Pression artérielle et comorbidités dans le syndrome coronarien aigu : hypertension, insuffisance rénale et insuffisance cardiaque

Résumé

Chez la plupart des patients atteints d'un syndrome coronarien aigu (SCA), il existe au moins une affection qui modifie le choix des médicaments, la posologie ou la stratégie invasive : hypertension, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique (MRC), BPCO, anémie ou âge avancé. L'article distingue le niveau des recommandations, les données d'études et l'avis d'expert.

• Pression artérielle en phase aiguë : la douleur et l'anxiété sont traitées en premier. En cas de pression systolique supérieure à 160 mmHg malgré un bêtabloquant, les recommandations régionales indiquent la nitroglycérine, le furosémide en cas d'insuffisance ventriculaire gauche, un IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) précoce et l'amlodipine [1, 3]. Aucun objectif chiffré en phase aiguë étayé par des données probantes n'a pu être établi. À long terme, l'European Society of Cardiology (ESC) 2024 indique une pression systolique de 120-129 mmHg, et Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) moins de 120 mmHg en cas de MRC [2, 4].
• Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite : à 40 pour cent ou moins, le bêtabloquant, l'IEC ou l'antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) et l'éplérénone sont étayés par des études randomisées. Pour une FEVG de 40-49 pour cent, une analyse de données individuelles plaide en faveur d'un bénéfice du bêtabloquant (hazard ratio, HR, 0,75), mais pas à 50 pour cent ou plus (HR 0,97) [7-14, 34-36].
• Insuffisance rénale : énoxaparine 1 mg/kg une fois par jour si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min, non recommandée en dessous de 15. Le fondaparinux est contre-indiqué en dessous de 20 mL/min, la bivalirudine en dessous de 30 mL/min et en cas de dialyse. Le ticagrélor et le prasugrel ne sont pas ajustés. La metformine est arrêtée en cas de produit de contraste iodé et reprise au plus tôt après 48 heures [1, 26-32].
• BPCO et asthme : les bêtabloquants cardiosélectifs n'aggravent pas la fonction pulmonaire dans les études contrôlées [22-25]. Le ticagrélor peut provoquer une dyspnée évoquant une exacerbation de BPCO [28].
• Anémie : MINT n'a pas montré qu'un seuil transfusionnel restrictif (70-80 g/L) est sûr après un infarctus du myocarde (risque relatif 1,15 ; intervalle de confiance à 95 % 0,99-1,34) [16].
• Personnes âgées : SENIOR-RITA n'a trouvé aucune différence en termes de décès cardiovasculaire ou d'infarctus non fatal entre une stratégie invasive et une stratégie conservatrice [21]. Le prasugrel n'est en général pas recommandé à partir de 75 ans et est contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'accident ischémique transitoire (AIT) [27].

Pourquoi la comorbidité oriente la prise en charge

Le SCA est un terme générique qui regroupe l'angor instable, l'infarctus sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et l'infarctus avec sus-décalage du segment ST (STEMI), voir classification des syndromes coronariens aigus et STEMI. Les principes de base du diagnostic, de la reperfusion et du traitement antithrombotique s'appliquent aussi en présence de comorbidités [1]. La comorbidité influe cependant sur trois points : les médicaments tolérés, les doses sûres et l'intensité de la stratégie invasive.

L'évaluation du risque repose déjà sur la comorbidité. L'ESC 2023 recommande GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) comme modèle de risque, et la créatinine sérique ainsi que le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) sont une composante essentielle à mesurer chez tous les patients atteints de SCA [1]. Les peptides natriurétiques apportent une information complémentaire sur le risque de décès et d'insuffisance cardiaque aiguë [1]. Voir le calculateur GRACE et la classe de Killip.

Pression artérielle dans le syndrome coronarien aigu

La fréquence cardiaque et la pression déterminent l'équilibre en oxygène

La pression artérielle et la fréquence cardiaque déterminent la consommation d'oxygène du myocarde, tandis que la pression diastolique et la fréquence cardiaque déterminent l'apport par les artères coronaires. Les bases sont exposées dans débit coronaire et consommation d'oxygène du myocarde. En pratique, une pression élevée en phase aiguë résulte le plus souvent de la douleur, de l'anxiété, de la dyspnée ou d'une hypertension connue, et la première mesure consiste à traiter l'ischémie et sa cause, et non à abaisser la pression avec un médicament particulier. L'hypotension, la bradycardie ou la tachycardie marquée, l'infarctus du ventricule droit, la sténose aortique serrée et les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) pris dans les 24-48 heures sont les situations où le nitrate doit être évité [1].

Traitement en phase aiguë

L'ESC 2023 indique ce qui suit pour la prise en charge initiale [1] :

• L'oxygène est administré en cas d'hypoxémie (saturation inférieure à 90 pour cent), et non de façon systématique.
• La nitroglycérine sublinguale peut soulager les symptômes ischémiques. Le soulagement après nitroglycérine n'a pas de valeur diagnostique : l'absence de symptômes et la normalisation des segments ST après un nitrate peuvent évoquer un spasme coronaire.
• Les opioïdes intraveineux (par exemple morphine 5-10 mg) doivent être envisagés en cas de douleur thoracique sévère (ESC 2023), mais peuvent retarder l'absorption des antiagrégants plaquettaires oraux.
• Un bêtabloquant intraveineux (de préférence le métoprolol) doit être envisagé devant un diagnostic de travail de STEMI orienté vers une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire, en l'absence de signes d'insuffisance cardiaque aiguë, si la pression systolique dépasse 120 mmHg et en l'absence d'autre contre-indication.

