Stimulateur cardiaque et DAI aux urgences : dysfonctionnement, chocs du DAI et prise en charge

Résumé

Les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque, d'un DAI (défibrillateur automatique implantable) ou d'un TRC (thérapie de resynchronisation cardiaque) consultent en urgence parce que le dispositif a fait quelque chose d'inattendu (choc), ne fonctionne pas (syncope, bradycardie) ou a provoqué une complication au niveau de la loge, de la sonde ou de la veine. La première décision dépend de l'hémodynamique, de la dépendance au stimulateur et du nombre de chocs du DAI [1, 2].

Les principales règles de décision :

• Un aimant posé sur un stimulateur cardiaque donne le plus souvent une stimulation asynchrone à fréquence fixe. Un aimant posé sur un DAI désactive la détection et les thérapies, mais ne modifie pas la stimulation, de sorte que le patient n'est pas protégé contre la tachycardie ventriculaire (TV) et la fibrillation ventriculaire (FV) tant que l'aimant reste en place. Les stimulateurs sans sonde ne répondent pas à l'aimant, et l'effet varie selon les fabricants [1, 12, 24, 25].
• Un choc isolé du DAI chez un patient rétabli peut, selon Region Stockholm, être suivi d'un contrôle du dispositif le lendemain en journée. Des chocs répétés, des symptômes ou une incertitude imposent une hospitalisation avec télémétrie [23, 26].
• L'orage rythmique correspond à trois épisodes ou plus d'arythmie ventriculaire en 24 heures, séparés d'au moins 5 minutes, chaque épisode ayant nécessité une ATP (stimulation anti-tachycardie) ou un choc. Le traitement associe une sédation légère à modérée, un bêtabloquant (de préférence non sélectif) avec de l'amiodarone par voie intraveineuse, et l'ablation par cathéter en cas d'orage réfractaire [2, 9, 10].
• Les chocs inappropriés étaient dus, dans MADIT II, à la fibrillation atriale (FA, 44 %), à la tachycardie supraventriculaire (TSV, 36 %) et à une détection anormale (20 %) [5]. Il faut traiter la cause et optimiser la programmation. L'aimant n'est posé que lorsque le tracé du rythme ou l'électrogramme confirme des chocs inappropriés et qu'aucune arythmie ventriculaire n'est en cours. En cas de doute, le cas est traité comme un orage, sans aimant [2, 13].
• La perte de capture (spicules de stimulation sans QRS consécutif) impose de rechercher une hyperkaliémie, une acidose, des médicaments (en particulier le flécaïnide), un défaut de sonde et une pile épuisée, et une stimulation externe en cas de retentissement hémodynamique [1, 11].
• Une infection suspectée nécessite trois séries d'hémocultures avant l'antibiothérapie, une échocardiographie et, en règle générale, l'ablation de l'ensemble du système, de préférence dans un délai de 3 jours [3].
• La diathermie, l'IRM, la radiothérapie et la cardioversion peuvent le plus souvent être réalisées avec une planification et un contrôle du dispositif ensuite [1, 13, 14, 16]. Lors d'une RCP, les électrodes adhésives ne sont jamais placées sur le boîtier, et l'aimant posé sur le DAI est retiré avant la défibrillation [13, 24].

Contexte

Les dispositifs et ce qui les distingue en urgence

Le type de dispositif détermine l'effet d'un aimant, la possibilité d'une dépendance au stimulateur et les conséquences d'une diathermie ou d'un choc.

La radiographie thoracique distingue le stimulateur du DAI : la sonde de DAI présente une ou deux bobines de haute tension épaisses et radio-opaques (sonde à simple ou double bobine), alors que la sonde de stimulateur est fine et d'épaisseur uniforme [13, 24]. La carte du dispositif indique le fabricant, le modèle et l'indication. Voir aussi le fonctionnement d'un stimulateur cardiaque et l'introduction au stimulateur, au DAI et au TRC.

Fréquence des complications

Dans une cohorte nationale danoise de 5 918 patients, 9,5 % avaient au moins une complication après l'implantation. Le risque était plus élevé chez les femmes, les patients en insuffisance pondérale, dans les centres à faible volume, avec un DAI double chambre et un TRC-D, lors d'une mise à niveau ou d'une révision de sonde et lors d'une intervention urgente ou en garde [18]. L'ESC 2021 rapporte les fréquences suivantes [1] :

Le risque d'infection du système sur la durée de vie est de 1,19 % avec un stimulateur, 1,91 % avec un DAI, 2,18 % avec un TRC-P et 3,35 % avec un TRC-D [1]. Les problèmes de sonde, l'infection et la thrombose peuvent débuter de nombreuses années après l'implantation, de sorte que la complication n'est pas toujours rattachée au dispositif par le patient ou par le médecin qui le reçoit.

Première évaluation aux urgences

La prise en charge suit l'approche ABCDE et débute avant l'interrogation du dispositif. Mesurer la saturation et la pression artérielle, palper le pouls (la fréquence affichée par le moniteur peut être un artéfact en cas d'interférence [13]), enregistrer un ECG et réaliser une gazométrie avec la kaliémie. Les questions suivantes orientent la suite.

Comparer avec les ECG antérieurs. En cas de stimulation ventriculaire, des critères particuliers sont nécessaires pour interpréter l'ischémie, voir l'ECG avec stimulateur, DAI et TRC et les critères de Sgarbossa. Voir aussi la douleur thoracique.

Interrogation du dispositif : ce qu'il faut lire

L'interrogation avec le programmateur du fabricant est la méthode la plus sûre pour distinguer un dysfonctionnement d'une maladie et un choc approprié d'un choc inapproprié (avis d'expert). Après l'interrogation, les éléments suivants peuvent être évalués :

La télésurveillance fournit souvent des données avant la consultation. L'ESC 2021 recommande la télésurveillance en cas de composant rappelé, en particulier chez les patients dépendants du stimulateur (classe I, C), et l'ESC 2022 la recommande pour réduire les chocs inappropriés (classe I, B) [1, 2].

