de vasodilatateurs pulmonaires faisait partie de la définition, mais la proportion de patients ne remplissant le critère que par ce biais différait fortement dans les cohortes externes [2]. Les chiffres d'incidence des bandes de risque doivent donc être interprétés avec prudence.

Deux des variables, l'hémoglobine et le rapport OD/PAPO, ont perdu leur valeur prédictive dans la plus grande validation externe [2]. Cela peut s'expliquer en partie par le fait que les paramètres hémodynamiques évoluent rapidement sous optimisation préopératoire par diurétiques et inotropes, et qu'une mesure ponctuelle à un moment donné ne reflète pas nécessairement le profil de risque réel au moment de l'implantation.

Le score ne capte pas les événements peropératoires. Une ischémie du ventricule droit lors d'une hypotension, une durée de circulation extracorporelle prolongée, le positionnement chirurgical de la canule d'admission et la charge volumique liée aux transfusions peuvent « révéler » une fonction ventriculaire droite qui n'était pas prévisible à partir des variables préopératoires [2].

Enfin, la cohorte de dérivation était majoritairement européenne, avec une proportion de patients en thérapie de destination plus faible que dans de nombreuses cohortes nord-américaines. Les patients cumulant davantage de comorbidités, plus fréquents dans les populations en thérapie de destination, peuvent avoir un profil de risque différent que le score ne capte pas entièrement [2].

Sources

1. Soliman OII, Akin S, Muslem R, et al. Derivation and Validation of a Novel Right-Sided Heart Failure Model After Implantation of Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices: The EUROMACS Right-Sided Heart Failure Risk Score. Circulation. 2018;137(9):891–906. PMID: 28847897
2. Shah H, Murray T, Schultz J, et al. External assessment of the EUROMACS right-sided heart failure risk score. Scientific Reports. 2021;11:16064. PMID: 34373475
3. Vogel F, Sollie ZW, Kilic A, Kung E. Prediction of Right Heart Failure in LVAD Candidates: Current Approaches and Future Directions. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2025;12(7):240