La dernière condition est importante pour la comorbidité : l'insuffisance cardiaque, la pression basse et le bloc atrioventriculaire excluent le bêtabloquant intraveineux en phase aiguë. Les patients hypertendus sans signes d'insuffisance cardiaque sont au contraire le groupe où cette condition est le plus souvent remplie.

Le manuel de traitement de Region Stockholm [3] indique un ordre par étapes lorsque la pression systolique dépasse 160 mmHg malgré un bêtabloquant et à fréquence cardiaque normale : nitroglycérine par voie sublinguale ou en perfusion en cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë, furosémide par voie intraveineuse en cas d'insuffisance ventriculaire gauche, IEC en cas d'insuffisance cardiaque, de fonction de pompe réduite, de diabète ou d'hypertension, et une dihydropyridine (amlodipine) en complément. L'anxiété est traitée par une benzodiazépine, oxazépam par voie orale ou diazépam par voie intraveineuse. Les doses figurent dans le tableau de posologie ci-dessous. Les seuils du manuel relèvent de la pratique régionale. Selon le résumé des caractéristiques du produit du ramipril, l'IEC est administré au plus tôt 48 heures après l'infarctus chez un patient cliniquement et hémodynamiquement stable [33], ce qui est plus prudent que la formulation de la région, « tôt ».

flowchart TD
A["SCA avec pression<br>artérielle élevée"] --> B["Douleur, anxiété et<br>dyspnée traitées ?"]
B -->|Non| C["Analgésie, nitroglycérine<br>sublinguale, anxiolytique"]
B -->|Oui| D["Bêtabloquant débuté en<br>l'absence de contre-indication"]
C --> D
D --> E["Pression systolique supérieure à<br>160 mmHg malgré le bêtabloquant<br>à fréquence cardiaque normale ?"]
E -->|Non| F["Pas d'abaissement aigu<br>supplémentaire, suivi"]
E -->|Oui| G["Signes d'insuffisance<br>ventriculaire gauche aiguë ?"]
G -->|Oui| H["Nitroglycérine iv<br>et furosémide iv"]
G -->|Non| I["Nitroglycérine sublinguale<br>ou iv, IEC"]
H --> J["Hypertension persistante ?"]
I --> J
J -->|Oui| K["Ajout d'amlodipine,<br>augmentation de l'IEC"]
J -->|Non| L["Maintenir le schéma,<br>planifier l'objectif à long terme"]

Figure : prise en charge par étapes de la pression artérielle élevée dans le SCA, établie d'après l'ESC 2023 et le manuel de traitement de Region Stockholm [1, 3]. Le seuil de 160 mmHg est celui de la région, et non une limite fondée sur des études.

La nitroglycérine est le médicament qui à la fois soulage l'ischémie et abaisse la pression ; c'est donc le premier choix lorsqu'une pression élevée coexiste avec une douleur thoracique persistante ou un œdème pulmonaire [1, 3]. En cas de véritable crise hypertensive avec atteinte d'organe, par exemple dissection aortique ou encéphalopathie, d'autres objectifs et d'autres médicaments s'appliquent, voir crise hypertensive et aide-mémoire pour l'abaissement tensionnel aigu.

Aucun objectif tensionnel chiffré étayé par des données probantes pour les premières heures du SCA n'a pu être établi dans les sources examinées. L'avis d'expert est que la pression est abaissée par étapes, avec le nitrate comme premier outil, sans provoquer d'hypotension ni de tachycardie réflexe. Un abaissement contrôlé est plus important qu'un abaissement rapide, car la perfusion en aval d'une sténose coronaire dépend de la pression.

Objectif à long terme après la phase aiguë

L'ESC 2024 recommande (classe I) que les adultes traités par des médicaments antihypertenseurs aient un objectif systolique de 120-129 mmHg s'il est toléré. La recommandation adapte l'objectif pour les patients de plus de 85 ans, présentant une fragilité modérée à marquée ou une mauvaise tolérance, et insiste sur la mesure en dehors du cabinet médical [2]. Elle signale aussi qu'une courbe en J de la pression artérielle peut exister en cas de coronaropathie [2].

KDIGO 2024 suggère (2B) un objectif systolique inférieur à 120 mmHg en cas d'hypertension et de MRC s'il est toléré, mesuré par une mesure standardisée au cabinet, et suggère un abaissement moins intensif en cas de fragilité, de risque élevé de chute et de fracture, d'espérance de vie très limitée ou d'orthostatisme symptomatique [4, 5]. La différence entre 120-129 et moins de 120 mmHg doit être lue comme une nuance : les deux recommandations indiquent que l'objectif doit céder devant la tolérance. La prise en charge générale est décrite dans hypertension, et en cas de diabète associé dans hypertension chez le diabétique.