Aimant : ce qu'il fait et ne fait pas

L'aimant active un capteur magnétique dans le dispositif et s'utilise temporairement lorsqu'aucun programmateur n'est disponible ou accessible [12].

Utilisation de l'aimant aux urgences :

1. Documenter l'effet. Enregistrer un tracé du rythme avec l'aimant en place et un autre après son retrait. Si l'effet attendu n'apparaît pas, par exemple des spicules asynchrones avec un stimulateur, le dispositif ne réagit pas comme prévu en raison du fabricant, de la programmation ou de la conception [12, 13, 24].
2. Maintenir l'aimant immobile. Il peut glisser lorsque le patient est couché sur le côté ou sur le ventre et lorsque les draps et les champs sont tirés par-dessus, il est donc fixé avec du ruban adhésif ou maintenu en place [13].
3. Le retirer avant la défibrillation. Sinon, la thérapie propre du dispositif est désactivée lorsque le patient est défibrillé ou cardioverti [13, 24].
4. Compter avec une situation non protégée. Un DAI avec un aimant ne traite pas l'arythmie ventriculaire. Le patient nécessite une surveillance continue, un défibrillateur à portée de main et la possibilité d'une stimulation externe [13, 24].
5. Considérer l'aimant comme une solution temporaire. Il ne remplace pas la programmation, et l'usage systématique de l'aimant n'est pas préconisé dans les revues [12, 13, 24].

Dysfonctionnement du stimulateur

Types de défaillances

Les défaillances du stimulateur peuvent être classées d'après l'ECG en perte de capture, énergie de sortie insuffisante, sous-détection, sur-détection, stimulation inappropriée, tachycardie médiée par le stimulateur et problèmes de pile [11].

Des définitions et des exemples de tracés figurent dans l'ECG avec stimulateur, DAI et TRC.

Perte de capture : causes classées selon ce qui peut être corrigé

En cas de perte de capture, la question pratique est de savoir ce qui peut être corrigé immédiatement aux urgences et ce qui nécessite la consultation du dispositif ou une intervention. Le délai depuis l'implantation désigne le groupe de causes probable : durant les premières semaines, les défaillances mécaniques dominent, surtout une sonde déplacée ou mal positionnée, tandis que les défaillances plus tardives concernent plus souvent une rupture de sonde, un défaut d'isolation, une modification du tissu à l'extrémité de la sonde ou une pile proche de l'épuisement [11].

Quelques éléments utiles à connaître :

• L'hyperkaliémie élève le seuil de stimulation et constitue la cause métabolique la plus fréquente, surtout avec une kaliémie d'environ 7 mmol/L ou plus. L'évolution commence souvent par un élargissement des complexes QRS stimulés. Des ondes T pointues peuvent en outre être interprétées comme des QRS par le dispositif, ce qui inhibe la stimulation et finit par donner un rythme lent [11]. Voir le traitement aigu de l'hyperkaliémie.
• Le flécaïnide peut élever le seuil de plus du triple (augmentation de plus de 200 %), même après une seule dose [11]. Le sotalol et l'amiodarone influencent le seuil de défibrillation de façons différentes [11]. Voir flécaïnide et sotalol.
• L'ischémie est décrite comme élevant le seuil dans une revue [24], alors qu'une autre estime que l'infarctus et la fibrose à l'extrémité de la sonde provoquent rarement une élévation aiguë du seuil [11]. Les données sont contradictoires et l'ischémie ne doit donc pas être écartée comme cause.
• L'influence électrique externe, par exemple une stimulation transcutanée ou une interférence, peut être interprétée par le dispositif comme une arythmie ventriculaire et provoquer des pauses ou un choc inattendu. Un choc peut en outre élever temporairement le seuil [11].
• La rotation du boîtier dans la loge (syndromes de Twiddler, reel et ratchet) peut enrouler la sonde et la retirer de sa position, de sorte que la sonde se déplace. La radiographie thoracique peut montrer le trajet modifié de la sonde [28].

Démarche en cas de dysfonctionnement suspecté

flowchart TD
A["Patient avec stimulateur,<br>vertige, syncope<br>ou pouls bas"] --> B["ECG, tracé du rythme, kaliémie,<br>gazométrie et saturation"]
B --> C["Spicules sans QRS<br>ni onde P consécutif ?"]
C -->|Oui| D["Perte de capture<br>rechercher potassium, acidose,<br>médicaments, sonde<br>et pile"]
C -->|Non| E["Spicules absentes malgré<br>une fréquence basse ?"]
E -->|Oui| F["Sur-détection suspectée<br>ou impulsion absente<br>essayer l'aimant"]
E -->|Non| G["Autre cause des symptômes<br>ischémie, tamponnade,<br>insuffisance cardiaque, arythmie"]
D --> H["Retentissement<br>hémodynamique ?"]
F --> H
H -->|Oui| I["Stimulation externe<br>électrodes antéro-postérieures,<br>pas sur le boîtier"]
H -->|Non| J["Corriger la cause,<br>télémétrie, contacter<br>la consultation du dispositif"]
I --> K["Médicaments chronotropes,<br>stimulation endocavitaire<br>temporaire selon<br>la routine locale"]
K --> J

Figure : Prise en charge d'un patient porteur d'un stimulateur avec dysfonctionnement suspecté. La décision de stimulation temporaire suit l'ESC 2021 [1].

