Traitement par opioïdes de la douleur intense

Les opioïdes n'ont pas de dose standard. L'effet varie d'un facteur dix d'un individu à l'autre, et le seul moyen de trouver le bon niveau est d'administrer une petite dose, d'attendre qu'elle agisse et d'en évaluer l'effet avant la suivante. Les événements graves surviennent presque toujours lorsque le principe de titration est abandonné : lorsqu'une dose fixe est administrée sans évaluation, lorsqu'une forme à libération prolongée est instaurée chez un patient naïf d'opioïdes, ou lorsqu'une conversion entre produits est faite sans réduction pour tolérance croisée incomplète.

Indications

• Douleur nociceptive aiguë intense que le paracétamol et les inhibiteurs de la COX ne suffisent pas à soulager : fracture, colique néphrétique, douleur ischémique, pancréatite, traumatisme grave.
• Douleur postopératoire.
• Douleur liée au cancer et douleur en phase palliative.
• Dyspnée sévère en phase palliative (à doses plus faibles que pour la douleur).

L'opioïde est rarement le bon choix devant une douleur nociplastique ou neuropathique, devant une douleur chronique non cancéreuse et devant une céphalée. L'absence de gain fonctionnel est une raison de sevrer, non d'augmenter la dose.

Contre-indications

• Dépression respiratoire en cours ou insuffisance respiratoire sévère non traitée, sans possibilité de surveillance.
• Iléus paralytique et suspicion d'occlusion mécanique (un opioïde peut être administré pour la douleur, mais le retentissement digestif doit être pris en compte).
• Allergie connue au produit : rare ; le prurit et l'urticaire relèvent le plus souvent d'une histaminolibération, non d'une allergie.
• Traitement concomitant par IMAO, en particulier avec la péthidine.
• Prudence : apnées du sommeil non traitées, benzodiazépine ou gabapentinoïde associés, hypovolémie marquée, traumatisme crânien avec trouble de la conscience, pathologie des voies biliaires.

Il n'existe aucune contre-indication à l'analgésie dans un abdomen aigu. L'idée que l'opioïde masquerait le diagnostic est réfutée : c'est l'absence d'analgésie qui retarde le bilan.

Préparation et matériel

• Voie veineuse fonctionnelle et soluté de perfusion.
• Oxymètre de pouls, brassard à pression artérielle, montre. La fréquence respiratoire se compte manuellement.
• Naloxone 0,4 mg/mL sortie et vérifiée avant la première dose intraveineuse.
• Oxygène avec masque et ballon auto-remplisseur disponibles.
• Opioïde préparé dans une seringue de 1 mL à concentration connue, clairement étiquetée.
• Laxatifs et antiémétique prescrits en même temps que l'opioïde, et non après.
• Créatinine récente avec DFG estimé, poids, âge et liste des traitements.

Diluez toujours la morphine 10 mg/mL à 1 mg/mL (1 mL complété à 10 mL avec du chlorure de sodium) avant une titration intraveineuse. La moitié des erreurs de dose sous opioïdes survient à l'étape de la dilution, et une seringue non diluée à 10 mg/mL rend impossible tout ajustement fin.

Réalisation

Titration intraveineuse dans la douleur aiguë intense

flowchart TD
  A[Douleur aigue intense chez l adulte. Voie veineuse et naloxone pretes] --> B[Evaluer la douleur par une echelle numerique ou visuelle analogique. Donner du paracetamol et, si besoin, un inhibiteur de la COX en parallele]
  B --> C[Groupe a risque]
  C -- "Adulte de moins de 75 ans, naif d opioides, ventilation normale" --> D[Morphine 2,5 a 5 mg IV lente]
  C -- "Plus de 75 ans, sujet fragile, hypovolemique, benzodiazepine associee ou DFG inferieur a 30" --> E[Morphine 1 a 2,5 mg IV, ou oxycodone 1 a 2 mg IV]
  D --> F[Attendre 5 a 10 minutes. L effet complet d une dose IV n apparait qu apres 10 a 15 minutes]
  E --> F
  F --> G[Evaluer la douleur, la frequence respiratoire et le degre de sedation]
  G -- "Douleur toujours intense, frequence respiratoire superieure a 10, sedation 0 a 1" --> H[Repeter la meme dose]
  H --> F
  G -- "Niveau de douleur acceptable au repos et au mouvement" --> I[Arreter la titration. Totaliser la dose administree comme base de la prescription ulterieure]
  G -- "Sedation debutante, degre 2, ou frequence respiratoire 8 a 10" --> J[Interrompre la titration. Surveiller. Envisager un autre mecanisme de douleur et un traitement adjuvant]
  G -- "Frequence respiratoire inferieure a 8 ou sedation de degre 3" --> K[Prendre en charge comme une depression respiratoire induite par les opioides]
  I --> L[Surveiller la frequence respiratoire et le degre de sedation au moins 30 minutes apres la derniere dose]
  J --> L