Le choix des médicaments après un SCA suit le pronostic : IEC ou ARA II, bêtabloquant en cas de FE réduite et dihydropyridine (amlodipine) en complément en cas d'hypertension persistante, mais ni vérapamil ni diltiazem en cas de FE réduite [3, 8, 10]. En cas d'infarctus du myocarde sans coronaropathie obstructive, le choix des médicaments est déterminé par la cause sous-jacente, voir MINOCA.

Insuffisance cardiaque et dysfonction ventriculaire gauche

Évaluation

La FEVG doit être déterminée avant la sortie chez tous les patients atteints de SCA, et une échocardiographie après ICP primaire est recommandée pour évaluer les ventricules gauche et droit ainsi que les valves. Si la FEVG est de 40 pour cent ou moins avant la sortie, la fonction de pompe doit être réévaluée 6-12 semaines après la revascularisation pour juger de la nécessité d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) [1]. Voir fraction d'éjection. L'insuffisance cardiaque clinique en phase aiguë est classée selon Killip, et la prise en charge est décrite dans insuffisance cardiaque aiguë, œdème pulmonaire aigu et choc cardiogénique.

Phase aiguë

En cas de signes d'insuffisance ventriculaire gauche, la nitroglycérine est administrée par voie intraveineuse, de même que le furosémide [3]. Le bêtabloquant intraveineux ne doit pas être administré en cas d'insuffisance cardiaque aiguë [1]. C'est le même principe que dans la monographie du métoprolol : le bêtabloquant n'est ni débuté ni augmenté pendant une décompensation en cours, mais lorsque le patient est stable et euvolémique. Il s'agit d'un avis d'expert proche des informations sur le produit, et non d'une comparaison randomisée.

Médicaments après un infarctus avec FE réduite : données d'études

Le tableau résume les études randomisées qui fondent le traitement. Les comparaisons portent sur des groupes, des critères de jugement et des comparateurs différents, et les HR ne doivent pas être lus comme un classement.

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Figure : mesures d'effet avec intervalles de confiance issues de six études randomisées et de deux analyses groupées après infarctus du myocarde. VALIANT présente un intervalle de confiance à 97,5 %. Le critère de jugement, le comparateur et la population diffèrent selon les lignes : les odds ratios, risques relatifs et hazard ratios ne sont pas directement comparables. Sources : [6-14].

Trois conclusions peuvent être tirées des études :

1. Les IEC et les ARA II disposent du soutien le plus solide en cas de FE réduite et d'insuffisance cardiaque. La supériorité du sacubitril-valsartan sur le ramipril après infarctus n'a pas été démontrée [12], alors que les IEC et les ARA II ont un effet documenté et sont équivalents entre eux [10, 11].
2. Le bêtabloquant en cas de FEVG de 40 pour cent ou moins repose sur CAPRICORN, où le carvédilol était débuté à 6,25 mg et augmenté sur 4-6 semaines jusqu'à 25 mg deux fois par jour [8]. L'étude a montré une mortalité plus faible mais pas de critère composite principal plus faible.
3. Les inhibiteurs du SGLT2 n'ont pas montré de réduction de la mortalité ni du critère composite après infarctus. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont diminué dans EMPACT-MI, et DAPA-MI a montré un bénéfice principalement dans les composantes cardiométaboliques [13, 14]. En cas d'insuffisance cardiaque établie, de diabète ou de MRC, l'indication existe indépendamment de l'infarctus : les recommandations de l'ESC indiquent les inhibiteurs du SGLT2 en classe I dans l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque à fraction d'éjection légèrement réduite, HFmrEF, et préservée, HFpEF, dans la mise à jour de 2023 ; à fraction d'éjection réduite, HFrEF, depuis 2021), et KDIGO les recommande en cas de MRC avec DFGe de 20 mL/min/1,73 m² ou plus et albuminurie de 200 mg/g ou plus, ainsi qu'en cas d'insuffisance cardiaque quelle que soit l'albuminurie [4, 15]. Voir dapagliflozine et empagliflozine.

L'ESC 2023 recommande, chez les patients atteints de SCA avec FEVG de 40 pour cent ou moins, un bêtabloquant (classe I, niveau de preuve A), un IEC ou un ARA II (classe I) et un ARM en cas d'insuffisance cardiaque ou de diabète, à condition que la kaliémie et la fonction rénale le permettent [1]. Parmi les dihydropyridines, l'amlodipine est sûre en cas de FE réduite, tandis que le vérapamil et le diltiazem ne doivent pas être administrés en cas de fonction ventriculaire gauche réduite ou d'insuffisance cardiaque (avis d'expert, fondé sur les résumés des caractéristiques de ces produits).

La mise à jour 2023 de la recommandation de l'ESC sur l'insuffisance cardiaque préconise, après une insuffisance cardiaque aiguë, une stratégie intensive de mise en route et d'augmentation rapide des doses du traitement de l'insuffisance cardiaque avant et après la sortie, avec un suivi rapproché (classe I) ; dans l'étude STRONG-HF, l'augmentation des doses commençait avant la sortie [15]. Le traitement général de l'insuffisance cardiaque est décrit dans traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque et insuffisance cardiaque.