Stimulation temporaire. Selon l'ESC 2021, la stimulation temporaire transveineuse est recommandée (classe I, niveau de preuve C) en cas de bradyarythmie avec retentissement hémodynamique réfractaire aux médicaments chronotropes intraveineux. La stimulation transcutanée doit être envisagée (classe IIa, C) lorsque la stimulation transveineuse n'est pas possible ou pas disponible. La stimulation transveineuse doit aussi être envisagée comme relais avant un stimulateur permanent lorsque l'implantation ne peut être faite immédiatement en raison d'une infection [1]. La stimulation transcutanée est rapide et non invasive, mais limitée par la nécessité d'une sédation continue, et ne doit être utilisée qu'en urgence ou lorsqu'il n'existe pas d'autre option [1]. Une stimulation temporaire antérieure est associée à un risque plus élevé d'infection du dispositif permanent [1]. Les médicaments chronotropes sont décrits dans bradycardie et bradyarythmie, avec des monographies pour l'atropine, l'adrénaline et l'isoprénaline. Voir aussi le BAV de degré III et la dysfonction sinusale.

Électrodes adhésives pour la stimulation externe et la défibrillation. Les électrodes ne doivent pas être placées directement sur le boîtier. En cas de dispositif du côté gauche, elles peuvent être placées en position antéro-postérieure [13, 24]. La distance par rapport au boîtier est indiquée comme au moins 8 cm dans une revue [24] et comme plus de 10 cm dans une autre [13], de sorte que les électrodes sont placées à au moins 8-10 cm du boîtier.

Plusieurs situations exigent une attention particulière :

• Patient dépendant du stimulateur avec perte de capture : menace vitale. Relayer par une stimulation externe ou endocavitaire temporaire pendant que la cause est corrigée. La consultation du dispositif peut, avec un programmateur, augmenter l'énergie de sortie ou choisir le mode asynchrone [11, 25].
• Perforation cardiaque avec tamponnade : survient chez 0,3-0,7 % [1]. Échocardiographie en cas d'hypotension, de dyspnée ou de douleur pleurétique, voir la tamponnade cardiaque aiguë.
• Pneumothorax : 0,5-2,2 % [1]. Voir pneumothorax.
• Stimulation diaphragmatique : 0,5-5 % nécessitent une intervention [1].
• Insuffisance tricuspide : une insuffisance significative (grade 2 ou plus) après l'implantation est rapportée chez 10-39 %, et la sonde peut contribuer à l'aggravation de l'insuffisance cardiaque [1]. Voir l'insuffisance cardiaque.
• Après cardioversion externe : contrôler le dispositif, voir ci-dessous.

Dispositifs particuliers

DAI sous-cutané. Le S-ICD n'a pas de sonde intravasculaire, ne peut pas délivrer d'ATP et ne peut délivrer qu'une stimulation post-choc à 50 battements/min pendant 30 secondes après un choc [3]. Dans PRAETORIAN, avec 849 patients sans indication de stimulation, les chocs inappropriés représentaient 9,7 % avec le S-ICD et 7,3 % avec le DAI transveineux (HR 1,43 ; IC à 95 % 0,89-2,30), et les complications liées au dispositif 5,9 % et 9,8 % respectivement (HR 0,69 ; IC à 95 % 0,44-1,09) [2]. L'ESC 2022 recommande une double zone de détection avec un algorithme de discrimination dans la zone inférieure [2].

Stimulateur sans sonde. L'infection de loge et la rupture de sonde n'existent pas, mais la perforation et la tamponnade existent. Dans un registre de 1 817 patients, les événements indésirables graves représentaient 2,7 %. Lors de l'expérience initiale des opérateurs, les complications périopératoires majeures représentaient 6,5 % [1]. Les modèles qui fonctionnent uniquement en VVI(R) limitent les indications, notamment aux patients en fibrillation atriale, et en mode VDD la synchronie auriculo-ventriculaire est conservée 70-90 % du temps [1].

Choc du DAI

Notions et contexte

Un choc est approprié lorsqu'il est délivré pour une TV ou une FV et inapproprié lorsqu'il est délivré pour autre chose, par exemple une fibrillation atriale ou du bruit. Un DAI peut aussi délivrer une ATP que le patient ne perçoit pas.

Dans SCD-HeFT, 33,2 % des patients ont reçu au moins un choc sur une médiane de 45,5 mois. Un choc approprié était associé à une mortalité accrue (HR 5,68 ; IC à 95 % 3,97-8,12), et un choc inapproprié aussi (HR 1,98 ; IC à 95 % 1,29-3,05) [4]. Les données observationnelles ne permettent pas de déterminer si le choc est nocif ou s'il marque la progression de la maladie. Dans MADIT II, 11,5 % avaient au moins un choc inapproprié, et ces patients avaient une mortalité accrue (HR 2,29) [5]. Dans une cohorte néerlandaise de 1 544 patients, 13 % ont reçu au moins un choc inapproprié, et le risque de mortalité augmentait avec chaque choc supplémentaire, jusqu'à un HR de 3,7 après cinq [6].

Causes des chocs inappropriés

Dans MADIT II, une fibrillation atriale antérieure, le tabagisme, l'hypertension diastolique et un choc approprié antérieur prédisaient les chocs inappropriés. La fonction de stabilité était programmée chez moins de patients parmi ceux qui ont reçu des chocs inappropriés (17 contre 36 %) [5].