Repères pratiques au cours de la titration :

• Injectez lentement, sur au moins une minute ; une injection rapide provoque nausées et chute tensionnelle sans meilleure analgésie.
• Rincez la voie avant et après chaque dose, faute de quoi la dose n'arrivera qu'au rinçage suivant.
• Évaluez la douleur au repos et au mouvement. Un patient indolore allongé mais qui crie lorsqu'on le retourne n'est pas titré.
• Comptez qu'un adulte naïf d'opioïdes a besoin de 5 à 15 mg de morphine au total. S'il en faut davantage sans effet : réexaminez le mécanisme de la douleur au lieu de continuer à augmenter.
• Le degré de sédation s'évalue sur une échelle en quatre niveaux : 0 parfaitement éveillé, 1 somnolent mais facilement réveillable, 2 sédaté mais réveillable, 3 profondément sédaté et non réveillable. La sédation précède la dépression respiratoire et constitue le signal d'alerte précoce.

Choix du produit

Évitez la codéine et le tramadol dans la douleur intense. Tous deux nécessitent une activation par le CYP2D6, absente chez 5 à 10 % de la population et fortement augmentée chez d'autres ; l'effet est donc imprévisible, et précisément dans le sens dangereux.

De la titration à la prescription régulière

1. Totalisez la dose nécessaire pour obtenir l'analgésie au cours de la titration.
2. Estimez le besoin sur 24 heures à partir de ce chiffre et de l'évolution prévisible de la douleur.
3. Privilégiez d'abord les formes à libération immédiate à la demande les premiers jours. N'instaurez pas de forme à libération prolongée chez un patient naïf d'opioïdes en douleur aiguë : la dose est impossible à retirer lorsque la sédation survient.
4. Lorsque le besoin quotidien est stable sur deux jours, la moitié de la dose quotidienne peut être administrée en comprimé à libération prolongée deux fois par jour.
5. L'interdose représente 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne : la proportion la plus basse pour les doses quotidiennes élevées et chez le sujet âgé. Une interdose orale peut être répétée après une heure, une interdose sous-cutanée après 30 minutes.
6. Inscrivez une date de fin et un plan de décroissance dans la prescription initiale elle-même.

Conversion équianalgésique

Ce tableau reprend les conseils de conversion des commissions du médicament suédoises. Les doses sont des doses quotidiennes et valent pour des patients tolérants aux opioïdes.

Les chiffres clés qui sous-tendent ce tableau, utiles pour un calcul mental :

• Morphine orale vers morphine parentérale : diviser par 3 (30 mg per os ≈ 10 mg IV).
• Morphine orale vers oxycodone orale : diviser par 1,5 à 2.
• Oxycodone orale vers oxycodone parentérale : diviser par 2.
• Morphine et oxycodone sont équivalentes par voie parentérale, bien que l'oxycodone soit deux fois plus puissante par voie orale.
• L'hydromorphone parentérale est 5 fois plus puissante que la morphine parentérale.
• Le fentanyl est environ 100 fois plus puissant que la morphine, mais le dispositif transdermique se prescrit à partir du tableau, non à partir de ce facteur.