Bêtabloquant en cas de FE préservée

L'indication classique du bêtabloquant après infarctus vient d'une époque sans revascularisation moderne. REDUCE-AMI a randomisé 5 020 patients avec infarctus, coronarographie réalisée et FEVG de 50 pour cent ou plus entre un bêtabloquant (métoprolol ou bisoprolol) et l'absence de bêtabloquant. Après un suivi médian de 3,5 ans, 7,9 pour cent contre 8,3 pour cent étaient décédés ou avaient présenté un nouvel infarctus (HR 0,96 ; IC à 95 % 0,79-1,16) [6]. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient de 0,8 contre 0,9 pour cent, et les hospitalisations pour bradycardie, bloc atrioventriculaire, hypotension, syncope ou pose de stimulateur cardiaque de 3,4 contre 3,2 pour cent [6]. Une analyse groupée de données individuelles de cinq études (REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK et CAPITAL-RCT, 17 801 patients au total) a montré un décès, un infarctus ou une insuffisance cardiaque chez 8,1 contre 8,3 pour cent (HR 0,97 ; IC à 95 % 0,87-1,07) [7].

La conclusion vaut pour les patients sans autre indication de bêtabloquant (arythmie, angor, hypertension nécessitant un traitement, insuffisance cardiaque). L'intervalle de FEVG de 40-49 pour cent n'est pas couvert par l'analyse groupée, limitée à 50 pour cent ou plus [7]. REBOOT (FEVG supérieure à 40 pour cent, 8 438 patients) a donné un hazard ratio de 1,04 (IC à 95 % 0,89-1,22) pour le décès, la récidive d'infarctus ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque [34], tandis que BETAMI-DANBLOCK (FEVG de 40 pour cent ou plus, 5 574 patients) a donné 0,85 (IC à 95 % 0,75-0,98) pour le décès ou un événement cardiovasculaire majeur [35]. Une analyse de données individuelles du sous-groupe avec FEVG de 40-49 pour cent sans insuffisance cardiaque (1 885 patients de REBOOT, BETAMI, DANBLOCK et CAPITAL-RCT) a montré un hazard ratio de 0,75 (IC à 95 % 0,58-0,97) pour le décès, un nouvel infarctus ou l'insuffisance cardiaque, sans hétérogénéité entre les études [36]. Aucune des études n'était dimensionnée pour ce sous-groupe ; le résultat est donc générateur d'hypothèses, mais oriente vers un bénéfice en cas de FE légèrement réduite. Chez les patients hypertendus ou présentant un angor persistant, le bêtabloquant reste un choix raisonnable pour d'autres raisons, et le traitement est déterminé par l'indication et non par l'infarctus (avis d'expert).

Insuffisance rénale

Troponine et évaluation du risque en cas de fonction rénale réduite

La fonction rénale influence les taux de troponine. L'ESC 2023 indique que la différence de troponine hypersensible entre des patients dont le DFGe est très élevé et très bas peut atteindre 300 pour cent [1]. La conséquence est que le diagnostic repose sur la cinétique (élévation ou baisse entre les prélèvements) plutôt que sur une valeur isolée, voir troponine en cas de suspicion de SCA. La créatinine et le DFGe sont en outre une composante de GRACE et doivent être déterminés chez tous les patients [1].

KDIGO classe la MRC selon le DFGe en G1 (90 ou plus), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) et G5 (moins de 15 mL/min/1,73 m²) [4].

Traitement antithrombotique : ajustements

Les seuils posologiques de l'ESC 2023 et des résumés des caractéristiques du produit sont exprimés en clairance de la créatinine selon Cockcroft-Gault, et non en DFGe [1]. La bivalirudine est exprimée en DFG dans le résumé des caractéristiques du produit. KDIGO estime que les équations de DFGe validées fondées sur la créatinine suffisent pour la plupart des décisions de posologie, et que la cystatine C ou un DFG mesuré peuvent être nécessaires en cas de marge thérapeutique étroite ou d'estimation peu fiable par la créatinine [4]. En pratique, la clairance de la créatinine est donc calculée avec Cockcroft-Gault pour appliquer les seuils des résumés des caractéristiques du produit, et le DFGe avec CKD-EPI 2021 pour la classification. En cas de poids corporel extrême, un DFGe non indexé peut être plus juste [4].

Le fondaparinux ne doit pas être utilisé seul pendant une ICP non primaire en raison du risque accru de thrombose du cathéter ; l'héparine non fractionnée est ajoutée pendant l'intervention [26]. La dose de bivalirudine du tableau de l'ESC (1 mg/kg/h si la clairance est inférieure à 30 mL/min) ne doit pas être suivie là où le résumé des caractéristiques du produit s'applique : l'étiquetage européen contre-indique la bivalirudine si le DFG est inférieur à 30 mL/min et en cas de dépendance à la dialyse [29]. Pour le ticagrélor, le résumé des caractéristiques du produit indique que le mécanisme de l'élévation de la créatinine n'est pas élucidé [28]. L'énoxaparine est également décrite dans héparine de bas poids moléculaire : posologie et surveillance. Pour les principes généraux, voir posologie des médicaments en cas d'insuffisance rénale et anticoagulants : posologie, adaptation rénale et antagonisation.

