Syndrome coronarien aigu chez les patients diabétiques : contrôle glycémique, antithrombotiques et choix des médicaments

Résumé

Le diabète modifie la prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) sur cinq points : la glycémie et l'HbA1c à l'arrivée portent une information pronostique et révèlent souvent un diabète méconnu, les symptômes peuvent être atypiques ou absents, la réactivité plaquettaire est plus élevée, la maladie coronaire est plus souvent multitronculaire et le traitement antidiabétique en cours doit être adapté à la situation aiguë [1, 2, 3, 4].

• Cible glycémique. Contrôle modérément strict sans hypoglycémie. L'ADA 2026 indique de débuter l'insuline en cas de glycémie persistante de 10,0 mmol/L ou plus (confirmée sur des mesures répétées), avec un intervalle cible de 7,8-10,0 mmol/L chez les patients en état critique et de 5,6-10,0 mmol/L chez les autres patients hospitalisés [5]. Le traitement insulinique intensif qui avait réduit la mortalité dans DIGAMI-1 n'a pas été confirmé dans DIGAMI-2, CREATE-ECLA ni NICE-SUGAR [6, 7, 8, 9].
• Médicaments en phase aiguë. La metformine est suspendue pendant la phase aiguë du SCA : le résumé des caractéristiques du produit contre-indique le traitement en cas d'infarctus du myocarde récent, de choc et d'insuffisance cardiaque ou respiratoire, et prévoit l'arrêt au moment de l'administration d'un produit de contraste iodé ou avant celle-ci, avec une reprise au plus tôt après 48 heures [12]. Le conseil de l'ESUR de poursuivre le traitement si le DFGe est supérieur à 30 concerne les produits de contraste en général, pas l'infarctus récent [11]. Les inhibiteurs du SGLT2 sont suspendus en cas de maladie aiguë grave, avec contrôle des cétones [5, 10]. Selon l'ADA, les agonistes du GLP-1 sont suspendus chez les patients en phase aiguë [5].
• Traitement antithrombotique. Un inhibiteur puissant du P2Y12 (prasugrel ou ticagrelor) est préféré au clopidogrel, et le prasugrel doit être envisagé de préférence au ticagrelor en cas d'ICP (IIa, B) ; dans TRITON-TIMI 38, le bénéfice clinique net du prasugrel était plus grand en cas de diabète (HR 0,74) [4, 13, 14, 15]. Le standard est une double antiagrégation plaquettaire de 12 mois, sans désescalade pendant les 30 premiers jours [1, 15].
• Revascularisation. En cas de diabète et de maladie multitronculaire, le pontage aortocoronarien (CABG) a donné un risque inférieur à celui de l'ICP dans FREEDOM (décès, infarctus ou AVC à cinq ans : 18,7 % contre 26,6 %), mais davantage d'AVC (5,2 % contre 2,4 %) [16, 17].
• Prévention à long terme. Un inhibiteur du SGLT2 ou un agoniste du GLP-1 de bénéfice démontré est recommandé en cas de diabète de type 2 et de maladie athéroscléreuse, indépendamment de l'HbA1c, avec pour cibles un LDL-cholestérol inférieur à 1,4 mmol/L et une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg [15, 18].

Contexte

Pourquoi le diabète modifie le tableau

Le pronostic après infarctus du myocarde est moins bon en cas de diabète, mais le surrisque n'est pas une fatalité. Dans le registre national suédois du diabète, les patients atteints de diabète de type 2 qui atteignaient les valeurs cibles pour les cinq facteurs de risque (HbA1c, LDL-cholestérol, albuminurie, tabagisme, pression artérielle) n'avaient pratiquement aucun surrisque de décès (HR 1,06, IC à 95 % 1,00-1,12) ni d'infarctus du myocarde (HR 0,84, IC à 95 % 0,75-0,93) par rapport à des témoins appariés, tandis que le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque restait élevé (HR 1,45). Une HbA1c hors de l'intervalle cible était le prédicteur le plus fort d'infarctus du myocarde et d'AVC [19]. Cela justifie de prendre le traitement à long terme après un SCA aussi au sérieux que la phase aiguë.

Trois phénomènes distinguent le diabète des autres patients en phase aiguë :

• L'hyperglycémie est un marqueur de risque quel que soit le statut diabétique. Dans une revue systématique, les patients sans diabète ayant une glycémie à l'arrivée de 6,1-8,0 mmol/L ou plus avaient un risque de décès hospitalier 3,9 fois plus élevé (IC à 95 % 2,9-5,4) que les patients à glycémie plus basse. Chez les patients diabétiques, une glycémie de 10,0-11,0 mmol/L ou plus entraînait une augmentation modérée du risque (RR 1,7, IC à 95 % 1,2-2,4) [20].
• Le diabète méconnu est fréquent. Dans une étude prospective suédoise portant sur 181 patients ayant un infarctus du myocarde sans diabète connu et une glycémie inférieure à 11,1 mmol/L à l'arrivée, 31 % (51 sur 164) avaient un diabète jusque-là non diagnostiqué à la sortie et 35 % de plus une tolérance au glucose altérée à l'épreuve d'hyperglycémie orale. À trois mois, les proportions correspondantes étaient de 25 % et de 40 %. L'HbA1c à l'arrivée et la glycémie à jeun au jour 4 prédisaient une tolérance au glucose anormale [2].
• Réactivité plaquettaire accrue. Les patients diabétiques ont une réactivité plaquettaire élevée et un risque accru d'événements ischémiques comme de saignements après un SCA [4]. C'est le fondement physiopathologique de la discussion spécifique sur le traitement antithrombotique (voir ci-dessous).

