Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) : indications, choix et suivi

Résumé

La thérapie de resynchronisation cardiaque (cardiac resynchronization therapy, CRT) consiste à stimuler les ventricules droit et gauche afin qu'ils se contractent de façon plus synchrone. Elle est aussi appelée stimulation biventriculaire et, dans le langage courant comme chez la Socialstyrelsen (Office national suédois de la santé et des affaires sociales), « pacemaker de l'insuffisance cardiaque ». Elle est utilisée dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection (FE) abaissée et trouble de la conduction intraventriculaire, surtout en cas de bloc de branche gauche (left bundle branch block, BBG). Par rapport au seul traitement médicamenteux ou au seul DAI, la CRT réduit les symptômes et les hospitalisations et prolonge la survie ; elle s'ajoute au traitement médicamenteux optimal [1,2,3,4].

L'indication dépend des symptômes, de la FE, du rythme ainsi que de la durée et de la morphologie du QRS. Les recommandations ESC 2021 préconisent la CRT (classe I) en cas d'insuffisance cardiaque symptomatique en rythme sinusal avec FE de 35 % ou moins malgré un traitement optimal, BBG et QRS de 150 ms ou plus. En cas de BBG avec QRS de 130 à 149 ms et en l'absence de BBG avec QRS de 150 ms ou plus, la CRT doit être envisagée (classe IIa) ; en l'absence de BBG avec QRS de 130 à 149 ms, elle peut être envisagée (classe IIb) ; avec un QRS inférieur à 130 ms et sans indication de stimulation, la CRT n'est pas recommandée [4,5]. Dans l'étude EchoCRT, la mortalité était plus élevée sous CRT en cas de QRS fin [6]. Les recommandations nationales de la Socialstyrelsen accordent à la CRT la priorité 1 en cas de NYHA III à IV avec fonction ventriculaire gauche altérée, BBG et rythme sinusal, et la priorité 4 en cas de NYHA II avec FE de 35 % ou moins et BBG, ainsi que de NYHA III à IV avec BBG et fibrillation atriale [7].

En cas d'indication de stimulation pour un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) et une FE abaissée, la CRT est supérieure à la stimulation ventriculaire droite, et en cas d'aggravation de l'insuffisance cardiaque avec une proportion élevée de stimulation ventriculaire droite, une mise à niveau doit être envisagée [4,8,9]. En cas de fibrillation atriale, la CRT n'est efficace que si presque tous les battements sont stimulés de façon biventriculaire, ce qui exige souvent une ablation du nœud AV [4,10]. Le CRT-D n'est pas clairement supérieur au CRT-P : le choix se fait selon l'indication de DAI, l'âge, l'étiologie de l'insuffisance cardiaque, les comorbidités et les souhaits du patient [11,12,13].

La stimulation du système de conduction (conduction system pacing, CSP), en particulier la stimulation de la zone de la branche gauche (left bundle branch area pacing, LBBAP), est une alternative en développement. Les études randomisées sont de petite taille et les résultats de 2026 vont dans des directions différentes ; la stimulation biventriculaire reste donc la norme en cas de BBG typique, et la CSP une alternative raisonnable surtout lorsque la sonde ne peut pas être amenée dans une veine coronaire [14,15,16,17]. Environ un tiers des patients ne répondent pas au traitement. Plusieurs causes sont corrigibles : réglages inadaptés du dispositif, arythmies abaissant la proportion de stimulation biventriculaire sous 98 % environ, traitement médicamenteux sous-optimal et position inadéquate de la sonde. Pour les soins primaires, les tâches consistent à identifier les candidats (FE de 35 % ou moins et BBG ou QRS large après au moins trois mois de traitement), à adresser les patients à temps et à suspecter une perte de la stimulation biventriculaire lorsqu'un patient porteur d'une CRT se dégrade [18,19,20].

Contexte et physiopathologie

La dyssynchronie en bref

Normalement, les ventricules sont activés presque simultanément par le faisceau de His, les deux branches et les fibres de Purkinje. En cas de BBG, l'activation se propage au contraire du ventricule droit à travers le septum, puis lentement à travers le myocarde ordinaire jusqu'à la paroi latérale du ventricule gauche. Le septum se contracte tôt et la paroi latérale tard, ce qui entraîne une contraction inefficace, une moins bonne fermeture de la valve mitrale, un travail accru du myocarde et, avec le temps, une dilatation ventriculaire et une baisse de la FE [5,21]. Une dyssynchronie mécanique est observée chez 50 à 70 % des patients avec QRS large et BBG, mais chez seulement 10 à 30 % de ceux avec QRS fin [21]. Pour en savoir plus sur les blocs de branche, voir l'article sur les blocs de branche et les troubles de conduction intraventriculaires.

Le BBG est présent chez environ 1 % de la population et chez 20 à 30 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque avec FE abaissée [21]. La stimulation ventriculaire droite crée le même type de dyssynchronie : la stimulation depuis le ventricule droit donne un profil d'activation de type BBG. La cardiomyopathie induite par la stimulation (pacing-induced cardiomyopathy) est le plus souvent définie comme une baisse de la FE d'au moins 10 points de pourcentage jusqu'à moins de 50 %, et elle est rapportée chez 5,9 à 39 % des patients dans les données d'observation [21]. Dans une série américaine de 257 patients avec FE normale et au moins 20 % de stimulation ventriculaire droite, 19,5 % ont développé une cardiomyopathie après en moyenne 3,3 ans ; les facteurs de risque étaient le sexe masculin et un QRS spontané plus large (plus de 115 ms, avec une spécificité de 90 %), et le risque existait aussi en dessous du seuil de 40 % de proportion de stimulation [22].