flowchart TD
  A[Indication de rotation d opioide : effets indesirables, insuffisance renale, ou voie orale non fonctionnelle] --> B[Totaliser la dose quotidienne complete de l opioide actuel, forme prolongee et toutes les interdoses comprises]
  B --> C[Rechercher la dose quotidienne correspondante du nouveau produit dans le tableau de conversion]
  C --> D[Reduire a 50 a 70 pour cent de la dose equianalgesique, en raison de la tolerance croisee incomplete]
  D --> E[Dose elevee, age avance ou patient fragile]
  E -- Oui --> F[Choisir 50 pour cent et fixer l interdose a un dixieme de la dose quotidienne]
  E -- Non --> G[Choisir 50 a 70 pour cent et fixer l interdose a un sixieme de la dose quotidienne]
  F --> H[Realiser la rotation d emblee. Ne pas diminuer l ancien produit en parallele]
  G --> H
  H --> I[Reevaluer apres 24 heures et ajuster la dose quotidienne par paliers de 20 a 30 pour cent]
  I --> J[Dispositif transdermique de fentanyl]
  J -- Oui --> K[Effet complet seulement apres 12 a 24 heures. Couvrir par des interdoses repetees le premier jour]
  J -- Non --> L[Reevaluation a chaque visite]

La réduction pour tolérance croisée incomplète est obligatoire. La tolérance à un opioïde ne se transmet que partiellement à un autre, et la plupart des surdosages graves lors d'une rotation tiennent à l'administration de la dose équianalgésique telle quelle. Les tables de conversion sont indicatives : l'incertitude croît avec la dose.

Prescriptions associées obligatoires

• Laxatifs dès le premier jour, chez tous. L'intestin ne développe aucune tolérance à la constipation. Associez un laxatif osmotique (macrogol) et un laxatif stimulant (picosulfate de sodium ou sennosides). En cas de constipation induite par les opioïdes réfractaire au traitement, il existe des antagonistes opioïdes à action périphérique.
• Antiémétique à la demande, et non en prescription systématique. Les nausées touchent environ un tiers des patients, sont maximales les premiers jours et s'estompent avec la tolérance. Le métoclopramide ou l'halopéridol à faible dose sont les premiers choix ; l'ondansétron aggrave la constipation.
• Paracétamol en traitement de fond, et inhibiteur de la COX lorsqu'il n'est pas contre-indiqué ; tous deux réduisent les besoins en opioïdes.
• Le prurit ne se traite pas en première intention par un antihistaminique ; il est le plus souvent induit par l'opioïde et répond mieux à une réduction de dose ou à un changement de produit.

Complications

• Dépression respiratoire : la seule potentiellement mortelle. Le risque est maximal chez les patients naïfs d'opioïdes, les sujets âgés, en cas de benzodiazépine ou de gabapentinoïde associés, d'apnées du sommeil non traitées, et lorsque plusieurs voies d'administration sont combinées.
• Sédation et confusion, en particulier chez le sujet âgé.
• Constipation chez pratiquement tous les patients.
• Nausées et vomissements.
• Rétention urinaire : vérifiez la vessie chez le patient qui n'a pas uriné depuis plusieurs heures.
• Prurit, sécheresse buccale, sueurs, myoclonies.
• Hypotension, avant tout en cas d'hypovolémie et d'injection rapide de morphine.
• En traitement prolongé : hyperalgésie, hypogonadisme, insuffisance surrénale, tolérance et dépendance.