Articles connexes : diabète : complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire pour la perspective chronique, classification des syndromes coronariens aigus pour la terminologie et cinquième définition universelle de l'infarctus du myocarde pour les critères diagnostiques.

Tableau clinique : symptômes atypiques et ischémie silencieuse

Dans l'étude de registre américaine NRMI-2, qui incluait 434 877 patients ayant un infarctus du myocarde confirmé, 33 % n'avaient pas de douleur thoracique à l'arrivée. Ces patients étaient en moyenne plus âgés de sept ans, plus souvent des femmes (49,0 % contre 38,0 %), avaient plus souvent un diabète (32,6 % contre 25,4 %) et une insuffisance cardiaque (26,4 % contre 12,3 %), arrivaient plus tard à l'hôpital (7,9 contre 5,3 heures), recevaient rarement le diagnostic à l'admission (22,2 % contre 50,3 %), bénéficiaient moins souvent d'une reperfusion et d'une prévention secondaire et avaient une mortalité hospitalière plus élevée (23,3 % contre 9,3 % ; OR ajusté 2,21, IC à 95 % 2,17-2,26) [3]. L'étude est observationnelle et décrit les pratiques des années 1990, mais le schéma est net : le patient sans douleur thoracique passe inaperçu et est traité moins activement.

Conséquences pratiques en cas de diabète :

• Dyspnée, fatigue, nausées, sueurs, insuffisance cardiaque nouvelle, syncope, dégradation non spécifique ou hyperglycémie ou acidocétose inexpliquée peuvent être la seule expression de l'infarctus. Réaliser un ECG et un dosage de troponine avec un seuil bas, en particulier en cas de diabète ancien ou de neuropathie connue. Voir douleur thoracique, infarctus du myocarde chez la femme et interprétation de la troponine.
• L'infarctus du myocarde est l'un des facteurs déclenchants de l'acidocétose diabétique et du syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire, et doit être recherché activement dans ces situations [5]. Voir acidocétose diabétique.

Ischémie silencieuse et dépistage. DIAD a randomisé 1 123 patients atteints de diabète de type 2 sans symptômes cardiaques entre un dépistage par scintigraphie myocardique sous adénosine et l'absence de dépistage. La fréquence des événements était faible (2,9 % sur une moyenne de 4,8 ans) et ne différait pas entre les groupes (décès cardiaque ou infarctus non fatal HR 0,88, IC à 95 % 0,44-1,88). Les défauts de perfusion modérés ou importants avaient une valeur prédictive positive de seulement 12 % [21]. Le dépistage systématique de l'ischémie chez les patients diabétiques asymptomatiques n'a donc pas amélioré l'évolution, ce qui plaide pour concentrer les ressources sur le traitement des facteurs de risque et sur une réaction rapide à l'apparition de symptômes, même atypiques.

Évaluation initiale à l'arrivée

En cas de suspicion de SCA, l'ABCDE, l'ECG, la troponine et la décision de reperfusion sont les mêmes que pour tous les autres patients, voir STEMI : diagnostic et reperfusion en urgence, maladie coronaire instable (SCA-NSTE) et l'aide-mémoire des doses de charge et des délais. Compléments propres au diabète :

En cas d'hyperglycémie chez un patient sans diabète connu, le diagnostic ne doit pas être posé sur la valeur en urgence, car l'hyperglycémie lors d'un événement coronarien aigu peut être liée au stress. Un suivi par HbA1c et, si nécessaire, par épreuve d'hyperglycémie orale après stabilisation est raisonnable, voir aussi prédiabète [1, 2].

Contrôle glycémique en phase aiguë

Les données : de DIGAMI à des cibles modérées

La question de savoir avec quelle rigueur abaisser la glycémie après un infarctus du myocarde est passée de l'enthousiasme à la retenue.

Interprétation. DIGAMI-1 est une étude ouverte, antérieure à la reperfusion moderne et aux traitements par statine et antihypertenseurs, et ses deux composantes thérapeutiques (perfusion aiguë et insulinothérapie intensifiée prolongée) ne peuvent pas être distinguées. DIGAMI-2 manquait de puissance statistique après un faible recrutement et n'a jamais atteint les cibles glycémiques prévues. Les auteurs ont néanmoins conclu que le niveau de glycémie est un puissant prédicteur indépendant de la mortalité à long terme [7]. Dans l'ensemble, les données soutiennent qu'il faut traiter l'hyperglycémie, mais pas qu'une perfusion d'insuline aiguë particulière sauve des vies en elle-même. NICE-SUGAR montre en outre que des cibles strictes provoquent des hypoglycémies et peut-être une mortalité plus élevée chez les patients en état critique [9]. Il n'existe pas d'étude randomisée tranchant la cible glycémique optimale en cas de SCA avec les traitements modernes.

Valeurs cibles dans les recommandations et les ouvrages de référence

Les différences sont minimes : les deux sources aboutissent à un intervalle d'environ 7 à 11 mmol/L et soulignent que l'hypoglycémie est ce qu'il faut éviter. En pratique, cela signifie qu'une glycémie persistante supérieure à 10 mmol/L doit être traitée, qu'il ne faut pas chercher à atteindre une glycémie inférieure à 7 mmol/L et qu'une glycémie inférieure à 3,9 mmol/L doit toujours être corrigée.