La programmation est le principal facteur modifiable. Dans MADIT-RIT, une limite de fréquence élevée (200 battements/min ou plus, délai de 2,5 secondes) a réduit le premier traitement inapproprié avec un HR de 0,21 (IC à 95 % 0,13-0,34), et le traitement retardé avec un HR de 0,24 (IC à 95 % 0,15-0,40) par rapport à la programmation conventionnelle. La mortalité totale était plus faible avec la limite de fréquence élevée (HR 0,45 ; IC à 95 % 0,24-0,85) [7]. Dans ADVANCE III, une détection à 30 intervalles sur 40 a donné moins de traitements et moins de premiers chocs inappropriés (IRR 0,55 ; IC à 95 % 0,36-0,85) par rapport à 18 sur 24, sans différence établie de mortalité ou de syncope arythmique [8]. L'ESC 2022 recommande donc [2] :

Évaluation après un choc

flowchart TD
A["Patient avec DAI<br>ayant reçu un choc"] --> B["ABCDE, ECG, moniteur,<br>circulation et conscience"]
B --> C["Instable ou<br>arythmie en cours ?"]
C -->|Oui| D["RCP avancée,<br>défibrillation externe<br>en cas de TV ou FV"]
C -->|Non| E["Nombre de chocs<br>depuis le début ?"]
E -->|Un choc, patient en bon état| F["Examens et<br>recherche de la cause,<br>interrogation du dispositif en urgence<br>ou le lendemain en journée"]
E -->|Deux ou plus| G["Suspecter un orage ou des<br>chocs inappropriés,<br>hospitalisation avec télémétrie"]
G --> H["Interrogation du dispositif<br>dès que possible"]
H --> I["Chocs inappropriés<br>confirmés sur le tracé du rythme<br>ou l'électrogramme ?"]
I -->|Oui| J["Traiter la FA ou la TSV,<br>reprogrammer, aimant<br>seulement si pas de programmateur<br>et aucune arythmie<br>ventriculaire en cours"]
I -->|Non ou incertain| K["Traiter comme un orage,<br>pas d'aimant,<br>voir le schéma thérapeutique"]

Figure : Évaluation d'un patient avec DAI ayant reçu un choc. Le seuil de deux chocs est un avis d'expert : Region Stockholm indique des chocs répétés sans chiffre [23], et l'ESC 2022 définit l'orage comme trois épisodes ou plus [2].

Selon le manuel de traitement de Region Stockholm, un patient rétabli ayant reçu un seul choc peut être suivi en ambulatoire avec un contrôle du dispositif en journée lorsque le contrôle ne peut pas être fait en urgence, alors que des chocs répétés ou des symptômes persistants justifient une hospitalisation [23]. Les données reposent sur la pratique d'experts de la région, et aucune recommandation internationale réglementant explicitement la sortie après un choc isolé n'a été identifiée. La troponine augmente souvent après un choc sans que l'ischémie en soit la cause, voir la section sur les situations particulières [26]. La classification suivante repose sur le texte de la région, sur l'ESC 2022 et sur des appréciations cliniques qui n'ont pas le niveau d'une recommandation. En cas d'incertitude persistante, par exemple des symptômes en cours, une ischémie suspectée, une insuffisance cardiaque ou un premier choc après l'implantation, l'hospitalisation avec télémétrie s'impose.

Les causes réversibles sont recherchées : hypokaliémie, hypomagnésémie, ischémie, fièvre, bradycardie et médicaments qui allongent le QT peuvent déclencher une arythmie ventriculaire [2]. Voir l'hypokaliémie, le QT long et les torsades de pointes, le calculateur de QTc et la tachycardie ventriculaire. En cas d'aggravation de l'insuffisance cardiaque, voir l'insuffisance cardiaque aiguë. Sans interrogation du dispositif, les conclusions se tirent de l'ECG au moment de l'épisode, des symptômes du patient (une perte de connaissance avant le choc plaide pour une TV/FV) et du schéma (plusieurs chocs sans symptômes plaident pour du bruit ou un défaut de sonde), mais la fiabilité est limitée (avis d'expert). De telles conclusions ne suffisent pas pour désactiver la thérapie du DAI avec un aimant.

Les chocs inappropriés sont traités en corrigeant la cause (FA, TSV, sonde) et en optimisant la programmation. En cas de traitements inappropriés ou inutiles, l'ESC 2022 indique que la thérapie du DAI doit être désactivée, et que le DAI peut être désactivé avec un aimant si aucun électrophysiologiste ou programmateur n'est disponible [2]. L'aimant n'est posé que lorsque les chocs sont confirmés comme inappropriés, c'est-à-dire lorsque le tracé du rythme ou l'électrogramme montre une FA, une TSV ou du bruit et qu'aucune TV ni FV n'est en cours. Le patient n'est alors pas protégé contre l'arythmie ventriculaire, et une surveillance continue, un défibrillateur et une stimulation externe doivent donc être prêts [13, 24]. En cas de doute sur la nature ventriculaire de l'arythmie, la situation est traitée comme un orage et l'aimant n'est pas utilisé, car l'aimant ne protège pas contre la TV ou la FV [13].

Orage rythmique

Définition et importance

L'ESC 2022 définit l'orage rythmique comme trois épisodes ou plus d'arythmie ventriculaire soutenue en 24 heures, séparés d'au moins 5 minutes et dont chacun a nécessité une ATP, une cardioversion ou une défibrillation [2]. L'orage est fréquent chez les porteurs de DAI et s'associe à une détresse psychique, à une aggravation de l'insuffisance cardiaque et à une mortalité accrue. Le spectre va de la TV récidivante asymptomatique interrompue par ATP à l'instabilité menaçant le pronostic vital avec de nombreux chocs [2].

Ordre du traitement

flowchart TD
A["Orage rythmique,<br>trois épisodes ou plus<br>en 24 heures"] --> B["Circulation instable ?"]
B -->|Oui| C["RCP avancée,<br>cardioversion externe<br>ou défibrillation"]
B -->|Non| D["Sédation légère à modérée<br>et correction<br>des déclencheurs"]
C --> D
D --> E["Type d'arythmie ventriculaire ?"]
E -->|TV monomorphe| F["Bêtabloquant, de préférence<br>non sélectif,<br>plus amiodarone iv"]
E -->|TV polymorphe ou FV| G["Traitement selon la cause :<br>ischémie, QT long,<br>Brugada, TVPC"]
F --> H["Orage persistant ?"]
H -->|Oui| I["Ablation par cathéter,<br>contacter le centre d'arythmologie"]
H -->|Non| J["Optimiser le traitement<br>et la programmation du DAI"]
I --> K["Orage réfractaire ?"]
K -->|Oui| L["Sédation profonde<br>et intubation,<br>assistance circulatoire,<br>modulation autonome"]
K -->|Non| J

Figure : Traitement simplifié de l'orage rythmique d'après l'ESC 2022 [2]. TVPC = tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique.