Dépression respiratoire induite par les opioïdes

flowchart TD
  A[Frequence respiratoire inferieure a 8 par minute ou sedation de degre 3, profondement sedate et non reveillable] --> B[Alerter. Liberer les voies aeriennes, reveiller le patient, l inciter a respirer]
  B --> C[Administrer de l oxygene et controler la saturation. Assister la ventilation au masque et au ballon en cas d apnee]
  C --> D[Diluer la naloxone 0,4 mg par mL avec du chlorure de sodium jusqu a 0,04 mg par mL]
  D --> E[Le patient est-il traite par opioides pour une douleur]
  E -- "Oui, patient douloureux ou en soins palliatifs" --> F[Administrer 0,04 a 0,1 mg IV. Repeter chaque minute jusqu a une frequence respiratoire superieure a 10]
  E -- "Non, suspicion d intoxication a dose inconnue" --> G[Administrer 0,2 a 0,4 mg IV. Repeter en l absence d effet. Envisager la voie intramusculaire ou intranasale sans voie veineuse]
  F --> H[Effet en quelques minutes]
  G --> H
  H -- Non --> I[Administrer des doses supplementaires jusqu a 2 mg au total. Si aucun effet : reconsiderer le diagnostic. Autres causes de coma]
  H -- Oui --> J[Surveillance poursuivie au moins 2 heures, plus longtemps en cas de forme prolongee, de dispositif transdermique ou de methadone]
  J --> K[La naloxone a une duree d action plus courte que l opioide. Attendez-vous a une rechute et preparez une dose repetee ou une perfusion]
  K --> L[Reevaluer le traitement antalgique. Baisser la dose, changer de produit et rechercher une benzodiazepine associee ou une insuffisance renale]

Titrez la naloxone sur la fréquence respiratoire, jamais sur l'éveil. Une antagonisation complète chez un patient douloureux entraîne un syndrome de sevrage, une agitation et une reprise complète de la douleur, très difficile à maîtriser à nouveau. En cas de dispositif transdermique de fentanyl, le dispositif doit être retiré, mais le réservoir cutané continue de libérer le produit pendant de nombreuses heures : la surveillance doit suivre la durée d'action de l'opioïde, non celle de la naloxone.

Suites et suivi

Après une titration intraveineuse, la fréquence respiratoire et le degré de sédation sont surveillés au moins 30 minutes après la dernière dose, plus longtemps chez le sujet âgé, en cas d'insuffisance rénale et de sédatif associé. Réévaluez la douleur une heure plus tard.

À chaque contact au cours du traitement :

• Évaluation de la douleur et de la fonction : le patient se lève-t-il, dort-il, mange-t-il ?
• Transit intestinal et efficacité des laxatifs.
• Fréquence respiratoire et degré de sédation lors de toute augmentation de dose.
• Créatinine chez le sujet âgé en traitement prolongé.
• Dose quotidienne totale, interdoses comprises, exprimée en équivalents de morphine.
• Plan de décroissance et date de fin à chaque renouvellement d'ordonnance.

À la sortie après une douleur aiguë : prescrivez la plus petite quantité couvrant le besoin prévisible, jamais une forme à libération prolongée en prescription régulière sans suivi, et consignez qui est responsable de l'arrêt. Informez de l'interdiction de conduire en début de traitement et du risque lié à l'association avec l'alcool et les benzodiazépines.

Pièges fréquents

• Dose fixe au lieu d'une titration. Une dose d'opioïde non évaluée est une supposition.
• Dose suivante administrée trop tôt. L'effet complet d'une dose intraveineuse n'apparaît qu'après 10 à 15 minutes ; si la dose est répétée au bout de deux minutes, les effets s'additionnent et la dépression respiratoire survient une fois le patient laissé seul.
• Morphine lorsque le DFG est inférieur à 30. Le métabolite actif s'accumule et provoque une sédation tardive et prolongée. Choisissez l'oxycodone ou l'hydromorphone.
• Dose équianalgésique administrée telle quelle lors d'une rotation, sans réduction pour tolérance croisée incomplète.
• Forme à libération prolongée chez un patient naïf d'opioïdes en douleur aiguë : la dose est impossible à retirer, et la prescription persiste.
• Laxatifs oubliés. La constipation est la cause la plus fréquente d'arrêt du traitement antalgique par le patient.
• Naloxone titrée sur l'éveil au lieu de la fréquence respiratoire.
• Surveillance interrompue dès que la naloxone a fait effet. Sa durée d'action est de 30 à 60 minutes, plus courte que celle de la plupart des opioïdes.
• Benzodiazépine ou gabapentinoïde associés non repérés : cette association est le contexte le plus fréquent des décès liés aux opioïdes.
• Analgésie refusée dans un abdomen aigu. Cela retarde le diagnostic au lieu de le faciliter.