flowchart TD
A["SCA avec fonction rénale<br>réduite ou inconnue"] --> B["Créatinine et DFGe,<br>calculer la clairance de la créatinine<br>selon Cockcroft-Gault"]
B --> C["Dialyse ou<br>clairance de la créatinine<br>inférieure à 15 mL/min ?"]
C -->|Oui| D["Héparine non fractionnée.<br>Éviter le fondaparinux,<br>la bivalirudine et l'énoxaparine"]
C -->|Non| E["Clairance de la créatinine<br>inférieure à 30 mL/min ?"]
E -->|Oui| F["Héparine non fractionnée ou<br>énoxaparine 1 mg/kg<br>une fois par jour.<br>Fondaparinux pas en dessous de 20.<br>Bivalirudine contre-indiquée"]
E -->|Non| G["Dose standard. Bivalirudine<br>1,4 mg/kg/h si<br>DFG 30-59"]
D --> H["Ticagrélor, prasugrel et<br>clopidogrel sans ajustement"]
F --> H
G --> H
H --> I["Exploration invasive prévue ?"]
I -->|Oui| J["Évaluer le risque de néphropathie<br>due au produit de contraste, minimiser le volume<br>de contraste, suspendre les médicaments néphrotoxiques inutiles"]
I -->|Non| K["Surveiller la créatinine et la kaliémie<br>chaque jour pendant l'hospitalisation"]

Figure : adaptation rénale des anticoagulants dans le SCA. Les seuils pour l'énoxaparine, le fondaparinux et la bivalirudine sont tirés des résumés des caractéristiques du produit et de l'ESC 2023 [1, 26, 29, 32]. L'encadré sur les contrôles quotidiens relève de l'avis d'expert.

Dialyse et insuffisance rénale terminale

Les patients dépendants de la dialyse ou dont la clairance de la créatinine est inférieure à 15 mL/min constituent un groupe à haut risque fréquent, avec un risque ischémique et hémorragique élevé, et plusieurs anticoagulants ne peuvent pas être utilisés. L'héparine non fractionnée, qui ne dépend pas de l'élimination rénale, est le choix pratique [1, 26, 29, 32]. Les jours de dialyse, l'héparine administrée dans le circuit de dialyse doit être prise en compte (avis d'expert).

La coronarographie ne doit pas être évitée uniquement en raison de la fonction rénale [4].

Produit de contraste et stratégie invasive

Il n'existe, dans les sources examinées, aucune étude randomisée comparant une stratégie invasive et une stratégie conservatrice dans le SCA chez des patients atteints de MRC avancée. ISCHEMIA-CKD, souvent citée dans ce contexte, concerne la coronaropathie stable : parmi 777 patients atteints d'une maladie rénale avancée et d'une ischémie modérée à marquée, une stratégie invasive initiale n'a pas réduit le risque de décès ou d'infarctus non fatal (HR 1,01 ; IC à 95 % 0,79-1,29), mais a entraîné davantage d'AVC (HR 3,76) et davantage de décès ou de mises en dialyse (HR 1,48) [20]. L'étude ne doit pas être extrapolée au SCA, où l'instabilité en cours modifie la balance. Elle montre en revanche que l'angiographie n'est pas dénuée de risque en cas de MRC avancée, et que l'indication doit être claire.

KDIGO 2024 formule la balance ainsi : le risque d'insuffisance rénale aiguë (IRA) associée au produit de contraste doit être évalué avec des outils validés lors d'un produit de contraste intra-artériel pour des interventions cardiaques, et il convient d'être prudent avant de renoncer au diagnostic ou au traitement d'une affection potentiellement mortelle uniquement en raison du DFG [4]. Les facteurs de risque sont un DFG réduit, le diabète, un volume intravasculaire diminué, les médicaments néphrotoxiques, un grand volume de contraste, les examens répétés avec produit de contraste et les interventions intra-artérielles [4]. Voir le score de Mehran et la néphropathie induite par les produits de contraste.

Les données sur la prophylaxie sont inégales :

PRESERVE et AMACING n'incluaient pas principalement des patients en SCA aigu, et le document ACR-NKF concerne le produit de contraste intraveineux, et non la coronarographie [17-19]. Trois conseils pratiques en découlent, qui relèvent de l'avis d'expert fondé sur ces sources :

• Le bicarbonate de sodium et l'acétylcystéine ne sont pas étayés. Une hydratation par sérum physiologique isotonique peut être administrée si le DFGe est inférieur à 30 en l'absence de congestion pulmonaire, mais un patient en insuffisance ventriculaire gauche aiguë ne doit pas recevoir de remplissage. L'équilibre hydrique est mis en balance avec le risque de décompensation [17-19].
• La quantité de produit de contraste est maintenue aussi faible que possible, et les médicaments néphrotoxiques tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les aminosides et, dans la mesure du possible, les diurétiques non nécessaires à la congestion sont suspendus 24-48 heures avant et 48 heures après l'exposition si le DFGe est inférieur à 30 ou en cas d'IRA [4].
• La metformine est, selon le résumé des caractéristiques du produit, arrêtée avant ou au moment de l'examen en cas de produit de contraste iodé intravasculaire et reprise au plus tôt après 48 heures, une fois la fonction rénale réévaluée et jugée stable. Un infarctus du myocarde récent figure en outre parmi les affections à risque d'hypoxie tissulaire qui constituent une contre-indication [30]. KDIGO 2024 indique que l'arrêt n'est pas nécessaire si le DFGe est supérieur à 30 mL/min/1,73 m² sans IRA après produit de contraste intraveineux, et que la metformine est suspendue si le DFGe est de 30 ou moins ou en cas d'IRA [4]. Cette règle ne s'applique pas sans réserve à la coronarographie (produit de contraste intra-artériel) chez un patient ayant récemment eu un infarctus ou souffrant d'insuffisance cardiaque (avis d'expert).