L'ESC 2022 formule les recommandations suivantes [2] :

En pratique, le travail s'organise ainsi :

1. Interrogation du dispositif (ou ECG) pour déterminer si les chocs sont appropriés. En cas de traitements confirmés comme inappropriés ou inutiles : reprogrammation et, en l'absence de programmateur, aimant selon les conditions ci-dessus [2, 13].
2. Évaluation hémodynamique. En cas d'instabilité, RCP avancée y compris cardioversion ou défibrillation externe [2]. Voir la RCP avancée, l'électrocardioversion et la défibrillation et la fibrillation ventriculaire.
3. Causes réversibles : ischémie, trouble électrolytique, médicaments, fièvre, bradycardie [2]. Voir les troubles électrolytiques.
4. Réduction de l'activité sympathique. Sédation pour soulager l'anxiété et abaisser le tonus sympathique, ainsi que bêtabloquant [2]. Dans une étude randomisée portant sur 60 patients porteurs de DAI en orage, le propranolol 160 mg par 24 heures associé à l'amiodarone par voie intraveineuse pendant 48 heures était supérieur au métoprolol 200 mg par 24 heures : 90,0 contre 53,3 % étaient exempts d'arythmie après 24 heures, et le rapport des taux d'incidence des chocs du DAI était de 0,428 (IC à 95 % 0,227-0,892) [9].
5. Ablation par cathéter en cas de TV monomorphe ou d'orage réfractaires. Dans VANISH, l'ablation a réduit le critère composite décès, orage de TV ou choc approprié par rapport à l'escalade des antiarythmiques (59,1 contre 68,5 % ; HR 0,72 ; IC à 95 % 0,53-0,98) chez des patients atteints de cardiomyopathie ischémique et porteurs d'un DAI, sans différence de mortalité [10]. En cas de TV monomorphe lente soutenue, l'ablation est préférée aux antiarythmiques, qui ne peuvent que ralentir davantage la fréquence de la TV [2].
6. Sédation profonde et intubation si l'orage est inaccessible aux médicaments [2].

Médicaments

Les doses proviennent de l'ESC 2022 et de l'étude de Chatzidou [2, 9]. Le résumé des caractéristiques du produit suédois et la routine locale régissent la préparation et la dose maximale. Le landiolol et le procaïnamide ne sont pas disponibles dans tous les pays, et leur disponibilité en Suède n'a pas pu être vérifiée. Les indications autorisées du landiolol n'ont pas pu être vérifiées non plus, et son utilisation en cas d'arythmie ventriculaire doit être considérée comme hors indication autorisée, sauf indication contraire du résumé des caractéristiques du produit.

Le choix et la dose des médicaments sédatifs suivent la routine locale et se décident en concertation avec l'anesthésie ou la réanimation. L'ESC recommande une sédation légère à modérée mais ne nomme aucune substance [2]. Le propofol et l'intubation relèvent de la sédation profonde en cas d'orage réfractaire aux médicaments (classe IIa, C), sous la responsabilité de l'anesthésie [2].

L'amiodarone et les bêtabloquants peuvent modifier les conditions de fonctionnement du DAI : une TV plus lente peut passer sous le seuil de détection, et une bradycardie peut augmenter le taux de stimulation. La programmation doit être contrôlée après la modification (avis d'expert).

Après la phase aiguë

Un traitement optimal de la cardiopathie sous-jacente est obligatoire, avec la dose maximale tolérée des médicaments de l'insuffisance cardiaque en cas d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (IEC, ARA II ou ARNI, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, bêtabloquant et inhibiteur du SGLT2) [2]. L'ablation par cathéter doit être envisagée précocement en cas de récidive. Voir le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque.

Prise en charge psychologique

Près de 20 % des porteurs de DAI présentent de l'anxiété ou une dépression, ce qui est associé à une mortalité accrue. La gêne est causée principalement par la crainte de recevoir un choc, et non par le fait d'en avoir reçu un [2]. L'ESC 2022 recommande l'évaluation et le traitement de la détresse psychique (classe I, C) et la communication sur le fonctionnement du dispositif, la conduite automobile, la sexualité et le plan d'action en cas de choc (classe I, C) [2]. Après un choc, le patient doit recevoir un plan clair pour la fois suivante. Le permis de conduire est l'une des premières questions après un choc. Selon les prescriptions de l'Agence suédoise des transports (Transportstyrelsen) (TSFS 2010:125, chap. 5, version de 2010), la détention des catégories de permis AM, A1, A, B et BE ainsi que du permis de tracteur peut être accordée en cas de traitement par DAI qui fonctionne bien. Comme conseil général, une période d'observation d'au moins trois mois est indiquée après une défibrillation qui interrompt une arythmie grave (choc approprié). Après un choc inapproprié, la période d'observation doit garantir que d'autres chocs inappropriés ne surviennent pas, sans durée précisée. Pour les catégories C, CE, D, DE et la carte de chauffeur de taxi, le traitement par DAI constitue un obstacle à la détention. Un traitement par stimulateur cardiaque qui fonctionne bien permet la détention. Les éventuelles modifications de la prescription après 2010 n'ont pas pu être lues [29].

Infection et complications de loge

Hématome de loge

L'hématome de loge survient chez 2,1-5,3 % (jusqu'à 9,5 % dans certaines séries) et peut le plus souvent être pris en charge de façon conservatrice. L'évacuation, nécessaire dans 0,3-2 % des cas, est associée à un risque d'infection multiplié par 15. Une réintervention est justifiée en cas de douleur intense, de saignement persistant, de ligne de suture tendue et de nécrose cutanée imminente [1]. La ponction d'un hématome est contre-indiquée en raison du risque d'introduire des bactéries [3]. BRUISE CONTROL a montré que la poursuite de la warfarine donnait un hématome cliniquement significatif chez 3,5 % contre 16,0 % avec un relais par héparine (RR 0,19 ; IC à 95 % 0,10-0,36) [19]. Voir les AVK avant des interventions programmées et le traitement par warfarine.

