Don d'organes chez le donneur décédé

Le processus de don commence bien avant tout prélèvement : il débute lorsqu'un soignant du service de réanimation identifie un donneur potentiel et que la position propre du défunt est recherchée avec rigueur. Deux éléments déterminent l'issue : que le constat de décès soit formellement irréprochable, et que les organes du donneur soient maintenus sur le plan physiologique pendant toute la durée du bilan. Le rôle des soignants est de faire respecter la volonté du défunt, non de convaincre qui que ce soit.

Les deux voies

flowchart TD
  A[Identification d'un donneur potentiel en réanimation] --> B[Le patient évolue-t-il vers une mort encéphalique sous ventilation mécanique ?]
  B -- Oui --> C[Filière DBD]
  B -- Non, décision d'arrêt des traitements de maintien en vie --> D[Filière DCD]
  C --> E[Rechercher la volonté de donner : registre des dons, carte de donneur, propos tenus, proches]
  D --> E
  E --> F[Position favorable ou inconnue ?]
  F -- Refus exprimé --> G[Le don n'est pas réalisé]
  F -- Oui ou inconnue --> H[Traitement de préservation des organes, contact avec l'IDE référente du don et le coordinateur de transplantation]
  H --> I[Bilan médical du donneur : sérologies, prélèvements bactériologiques, fonction des organes, antécédents]
  I --> J[Filière]
  J -- DBD --> K[Deux examens neurologiques cliniques espacés d'au moins deux heures, épreuve d'apnée]
  K --> L[Déclaration du décès, puis prélèvement avec circulation maintenue]
  J -- DCD --> M[Arrêt des traitements de maintien en vie, soins palliatifs, arrêt circulatoire]
  M --> N[Période no touch de cinq minutes, déclaration du décès sur critères indirects]
  N --> O[Transfert rapide au bloc opératoire, prélèvement]

Indications

• Patient de réanimation présentant une lésion cérébrale grave chez qui une mort encéphalique est jugée possible sous ventilation mécanique (DBD).
• Patient de réanimation chez qui une décision d'arrêt des traitements de maintien en vie a été prise, chez qui la mort encéphalique n'est pas attendue dans un délai raisonnable, et chez qui le décès est jugé probable dans les 180 minutes suivant l'arrêt des traitements (DCD).
• Dans le cadre du DCD, il faut en outre que les proches comprennent et acceptent le fondement de la décision d'arrêt des traitements. En cas de désaccord sur cette décision, le DCD ne doit pas être envisagé ; les deux décisions ne doivent jamais être mêlées.

Il n'existe pas de limite d'âge supérieure absolue. L'aptitude est évaluée organe par organe, en concertation entre le réanimateur et le responsable de la transplantation.

Contre-indications

• Refus exprimé par le défunt : dans le registre national des dons, sur une carte de donneur ou par des propos tenus à ses proches.
• Cancer évolutif avec risque de dissémination (appréciation au cas par cas ; certaines formes tumorales ne constituent pas un obstacle).
• Infection généralisée non traitée ou certains agents transmissibles, selon l'évaluation du risque infectieux en vigueur.
• En DCD : patients chez qui le décès doit être constaté après une période no touch de 20 minutes, par exemple après une intoxication, car cela est incompatible avec un processus de DCD.

L'aptitude médicale est évaluée par l'équipe de transplantation. N'écartez jamais de vous-même un donneur potentiel en raison de son âge ou de ses antécédents : contactez le coordinateur de transplantation et laissez l'évaluation se faire là-bas.

Consentement et cadre légal

Le droit français repose sur le consentement présumé : toute personne n'ayant pas exprimé d'opposition est présumée avoir consenti au don. La volonté est recherchée dans cet ordre :

1. Le registre national des refus, tenu par l'Agence de la biomédecine, dont la consultation est obligatoire avant tout prélèvement, après documentation de la décision d'arrêt des traitements.
2. Une opposition exprimée par écrit et confiée à un proche.
3. Une opposition exprimée oralement, dont les proches font le témoignage écrit et daté.