Terminologie

La situation en Suède

Les recommandations nationales de la Socialstyrelsen pour les soins cardiologiques (2018) indiquent que la CRT est sous-utilisée en Suède et que son utilisation varie fortement dans le pays ; une étude de registre fondée sur RiksSvikt, datant de 2014, a montré que 6 % des patients insuffisants cardiaques avec FE inférieure à 40 % avaient une CRT alors que 30 % avaient une indication [7]. La Socialstyrelsen suit, comme indicateur de développement, la proportion de patients avec ICFEr et bloc de branche gauche complet qui reçoivent une CRT au moins trois mois après le diagnostic d'insuffisance cardiaque et l'optimisation du traitement [23]. Dans les données du registre suédois des DAI et des pacemakers (9 409 patients avec CRT de 2007 à 2020), 43,8 % des implantations ont eu lieu dans les trois mois suivant un traitement médicamenteux stable, 34,9 % entre trois et neuf mois et 21,3 % plus tard [18].

Indications

Rythme sinusal : durée et morphologie du QRS

La CRT dans l'insuffisance cardiaque suppose des symptômes (NYHA II à IV, ambulatoire) malgré au moins trois mois de traitement optimal ainsi qu'une FE de 35 % ou moins. La plupart des études ont utilisé 35 %, mais MADIT-CRT et RAFT ont utilisé 30 % et REVERSE 40 % [4]. Le traitement de l'insuffisance cardiaque elle-même est décrit dans insuffisance cardiaque : bilan et traitement et traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque.

Les classes sont indiquées selon l'ESC 2021 [4] ; la classification pour le non-BBG est également reprise dans [5]. Dans l'ESC 2026 aussi, la classe de recommandation diffère selon la durée et la morphologie du QRS [24]. Chez les patients avec BBG et QRS de 150 ms ou plus, la planification de la CRT peut commencer en même temps que le traitement médicamenteux initial (classe IIb, C) [24].

Figure 1. Classe d'indication de la CRT selon la durée et la morphologie du QRS d'après l'ESC 2021 [4,5].

Le BBG doit être défini strictement. La définition stricte selon Strauss exige une durée du QRS d'au moins 130 ms chez les femmes et d'au moins 140 ms chez les hommes, un aspect QS ou rS dans les dérivations V1 et V2 ainsi qu'une encoche ou un plateau nets au milieu du QRS dans au moins deux dérivations latérales contiguës (I, aVL, V5, V6) [21,25]. C'est chez les patients avec BBG que le bénéfice est le plus grand (voir ci-dessous) ; une description ECG vague comme « bloc de branche » ne suffit donc pas pour justifier une demande d'avis. Voir aussi le complexe QRS : durée, morphologie et QRS large.

Les données probantes. Les premières études randomisées (MIRACLE, COMPANION, CARE-HF) incluaient des patients NYHA III à IV avec QRS large et ont montré une meilleure capacité à l'effort, moins d'hospitalisations et, dans CARE-HF et pour le CRT-D dans COMPANION, une mortalité plus faible [1,26,27]. MADIT-CRT, RAFT et REVERSE ont étendu l'indication à des symptômes plus légers [2,3,28]. Une méta-analyse de données individuelles de cinq études randomisées, portant sur 3 782 patients en rythme sinusal, a trouvé que la durée du QRS était le meilleur prédicteur de l'effet : l'intervalle de confiance du bénéfice excluait 1,0 à partir de 140 ms environ, et la morphologie du QRS n'apportait pas d'information au-delà de la durée [29]. Dans une méta-analyse de cinq études (5 813 patients), la CRT réduisait les événements cliniques pour un QRS de 150 ms ou plus (risque relatif 0,60 ; intervalle de confiance à 95 % 0,53 à 0,67) mais pas pour un QRS de 120 à 149 ms (0,95 ; 0,82 à 1,10) [30].

La morphologie joue toutefois un rôle important dans MADIT-CRT, où le hazard ratio pour le décès ou l'événement d'insuffisance cardiaque était de 0,47 en cas de BBG et de 1,24 (non significatif) en l'absence de BBG [31]. À sept ans, 18 % des patients avec BBG ayant reçu un CRT-D étaient décédés contre 29 % avec un DAI seul (HR ajusté 0,59 ; 0,43 à 0,80), tandis que les patients sans BBG avaient une mortalité possiblement accrue avec le CRT-D (HR 1,57 ; 1,03 à 2,39) [32]. Une interprétation raisonnable est que les patients avec BBG ont en règle générale un QRS plus large, et que le bénéfice en l'absence de BBG est incertain si le QRS est inférieur à 150 ms environ.

QRS fin. EchoCRT a randomisé 809 patients NYHA III à IV, avec FE de 35 % ou moins et QRS inférieur à 130 ms (avec dyssynchronie échocardiographique) entre CRT activée ou désactivée. L'étude a été arrêtée pour futilité : critère principal HR 1,20 (0,92 à 1,57) et décès 11,1 % contre 6,4 % (HR 1,81 ; 1,11 à 2,93) [6]. Un QRS fin n'est donc pas une indication de CRT en l'absence d'indication de stimulation, et les mesures échocardiographiques de dyssynchronie ne remplacent pas les critères de QRS.

Classe NYHA. L'ESC 2021 s'applique à NYHA II à IV. En NYHA I, des données existent dans MADIT-CRT et REVERSE (remodelage et moins d'événements d'insuffisance cardiaque), mais l'ESC 2021 juge les données probantes limitées [2,4,28].