Infection

L'infection est l'une des complications les plus graves. Le risque est plus élevé lors d'un remplacement et d'une mise à niveau, ainsi qu'avec un TRC ou un DAI par rapport à un simple stimulateur, et une réintervention précoce l'augmente fortement (OR 15) [1]. Dans WRAP-IT, une enveloppe antibiotique a réduit les infections dans les 12 mois de 1,2 à 0,7 % (HR 0,60 ; IC à 95 % 0,36-0,98) chez des patients ayant bénéficié d'un remplacement, d'une mise à niveau, d'une révision ou d'un nouveau TRC-D [20]. Aucun effet n'a été observé dans le sous-groupe des stimulateurs [1].

En cas d'infection suspectée, l'EHRA recommande [3] :

1. Trois séries d'hémocultures espacées d'au moins 30 minutes avant l'antibiothérapie. Chez un patient instable en sepsis, le traitement empirique est donné après deux séries.
2. Échocardiographie, transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO). Les deux sont recommandées en cas d'infection suspectée, et l'ETO est meilleure pour mettre en évidence des végétations. Si la suspicion persiste malgré un premier examen normal, une échocardiographie répétée ou une imagerie complémentaire peut être nécessaire. L'ETO est recommandée en cas de bactériémie à S. aureus.
3. TEP-TDM ou scintigraphie aux leucocytes marqués en cas d'hémocultures positives et d'échocardiographie négative.
4. Ablation. L'ablation complète du système, y compris les sondes abandonnées, est indiquée en cas d'infection confirmée. L'intervention doit être réalisée sans retard inutile, de préférence dans un délai de 3 jours. L'extraction transveineuse percutanée est la méthode de première intention.
5. Antibiotiques. Le traitement empirique est la vancomycine (daptomycine en alternative), avec ajout d'une céphalosporine de troisième génération ou de gentamicine en cas de symptômes systémiques. Un traitement ciblé est ensuite donné, par exemple la flucloxacilline en cas de staphylocoque sensible. Les doses et les durées de traitement figurent dans le tableau ci-dessous.
6. Nouveau dispositif. La réimplantation est différée jusqu'à la régression des signes d'infection, ou jusqu'à ce que les hémocultures soient négatives depuis au moins 72 heures après l'extraction. Chez un patient dépendant du stimulateur, une sonde temporaire à fixation active reliée à un stimulateur externe peut être utilisée. Le côté controlatéral est préféré pour le nouveau dispositif.

Les doses doivent être ajustées selon la fonction rénale, et le schéma varie d'un pays à l'autre en fonction de la prévalence du SARM [3].

Voir l'endocardite et le sepsis. Les cultures sont prélevées avant les antibiotiques si le patient est stable [3].

Thrombose et obstruction veineuse

La thrombose veineuse profonde du bras survient chez 0,1-2,6 % après l'implantation [1]. Dans une étude rétrospective espagnole, l'incidence était de 0,45 % (12 cas parmi 2 681 dispositifs). Le traitement consistait en héparine de bas poids moléculaire en phase aiguë puis en anticoagulants par voie orale, aucun patient n'a eu de récidive en 33 mois, mais la moitié présentait des séquelles persistantes, surtout une circulation collatérale. Le besoin d'une anticoagulation prolongée est incertain [22]. Une revue cite comme facteurs de risque de sténose sévère la présence de plusieurs sondes, une thrombose veineuse antérieure, une sonde temporaire avant l'implantation, une mise à niveau d'un stimulateur vers un DAI, un traitement hormonal et une sonde de DAI à double bobine. Une anticoagulation pour une autre raison semblait protectrice [21].

En pratique, en cas de gonflement du bras du même côté que le dispositif : échographie Doppler et traitement comme une TVP du membre supérieur, voir la thrombose veineuse profonde, ainsi que contact avec la consultation du dispositif car la sténose influence les futurs changements de sonde (avis d'expert). Aucune recommandation sur la durée du traitement de la thrombose liée au dispositif n'a été identifiée.

Influences externes et examens

Diathermie et électrochirurgie

Les interférences électromagnétiques (IEM) peuvent provoquer une sur-détection, l'activation de capteurs de fréquence, la réinitialisation du dispositif ou une lésion. La source la plus fréquente est l'électrocoagulation, mais le risque est faible avec une diathermie bipolaire à plus de 5 cm du dispositif et avec une diathermie monopolaire sous l'ombilic. L'ESC 2021 indique que la plupart des interventions ne nécessitent aucune mesure. La diathermie monopolaire est appliquée en courtes impulsions (moins de 5 secondes) avec la plaque de retour placée à distance du dispositif. Chez les patients dépendants du stimulateur, un aimant est posé pendant les impulsions de diathermie, ou le dispositif est reprogrammé en stimulation asynchrone (VOO ou DOO) si des IEM sont probables ou si la position de l'aimant ne peut être garantie. Une interrogation après l'intervention est recommandée en cas de dysfonctionnement suspecté ou d'IEM importantes [1]. Un autre document indique des impulsions d'au plus 1 seconde toutes les 10 secondes, et que la fonction anti-tachycardie d'un DAI est désactivée pendant l'intervention [13].

