Cette page décrit l’algorithme de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF) une fois le diagnostic confirmé : quels médicaments instaurer, quand réévaluer le patient, et à qui proposer un dispositif implantable.
Traitement médicamenteux de fond
Une fois le diagnostic d’HFrEF confirmé, quatre classes thérapeutiques constituent le socle du traitement modificateur de l’évolution de la maladie. Chacune est recommandée en classe I, niveau de preuve A, et chacune réduit la mortalité ainsi que les hospitalisations pour insuffisance cardiaque :
- Un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI)
- Un bêtabloquant
- Un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM)
- Un inhibiteur du SGLT2 : dapagliflozine ou empagliflozine, en dehors d’une insuffisance rénale sévère (DFG < 20–25 mL/min selon la molécule)
Un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) est recommandé chez les patients symptomatiques qui ne tolèrent ni un IEC ni un ARNI.
Un diurétique de l’anse est recommandé en cas de rétention hydrosodée, pour corriger la congestion et soulager les symptômes. Sa posologie est ajustée de manière à maintenir le patient euvolémique.
Les recommandations actuelles privilégient une instauration rapide des quatre classes, à faible dose, plutôt qu’une titration séquentielle prolongée classe après classe. L’ordre d’introduction est adapté à la pression artérielle, à la fréquence cardiaque, à la fonction rénale et à la kaliémie.
Substitution de l’IEC par un ARNI
Le passage d’un IEC à un ARNI est recommandé en classe I, niveau de preuve A : le sacubitril/valsartan remplace l’IEC. Un délai de 36 heures après l’arrêt de l’IEC est requis avant la première prise, en raison du risque d’angio-œdème lié à l’inhibition simultanée des deux voies. Aucun délai n’est nécessaire lors d’un relais depuis un ARA II.
Réévaluation après trois mois de traitement médical optimal
Après trois mois de traitement médical optimal, la FEVG (fraction d’éjection ventriculaire gauche) et la classe NYHA doivent être réévaluées. C’est cette réévaluation, et non la FEVG initiale, qui détermine l’indication d’un dispositif : une partie des patients améliore sa FEVG sous traitement de fond et sort du champ de l’indication.
FEVG ≤ 35 % et QRS < 130 ms : prévention primaire par défibrillateur
En prévention primaire, un défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiqué selon l’étiologie :
- Cardiomyopathie ischémique : classe I. Critères : classe NYHA II–III, FEVG ≤ 35 % malgré trois mois de traitement médical optimal, espérance de vie supérieure à un an avec un bon état fonctionnel.
- Cardiomyopathie non ischémique : classe IIa, avec les mêmes critères.
Le DAI n’est pas implanté dans les 40 jours suivant un infarctus du myocarde aigu, aucun bénéfice n’ayant été observé dans cette fenêtre. En classe NYHA IV, un DAI n’est envisagé que chez les candidats à une CRT, à une assistance ventriculaire gauche ou à une transplantation cardiaque ; la figure ne fournit pas de niveau de recommandation dans cette situation.
En prévention secondaire, un DAI est recommandé (classe I, niveau A) après une arythmie ventriculaire ayant entraîné une instabilité hémodynamique, si l’espérance de vie dépasse un an avec un bon état fonctionnel. Une arythmie de cause réversible, ou survenant dans les 48 heures suivant un infarctus, ne justifie pas un DAI.
FEVG ≤ 35 % et QRS ≥ 130 ms : resynchronisation cardiaque
La CRT suppose une insuffisance cardiaque restée symptomatique (classe NYHA II, III ou IV ambulatoire) malgré un traitement médical optimal : une FEVG basse et un QRS large ne suffisent pas à eux seuls à poser l’indication. La durée du QRS et la morphologie du bloc de branche gauche (BBG) déterminent ensuite conjointement le niveau de recommandation de la resynchronisation cardiaque (CRT), sous forme de CRT-P ou de CRT-D :
- QRS de 130 à 149 ms : CRT-P/D en classe IIa en cas de morphologie BBG, en classe IIb en l’absence de morphologie BBG.
- QRS ≥ 150 ms, en rythme sinusal, avec morphologie BBG : CRT-P/D en classe I. En l’absence de morphologie BBG : classe IIa.
Indication de stimulation ventriculaire
Chez les patients ayant une HFrEF et une indication de stimulation ventriculaire pour bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, la CRT est recommandée plutôt qu’une stimulation ventriculaire droite isolée, quelles que soient la classe NYHA et la largeur du QRS (classe I, niveau A). Cela inclut les patients en fibrillation atriale.
Chez un patient ayant une FEVG ≤ 35 %, déjà porteur d’un stimulateur conventionnel ou d’un DAI, dont l’insuffisance cardiaque s’aggrave malgré le traitement médical optimal avec une proportion importante de stimulation ventriculaire droite, une mise à niveau vers une CRT doit être envisagée (classe IIa).
FEVG > 35 % ou dispositif non approprié : traitements complémentaires
Chez des patients sélectionnés, d’autres médicaments peuvent être ajoutés :
- Ivabradine (classe IIa) : patient symptomatique malgré un IEC ou un ARNI, un bêtabloquant à la dose maximale tolérée et un ARM, avec une FEVG ≤ 35 %, en rythme sinusal et une fréquence cardiaque de repos ≥ 70 bpm. Elle réduit le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire. Elle s’envisage avec la même classe de recommandation (IIa) chez les patients ne tolérant pas un bêtabloquant ou chez qui il est contre-indiqué, à condition que le traitement comprenne un IEC ou un ARNI et un ARM.
- Vériciguat (classe IIb) : classe NYHA II–IV avec aggravation de l’insuffisance cardiaque malgré un IEC ou un ARNI, un bêtabloquant et un ARM. Il réduit le risque de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
- Hydralazine et dinitrate d’isosorbide (classe IIa) : patients s’identifiant comme noirs, avec une FEVG ≤ 35 %, ou une FEVG inférieure à 45 % associée à une dilatation ventriculaire gauche, en classe NYHA III–IV malgré un IEC ou un ARNI, un bêtabloquant et un ARM. Classe IIb chez les patients symptomatiques ne tolérant aucun des IEC, ARA II ou ARNI.
- Digoxine (classe IIb) : HFrEF symptomatique en rythme sinusal malgré un IEC ou un ARNI, un bêtabloquant et un ARM.
Points essentiels
- Les quatre classes du traitement de fond (IEC ou ARNI, bêtabloquant, ARM, inhibiteur du SGLT2) sont toutes de classe I A et s’instaurent rapidement, à faible dose, avant d’être titrées ; le diurétique de l’anse traite la congestion, pas la maladie.
- L’indication d’un dispositif se pose après trois mois de traitement médical optimal, sur une FEVG et une classe NYHA réévaluées.
- FEVG ≤ 35 % avec QRS < 130 ms : DAI en prévention primaire, classe I dans la cardiomyopathie ischémique et classe IIa dans les formes non ischémiques ; pas d’implantation dans les 40 jours suivant un infarctus.
- FEVG ≤ 35 % avec QRS ≥ 130 ms : CRT chez un patient resté symptomatique malgré un traitement médical optimal ; le niveau de recommandation s’élève avec la largeur du QRS et la morphologie BBG.
- Ivabradine, vériciguat, hydralazine–dinitrate d’isosorbide et digoxine sont des options de deuxième intention, dans des profils précis.