Figure : Intervalles glycémiques pendant l'hospitalisation selon l'ADA 2026, section 16 [5]. Les seuils sont des valeurs indicatives, à adapter individuellement.

Prise en charge pratique

• Mesure. Glycémie capillaire avant le repas chez les patients qui mangent, toutes les 4 à 6 heures chez les patients à jeun et toutes les 30 minutes à 2 heures en cas de perfusion d'insuline intraveineuse [5].
• La perfusion d'insuline intraveineuse est recommandée par l'ADA chez les patients en état critique, et l'ESC la réserve aux cas où la cible n'est pas atteinte autrement [1, 5]. La dose et la titration suivent le protocole local de perfusion, car les recommandations n'indiquent pas de protocole uniforme ; voir insulinothérapie en service d'hospitalisation. La perfusion de glucose-insuline-potassium n'a pas sa place comme traitement de l'infarctus lui-même [8].
• Insulinothérapie sous-cutanée avec une insuline basale (insuline glargine) et une insuline prandiale (insuline asparte) ou des doses de correction chez les patients qui mangent.
• L'hypoglycémie est définie par une glycémie inférieure à 3,9 mmol/L, le niveau 2 par une glycémie inférieure à 3,0 mmol/L. Le plan de traitement doit être revu dès qu'une valeur inférieure à 3,9 mmol/L est relevée. Voir hypoglycémie : prise en charge en urgence [5].
• CGM ou pompe à insuline personnels peuvent être conservés pendant l'hospitalisation si cela est cliniquement approprié, avec un contrôle capillaire pour le dosage de l'insuline [5]. Voir pompe à insuline et CGM pendant l'hospitalisation. Dans LIBERATES (141 patients atteints de diabète de type 2 et d'infarctus récent, traités par insuline ou sulfamide), le CGM par scan a donné 80 minutes de moins d'hypoglycémie par jour (IC à 95 % 43-118 minutes) entre les jours 76 et 90 que l'autosurveillance, mais le temps dans la cible ne différait pas de façon certaine [25]. L'étude était petite et ne mesurait pas de critères cliniques.
• Contact avec l'équipe de diabétologie recommandé par l'ADA en cas de diabète ou d'hyperglycémie de stress chez le patient hospitalisé [5].

Choix des médicaments en phase aiguë

Vue d'ensemble par classe médicamenteuse

Le tableau résume ce que disent les résumés des caractéristiques du produit et l'ADA sur le traitement en cours pendant la phase aiguë du SCA et après celle-ci. Il n'existe pas d'études randomisées comparant la suspension à la poursuite pour chaque classe, et les appréciations sans source directe sont indiquées comme avis d'expert.

Metformine : pause pendant le SCA et après le produit de contraste

L'ESC souligne qu'il n'existe pas d'études randomisées dédiées à la sécurité ou à l'efficacité cardiovasculaires de la metformine et que les méta-analyses n'ont pas montré d'avantages statistiquement certains [1]. La question en phase aiguë n'est donc pas le bénéfice, mais le risque d'acidose lactique. Le résumé des caractéristiques du produit des médicaments contenant de la metformine (ici Janumet) indique [12] :

• Contre-indications (rubrique 4.3). Acidose métabolique aiguë (acidose lactique, acidocétose), insuffisance rénale sévère (DFG inférieur à 30), états aigus pouvant altérer la fonction rénale (déshydratation, infection sévère, choc, produit de contraste iodé intravasculaire) ainsi que maladie aiguë ou chronique pouvant provoquer une hypoxie tissulaire : insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent et choc.
• Produit de contraste iodé (rubrique 4.4). La metformine doit être arrêtée au moment de l'examen ou avant celui-ci et ne pas être reprise avant 48 heures au plus tôt, lorsque la fonction rénale a été réévaluée et jugée stable.

Le comité de sécurité des produits de contraste de l'ESUR adopte une autre ligne pour les produits de contraste en général [11]. Si le DFGe est supérieur à 30 ml/min/1,73 m² et en l'absence de lésion rénale, la metformine peut être poursuivie après un produit de contraste intraveineux ou intra-artériel avec « second pass » (injection notamment dans les artères coronaires, ce qui correspond à la coronarographie et à l'ICP usuelles). Si le DFGe est inférieur à 30, en cas de lésion rénale aiguë ou de produit de contraste intra-artériel avec « first pass » (injection dans le cœur gauche, par exemple ventriculographie, ou dans l'aorte), la metformine doit être arrêtée à partir de l'administration du produit de contraste, le DFGe mesuré dans les 48 heures et le traitement repris si la fonction rénale n'a pas changé de façon significative. Le conseil de l'ESUR concerne le risque lié au produit de contraste et ne se prononce pas sur l'infarctus du myocarde récent, qui constitue en soi une contre-indication selon le résumé des caractéristiques du produit.

Prise en charge pratique (avis d'expert) : suspendre la metformine dès l'arrivée en cas de SCA. L'infarctus, le risque de choc et d'insuffisance cardiaque ainsi que le produit de contraste lié à la coronarographie plaident tous pour une pause. Reprendre lorsque le patient est stable, s'alimente, n'a pas d'insuffisance cardiaque décompensée et a une fonction rénale connue et stable après le produit de contraste, au plus tôt 48 heures après l'examen. Voir choc cardiogénique.