IRM

L'ESC 2021 recommande l'IRM chez les patients porteurs de systèmes de stimulateur compatibles IRM selon la notice du fabricant (classe I, A). Avec un système non compatible IRM, l'IRM doit être envisagée lorsqu'il n'existe pas d'imagerie alternative et qu'il n'y a ni sondes épicardiques, abandonnées ou endommagées, ni adaptateurs (classe IIa, B). En cas de sondes transveineuses abandonnées, l'IRM peut être envisagée si aucune alternative n'existe (classe IIb, C). La compatibilité IRM concerne l'ensemble du système (boîtier et sondes du même fabricant), souvent avec une limitation à 1,5 T et un DAS (débit d'absorption spécifique) corps entier inférieur à 2 W/kg, et le fabricant peut indiquer un délai d'attente après l'implantation (habituellement 6 semaines) [1]. La recommandation concerne le stimulateur. Pour le DAI, il n'existe pas de recommandation classée équivalente dans les sources examinées, et les conditions du fabricant prévalent. L'IRM est rarement urgente et se planifie avec la consultation du dispositif et le service de radiologie.

Radiothérapie

La radiothérapie peut provoquer des défaillances transitoires (redémarrage du dispositif, souvent sans lésion) et rarement des défaillances définitives (lésion permanente). Le risque est plus élevé pour des énergies de photons supérieures à 6-10 MV (neutrons secondaires non blindables), pour une dose cumulée sur le dispositif supérieure à 2 Gy (risque modéré) ou à 10 Gy (risque élevé), et chez les patients dépendants du stimulateur. Le déplacement du dispositif est rarement envisagé. En cas de traitement produisant des neutrons (plus de 10 MV), le dispositif doit être évalué chaque semaine et à la fin du traitement [1, 13]. La protonthérapie peut produire davantage de neutrons secondaires, et aucune recommandation spécifique n'existe [1].

Cardioversion externe

Une étude de registre danoise de 763 cardioversions chez 372 patients a retrouvé deux cas de modification de la programmation et quatre d'épuisement prématuré de la pile, et aucun décès lié à une défaillance du dispositif dans les 12 mois [14]. Une étude de cohorte nationale a montré que les patients cardioverti avaient un risque accru de remplacement du boîtier (HR 1,61 ; IC à 95 % 1,37-1,91) et de réintervention sur la sonde (HR 2,39 ; IC à 95 % 2,01-2,85) sur deux ans, surtout la première année [15]. Dans une enquête allemande, 0,6 % de complications ont été rapportées, toutes des élévations transitoires du seuil de capture [16]. La conclusion est que la cardioversion n'est pas contre-indiquée mais que le dispositif doit être contrôlé ensuite. Les électrodes sont placées en position antéro-postérieure et non sur le boîtier [13, 14].

RCP chez un patient porteur d'un stimulateur ou d'un DAI

• Débuter la RCP de base et avancée comme d'habitude, voir la RCP de base et la RCP avancée. La présence du dispositif ne doit pas retarder la défibrillation (avis d'expert).
• Placer les électrodes adhésives en position antéro-postérieure ou à distance du boîtier, et jamais directement dessus. La distance est indiquée comme au moins 8 cm dans une revue [24] et comme plus de 10 cm dans une autre [13].
• Retirer l'aimant du DAI avant la défibrillation afin que la thérapie du dispositif ne soit pas désactivée [13, 24].
• Les spicules de stimulation sur le moniteur peuvent être prises à tort pour des QRS. Vérifier la circulation par la palpation, l'oxymétrie de pouls ou une courbe artérielle [13]. Des spicules sans contraction mécanique correspondent à une activité électrique sans pouls (avis d'expert).
• Sécurité du sauveteur. Le courant de fuite traversant un sauveteur qui comprime le thorax lors d'une défibrillation externe biphasique est très faible, en moyenne 283 microampères [17]. Des mesures équivalentes pour les chocs de DAI n'ont pas été identifiées dans la revue.
• Après le retour d'une circulation spontanée : ECG avec interprétation du profil de stimulation, interrogation du dispositif et recherche de la cause. Voir l'ECG après ROSC et l'arrêt cardiaque.

Situations particulières

• Insuffisance rénale et dialyse. L'hyperkaliémie est une cause fréquente de perte de capture [11]. L'insuffisance rénale terminale est le facteur lié au patient le plus fortement associé à l'infection du dispositif, et les chambres implantables vasculaires ou les cathéters de dialyse permanents doivent être retirés avec le système en cas d'infection confirmée [3].
• Enfants et femmes enceintes. Aucune donnée sur la prise en charge aiguë des enfants et des femmes enceintes porteurs d'un stimulateur ou d'un DAI n'a été identifiée dans les sources examinées. L'évaluation se fait avec la consultation du dispositif (avis d'expert).
• Troponine après un choc. La troponine I était élevée chez 51 % de 35 patients après des chocs spontanés du DAI. Après exclusion des patients atteints d'un syndrome coronarien aigu, elle était élevée chez 18 % de ceux ayant reçu au plus trois chocs et chez 58 % de ceux ayant reçu plus de trois chocs. Le syndrome coronarien aigu n'expliquait que 14 % des élévations [26]. Chez les patients ayant reçu plusieurs chocs, l'élévation prédisait le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque [27]. L'élévation ne plaide donc pas en soi pour une ischémie, mais l'ischémie doit néanmoins être exclue cliniquement et par l'ECG.
• Problèmes de sonde sans cause évidente. La rotation du boîtier (syndromes de Twiddler, reel et ratchet) peut provoquer un déplacement avec rétraction de la sonde [28].

Quand contacter le cardiologue ou la consultation du dispositif

L'évaluation repose sur les recommandations citées et sur l'avis d'expert.

Lors de l'appel, le médecin des urgences doit pouvoir indiquer le type et le fabricant du dispositif (carte du dispositif), la date d'implantation, l'ECG, l'heure et le nombre de chocs, les symptômes, la kaliémie et les autres examens ainsi que ce qui a déjà été fait. Les modalités pour joindre le programmateur et le technicien du fabricant dépendent des routines locales.