Les proches n'ont pas de droit de veto fondé sur leur propre opinion. Leur rôle est de transmettre ce que le défunt lui-même pensait. Cela n'enlève rien à l'importance de l'entretien : les proches doivent être informés avant l'instauration du traitement de préservation des organes, et un entretien mené avec du temps, de la clarté et du respect est aussi ce qui fait tenir la décision par la suite.

Le traitement de préservation des organes (traitement administré dans le seul but du don) peut être poursuivi au maximum 72 heures à compter de la décision d'arrêt des traitements, et ne peut être administré que s'il n'entraîne pas plus qu'une douleur ou une souffrance minime. Après déclaration du décès sur critères directs, la circulation et la ventilation peuvent être maintenues au maximum 24 heures aux fins du don.

Réalisation

Constat de décès sur critères directs

Le décès est constaté par un médecin titulaire d'une spécialité bien familiarisé avec l'examen neurologique clinique. Avant le premier examen, les facteurs de confusion doivent être écartés : effet médicamenteux (attendre l'équivalent de cinq demi-vies), température centrale inférieure à 35 °C, troubles métaboliques et endocriniens, ainsi que pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg. Un enchaînement d'événements expliquant l'état clinique doit pouvoir être exposé.

Lors des deux examens, l'ensemble des éléments suivants doit être présent :

• Coma sans réaction à l'appel, au toucher ni à la douleur.
• Aucun mouvement oculaire spontané ni mouvement du visage, des mâchoires ou de la langue.
• Pupilles aréactives à la lumière, en mydriase moyenne ou complète.
• Abolition du réflexe cornéen.
• Abolition du réflexe pharyngé.
• Abolition du réflexe vestibulo-oculaire.
• Absence de modification de la fréquence cardiaque lors de la compression des globes oculaires ou du massage carotidien.
• Absence de ventilation spontanée, vérifiée par l'épreuve d'apnée.

Les examens doivent être espacés d'au moins deux heures. Le patient est déclaré décédé après la seconde épreuve d'apnée.

L'épreuve d'apnée

1. Préoxygéner avec de l'oxygène à 100 % pendant environ 10 minutes.
2. Vérifier que la valeur de départ de la PaCO₂ se situe entre 4,5 et 6 kPa.
3. Débrancher le respirateur et apporter de l'oxygène de façon passive.
4. Observer le thorax et l'abdomen en continu pendant 5 à 10 minutes.
5. L'épreuve est complète lorsque la PaCO₂ a augmenté d'au moins 2,7 kPa et atteint au moins 8 kPa sans qu'aucun mouvement respiratoire n'ait été observé.
6. Interrompre en cas de saturation inférieure à 85 %, de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou d'arythmies, et compléter alors par une artériographie des quatre axes ou un examen de médecine nucléaire.

Quand l'angiographie cérébrale est requise

L'artériographie des quatre axes (ou un examen de médecine nucléaire) est obligatoire lorsque l'examen clinique ne suffit pas :

• Une influence métabolique ou pharmacologique sur les fonctions cérébrales ne peut être exclue.
• Température centrale inférieure à 35 °C.
• Cause de la mort encéphalique indéterminée.
• Processus isolé du tronc cérébral ou de la fosse postérieure : les critères cliniques peuvent alors être remplis sans que le cerveau soit mort.
• Un élément de l'examen ne peut être réalisé ou interprété, par exemple en cas de traumatisme facial ou de bronchopneumopathie chronique obstructive rendant l'épreuve d'apnée impossible.

L'angiographie est réalisée par un radiologue spécialiste, avec deux examens espacés d'au moins 30 minutes, et doit montrer l'abolition de la circulation intracrânienne.