Données probantes en tableau

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 400,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "CARE-HF : critère composite", "grupp": "CRT vs témoin", "hr": 0.63, "lo": 0.51, "hi": 0.77},
      {"studie": "CARE-HF : décès", "grupp": "CRT vs témoin", "hr": 0.64, "lo": 0.48, "hi": 0.85},
      {"studie": "MADIT-CRT : critère composite", "grupp": "CRT vs témoin", "hr": 0.66, "lo": 0.52, "hi": 0.84},
      {"studie": "RAFT : critère composite", "grupp": "CRT vs témoin", "hr": 0.75, "lo": 0.64, "hi": 0.87},
      {"studie": "RAFT : décès", "grupp": "CRT vs témoin", "hr": 0.75, "lo": 0.62, "hi": 0.91},
      {"studie": "MADIT-CRT BBG : décès", "grupp": "Morphologie, QRS", "hr": 0.59, "lo": 0.43, "hi": 0.80},
      {"studie": "MADIT-CRT non-BBG : décès", "grupp": "Morphologie, QRS", "hr": 1.57, "lo": 1.03, "hi": 2.39},
      {"studie": "EchoCRT, QRS inférieur à 130", "grupp": "Morphologie, QRS", "hr": 1.20, "lo": 0.92, "hi": 1.57},
      {"studie": "RAFT, fibrillation atriale", "grupp": "Cas particuliers", "hr": 0.96, "lo": 0.65, "hi": 1.41},
      {"studie": "BLOCK HF, BAV", "grupp": "Cas particuliers", "hr": 0.74, "lo": 0.60, "hi": 0.90},
      {"studie": "BUDAPEST, mise à niveau", "grupp": "Cas particuliers", "hr": 0.27, "lo": 0.16, "hi": 0.47},
      {"studie": "APAF-CRT, ablation du nœud AV", "grupp": "Cas particuliers", "hr": 0.26, "lo": 0.10, "hi": 0.65}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}, "title": "Hazard ratio (HR, échelle logarithmique, intervalle de confiance à 95 %)", "axis": {"values": [0.1, 0.2, 0.5, 1, 2], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '~g'), '.', ',')"}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b45309", "#2b2d38"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 80, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "title": "Étude"},
          {"field": "hr", "title": "HR"},
          {"field": "lo", "title": "Limite inférieure"},
          {"field": "hi", "title": "Limite supérieure"}
        ]
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "color": "#7d8095"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}}}
    }
  ]
}

Figure 2. Hazard ratios (HR) avec intervalle de confiance à 95 % issus d'études randomisées sur la CRT. Les valeurs inférieures à 1 sont en faveur de la CRT. Le critère composite est le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (CARE-HF : décès ou hospitalisation cardiovasculaire ; MADIT-CRT : décès ou événement d'insuffisance cardiaque). MADIT-CRT BBG et non-BBG concernent le décès à sept ans, EchoCRT le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, RAFT fibrillation atriale le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, BLOCK HF le critère composite, BUDAPEST le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et APAF-CRT le décès. La comparaison porte sur les médicaments (CARE-HF), le DAI seul (MADIT-CRT, RAFT, BUDAPEST-CRT), la CRT désactivée (EchoCRT), la stimulation ventriculaire droite (BLOCK HF ; « intervalle de crédibilité » à 95 %) et le contrôle de la fréquence par médicaments (APAF-CRT). Les critères de jugement diffèrent d'une étude à l'autre [1,2,3,6,8,9,10,32,33].

Fibrillation atriale

Les patients en fibrillation atriale permanente sont rarement inclus dans les études sur la CRT. Dans RAFT (229 patients en fibrillation atriale permanente), il n'y avait pas de différence de décès ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque entre CRT-DAI et DAI seul (HR 0,96 ; 0,65 à 1,41), avec une tendance à moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR 0,58 ; 0,38 à 1,01) [33]. Une explication probable est qu'une stimulation biventriculaire insuffisante en cas de rythme de fibrillation rapidement conduit annule l'effet. Dans sa revue, l'ESC 2021 indique que deux tiers des patients en fibrillation atriale persistante ou permanente n'atteignent pas une stimulation biventriculaire suffisante sans ablation du nœud AV, et que la survie après ablation, dans les données d'observation résumées, était proche de celle des patients en rythme sinusal [4].

L'ESC 2021 indique que la CRT doit être envisagée (classe IIa) en cas de fibrillation atriale avec FE de 35 % ou moins, NYHA III à IV et QRS spontané de 130 ms ou plus, à condition qu'une stratégie pour assurer la stimulation biventriculaire existe, et qu'une ablation du nœud AV soit ajoutée si la proportion est inférieure à 90 à 95 % en raison de battements de fibrillation conduits [4]. Chez les patients avec ICFEr qui sont de toute façon candidats à une ablation du nœud AV en raison d'une fibrillation atriale symptomatique avec fréquence non contrôlée, la CRT est recommandée quelle que soit la durée du QRS (classe I, B) [4]. APAF-CRT (133 patients avec fibrillation atriale permanente gravement symptomatique, QRS de 110 ms au plus et au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l'année précédente) a été arrêtée pour efficacité : décès chez 11 % après ablation du nœud AV et CRT contre 29 % avec contrôle de la fréquence par médicaments (HR 0,26 ; 0,10 à 0,65), quelle que soit la FE [10]. L'ESC 2026 indique l'ablation du nœud AV avec CRT en classe IIa (B1) en cas de fibrillation atriale permanente gravement symptomatique avec contrôle de la fréquence insuffisant [24]. Avant l'ablation, le contrôle de la fréquence et parfois le contrôle du rythme sont essayés, voir fibrillation atriale : bilan, prise en charge et traitement et ablation par cathéter de la fibrillation atriale.