Une IRA après l'intervention exige un contrôle quotidien de la créatinine et de la kaliémie, voir insuffisance rénale aiguë. En cas d'insuffisance rénale de survenue récente lors d'un SCA, voir aussi insuffisance rénale chez l'adulte et maladie rénale chronique.

Inhibition du SRAA, inhibiteurs du SGLT2 et ARM en cas de MRC

KDIGO donne plusieurs règles pratiques qui s'appliquent directement après un infarctus [4] :

• Contrôler la pression artérielle, la créatinine et la kaliémie dans les 2-4 semaines suivant la mise en route ou l'augmentation de dose d'un IEC ou d'un ARA II.
• Poursuivre le traitement si la créatinine n'augmente pas de plus de 30 pour cent en 4 semaines, et le poursuivre même si le DFGe descend en dessous de 30 mL/min/1,73 m².
• L'hyperkaliémie peut souvent être corrigée par des mesures hypokaliémiantes plutôt que par l'arrêt de l'inhibiteur du SRAA. Voir hyperkaliémie.
• L'association d'un IEC, d'un ARA II et d'un inhibiteur direct de la rénine est évitée (1B).
• Les inhibiteurs du SGLT2 peuvent être poursuivis même si le DFGe descend en dessous de 20 mL/min/1,73 m², mais peuvent être suspendus lors d'un jeûne prolongé, d'une chirurgie ou d'une maladie grave en raison du risque de cétose. La baisse transitoire du DFGe au début n'est en règle pas une raison d'arrêter [4].

Pour les ARM, la proportion d'hyperkaliémie sévère dans EPHESUS est passée de 3,9 à 5,5 pour cent avec l'éplérénone [9]. Selon le résumé des caractéristiques du produit, l'éplérénone est généralement débutée 3-14 jours après l'infarctus à 25 mg une fois par jour et titrée si possible dans les 4 semaines jusqu'à 50 mg une fois par jour. La kaliémie est mesurée avant le début, dans la première semaine et après un mois, et la dose est ajustée selon la kaliémie : en dessous de 5,0 mmol/L la dose est augmentée, entre 5,0 et 5,4 elle est inchangée, entre 5,5 et 5,9 elle est réduite, à 6,0 ou plus le traitement est interrompu. L'éplérénone est contre-indiquée si la kaliémie est supérieure à 5,0 mmol/L au début, si le DFGe est inférieur à 30 mL/min/1,73 m², en cas de diurétiques épargneurs de potassium, d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de traitement concomitant par un IEC et un ARA II. Si la clairance de la créatinine est de 30-60 mL/min, on débute à 25 mg un jour sur deux, et l'expérience manque si la clairance est inférieure à 50 mL/min après un infarctus avec insuffisance cardiaque [31]. Pour la classe des ARM en général, voir spironolactone.

BPCO et asthme

Les patients atteints de BPCO ayant eu un infarctus du myocarde ont une mortalité accrue et reçoivent rarement un bêtabloquant, en partie par crainte des effets indésirables : dans les données de registre suédoises, 15,9 pour cent sont sortis sans bêtabloquant [22].

Interprétation :

• BPCO : un bêtabloquant cardiosélectif (métoprolol, bisoprolol) ne doit pas être refusé en cas d'indication. Aucune étude randomisée ayant montré un gain de survie spécifiquement chez les patients atteints de BPCO après infarctus n'a été identifiée dans les sources examinées. Les données sont observationnelles [22] et étayées par des données de sécurité issues d'études randomisées [23, 24]. BICS a également montré que le bisoprolol ne réduisait pas les exacerbations ; le bêtabloquant n'est donc jamais un traitement de la BPCO en soi [23].
• Asthme : les bêtabloquants ont traditionnellement été considérés comme contre-indiqués. Les agents cardiosélectifs n'ont montré, dans la revue Cochrane, aucun effet délétère cliniquement significatif en cas de maladie bronchique réversible légère à modérée, mais la revue ne peut se prononcer sur une maladie sévère ou moins réversible ni sur la fréquence des exacerbations [25]. Le choix pratique est un bêtabloquant cardiosélectif à faible dose avec suivi des symptômes, et aucun bêtabloquant en cas d'asthme sévère ou de bronchospasme en cours (avis d'expert).
• Ticagrélor : la dyspnée est un effet indésirable fréquent, et les patients atteints d'insuffisance cardiaque, de BPCO ou d'asthme, ainsi que les personnes âgées, la signalent plus souvent. Le résumé des caractéristiques du produit indique que le ticagrélor est utilisé avec prudence en cas d'antécédent d'asthme ou de BPCO [28]. Une dyspnée apparaissant sous ticagrélor peut être difficile à distinguer d'une exacerbation de BPCO, et le passage au clopidogrel ou au prasugrel peut être envisagé si les symptômes persistent (avis d'expert).
• Morphine et oxygène : la morphine peut aggraver la respiration chez un patient hypercapnique (avis d'expert), et l'oxygène est administré si la saturation est inférieure à 90 pour cent mais pas de façon systématique [1]. Voir exacerbation aiguë de BPCO, traitement médicamenteux de l'asthme et de la BPCO, BPCO et asthme chez l'adulte.