L'ESUR souligne aussi que les modèles de stratification du risque de néphropathie induite par les produits de contraste lors de la coronarographie et de l'ICP n'ont qu'une capacité modérée et ne sont pas recommandés pour stratifier le risque, ce qui relativise les scores comme le score de Mehran [11]. Les mesures préventives sont décrites dans néphropathie induite par les produits de contraste.

Inhibiteurs du SGLT2 : sécurité en phase aiguë

L'acidocétose est le risque central. Elle est rare mais peut engager le pronostic vital et peut survenir avec une glycémie modérément élevée. Les résumés des caractéristiques du produit de Forxiga et de Jardiance, l'ADA et une revue sur l'acidocétose euglycémique donnent ensemble le tableau suivant [5, 10, 22, 26] :

Voir acidocétose normoglycémique.

L'ADA 2026 ajoute que les inhibiteurs du SGLT2 doivent être évités en cas de maladie sévère, de cétonémie et de jeûne prolongé, doivent être arrêtés 3 jours avant une chirurgie programmée (4 jours pour l'ertugliflozine), et que l'inhibition du SGLT2 n'est pas recommandée en cas de diabète de type 1 en raison du risque accru d'acidocétose [5, 18]. Cela est pertinent si un CABG programmé ou semi-urgent est prévu : le moment de la dernière dose doit être clarifié et un contrôle postopératoire des cétones envisagé [5].

Statut volémique et rein. L'empagliflozine a provoqué une déplétion volémique à une fréquence similaire à celle du placebo (0,6 % contre 0,3 %) mais plus souvent chez les personnes de plus de 75 ans [26]. L'ADA recommande un ajustement proactif des doses d'insuline et de diurétiques pendant l'hospitalisation et à la sortie lorsque des inhibiteurs du SGLT2 sont utilisés [5]. Il est déconseillé de débuter la dapagliflozine si le DFG est inférieur à 25 ml/min [10].

Inhibiteurs du SGLT2 après un infarctus du myocarde : que montrent les études ?

Il existe deux sortes de données. Les études de morbi-mortalité chez des patients atteints de diabète de type 2 et de maladie athéroscléreuse montrent un bénéfice indépendant de l'infarctus. Trois inhibiteurs du SGLT2 ont réduit les événements cardiovasculaires majeurs ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque : l'empagliflozine, la canagliflozine et la dapagliflozine (EMPA-REG OUTCOME : les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont diminué de 35 % en relatif ; CANVAS : 33 % ; DECLARE-TIMI 58 : le décès cardiovasculaire ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque a diminué de 17 %) [18, 28, 29, 30]. L'autre sorte de données provient d'études qui ont randomisé juste après l'infarctus :

Interprétation. Aucune des études n'a montré une mortalité plus faible ni moins d'infarctus, et EMPACT-MI a manqué son objectif principal. Le signal concerne les événements d'insuffisance cardiaque et les critères de substitution cardiométaboliques. Pour les patients atteints de diabète de type 2, ces études ne sont pas décisives, car les inhibiteurs du SGLT2 sont déjà indiqués par le diabète et la maladie athéroscléreuse [18]. Elles soutiennent en revanche que le traitement peut être débuté dès l'hospitalisation pour infarctus lorsque le patient est stable, plutôt que d'attendre la consultation. Voir aussi cardiomyopathie diabétique et traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque.

Dans la prise en charge hospitalière de l'insuffisance cardiaque, l'empagliflozine a été étudiée dans EMPULSE : l'ADA 2026 indique que les inhibiteurs du SGLT2 peuvent être débutés ou poursuivis pendant l'hospitalisation en cas d'insuffisance cardiaque, à condition que le patient soit remis de la maladie aiguë et qu'il n'y ait pas de contre-indication [5, 36]. Voir insuffisance cardiaque aiguë.

Agonistes du GLP-1

Phase aiguë. Les données sur les agonistes du GLP-1 pendant une maladie aiguë en hospitalisation se limitent à des études de recherche et à des patients stables, et l'ADA recommande donc de les suspendre chez les patients en phase aiguë [5]. Il n'existe pas d'études randomisées comparant la suspension à la poursuite des agonistes du GLP-1 pendant une maladie cardiaque aiguë. Le résumé des caractéristiques du produit d'Ozempic met en garde contre l'aspiration pulmonaire lors d'une anesthésie générale ou d'une sédation profonde en raison du retard de vidange gastrique et indique qu'il faut en tenir compte avant les interventions avec ce type de sédation, ce qui est pertinent par exemple en cas d'intubation urgente et de chirurgie de pontage [27]. Voir médicaments agonistes du GLP-1 avant une opération, sédation et risque d'aspiration pour l'évaluation du jeûne, du délai d'arrêt et du risque de contenu gastrique résiduel. Ozempic n'est pas un substitut de l'insuline, et une acidocétose a été rapportée après une réduction rapide de l'insuline chez des patients insulinodépendants [27]. L'ADA propose une prise en charge individualisée avant les interventions programmées en fonction de l'indication, de la dose, des symptômes gastro-intestinaux et du type d'anesthésie [5].

