Cette page précise à quel moment un défibrillateur automatique implantable (DAI) ou une thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) doit être proposé dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF), quels paramètres orientent le choix, et ce qu’il reste à proposer lorsqu’aucun dispositif n’est indiqué.
Trois mois de traitement médical optimal avant toute décision
L’algorithme ne débute pas à l’implantation, mais à la réévaluation. Après trois mois de traitement médical optimal, la FEVG et la classe NYHA sont mesurées de nouveau. Une partie des patients améliore sa fonction ventriculaire gauche sous quadrithérapie et sort alors du champ de l’indication : implanter avant ce délai revient à traiter un chiffre de FEVG qui n’est pas stabilisé.
Deux paramètres orientent ensuite la décision, la FEVG (seuil de 35 %) et le QRS (durée et morphologie), complétés par le rythme et par l’existence d’une indication propre de stimulation ventriculaire.
Défibrillateur automatique implantable
Prévention secondaire
Le DAI est recommandé après un trouble du rythme ventriculaire ayant provoqué une instabilité hémodynamique, chez les patients dont l’espérance de vie dépasse un an avec un bon état fonctionnel (classe I, niveau A). Deux situations font exception et ne relèvent pas d’un DAI : les troubles du rythme ventriculaire dus à une cause réversible, et ceux survenant dans les 48 heures suivant un infarctus du myocarde.
Prévention primaire
En prévention primaire, l’indication concerne les patients dont la FEVG reste ≤ 35 % malgré trois mois de traitement médical optimal, en classe NYHA II–III, avec une espérance de vie supérieure à un an et un bon état fonctionnel. Le niveau de recommandation dépend de l’étiologie :
- Cardiomyopathie ischémique : classe I.
- Cardiomyopathie non ischémique : classe IIa.
Le DAI n’est pas implanté dans les 40 jours suivant un infarctus aigu du myocarde, aucun bénéfice n’ayant été observé dans cette fenêtre. En classe NYHA IV, le DAI n’est envisagé que chez les patients candidats à une CRT, à une assistance ventriculaire gauche ou à une transplantation cardiaque ; la figure ne fournit pas de niveau de recommandation dans cette situation.
Thérapie de resynchronisation cardiaque
La CRT s’adresse aux patients dont le QRS est élargi, donc dont la contraction ventriculaire est désynchronisée. La morphologie compte autant que la durée : le bloc de branche gauche (BBG) identifie les meilleurs répondeurs. La CRT suppose par ailleurs une insuffisance cardiaque restée symptomatique (classe NYHA II, III ou IV ambulatoire) malgré un traitement médical optimal : une FEVG basse et un QRS large ne suffisent pas à eux seuls à poser l’indication.
| FEVG ≤ 35 %, NYHA II–IV | Morphologie de BBG | Morphologie non-BBG |
|---|---|---|
| QRS < 130 ms | Pas de CRT ; envisager un DAI en prévention primaire | Pas de CRT ; envisager un DAI en prévention primaire |
| QRS 130–149 ms | CRT-P/D (classe IIa) | CRT-P/D (classe IIb) |
| QRS ≥ 150 ms, rythme sinusal | CRT-P/D (classe I) | CRT-P/D (classe IIa) |
Indication de stimulation ventriculaire : resynchroniser plutôt que stimuler le ventricule droit
Chez un patient présentant une HFrEF et une indication de stimulation ventriculaire pour bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, la CRT est recommandée de préférence à la stimulation ventriculaire droite afin de réduire la morbidité, quelles que soient la classe NYHA et la largeur du QRS (classe I, niveau A). Cette recommandation inclut les patients en fibrillation atriale.
Le cas symétrique est celui du patient déjà appareillé : porteur d’un stimulateur conventionnel ou d’un DAI, FEVG ≤ 35 %, aggravation malgré un traitement médical optimal et proportion importante de stimulation ventriculaire droite. Une mise à niveau vers une CRT doit alors être envisagée (classe IIa).
Lorsqu’aucun dispositif n’est indiqué
Si la FEVG est > 35 % après réévaluation, ou si le traitement par dispositif est inapproprié, d’autres médicaments peuvent être envisagés chez des patients sélectionnés, en complément du traitement de fond :
- Ivabradine (classe IIa) : patients symptomatiques, FEVG ≤ 35 %, en rythme sinusal, avec une fréquence cardiaque de repos ≥ 70 bpm. Elle réduit le risque de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Elle s’envisage également, avec la même classe de recommandation (IIa), chez les patients ne tolérant pas un bêtabloquant ou présentant une contre-indication à celui-ci.
- Vériciguat (classe IIb) : classe NYHA II–IV avec aggravation de l’insuffisance cardiaque malgré un IEC/ARNI, un bêtabloquant et un ARM. Il réduit le risque de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
- Hydralazine et dinitrate d’isosorbide (classe IIa) : patients s’identifiant comme noirs, avec une FEVG ≤ 35 %, ou une FEVG < 45 % associée à un ventricule gauche dilaté, en classe NYHA III–IV malgré un IEC/ARNI, un bêtabloquant et un ARM. L’association peut aussi être envisagée (classe IIb) chez les patients symptomatiques ne tolérant aucun de ces bloqueurs du système rénine-angiotensine.
- Digoxine (classe IIb) : HFrEF symptomatique en rythme sinusal malgré un IEC/ARNI, un bêtabloquant et un ARM, pour réduire le risque de décès et d’hospitalisation.
L’essentiel en pratique
- C’est la FEVG réévaluée après trois mois de traitement médical optimal, et non celle du diagnostic, qui fonde l’indication.
- DAI en prévention primaire : FEVG ≤ 35 %, classe NYHA II–III, espérance de vie > 1 an ; classe I si la cardiomyopathie est ischémique, IIa si elle ne l’est pas.
- Ne pas implanter de DAI dans les 40 jours suivant un infarctus aigu ; un trouble du rythme ventriculaire de cause réversible ou survenu dans les 48 heures d’un infarctus ne justifie pas un DAI.
- La CRT suppose des symptômes persistants (NYHA II–IV ambulatoire) malgré le traitement médical optimal ; elle est de classe I lorsque le QRS atteint ou dépasse 150 ms avec une morphologie de BBG en rythme sinusal, et le niveau décroît si le QRS se raccourcit ou si la morphologie n’est pas un BBG.
- Devant un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré chez un patient HFrEF, choisir d’emblée la CRT plutôt que la stimulation ventriculaire droite.