MINOCA : infarctus du myocarde sans maladie coronaire obstructive, bilan et traitement

Résumé

Le MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) est un diagnostic de travail posé chez des patients présentant des signes cliniques et biochimiques d'infarctus aigu du myocarde, mais sans sténose de 50 % ou plus dans un gros vaisseau coronaire épicardique à l'angiographie [1, 2]. La cinquième définition universelle de l'infarctus du myocarde (2026) a modifié le terme en « myocardial injury with non-obstructive coronary arteries » afin de souligner que le MINOCA est un diagnostic de travail, qui doit être suivi d'un diagnostic final. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) confirme un infarctus chez 22-27 % des patients, et la proportion d'origines ischémiques varie de 22 à 59 % selon la sélection et la méthode [1, 7, 8]. Le diagnostic final doit toujours être recherché.

Cette entité représente environ 6 % de tous les infarctus du myocarde (intervalle de confiance à 95 %, IC, 5-7) et elle est plus fréquente chez les femmes (odds ratio 4,8 chez les patients de 18 à 55 ans) [3, 4]. Le pronostic n'est pas bénin : dans SWEDEHEART, le registre suédois des soins cardiaques, 21,5 % des patients ont présenté un événement cardiovasculaire majeur après une médiane de 3,8 ans, contre 25,7 % en cas de maladie obstructive [5].

L'essentiel de la prise en charge :

• Réexaminer l'angiographie (dissection coronaire spontanée, SCAD, thrombus, embolie) et réaliser une échocardiographie [1, 6].
• IRM cardiaque, de préférence dans les deux semaines. Dans une méta-analyse, l'IRM confirmait un infarctus chez 22 %, alors que 31 % avaient une myocardite et 10 % un takotsubo [7].
• La tomographie par cohérence optique (OCT) et l'IRM combinées ont identifié une cause chez 79 % des patients dans l'étude HARP [8]. Une provocation aiguë du spasme à l'acétylcholine ne peut être envisagée qu'une fois la rupture de plaque et la SCAD écartées avec certitude, la fonction ventriculaire gauche préservée et le spasme non documenté [9, 23].
• Le traitement est guidé par le mécanisme. Dans PROMISE (92 patients), le traitement stratifié a donné un état de santé lié à l'angor supérieur de 9,4 points à 12 mois par rapport au traitement standard [2].
• Les bêtabloquants peuvent aggraver le spasme coronaire et sont utilisés avec retenue, la SCAD est traitée en premier lieu de façon conservatrice et les causes emboliques nécessitent une anticoagulation [2, 6, 10, 20].
• En cas de mécanisme indéterminé, les statines et les IEC ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont été associés à moins d'événements dans SWEDEHEART (hazard ratio, HR, 0,77 et 0,82 respectivement). MINOCA-BAT a été interrompue après 192 des 3 500 patients prévus [11, 12].

Définition et concepts

Critères

Pasupathy et al. avaient déjà décrit le MINOCA comme un diagnostic de travail à causes multiples possibles, qui doivent être explorées afin qu'un traitement ciblé puisse être donné [3], et la déclaration scientifique de l'AHA de 2019 a fourni une définition formelle et un cadre pour le bilan et la prise en charge [13]. La cinquième définition apporte donc surtout une nouvelle dénomination et de nouveaux diagnostics finaux, et non l'idée que le MINOCA est une situation de bilan.

De la quatrième à la cinquième définition universelle

Les études qui fondent les connaissances actuelles, par exemple MINOCA-BAT et PROMISE, utilisaient la quatrième définition de 2018 [2, 12]. La cinquième définition de 2026 (voir la cinquième définition universelle de l'infarctus du myocarde) modifie les points suivants qui concernent directement le MINOCA [1] :