Après la phase aiguë. Les études suivantes ont montré un risque plus faible d'événements cardiovasculaires majeurs en cas de diabète de type 2 et de risque cardiovasculaire élevé : liraglutide (LEADER), sémaglutide par voie sous-cutanée (SUSTAIN-6) et par voie orale (SOUL) ainsi que dulaglutide (REWIND) [18, 37, 38, 39, 40]. Les méta-analyses montrent que les agonistes du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2 réduisent les événements cardiovasculaires athérosclérotiques à peu près dans la même mesure chez les patients atteints d'une maladie athéroscléreuse établie, et que les agonistes du GLP-1 ont réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 14 % (HR 0,86, IC à 95 % 0,79-0,93) [18]. Une association des deux classes peut être envisagée pour un bénéfice additif [18]. Le lixisénatide, étudié juste après un SCA dans ELIXA, n'était pas meilleur que le placebo et n'est pas recommandé pour la réduction du risque cardiovasculaire [18, 41]. Cela signifie que l'effet de la classe médicamenteuse ne peut pas être généralisé à chaque substance. Voir sémaglutide et liraglutide. Dans le texte de l'ADA 2026, le tirzépatide n'avait pas le même statut de recommandation pour la réduction du risque cardiovasculaire, car des études de morbi-mortalité étaient indiquées comme en cours [18]. SURPASS-CVOT a depuis été publiée : 13 165 patients atteints de diabète de type 2 et de maladie athéroscléreuse ont reçu hebdomadairement du tirzépatide (jusqu'à 15 mg) ou du dulaglutide (1,5 mg). Un décès cardiovasculaire, un infarctus ou un AVC est survenu chez 12,2 % contre 13,1 % (HR 0,92, IC à 95,3 % 0,83-1,01). Le tirzépatide était non inférieur au dulaglutide (p = 0,003) mais pas statistiquement supérieur (p = 0,09), et les effets indésirables gastro-intestinaux étaient plus fréquents avec le tirzépatide [47]. La comparaison portait sur une substance active de bénéfice démontré et n'incluait pas spécifiquement de patients ayant un SCA, de sorte que l'étude ne fournit pas de comparaison avec un placebo. Voir choix du médicament de type GLP-1 en cas d'obésité pour la comparaison des substances.

Inhibiteurs de la DPP-4, sulfamides hypoglycémiants et glitazones

Les inhibiteurs de la DPP-4 n'ont pas montré de bénéfice cardiovasculaire. L'alogliptine après un SCA (EXAMINE) et la saxagliptine (SAVOR-TIMI 53) ont été testées contre placebo dans des études de sécurité cardiovasculaire [18, 42, 43]. Il convient d'envisager l'arrêt de la saxagliptine et de l'alogliptine en cas de survenue d'une insuffisance cardiaque [5]. Les sulfamides hypoglycémiants provoquent des hypoglycémies, particulièrement indésirables en cas d'ischémie, et la pioglitazone augmente le risque d'insuffisance cardiaque [18].

Aide à la décision

flowchart TD
A["SCA chez un patient avec<br>hyperglycémie connue<br>ou nouvelle"] --> B["Glycémie, HbA1c, créatinine,<br>cétones et gaz du sang"]
B --> C["Acidocétose ou<br>acidose lactique ?"]
C -->|Oui| D["Traiter selon le protocole<br>d'acidocétose et suspendre<br>iSGLT2 et metformine"]
C -->|Non| E["Patient en état critique ou<br>glycémie 10,0 mmol/L<br>ou plus sur deux mesures ?"]
E -->|Oui| F["Insuline, perfusion IV chez<br>les patients en état critique<br>cible 7,8-10,0 mmol/L"]
E -->|Non| G["Surveiller la glycémie,<br>éviter l'hypoglycémie,<br>insuline basale si besoin"]
F --> H["Traitement oral<br>en cours"]
G --> H
H --> I["iSGLT2<br>suspendre en cas de<br>maladie aiguë grave"]
H --> J["Metformine<br>pause pendant le SCA<br>et le produit de contraste"]
H --> K["Agoniste du GLP-1<br>suspendre chez le patient<br>en phase aiguë selon l'ADA"]
H --> L["Sulfamide, glinide,<br>pioglitazone<br>suspendre"]
I --> M["Stable, alimentation reprise<br>et sans cétose à la sortie ?"]
J --> M
K --> M
L --> M
M -->|Oui| N["Débuter ou reprendre<br>iSGLT2 et agoniste<br>du GLP-1"]
M -->|Non| O["Poursuivre l'insuline et<br>réévaluer chaque jour"]
N --> P["Reprendre la metformine quand<br>la fonction rénale est connue<br>et 48 heures après<br>le produit de contraste"]

Figure : Algorithme de prise en charge de la glycémie et des médicaments antidiabétiques pendant le SCA. Établi d'après l'ADA 2026, l'ESC 2023, les résumés des caractéristiques du produit et l'ESUR 2018 [1, 5, 10, 11, 12].

Traitement antithrombotique

Principes

Le schéma de traitement du SCA est le même que pour les patients sans diabète : acide acétylsalicylique (acide acétylsalicylique), un inhibiteur du P2Y12, un anticoagulant parentéral (héparine) et la revascularisation selon l'aide-mémoire des doses de charge et la revue anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et thrombolytiques. Les recommandations n'indiquent pas de différence propre au diabète dans le choix de l'héparine ou d'un autre anticoagulant en phase aiguë ; les ajouts ne concernent donc que l'inhibiteur du P2Y12 et la durée du traitement. Les patients diabétiques ont un risque accru d'événements ischémiques comme de saignements après un SCA [4] ; une évaluation globale avec PRECISE-DAPT et ARC-HBR est donc justifiée, et le risque hémorragique peut être estimé avec CRUSADE. Le risque ischémique peut être estimé avec GRACE.