Indication de stimulation et proportion élevée de stimulation ventriculaire

BLOCK HF a randomisé 691 patients avec BAV, FE de 50 % ou moins et NYHA I à III entre stimulation biventriculaire et stimulation ventriculaire droite. Le critère composite (décès, soins urgents pour insuffisance cardiaque avec traitement intraveineux ou augmentation d'au moins 15 % du volume télésystolique) est survenu chez 45,8 contre 55,6 % (HR 0,74 ; « intervalle de crédibilité » à 95 % 0,60 à 0,90) [8]. L'ESC 2021 recommande donc la CRT plutôt que la stimulation ventriculaire droite en cas d'ICFEr (FE inférieure à 40 %), quelle que soit la classe NYHA, lorsqu'il existe une indication de stimulation ventriculaire en raison d'un BAV de haut degré (classe I, A), alors que l'ESC 2026 indique la classe IIa (B1) pour la même situation [4,24]. Voir aussi bradycardie, traitement et pacemaker.

En cas de FE conservée ou modérément abaissée, le bénéfice n'est pas démontré. BioPace (1 810 patients, FE moyenne 55,4 %, QRS 118 ms, suivi de 68,8 mois) n'a pas pu montrer que la stimulation biventriculaire était supérieure à la stimulation ventriculaire droite : décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque HR 0,878 (0,756 à 1,020) et décès HR 0,926 (0,789 à 1,088) [34]. Les recommandations déconseillent la stimulation biventriculaire comme stratégie première en cas de FE de 50 % ou plus [21]. Pour une FE de 36 à 50 % et une proportion élevée attendue de stimulation ventriculaire, la HRS 2023 recommande la stimulation du système de conduction ou la stimulation biventriculaire plutôt que la stimulation ventriculaire droite, avec la classe 2a ou 2b [17,21]. L'ESC 2026 indique que la proportion de stimulation ventriculaire droite doit être réexaminée chez tous les patients porteurs d'un pacemaker ou d'un DAI avec ICFEr nouvelle ou aggravée (classe IIa, C) [24].

Mise à niveau vers la CRT

La mise à niveau consiste à compléter un pacemaker ou un DAI existant, avec une proportion élevée de stimulation ventriculaire droite, par une sonde ventriculaire gauche (ou une sonde CSP). BUDAPEST-CRT Upgrade a randomisé 360 patients symptomatiques (NYHA II à IVa) avec FE de 35 % ou moins, au moins 20 % de stimulation ventriculaire droite et QRS stimulé de 150 ms ou plus entre CRT-D et DAI maintenu. Le critère composite (décès, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou réduction de moins de 15 % du volume télésystolique à 12 mois) est survenu chez 32,4 contre 78,9 % (OR 0,11), et le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez 10 contre 32 % (HR 0,27 ; 0,16 à 0,47). Les complications liées à la procédure ou au dispositif étaient de 12,3 contre 7,8 % [9]. L'ESC 2021 indique que la mise à niveau doit être envisagée (classe IIa, B) en cas d'insuffisance cardiaque symptomatique avec FE de 35 % ou moins malgré un traitement optimal et une proportion élevée de stimulation ventriculaire droite [4]. La Socialstyrelsen accorde à la mise à niveau vers la CRT la priorité 4 en cas de NYHA III à IV, FE de 35 % ou moins et pacemaker VVI ou DDD avec une proportion élevée de stimulation depuis le ventricule droit [7]. La mise à niveau comporte plus de complications que l'implantation initiale : dans les données nationales danoises, la mise à niveau ou la révision de sonde était associée à un risque de complications plus élevé (risque relatif ajusté 1,3) [35].

Algorithme et situations particulières

flowchart TD
  A["Insuffisance cardiaque symptomatique avec FE de 35 % ou moins après au moins 3 mois de traitement médicamenteux optimal"] --> B["ECG 12 dérivations en rythme sinusal : mesurer la durée du QRS et évaluer la morphologie selon Strauss"]
  B -- BBG --> C["QRS de 150 ms ou plus : CRT recommandée, classe I. QRS de 130-149 ms : à envisager, classe IIa"]
  B -- Non-BBG --> D["QRS de 150 ms ou plus : à envisager, classe IIa. QRS de 130-149 ms : peut être envisagée, classe IIb"]
  B -- QRS inférieur à 130 ms --> E["CRT non recommandée en l'absence d'indication de stimulation"]
  C --> F["Survie attendue de plus d'un an avec un bon état fonctionnel et décision partagée avec le patient"]
  D --> F
  F --> G["Choisir CRT-P ou CRT-D selon l'indication de DAI, l'âge, l'étiologie de l'insuffisance cardiaque, les comorbidités et les souhaits"]

Figure 3. Démarche décisionnelle pour la CRT dans l'insuffisance cardiaque en rythme sinusal, simplifiée d'après l'ESC 2021 et l'ESC 2026 [4,24].