La cinquième définition définit en outre la lésion myocardique à l'aide de 99e percentiles de la troponine spécifiques du sexe [1]. La conséquence est que « MINOCA » doit se lire comme la désignation d'une situation de bilan et non comme un diagnostic à traiter. Lorsque le mécanisme est connu, le diagnostic doit être formulé en conséquence, par exemple infarctus primaire du myocarde causé par une SCAD [1]. Les résultats de SWEDEHEART, de PROMISE et de MINOCA-BAT concernent des patients ayant le diagnostic de travail selon les définitions antérieures. La façon dont les codes CIM-10 suédois (I21) doivent être utilisés pour les nouvelles sous-catégories et dont SWEDEHEART les enregistrera n'a pas pu être vérifiée. Un erratum de la cinquième définition a été publié (Eur Heart J, 21 octobre 2026, PMID 42905436), et son contenu n'a pas pu être lu ; les données issues de [1] dans cet article (22-27 %, 0,1-4,0 %, 0,2-13 %, changement de terme) proviennent de la version initiale et doivent être vérifiées par rapport au texte intégral corrigé.

Voir aussi les principes du diagnostic de l'infarctus, la classification des syndromes coronariens aigus et la troponine I et T en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu.

Épidémiologie et pronostic

Fréquence

Dans une revue systématique de 28 publications, la prévalence était de 6 % (IC à 95 % 5-7), l'âge médian de 55 ans et 40 % étaient des femmes [3]. D'autres synthèses indiquent 5-6 % des patients avec infarctus qui subissent une coronarographie [13] et 6-8 % [2, 14]. Dans SWEDEHEART, 9 466 patients avec MINOCA ont été identifiés parmi 199 162 hospitalisations pour infarctus entre juillet 2003 et juin 2013, avec un âge moyen de 65,3 ans et 61 % de femmes [11].

La différence entre les sexes est importante. Dans VIRGO (patients de 18 à 55 ans, 2 690 avec angiographie), 11,1 % avaient un MINOCA, soit 14,9 % chez les femmes contre 3,5 % chez les hommes (odds ratio, OR, 4,84 ; IC à 95 % 3,29-7,13) [4]. Les patients avec MINOCA n'avaient aucun facteur de risque traditionnel plus souvent que les patients avec infarctus obstructif (8,7 contre 1,3 %), mais présentaient un peu plus souvent un état d'hypercoagulabilité (3,0 contre 1,3 %) [4]. Voir aussi l'infarctus du myocarde chez la femme.

Pronostic selon les séries

Les différences tiennent vraisemblablement surtout à la sélection. Les cohortes aux critères d'inclusion larges (SWEDEHEART) comprennent des patients plus âgés et des patients avec insuffisance cardiaque, alors que MINOCA-BAT a sélectionné des patients à fonction ventriculaire gauche préservée, et cette étude a relevé que les participants constituaient un groupe à faible risque [5, 12]. Eggers et al. ont constaté que le sexe masculin, une insuffisance cardiaque antérieure et la BPCO avaient une importance pronostique plus forte dans le MINOCA que dans l'infarctus obstructif, et que les femmes atteintes de fibrillation atriale formaient un groupe à haut risque particulier [5]. Les risques numériques les plus élevés de décès par maladie respiratoire et par cancer étaient observés dans le groupe MINOCA, ce qui laisse penser que la comorbidité contribue au pronostic [5].

La mortalité en phase aiguë est faible : 0,6 % à 30 jours dans CURRENT-OASIS 7 [15] et 1,1 % à un mois chez les jeunes patients de VIRGO [4].

Mécanismes

Les mécanismes suivants peuvent provoquer une ischémie ou une lésion myocardique sans sténose de 50 % ou plus [1, 2] :

La répartition diffère selon les études. Dans PROMISE, le groupe stratifié a bénéficié d'un test à l'acétylcholine, d'une OCT en cas de suspicion d'instabilité de plaque et d'une IRM (réalisée chez 77 % des 92 patients), et le spasme épicardique était la cause la plus fréquente (figure ci-dessous), alors que des études observationnelles antérieures rapportaient plus souvent une rupture de plaque [2]. Cela reflète en partie le soin avec lequel on a cherché : le test de provocation à l'acétylcholine est rarement réalisé en pratique courante en Europe et aux États-Unis [16].

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Figure : Causes du MINOCA après bilan complet (OCT, test à l'acétylcholine, échocardiographie et IRM) dans le groupe stratifié de PROMISE. Le chiffre au bout des barres est le nombre de patients. Les patients avec takotsubo et myocardite ont été exclus après la randomisation et ne sont pas inclus [2].