Doses et sécurité

Les doses d'héparine et les autres doses de charge figurent dans l'aide-mémoire des doses de charge et des délais. Les substances sont les mêmes avec ou sans diabète, mais les mises en garde sur les saignements pèsent davantage, car le risque hémorragique est élevé [4].

Quel inhibiteur du P2Y12 ?

Les sous-groupes de patients diabétiques des grandes études sur le SCA montrent qu'une inhibition plus puissante donne un effet relatif au moins aussi bon en cas de diabète que sans diabète :

Interprétation. Les trois études plaident pour une inhibition puissante du P2Y12 en cas de diabète. TRITON-TIMI 38 suggère que le bénéfice du prasugrel était particulièrement grand chez les patients diabétiques, mais les analyses de sous-groupes génèrent des hypothèses, et l'analyse du diabète dans PLATO n'a pas atteint la significativité pour le critère principal (HR 0,88, IC à 95 % 0,76-1,03) malgré une direction concordante [4, 13]. ISAR-REACT 5 est une comparaison directe entre deux substances puissantes et a montré un risque plus faible avec le prasugrel sans davantage de saignements ; elle est ouverte, ce qui limite l'interprétation. Selon l'ESC 2023, le prasugrel doit être envisagé de préférence au ticagrelor en cas de SCA conduisant à une ICP (IIa, B), tandis que le clopidogrel est réservé aux cas où le prasugrel et le ticagrelor sont contre-indiqués ou indisponibles [15]. Un groupe d'experts néerlandais souligne que la préférence pour le prasugrel repose sur des données limitées et préconise que les deux substances puissent être utilisées [45]. Le clopidogrel est donc inférieur au prasugrel ou au ticagrelor en cas de SCA avec diabète, sauf lorsque le risque hémorragique est élevé ou que le patient a besoin d'un anticoagulant oral (avis d'expert). La posologie, les contre-indications et les mises en garde sur les saignements figurent dans le tableau ci-dessus.

L'idée que le diabète réduit l'absorption ou l'activation des inhibiteurs oraux du P2Y12, en particulier en cas de gastroparésie diabétique, est un raisonnement physiopathologique sans données sur des critères cliniques dans les études présentées ici. Voir gastroparésie diabétique pour le contexte.

Durée du traitement et désescalade

• Standard. Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) de douze mois associant acide acétylsalicylique et inhibiteur puissant du P2Y12 (I, A). L'ESC 2023 indique qu'une antiagrégation simple, de préférence par un inhibiteur du P2Y12, doit être envisagée après 3-6 mois chez les patients sans nouveaux événements et sans risque ischémique élevé (IIa, A), et qu'elle peut être envisagée dès 1 mois en cas de risque hémorragique élevé (IIb, B). La désescalade d'un inhibiteur puissant vers le clopidogrel pendant les 30 premiers jours après un SCA n'est pas recommandée (III, B) [15, 45]. Le risque hémorragique est estimé avec ARC-HBR ou PRECISE-DAPT, un score PRECISE-DAPT de 25 ou plus étant considéré comme un risque hémorragique élevé [45].
• Diabète. Le texte de la recommandation de l'ESC sur le diabète 2023 indique qu'il n'existe pas de données pour raccourcir ou désescalader la DAPT après un SCA spécifiquement en cas de diabète, et renvoie à TROPICAL-ACS, où la désescalade a donné une évolution défavorable dans le sous-groupe diabétique. Le même texte permet d'envisager une DAPT au-delà de 12 mois chez les patients diabétiques ayant toléré le traitement sans saignement majeur [1]. L'analyse du diabète prédéfinie dans TWILIGHT (2 620 patients, 37 % des patients randomisés ; patients à haut risque après ICP, pas seulement SCA) a montré que le ticagrelor seul après 3 mois de DAPT donnait moins de saignements cliniquement significatifs que le ticagrelor plus acide acétylsalicylique (4,5 contre 6,7 % ; HR 0,65, IC à 95 % 0,47-0,91) sans augmentation certaine des événements ischémiques (4,6 contre 5,9 % ; HR 0,77, IC à 95 % 0,55-1,09) [49]. L'ADA 2026 reprend la même conclusion et souligne que la durée du traitement doit être déterminée par une équipe pluriprofessionnelle [18]. Les données vont donc dans des directions différentes, et la décision repose sur un avis d'expert. En pratique : retenir 12 mois comme point de départ en cas de diabète et de SCA, et raccourcir sur indication claire (risque hémorragique élevé selon PRECISE-DAPT ou ARC-HBR, besoin d'un anticoagulant oral).
• Après CABG. Si la DAPT a été interrompue pour un CABG, elle doit être reprise après l'opération et poursuivie pendant au moins 12 mois au total [15].
• Traitement prolongé. THEMIS-PCI (11 154 patients atteints de diabète de type 2, de maladie coronaire stable et d'ICP antérieure) a montré que le ticagrelor 60 mg deux fois par jour ajouté à l'acide acétylsalicylique réduisait le décès cardiovasculaire, l'infarctus et l'AVC (7,3 contre 8,6 %, HR 0,85, IC à 95 % 0,74-0,97), mais que le saignement majeur TIMI augmentait (2,0 contre 1,1 %, HR 2,03, IC à 95 % 1,48-2,76). Un bénéfice net a été observé chez les patients ayant eu une ICP antérieure mais pas chez les autres [44]. L'ADA 2026 reprend ces résultats et ne signale un bénéfice net qu'après une ICP antérieure [18]. La décision est prise après douze mois, à condition que le risque hémorragique soit faible et la tolérance bonne. Le résumé des caractéristiques du produit indique l'acide acétylsalicylique 75-150 mg comme dose d'entretien avec le ticagrelor [51].
• Acide acétylsalicylique. Acide acétylsalicylique 75-162 mg par jour selon l'ADA en cas de diabète et de maladie athéroscléreuse connue, et 75-100 mg selon l'ESC ; clopidogrel 75 mg en cas d'allergie à l'acide acétylsalicylique [15, 18]. ADAPTABLE a comparé 81 mg et 325 mg sans différence en termes d'événements cardiovasculaires ou de saignement [18]. Les deux doses sont des dosages de comprimés américains, et en Suède la dose usuelle est de 75 mg (avis d'expert).
• Maladie coronaire chronique. L'acide acétylsalicylique 75-100 mg associé au rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour peut être envisagé en cas de risque ischémique élevé et de faible risque hémorragique [18, 52]. COMPASS (27 395 patients atteints d'une maladie athéroscléreuse stable, acide acétylsalicylique 100 mg) a montré que l'association réduisait le décès cardiovasculaire, l'AVC et l'infarctus (4,1 contre 5,4 % ; HR 0,76, IC à 95 % 0,66-0,86) mais augmentait le saignement majeur (3,1 contre 1,9 % ; HR 1,70, IC à 95 % 1,40-2,05) [48]. Selon l'ADA, l'effet était plus important chez les patients diabétiques, mais les saignements augmentaient [18]. Les contre-indications et les limites rénales figurent dans le tableau de posologie ci-dessus.