CRT-P ou CRT-D

La question est de savoir si le défibrillateur apporte un gain de survie lorsque la CRT est déjà délivrée. L'ESC 2021 recommande le CRT-D chez les patients candidats à un DAI et ayant une indication de CRT (classe I, A), et recommande d'envisager le CRT-D chez les autres candidats à la CRT après évaluation individuelle du risque et décision partagée (classe IIa, B) [4]. COMPANION, qui n'était pas conçue pour cette comparaison, a montré une mortalité totale plus faible avec le CRT-D (réduction de 36 %, p=0,003) mais pas de façon certaine avec le CRT-P (24 %, p=0,059) par rapport aux médicaments [27]. Une méta-analyse de 19 études (12 378 patients) a trouvé une mortalité plus faible avec le CRT-D (risque relatif 0,69 ; 0,62 à 0,76), avec l'effet le plus net en cas de cardiomyopathie ischémique (HR 0,70 ; 0,59 à 0,83) et plus faible en cas de cardiomyopathie non ischémique (HR 0,79 ; 0,61 à 1,02), mais les patients avec CRT-D étaient plus jeunes, avaient moins de fibrillation atriale et une classe NYHA plus basse [12]. Dans DANISH, où 58 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque non ischémique ont reçu une CRT, le DAI a réduit la mort subite (HR 0,50) mais pas la mortalité totale (HR 0,87 ; 0,68 à 1,12) [11]. Dans une base de données allemande d'assurance maladie (847 CRT-P et 2 722 CRT-D), la différence de survie a disparu après ajustement sur l'âge et les autres différences (HR 0,99 ; 0,81 à 1,20) [13]. Une méta-analyse d'études dans la cardiomyopathie non ischémique a donné un odds ratio poolé de décès de 0,72 (0,61 à 0,85) pour le CRT-D, mais de 0,82 (0,64 à 1,06) dans les sous-études randomisées et de 0,96 (0,81 à 1,15) chez les patients de plus de 75 ans [36]. Une comparaison randomisée (RESET-CRT) a été planifiée [37].

Le choix est une décision partagée. Les indications de DAI, la gestion des chocs et le permis de conduire sont décrits dans l'article sur le défibrillateur automatique implantable.

Moment de l'implantation

La CRT est évaluée après au moins trois mois de traitement médicamenteux optimisé, mais ne doit pas être retardée inutilement. Dans les données de registre suédoises, une implantation dans les trois mois, comparée à une implantation entre trois et neuf mois après un traitement médicamenteux stable, était associée à un risque de mort cardiovasculaire inférieur de 9 %, et une implantation au-delà de neuf mois à un risque de mort cardiovasculaire supérieur de 12 % et à un risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque supérieur de 11 % (données d'observation) [18]. Les patients atteints d'insuffisance cardiaque symptomatique malgré un traitement optimisé, avec FE de 50 % ou moins et QRS de 130 ms ou plus, ou avec une indication de stimulation et une proportion élevée attendue de stimulation, doivent être adressés rapidement à un électrophysiologiste [21].

La stimulation du système de conduction comme alternative

Dans la stimulation du système de conduction, une sonde est placée dans le septum de façon à stimuler directement le faisceau de His ou la branche gauche, l'influx étant ensuite conduit par le système de Purkinje. La stimulation du faisceau de His (HBP) est théoriquement la plus physiologique, mais elle a un seuil élevé, des difficultés de fixation de la sonde et une capacité limitée à corriger le bloc de branche. La LBBAP a un taux de succès d'implantation plus élevé, des seuils plus bas et est devenue la technique de CSP dominante pour la CRT [5]. L'ESC 2021 considère la HBP comme une alternative lorsque la sonde de la veine coronaire ne peut pas être placée ou en cas d'ablation du nœud AV [4,5]. La HRS 2023 présente la CSP comme une alternative raisonnable à la stimulation biventriculaire chez les patients avec FE de 35 % ou moins, rythme sinusal, BBG, QRS de 150 ms ou plus et NYHA II à IV [17,21].

La stratégie hybride LOT-CRT (LBBAP combinée à une sonde de veine coronaire) a donné, dans une étude observationnelle de 112 patients, un QRS plus étroit (144 ms) que la stimulation biventriculaire (170 ms) et que la LBBAP seule (162 ms), et elle est utilisée lorsque la LBBAP seule ne corrige pas le bloc [5].

Une méta-analyse de sept études randomisées (408 patients) a trouvé un raccourcissement plus important du QRS (-13,3 ms) et une FE plus élevée (+2,1 points de pourcentage) avec la CSP qu'avec la stimulation biventriculaire, mais pas de différence de volume télésystolique [41]. Les études observationnelles plaident pour moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque avec la LBBAP : dans un matériel de 1 778 patients, l'hospitalisation était de 12 contre 19 % (HR 0,67 ; 0,52 à 0,86), tandis que le décès ne différait pas (HR 0,88 ; 0,68 à 1,14) [21]. Dans un registre européen de 696 patients, l'implantation de LBBAP a réussi chez 82 % et les complications non fatales ont atteint 8,3 % (3,7 % de perforation septale vers le ventricule gauche) [21].

Les trois grandes études randomisées de 2026 ne sont donc pas concordantes : l'étude chinoise HeartSync-LBBP était nettement en faveur de la LBBP, tandis que l'étude brésilienne PhysioSync-HF était en défaveur de la CSP (avec une séparation précoce des courbes, ce qui évoque des événements liés à la procédure) et que l'étude espagnole LEFT-BUNDLE-CRT n'a pas pu montrer la non-infériorité [14,15,16,21]. Des études avec la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque comme critères de jugement sont en cours. Ce que l'on peut dire actuellement est le suivant :

• La stimulation biventriculaire a les données probantes les plus solides (plusieurs milliers de patients dans des études randomisées avec des critères de jugement durs) et est la norme en cas de BBG typique [5,21].
• La CSP est une alternative raisonnable ou une méthode de sauvetage lorsque la sonde de veine coronaire ne peut pas être placée, en cas de seuil élevé ou de stimulation diaphragmatique limitant l'effet, ainsi que chez les non-répondeurs, et elle doit être réalisée par des centres expérimentés [5,17].
• Des incertitudes persistent quant à la sécurité à long terme, à l'extraction des sondes septales et à l'effet sur la mortalité [5,21].