Le processus DCD

1. La décision d'arrêt des traitements est prise sur des bases purement médicales et documentée, avant que la question du don ne soit soulevée.
2. La volonté de donner est recherchée ; l'IDE référente du don et le coordinateur de transplantation sont contactés.
3. Les proches sont informés en détail de ce qu'implique le DCD, notamment du fait que le prélèvement ne sera pas possible si le décès ne survient pas dans le délai imparti, et que le don de tissus peut alors être une alternative.
4. Les traitements de maintien en vie sont arrêtés dans un cadre de soins palliatifs, dans le lieu prévu par la procédure locale, en présence des proches s'ils le souhaitent.
5. Lors de l'arrêt circulatoire débute la période no touch de cinq minutes. Aucun geste ne doit être entrepris pendant ce délai ; les proches peuvent tenir la main du mourant. En cas d'autoressuscitation ou de reprise d'une ventilation spontanée, une nouvelle période de cinq minutes recommence.
6. Le décès est constaté sur critères indirects, après quoi le défunt est conduit sans délai au bloc opératoire. La perfusion froide devrait avoir été débutée dans les 30 minutes suivant l'arrêt circulatoire.

Prise en charge médicale du donneur

Après la mort encéphalique, la régulation centrale s'effondre : vasodilatation, diabète insipide, hypothermie et atteinte pulmonaire surviennent successivement. La prise en charge du donneur est une réanimation ordinaire avec des objectifs précis ; ce n'est pas une attente passive.

Complications

• Collapsus hémodynamique pendant la prise en charge du donneur, avec perte des organes à la clé.
• Hypernatrémie marquée liée à un diabète insipide non traité.
• Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique et atélectasies rendant les poumons inutilisables.
• Arythmies et arrêt cardiaque au cours de l'épreuve d'apnée.
• En DCD : le patient ne décède pas dans le délai imparti et le prélèvement ne peut être réalisé ; cette éventualité doit avoir été préparée avec les proches au préalable.
• Allongement du processus et incertitude prolongée pour les proches.

Suites et suivi

Après le prélèvement, le défunt doit être présenté de manière à ce que les proches puissent lui dire adieu de façon habituelle. Proposez un entretien de suivi : de nombreux proches n'ont des questions que plusieurs semaines plus tard, et savoir que le don a été utile revêt une grande importance.

La documentation doit couvrir toute la chaîne : décision d'arrêt des traitements, modalités de recherche de la volonté de donner, information des proches, les deux examens neurologiques avec leur horaire, les gaz du sang de l'épreuve d'apnée, l'éventuelle angiographie et l'heure de la déclaration du décès. Le certificat de décès est établi et transmis selon la procédure administrative habituelle, avec les mentions requises pour l'état civil et pour la déclaration des causes médicales de décès. En cas de décès de cause indéterminée, la police doit être contactée avant la poursuite du processus de don.

Prévoyez du temps pour un débriefing au sein de l'équipe. Les processus de don sont éprouvants pour les soignants aussi.

Pièges fréquents

• Ne pas identifier le donneur potentiel. La cause la plus fréquente d'absence de don est que la question n'est jamais posée.
• Mêler la décision d'arrêt des traitements à la question du don. La décision d'arrêter les traitements est prise en premier, sur des bases médicales, et documentée.
• Demander aux proches ce qu'eux-mêmes souhaitent. La question porte sur ce que pensait le défunt.
• Omettre la consultation du registre national des dons.
• Se fier au seul examen clinique en cas de processus isolé de la fosse postérieure : l'angiographie y est indispensable.
• Interrompre l'épreuve d'apnée et la considérer comme un élément insuffisant au lieu de passer à l'angiographie.
• Oublier l'hypothermie et l'effet médicamenteux comme facteurs de confusion avant le premier examen.
• Négliger la prise en charge du donneur pendant la phase diagnostique : les organes se perdent au fil des heures que prend le bilan.
• Écarter un donneur de sa propre initiative au lieu de laisser le coordinateur de transplantation faire l'évaluation.