Revascularisation

Données sur le CABG contre l'ICP en cas de diabète

FREEDOM a randomisé 1 900 patients atteints de diabète et de maladie multitronculaire (83 % avec une atteinte tritronculaire, âge moyen 63 ans, 29 % de femmes) entre une ICP avec stent actif et un CABG, sur fond de traitement médical optimisé [16].

FREEDOM n'était pas conçue comme une étude sur le SCA, et les critères d'inclusion pour les états aigus n'ont pas été examinés ici. La transposabilité aux patients revascularisés en urgence lors d'un infarctus est donc incertaine. Les résultats sont surtout pertinents pour la décision de revascularisation définitive de la maladie multitronculaire une fois la situation aiguë résolue (avis d'expert).

Ce que dit l'ESC 2023

Dans la recommandation de l'ESC sur le diabète, les mêmes indications de revascularisation s'appliquent en cas de diabète et sans diabète. En cas de maladie multitronculaire, le CABG avec greffons artériels est préféré à une ICP complexe, tandis que l'ICP avec un stent actif moderne est acceptable en cas de maladie monotronculaire ou bitronculaire n'atteignant pas l'IVA et avec un score SYNTAX de 22 au plus. Comme la plupart des études ont inclus des patients atteints de diabète de type 2, le CABG est néanmoins dit supérieur à l'ICP aussi en cas de diabète de type 1 et de maladie multitronculaire. [1].

Prise en charge pratique après un SCA

Les cibles préopératoires d'HbA1c pour la chirurgie programmée ne peuvent pas toujours être respectées en cas de chirurgie coronarienne urgente, et la cible d'HbA1c ne doit alors pas retarder une opération indiquée (avis d'expert).

Après une ICP, l'exposition au produit de contraste et la maladie rénale chronique souvent avancée augmentent le risque de lésion rénale. Voir néphropathie induite par les produits de contraste et posologie des médicaments en cas d'insuffisance rénale.

Prévention à long terme après un SCA en cas de diabète

Après la phase aiguë, l'objectif est de traiter simultanément tous les facteurs de risque, car de grands effets sont observés lorsque les traitements de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides sont associés [18, 19].

Doses des médicaments antidiabétiques

Les doses de la perfusion d'insuline ne font pas l'objet d'un protocole uniforme dans les recommandations et les résumés des caractéristiques du produit et suivent la pratique locale. Voir insulinothérapie en service d'hospitalisation.

En cas de diabète de type 1, il n'existe pas d'études randomisées spécifiquement conçues pour la réduction du risque cardiovasculaire, et les recommandations sont extrapolées à partir du diabète de type 2. Les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas recommandés en cas de diabète de type 1 en raison du risque d'acidocétose [18]. Voir diabète de type 1.

Les patients qui débutent un inhibiteur du SGLT2 doivent recevoir une éducation sur les signes d'acidocétose, avoir accès à la mesure de la cétonémie et être déconseillés de suivre un régime cétogène [18].