Anémie

L'anémie dans le SCA pose trois problèmes : elle peut provoquer ou aggraver l'ischémie (transport d'oxygène altéré), elle peut être le signe d'un saignement qui impose de réexaminer le traitement antithrombotique, et le seuil transfusionnel est controversé.

Le manuel de Region Stockholm [3] part du principe que la cause est recherchée et que le risque hémorragique sous antiagrégant est mis en balance avec le risque d'interrompre le traitement. Le seuil pour s'abstenir de transfuser y est fixé à une hémoglobine de 80 g/L chez les patients hémodynamiquement stables sans signes d'ischémie myocardique, tandis que la transfusion est envisagée en cas de saignement sévère ou de signes d'ischémie et d'hémoglobine inférieure à 100 g/L. Le manuel note aussi que la transfusion dans le SCA est associée à un moins bon pronostic. Les seuils relèvent de la pratique régionale, et MINT ci-dessous est la comparaison randomisée.

MINT est l'étude randomisée qui a directement testé la question. Elle a inclus 3 504 patients avec infarctus du myocarde et hémoglobine inférieure à 100 g/L (10 g/dL), randomisés entre une stratégie restrictive (transfusion à 70 ou 80 g/L, 7 ou 8 g/dL) et une stratégie libérale (transfusion en dessous de 100 g/L). Le décès ou un nouvel infarctus dans les 30 jours est survenu chez 16,9 pour cent dans le groupe restrictif et 14,5 pour cent dans le groupe libéral (RR 1,15 ; IC à 95 % 0,99-1,34 ; P = 0,07). Le décès seul était de 9,9 contre 8,3 pour cent (RR 1,19 ; IC à 95 % 0,96-1,47) et l'infarctus de 8,5 contre 7,2 pour cent (RR 1,19 ; IC à 95 % 0,94-1,49). Les auteurs concluent qu'une stratégie libérale n'a pas réduit le risque de façon significative, mais qu'un préjudice de la stratégie restrictive ne peut être exclu [16].

Le manuel et MINT ne sont donc pas contradictoires dans les intervalles inférieurs, mais MINT affaiblit le soutien à l'abstention de transfusion pour une hémoglobine de 80-100 g/L chez les patients ayant un infarctus du myocarde récent. L'indication du manuel selon laquelle la transfusion dégrade le pronostic dans le SCA est une association observationnelle, et une explication possible est que les patients plus malades sont transfusés (avis d'expert).

La cause est recherchée selon anémie, bilan général. Le risque hémorragique est estimé de manière formelle : l'ESC 2023 constate qu'un saignement majeur est associé à une mortalité accrue dans le SCA [1]. Voir PRECISE-DAPT et CRUSADE pour aider à choisir la durée et l'intensité du traitement.

Personnes âgées et patients fragiles

SENIOR-RITA est la plus grande étude randomisée dans ce domaine : 1 518 patients atteints de NSTEMI âgés de 75 ans ou plus (âge moyen 82 ans, 45 pour cent de femmes, 32 pour cent de patients fragiles) ont été randomisés entre une stratégie invasive et une stratégie conservatrice. Après une médiane de 4,1 ans, 25,6 pour cent dans le groupe invasif et 26,3 pour cent dans le groupe conservateur avaient présenté un décès cardiovasculaire ou un infarctus non fatal (HR 0,94 ; IC à 95 % 0,77-1,14). Le décès cardiovasculaire était de 15,8 contre 14,2 pour cent (HR 1,11 ; IC à 95 % 0,86-1,44) et l'infarctus non fatal de 11,7 contre 15,0 pour cent (HR 0,75 ; IC à 95 % 0,57-0,99) [21]. Les complications de l'intervention étaient inférieures à 1 pour cent. Le résultat ne plaide pas contre l'angiographie, mais montre qu'une stratégie invasive systématique n'améliore pas le critère composite chez les très âgés. La décision doit reposer sur les symptômes, l'anatomie et l'état fonctionnel. La fragilité peut être mesurée avec l'échelle de fragilité clinique.

Les doses des médicaments varient avec l'âge :

Dans TRITON, les saignements non liés à un pontage aorto-coronarien (CABG) et classés comme majeurs ou mineurs selon Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) chez les patients de 75 ans ou plus étaient de 9,0 pour cent avec le prasugrel 10 mg contre 6,9 pour cent avec le clopidogrel, et dans TRILOGY-ACS de 2,6 pour cent avec le prasugrel 5 mg contre 3,0 pour cent avec le clopidogrel [27]. Les chiffres sont tirés du résumé des caractéristiques du produit et comparent des études et des populations différentes.