Implantation

L'implantation se fait par voie transveineuse. Le système standard comprend une sonde auriculaire (omise en cas de fibrillation atriale permanente), une sonde ventriculaire droite et une sonde ventriculaire gauche, amenée par le sinus coronaire jusqu'à une branche latérale ou postérolatérale à la surface épicardique du ventricule gauche [21]. La vénographie du sinus coronaire guide le choix de la branche. Les sondes ventriculaires gauches quadripolaires offrent plusieurs vecteurs de stimulation, qui peuvent être choisis après l'implantation pour éviter la stimulation diaphragmatique et les seuils élevés [5]. Si la sonde de veine coronaire ne peut pas être placée, les alternatives sont la CSP, une sonde épicardique posée chirurgicalement ou, dans certains cas, l'abstention.

La position de la sonde influence la réponse. Dans TARGET (220 patients), la sonde ventriculaire gauche a été placée, d'après le strain par speckle tracking échocardiographique, au niveau du segment activé le plus tardivement et dépourvu de cicatrice, et la proportion de répondeurs (réduction d'au moins 15 % du volume télésystolique) était de 70 contre 55 % (p=0,031), la réponse clinique de 83 contre 65 %, et le critère combiné de décès ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque était plus faible [42]. Un Holter avant l'implantation doit être envisagé : les patients avec au moins 0,1 % d'extrasystoles avant l'implantation avaient, dans MADIT-CRT, une réponse nettement moins bonne (voir non-répondeurs ci-dessous) [43]. Le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque se poursuit sans changement.

Programmation

L'objectif est que chaque battement soit stimulé de façon biventriculaire et efficace. La proportion nécessaire a été étudiée dans des registres : dans une cohorte de 36 935 patients en télésurveillance, la plus grande réduction de mortalité était observée avec une stimulation biventriculaire de plus de 98 % des battements, avec de petits gains supplémentaires jusqu'à 100 % [19]. Dans une analyse post hoc de 1 812 patients, ceux avec 93 à 100 % de stimulation avaient un risque de décès ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque inférieur de 44 % à celui des patients avec 92 % au plus (HR 0,56) [44].

Un exposé complet sur l'implantation, le suivi et le dépannage figure dans le consensus EHRA/HRS de 2012 [46].

Suivi

Le suivi s'effectue dans une consultation dédiée aux dispositifs avec télésurveillance, et le traitement de l'insuffisance cardiaque se poursuit en parallèle.

• Après l'implantation : contrôle de la plaie, ECG 12 dérivations et contrôle du dispositif (seuils, détection et proportion de stimulation biventriculaire).
• Après environ 3 à 6 mois : la réponse est généralement évaluée par les symptômes (NYHA, distance de marche, NT-proBNP) et l'échocardiographie (FE, volume télésystolique). Les recommandations préconisent une échocardiographie 3 à 12 mois après l'implantation [21].
• Chaque année : ECG pour vérifier que la durée et la morphologie du QRS stimulé sont inchangées par rapport aux précédentes [21].
• À chaque contrôle : proportion de stimulation biventriculaire (objectif supérieur à 98 %), journal des arythmies (fibrillation atriale, extrasystoles, tachycardie ventriculaire), paramètres des sondes, état de la batterie et éventuels chocs.
• En cas de dégradation : contact précoce avec la consultation des dispositifs ; voir la section sur les non-répondeurs.

Certains patients sont des super-répondeurs : dans une série de 526 patients, 17,9 % avaient une augmentation de la FE de plus de 20 % [21]. Le traitement médicamenteux doit alors être poursuivi. Voir insuffisance cardiaque : bilan et traitement.

ECG en cas de stimulation biventriculaire

La stimulation depuis le ventricule droit donne un QRS de type BBG (négatif en V1). La stimulation de la paroi latérale du ventricule gauche par la veine coronaire donne en revanche un aspect de type BBD avec une onde R dominante en V1 et un QRS négatif en dérivation I. En stimulation biventriculaire, les deux vecteurs fusionnent, et les signes de capture ventriculaire gauche sont donc déterminants pour l'interprétation [47,48]. Les bases de l'ECG sous pacemaker sont décrites dans ECG sous pacemaker, DAI et CRT et pacemaker, DAI et CRT.

Comparez toujours avec les ECG antérieurs du même patient. Un QRS modifié vers un aspect de type BBG (négatif en V1, positif en dérivation I) doit faire suspecter une perte de capture ventriculaire gauche et conduire à contacter la consultation des dispositifs.

Non-répondeurs et mesures

Environ un tiers des patients ne s'améliorent pas [5,20]. Dans une série de 526 patients avec FE de 35 % ou moins et stimulation biventriculaire, 37,3 % étaient non-répondeurs (augmentation de la FE de 4 % au plus), 44,9 % répondeurs et 17,9 % super-répondeurs [21]. Une consultation américaine d'optimisation a investigué 75 patients présentant des symptômes persistants ou un remodelage défavorable plus de six mois après l'implantation ; chez 88 %, des réglages optimaux de la CRT donnaient de meilleures mesures échocardiographiques qu'un réglage VVI temporaire, et les causes de l'absence de réponse étaient (plusieurs par patient) des réglages inadaptés du dispositif (47 %), un traitement médicamenteux sous-optimal (32 %), des arythmies (32 %), une position inadéquate de la sonde (21 %) et l'absence de dyssynchronie (9 %). Des mesures ont été proposées chez 74 %, et ceux chez qui des mesures ont été prises avaient moins d'événements indésirables (13 % contre 50 %) [20].