Patient proche de la fin de vie

Les patients porteurs d'un DAI actif peuvent recevoir des chocs durant leurs derniers moments [2]. L'ESC recommande une discussion éclairée avec le patient et ses proches sur la désactivation du DAI avant l'implantation et lors d'une dégradation importante de l'état de santé (classe I, C). La désactivation de la stimulation anti-bradycardie est en général déconseillée, et dans certains pays la désactivation chez les patients dépendants du stimulateur peut être interdite par la loi [2]. L'aimant désactive temporairement la thérapie de choc, mais la désactivation permanente se fait avec un programmateur (avis d'expert). Voir la médecine palliative.

Points controversés et lacunes de connaissances

• Choc et mortalité. Les chocs appropriés comme inappropriés sont associés à une mortalité accrue [4, 5, 6]. On ignore si le choc y contribue lui-même ou s'il marque la progression de la maladie. Les données sont observationnelles.
• Propranolol plutôt que métoprolol en cas d'orage. Les données reposent sur une étude randomisée de 60 patients [9]. L'ESC 2022 recommande un bêtabloquant non sélectif en classe I et niveau de preuve B avec l'amiodarone [2].
• Hospitalisation après un choc isolé. Il n'existe pas d'étude randomisée, et le conseil de Region Stockholm repose sur la pratique d'experts [23]. Il doit être utilisé avec prudence en cas de cardiomyopathie, de premier choc après l'implantation et de cause incertaine.
• Aimant pour désactiver le DAI. L'ESC 2022 indique que l'aimant peut être utilisé en l'absence de programmateur, mais la réponse à l'aimant varie selon les fabricants et l'aimant n'offre aucune protection contre la TV ou la FV [2, 12, 13]. Aucune classe pour l'usage de l'aimant en tant que tel n'a pu être établie.
• Distance des électrodes adhésives. La distance est indiquée comme au moins 8 cm [24] ou plus de 10 cm [13]. La routine locale de RCP fait foi.
• Ablation plutôt qu'antiarythmiques. VANISH a montré une différence sur le critère composite mais pas sur la mortalité [10].
• Pratique suédoise. Les règles relatives au permis de conduire ont été lues dans leur version de 2010 [29], et les délais nationaux de contrôle du dispositif après un choc n'ont pas pu être vérifiés.

Sources

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 2022. PMID: 36017572
3. Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
4. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18768944
5. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS et al. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. Journal of the American College of Cardiology 2008. PMID: 18387436
6. van Rees JB, Borleffs CJ, de Bie MK et al. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks: incidence, predictors, and impact on mortality. Journal of the American College of Cardiology 2011. PMID: 21272746
7. Moss AJ, Schuger C, Beck CA et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23131066
8. Gasparini M, Proclemer A, Klersy C et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 23652522
9. Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI et al. Propranolol versus metoprolol for treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillator. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 29699616
10. Sapp JL, Wells GA, Parkash R et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27149033
11. Sabbagh E, Abdelfattah T, Karim MM et al. Causes of failure to capture in pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2020. PMID: 32368374
12. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R et al. Clinical applications of magnets on cardiac rhythm management devices. Europace 2011. PMID: 21616944
13. Chakravarthy M, Prabhakumar D, George A. Anaesthetic consideration in patients with cardiac implantable electronic devices scheduled for surgery. Indian Journal of Anaesthesia 2017. PMID: 28970632
14. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S et al. External cardioversion of atrial fibrillation and flutter in patients with cardiac implantable electrical devices. Pacing and Clinical Electrophysiology 2023. PMID: 36333921
15. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S et al. Long-term risk of cardiovascular implantable electronic device reinterventions following external cardioversion of atrial fibrillation and flutter: a nationwide cohort study. Heart Rhythm 2023. PMID: 36965653
16. Lüker J, Sultan A, Plenge T et al. Electrical cardioversion of patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator: results of a survey of German centers and systematic review of the literature. Clinical Research in Cardiology 2018. PMID: 29151182
17. Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ. Hands-on defibrillation: an analysis of electrical current flow through rescuers in direct contact with patients during biphasic external defibrillation. Circulation 2008. PMID: 18458166
18. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. European Heart Journal 2014. PMID: 24347317
19. Birnie DH, Healey JS, Wells GA et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23659733
20. Tarakji KG, Mittal S, Kennergren C et al. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30883056
21. Rozmus G, Daubert JP, Huang DT et al. Venous thrombosis and stenosis after implantation of pacemakers and defibrillators. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2005. PMID: 15976973
22. Lago-Rodríguez MO, López-Rubio M, Moragón-Ledesma S et al. Incidence and long-term outcomes of upper limb deep vein thrombosis associated with intracardiac devices: analysis of bleeding, recurrence, and sequelae. Internal and Emergency Medicine 2024. PMID: 39112732
23. Region Stockholm. Pacemakerpatienter på akutmottagningen. Akut internmedicin, behandlingshandbok, Kardiologi övrigt, Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerad december 2024.
24. Kim M, Kwon CH. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Korean Journal of Anesthesiology 2024. PMID: 38287213
25. Karuppiah S, Prielipp R, Banik RK. Anesthetic consideration for patients with Micra leadless pacemaker. Annals of Cardiac Anaesthesia 2020. PMID: 33109809
26. Hasdemir C, Shah N, Rao AP et al. Analysis of troponin I levels after spontaneous implantable cardioverter defibrillator shocks. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2002. PMID: 11900289
27. Miranda CH, Schmidt A, Pazin-Filho A. Prognostic evaluation of the troponin I elevation after multiple spontaneous shocks of the implantable cardioverter/defibrillator. American Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24928409
28. Stadlbauer C, Stadlbauer A, Wiesner S et al. Twiddler-, Reel-, and Ratchet-syndrome: an alternative approach to address the underlying mechanism of complication in cardiac implantable electronic devices. Current Problems in Cardiology 2026. PMID: 41297646
29. Transportstyrelsen. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125), 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar. 2010.