Avis d'expert : les patients âgés atteints de SCA présentent plus souvent des symptômes atypiques, une fonction rénale réduite, une polymédication et un delirium, et l'hypotension ou l'orthostatisme dus à de nouveaux antihypertenseurs constituent un risque particulier. Les benzodiazépines contre l'anxiété, comme l'indique le manuel régional [3], augmentent le risque de delirium et de chute chez les personnes âgées (avis d'expert ; voir delirium chez la personne âgée et fragilité, risque de chute et polymédication). L'ESC 2024 admet un objectif tensionnel moins strict au-delà de 85 ans et en cas de fragilité modérée à marquée [2]. Les symptômes et la prise en charge chez les femmes sont décrits dans infarctus du myocarde chez la femme.

Tableau de posologie : médicaments nécessitant des précautions particulières

Les doses et seuils rénaux de l'énoxaparine, du fondaparinux, de la bivalirudine, de l'héparine, du ticagrélor et du prasugrel figurent dans le tableau du traitement antithrombotique ci-dessus.

Contre-indications et mises en garde en bref

Associations qui entrent en conflit

La comorbidité est rarement isolée, et c'est dans les associations que les décisions deviennent difficiles. Le tableau est une synthèse des sources ci-dessus et repose en partie sur l'avis d'expert.

Questions controversées et lacunes des connaissances

• Objectif tensionnel en phase aiguë. Aucun objectif chiffré n'est étayé par des données probantes. Le seuil de 160 mmHg du manuel régional est une limite de pratique [3].
• Bêtabloquant pour une FEVG de 40-49 pour cent. L'analyse groupée avec FE préservée couvre 50 pour cent ou plus [7]. REBOOT et BETAMI-DANBLOCK ont inclus respectivement une FEVG supérieure à 40 et de 40 pour cent ou plus [34, 35], et une analyse de données individuelles du sous-groupe avec FEVG de 40-49 pour cent a donné un hazard ratio de 0,75 (IC à 95 % 0,58-0,97) [36]. Aucune étude n'était dimensionnée pour cet intervalle, et REBOOT et BETAMI-DANBLOCK vont dans des directions différentes dans l'ensemble des données. CAPRICORN concerne une FEVG de 40 pour cent ou moins [8].
• ARNI après infarctus. PARADISE-MI n'a montré aucune différence significative par rapport au ramipril [12].
• Inhibiteurs du SGLT2 après infarctus. Le bénéfice est le plus net pour l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, et les critères composites principaux étaient neutres [13, 14].
• Prophylaxie du produit de contraste lors d'une coronarographie urgente. Les études randomisées concernent principalement des interventions programmées, et le remplissage vasculaire en cas d'insuffisance cardiaque aiguë peut être nocif [17, 18].
• Seuil transfusionnel en cas d'infarctus. MINT ne permet pas de conclusion sûre, mais laisse penser qu'une stratégie libérale n'est pas moins bonne [16].
• Stratégie invasive en cas de MRC avancée et de SCA. Les données randomisées manquent, et ISCHEMIA-CKD concerne une maladie stable [20].
• Personnes âgées. SENIOR-RITA concerne le NSTEMI, et non le STEMI [21].

Contexte suédois

Plusieurs des études centrales ont un ancrage suédois marqué. REDUCE-AMI a été réalisée principalement en Suède (95,4 pour cent des participants) [6], l'étude d'Andell reposait sur SWEDEHEART [22]. Le manuel de médecine interne aiguë de Region Stockholm donne des doses pratiques pour l'hypertension, l'anémie, l'anxiété et les nausées dans le SCA [3]. La disponibilité et les présentations de chaque préparation changent souvent ; vérifier le statut actuel dans le résumé des caractéristiques du produit et auprès de l'Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket). Voir aussi l'aide-mémoire des doses de charge et des délais dans le SCA et NSTEMI et angor instable.

Sources

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal 2024. PMID: 39210715
3. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok, avsnittet Akuta koronara syndrom, hypertoni mm. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-29.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637192
6. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587241
7. Kristensen AMD, Rossello X, Atar D et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41211954
8. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001. PMID: 11356434
9. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 12668699
10. Flather MD, Yusuf S, Køber L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000. PMID: 10821360
11. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 14610160
12. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34758252
13. James S, Erlinge D, Storey RF et al. Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evidence 2024. PMID: 38320489
14. Butler J, Jones WS, Udell JA et al. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587237
15. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2023. PMID: 37622666
16. Carson JL, Brooks MM, Hébert PC et al. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952133
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24. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235327
25. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. PMID: 11869646
26. Arixtra (fondaparinux) 1,5 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg och 10 mg injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
27. Efient (prasugrel) 5 mg och 10 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
28. Brilique (tikagrelor) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
29. Angiox (bivalirudin) pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. European Medicines Agency, EPAR.
30. Janumet (sitagliptin/metformin) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.3 och 4.4 om jodkontrast. European Medicines Agency, EPAR.
31. Inspra (eplerenon) 25 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4. Electronic Medicines Compendium, revision januari 2026.
32. Clexane (enoxaparin) förfyllda sprutor. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2022.
33. Tritace (ramipril) tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision augusti 2026.
34. Ibanez B, Latini R, Rossello X et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction (REBOOT). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888702
35. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure (BETAMI-DANBLOCK). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888716
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37. Betaloc (metoprolol) 1 mg/ml injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2024.
38. Glytrin (glyceryltrinitrat) 400 mikrogram per dos sublingualspray. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision juni 2023.
39. Amlodipin 10 mg tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision juli 2022.