flowchart TD
  A["Absence d'amélioration ou dégradation chez un patient porteur d'une CRT"] --> B["Contrôle du dispositif : proportion de stimulation biventriculaire, journal des arythmies, paramètres des sondes, ECG 12 dérivations"]
  B -- Sous 98 % environ --> C["Causes : fibrillation atriale, extrasystoles, fusion, perte de capture ventriculaire gauche, défaut de détection"]
  B -- Proportion élevée mais mauvaise réponse --> D["Revoir le traitement médicamenteux, la carence en fer, l'ischémie, l'insuffisance mitrale, le délai AV et la position de la sonde"]
  C --> E["Contrôle de la fréquence ou ablation du nœud AV, traitement des extrasystoles, délai AV plus court, nouveau vecteur ou amplitude plus élevée"]
  D --> F["Optimiser le traitement de l'insuffisance cardiaque, échocardiographie, scopie ou radiographie de la position de la sonde"]
  E --> G["Réévaluer après environ 3 mois"]
  F --> G
  G --> H["Absence de réponse persistante : nouvelle sonde ou sonde supplémentaire, CSP ou LOT-CRT"]

Figure 4. Prise en charge de l'absence de réponse à la CRT, simplifiée d'après Mullens et al. et le consensus EHRA/HRS [20,46].

Chez les non-répondeurs, l'ajout d'une sonde LBBAP (LOT-CRT) peut apporter une amélioration : dans une étude multicentrique de 44 non-répondeurs, la LBBAP ou la LOT-CRT a donné une réponse échocardiographique chez 40 % et une réponse clinique chez 45 % (données d'observation) [5].

Complications

Les événements indésirables liés à la procédure lors de l'implantation d'une CRT atteignent 5,6 à 8,1 % dans les études observationnelles et randomisées [21].

Les dispositifs biventriculaires consomment plus d'énergie et ont une durée de vie plus courte, ce qui entraîne des remplacements de boîtier plus fréquents avec un risque d'infection [21].

La prise en charge des problèmes de dispositif aux urgences (chocs, perte de stimulation) est décrite dans pacemaker et DAI aux urgences.

Quand la CRT ou le DAI ne conviennent pas

• Survie attendue. Les indications de DAI et de CRT supposent que le patient devrait vivre plus d'un an avec un bon état fonctionnel [49,50]. En cas de comorbidité marquée, de démence avancée ou de cancer avancé, le bénéfice est évalué individuellement par rapport au risque de complications et à l'augmentation des consultations hospitalières.
• QRS fin sans indication de stimulation : la CRT n'apporte aucun bénéfice et peut nuire [6].
• Cause réversible de FE abaissée (cardiomyopathie induite par la tachycardie, infarctus récent, myocardite) : attendre l'effet du traitement et réévaluer la FE ; voir cardiomyopathie dilatée.
• NYHA IV avec symptômes réfractaires non candidat à la CRT, à une assistance cardiaque ou à une transplantation : le DAI n'est pas recommandé [49].
• Souhaits du patient après information sur le bénéfice, les risques, les chocs et les alternatives.

En fin de vie, la question de la désactivation de la fonction DAI doit être abordée (Socialstyrelsen : ligne D16.01) [7]. Les principes de prise en charge des dispositifs cardiaques implantés en fin de vie ont été rassemblés par l'EHRA [51]. Voir la section de l'article sur le DAI consacrée à la désactivation.

Quand adresser et rôle des soins primaires

• Adresser en cardiologie ou à la consultation des dispositifs en cas d'insuffisance cardiaque avec FE de 35 % ou moins après au moins trois mois de traitement optimisé et BBG ou QRS de 130 ms ou plus, en cas d'indication de stimulation avec FE de 50 % ou moins, et en cas de dégradation chez un patient porteur d'un pacemaker ou d'un DAI avec une proportion élevée de stimulation [21,24].
• En cas d'insuffisance cardiaque de novo, le traitement médicamenteux est débuté en premier, mais une demande d'avis peut être planifiée dès le premier ECG si le patient a un BBG avec QRS de 150 ms ou plus [24].
• Reconnaître la perte de stimulation biventriculaire chez un patient porteur d'une CRT qui se dégrade : nouvel épisode de fibrillation atriale, extrasystoles fréquentes, morphologie du QRS modifiée à l'ECG et baisse de la proportion de stimulation au compteur du dispositif.
• Vérifier l'ECG à chaque consultation pour insuffisance cardiaque et veiller à ce que les ECG antérieurs soient disponibles pour comparaison.
• Ne pas arrêter les médicaments en cas d'amélioration de la FE ; poursuivre le traitement de fond.

Questions fréquentes

Quelle est la différence entre la CRT et un pacemaker ordinaire ?

Un pacemaker ordinaire traite une fréquence cardiaque trop lente. La CRT traite l'insuffisance cardiaque avec QRS large en stimulant les deux ventricules afin qu'ils se contractent en rythme. Un dispositif de CRT peut aussi servir de pacemaker en cas de BAV. Le CRT-D comprend en plus un défibrillateur.

Quelle proportion de patients ne répond pas à la CRT ?

Environ un tiers [20,21]. Parmi les causes corrigibles figurent notamment une proportion de stimulation biventriculaire inférieure à 98 % environ (par exemple en raison d'une fibrillation atriale ou d'extrasystoles), des réglages inadaptés du dispositif et un traitement médicamenteux sous-optimal. Dans une investigation structurée de 75 non-répondeurs, des modifications des réglages du dispositif ou du traitement ont pu être proposées chez 74 % [20].

Faut-il avoir un défibrillateur en plus de la CRT ?