Sortie et suivi

• Équipe de diabétologie. L'ADA recommande un contact avec l'équipe de diabétologie en cas de diabète ou d'hyperglycémie de stress chez le patient hospitalisé, et un ajustement proactif des doses d'insuline et de diurétiques à la sortie lorsque des inhibiteurs du SGLT2 sont utilisés [5].
• Réadaptation cardiaque. L'ESC 2023 sur le SCA recommande la participation à une réadaptation cardiaque structurée et multidisciplinaire avec exercice après l'infarctus [15]. La réadaptation est une occasion de suivre l'arrêt du tabac, l'alimentation, l'activité physique et la perte de poids [18].
• Contrôles. La fonction rénale doit être suivie après l'administration du produit de contraste et avant la reprise de la metformine et des inhibiteurs du SGLT2, et l'HbA1c et les lipides contrôlés après toute modification du traitement (avis d'expert). Les patients présentant une hyperglycémie nouvelle pendant l'hospitalisation sont suivis par HbA1c et, si nécessaire, par épreuve d'hyperglycémie orale [2].
• Éducation du patient. Les signes d'acidocétose sous inhibiteur du SGLT2, la gestion de l'hypoglycémie et les raisons de la reprise des médicaments après la phase aiguë doivent être passés en revue avant la sortie [18].
• Suivi en Suède. Les données de registre suédoises du registre national du diabète montrent que les patients qui atteignent les valeurs cibles pour les cinq facteurs de risque ont un risque de décès et d'infarctus proche de la normale [19]. Les objectifs et routines de suivi suivent les programmes de soins locaux.

Situations particulières

• Choc cardiogénique ou insuffisance cardiaque instable. La metformine est contre-indiquée en cas de choc et d'insuffisance cardiaque selon le résumé des caractéristiques du produit et doit être évitée en cas d'insuffisance cardiaque instable ou hospitalisée [12, 18]. La perfusion d'insuline est le premier choix en cas d'hyperglycémie. Les inhibiteurs du SGLT2 peuvent être débutés ou poursuivis pendant l'hospitalisation en cas d'insuffisance cardiaque seulement lorsque le patient est remis de la maladie aiguë [5], ce qui exclut le traitement pendant un choc en cours. Voir choc cardiogénique et insuffisance cardiaque aiguë.
• Maladie rénale chronique. La dapagliflozine peut être introduite jusqu'à un DFG de 25 ml/min et l'empagliflozine jusqu'à un DFG de 20 ml/min [10, 26]. La dose maximale de metformine est de 1 000 mg par jour si le DFGe est de 30-44, de 2 000 mg à 45-59, et la metformine est contre-indiquée en dessous de 30 [12]. Voir maladie rénale chronique et néphropathie diabétique.
• Infarctus du myocarde sans maladie coronaire obstructive. Le diabète n'exclut pas un MINOCA, et l'exploration suit MINOCA : exploration et traitement.
• Femmes. Les symptômes atypiques sont plus fréquents chez les femmes et les patients diabétiques, voir infarctus du myocarde chez la femme [3].
• Bloc de branche gauche et tracés ECG peu clairs. Voir bloc de branche gauche en cas de syndrome coronarien aigu.
• Patients âgés et fragiles. Des cibles glycémiques moins strictes, avec une attention accrue à l'évitement de l'hypoglycémie, sont raisonnables chez les patients âgés et fragiles (avis d'expert).

Points controversés et lacunes des connaissances

• Cible glycémique optimale en cas de SCA. Il n'existe pas d'études comparant des cibles glycémiques spécifiquement en cas de SCA avec les traitements modernes. DIGAMI-1 était positive, DIGAMI-2 et CREATE-ECLA neutres et NICE-SUGAR (population mixte de soins intensifs) a montré un préjudice des cibles strictes [6, 7, 8, 9].
• Agoniste du GLP-1 pendant l'hospitalisation. L'ADA recommande une suspension chez les patients en phase aiguë [5], mais il n'existe pas de données d'études randomisées comparant la suspension à la poursuite, et l'appréciation repose sur le risque d'aspiration et les effets indésirables gastro-intestinaux [27].
• Metformine en cas d'infarctus récent. Le résumé des caractéristiques du produit contre-indique la metformine en cas d'infarctus du myocarde récent, tandis que le conseil de l'ESUR de poursuivre si le DFGe est supérieur à 30 concerne les produits de contraste en général [11, 12]. Il n'existe pas de données randomisées pour le SCA aigu, et la pause est la conduite prudente.
• Durée de la DAPT en cas de diabète. Le texte de l'ESC sur le diabète (TROPICAL-ACS) et l'analyse du diabète de TWILIGHT vont dans des directions différentes [1, 18, 49].
• Inhibiteurs du SGLT2 après un infarctus. Pas de réduction de la mortalité, et EMPACT-MI a manqué son critère principal ; l'effet concerne les événements d'insuffisance cardiaque [32, 34].
• Tirzépatide et autres incrétines récentes. SURPASS-CVOT a montré une non-infériorité mais pas de supériorité par rapport au dulaglutide, et l'ADA 2026 a été rédigée alors que des études de morbi-mortalité étaient en cours [18, 47]. Le niveau de recommandation pourrait changer.

Disponibilité en Suède

Les résumés des caractéristiques du produit de Forxiga (dapagliflozine), Jardiance (empagliflozine) et Ozempic (sémaglutide) cités ci-dessus proviennent de l'Agence européenne des médicaments [10, 26, 27]. Les conditions de remboursement, les restrictions de prescription et les listes régionales de médicaments changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de la TLV, du Läkemedelsverket (Agence suédoise des produits médicaux) et du comité du médicament de la région. Les résumés des caractéristiques du produit d'Efient, Brilique, Xarelto, Plavix et Janumet proviennent de même de l'EMA [12, 50, 51, 52, 53]. Les routines locales pour la perfusion d'insuline, le choix de la DAPT et la gestion des inhibiteurs du SGLT2 peuvent différer.

Sources

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