Pas toujours. Le CRT-D se discute en cas d'indication de DAI, en particulier en cas de cardiopathie ischémique et chez les patients plus jeunes. Chez les patients âgés et en cas d'insuffisance cardiaque non ischémique, le gain de survie apporté par le DAI a été incertain, et le choix repose sur une décision partagée [11,12,36].

La CRT est-elle efficace en cas de fibrillation atriale ?

Oui, mais seulement si presque tous les battements sont stimulés de façon biventriculaire. Cela exige souvent une ablation du nœud AV. En cas de fibrillation atriale permanente gravement symptomatique avec hospitalisation pour insuffisance cardiaque, l'ablation du nœud AV avec CRT a réduit la mortalité dans APAF-CRT, même avec un QRS fin [10,24].

La stimulation du système de conduction est-elle meilleure que la stimulation biventriculaire ?

Cela n'est pas établi. Les études randomisées sont de petite taille et les résultats de 2026 sont contradictoires : une étude a montré un avantage pour la LBBP, une un désavantage pour la CSP et une n'a pas pu montrer la non-infériorité. La stimulation biventriculaire reste la norme en cas de BBG typique, tandis que la CSP est une alternative raisonnable lorsque la sonde de veine coronaire ne peut pas être placée [14,15,16,17].

Sources

1. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15753115
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009. PMID: 19723701
3. Tang ASL, Wells GA, Talajic M et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010. PMID: 21073365
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Cano Ó, Navarrete-Navarro J, Jover P et al. Conduction system pacing for cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Dev Dis 2023. PMID: 37998506
6. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013. PMID: 23998714
7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. 2018. Artikelnummer 2018-6-28
8. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013. PMID: 23614585
9. Merkely B, Hatala R, Wranicz JK et al. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Eur Heart J 2023. PMID: 37632437
10. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021. PMID: 34453840
11. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
12. Barra S, Providência R, Tang A et al. Importance of implantable cardioverter-defibrillator back-up in cardiac resynchronization therapy recipients: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2015. PMID: 26546574
13. Hadwiger M, Dagres N, Haug J et al. Survival of patients undergoing cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator: the RESET-CRT project. Eur Heart J 2022. PMID: 35366320
14. Chen X, Liu X, Li R et al. Long-term outcomes of left bundle-branch pacing vs biventricular pacing in heart failure: the HeartSync-LBBP randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811342
15. Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE et al. Conduction system vs biventricular pacing in heart failure: the PhysioSync-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811324
16. Cano Ó, Pérez-Roselló V, Di Marco A et al. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41978340
17. Chung MK, Patton KK, Lau CP et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
18. Villaschi A, Basile C, Benson L et al. Timing of cardiac resynchronization therapy following stable medical therapy in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2025. PMID: 40542793
19. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011. PMID: 21699828
20. Mullens W, Grimm RA, Verga T et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19245967
21. Ternes CM, Kim JA, Basu A et al. Cardiac resynchronization therapy: a review. JAMA 2026. PMID: 42043915
22. Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014. PMID: 24893122
23. Socialstyrelsen. Indikatorer, vård vid hjärtsvikt 2024. 2024. Artikelnummer 2024-11-9308
24. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
25. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011. PMID: 21376930
26. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002. PMID: 12063368
27. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004. PMID: 15152059
28. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19038680
29. Cleland JGF, Abraham WT, Linde C et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013. PMID: 23900696
30. Sipahi I, Carrigan TP, Rowland DY et al. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2011. PMID: 21670335
31. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011. PMID: 21357819
32. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 24678999
33. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation: results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012. PMID: 22896584
34. Funck RC, Müller HH, Lunati M et al. Biventricular vs. right ventricular pacing devices in patients anticipated to require frequent ventricular pacing (BioPace). Europace 2025. PMID: 40105785
35. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
36. Neto VD, Costa G, Santos LF et al. Adding implantable cardioverter-defibrillator to cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis with focus on elderly subpopulation. J Geriatr Cardiol 2025. PMID: 41143163
37. Linde C. CRT-P or CRT-D in heart failure patients: the RESET-CRT project, a prelude to the randomized controlled RESET-CRT study. Eur Heart J 2022. PMID: 35511504
38. Wang Y, Zhu H, Hou X et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36137670
39. Pujol-Lopez M, Jiménez-Arjona R, Garre P et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients: LEVEL-AT trial. JACC Clin Electrophysiol 2022. PMID: 36424012
40. Žižek D, Žlahtič T, Mrak M et al. Conduction system pacing vs. biventricular pacing for cardiac resynchronization: the CSP-SYNC randomized single centre study. Europace 2025. PMID: 40848259
41. Ferreira Felix I, Collini M, Fonseca R et al. Conduction system pacing versus biventricular pacing in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm 2024. PMID: 38382686
42. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22405632
43. Ruwald MH, Mittal S, Ruwald AC et al. Association between frequency of atrial and ventricular ectopic beats and biventricular pacing percentage and outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25190230
44. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19161886
45. Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE et al. Primary results from the SmartDelay determined AV optimization: a comparison to other AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy (SMART-AV) trial. Circulation 2010. PMID: 21098426
46. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB et al. 2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management. Europace 2012. PMID: 22930717
47. Jastrzebski M, Kukla P, Fijorek K et al. Universal algorithm for diagnosis of biventricular capture in patients with cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2014. PMID: 24646024
48. Bode WD, Bode MF, Gettes L et al. Prominent R wave in ECG lead V1 predicts improvement of left ventricular ejection fraction after cardiac resynchronization therapy in patients with or without left bundle branch block. Heart Rhythm 2015. PMID: 26048194
49. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
50. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
51. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L et al. EHRA expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010. PMID: 20675674