Rupture de plaque, érosion de plaque et autres mécanismes de plaque

L'athérothrombose est le mécanisme coronaire aigu le plus fréquent dans l'infarctus primaire, et les sténoses qui ne limitent pas le flux sont une cause fréquente d'infarctus [1]. Une angiographie normale n'exclut donc pas la présence de plaque : dans l'étude HARP (336 patients avec MINOCA ayant eu une OCT multivasculaire), 27 % de ceux dont l'angiographie était normale avaient une lésion coupable définie à l'OCT [8]. L'imagerie intravasculaire peut montrer une rupture de plaque, une érosion de plaque, une cavité intraplaque, une plaque stratifiée et du matériel thrombotique mural [1, 17].

Le soupçon clinique surestimait l'instabilité de plaque. Dans PROMISE, les médecins traitants suspectaient une instabilité de plaque chez 60,0 % avant le bilan, mais le mécanisme a été confirmé chez 22,2 % après OCT, test à l'acétylcholine et IRM. L'évaluation initiale a été reclassée chez 75,5 % [2].

Dissection coronaire spontanée

La SCAD est une cause rare mais importante, et elle survient presque exclusivement chez les femmes. Les chiffres de la déclaration de l'AHA [6] sont résumés ici :

La cinquième définition souligne que la SCAD doit être envisagée en particulier chez les femmes de moins de 50 ans, pendant la grossesse et en post-partum [1].

L'angiographie peut être interprétée à tort comme normale, athéroscléreuse ou spastique, et l'aspect est classé selon Saw en trois types [6] :

Celui qui se fie à l'aspect de type 1 passe à côté de plus de 70 % des cas [6]. L'association avec la dysplasie fibromusculaire est forte : 17-86 % présentent des anomalies dans d'autres territoires vasculaires, selon la population et l'imagerie diagnostique [6]. Pour en savoir plus sur cette maladie, voir la dissection coronaire.

Spasme épicardique et microvasculaire

Le spasme coronaire est une cause établie de MINOCA. Lors de la provocation à l'acétylcholine en phase aiguë, 35 % des patients avec MINOCA avaient un spasme épicardique (contre 19 % en cas d'angor stable avec vaisseaux non obstructifs) et 29 % un spasme microvasculaire (contre 53 %) [9]. Chez 921 patients blancs consécutifs avec vaisseaux non obstructifs, la fréquence était de 33,4 % pour le spasme épicardique et de 24,2 % pour le spasme microvasculaire [16]. Pour en savoir plus, voir le vasospasme coronaire.

La dysfonction microvasculaire est une notion hétérogène. L'évaluation fonctionnelle invasive peut révéler une dysfonction microvasculaire ou un spasme épicardique ayant conduit à un infarctus primaire [1]. La prévalence, l'importance pronostique et le traitement sont incertains, et une étude en cours fondée sur un registre teste l'éplérénone chez les patients avec indice de résistance microcirculatoire (IMR) de 25 ou plus [18].

Embolie coronaire et thrombophilie

L'embolie coronaire était responsable de 2,9 % de 1 776 infarctus aigus du myocarde consécutifs dans une série japonaise, la fibrillation atriale étant la cause la plus fréquente (73 %) [10]. Seuls 39 % des patients étaient traités par antagoniste de la vitamine K, et la valeur médiane de l'INR était de 1,42. Lorsque les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire avec un score CHADS2 de 0 ou 1 ont été réévalués avec le CHA2DS2-VASc, 61 % ont été reclassés dans une catégorie de risque supérieure. Le risque à cinq ans d'événement cardiaque ou cérébrovasculaire majeur était de 27,1 %, et le décès cardiaque était plus fréquent que chez des patients avec un autre infarctus appariés sur le score de propension (HR 9,29 ; IC à 95 % 1,13-76,5) [10]. Une valve mécanique et les états thrombophiliques sont d'autres facteurs de risque d'origine embolique [2].

Des états thrombophiliques ont été identifiés chez 14 % dans la revue systématique [3]. Le bilan doit être sélectif (avis d'expert) ; voir le syndrome des antiphospholipides et le bilan de thrombophilie. Voir aussi la thromboembolie cardiaque, la fibrillation atriale et l'endocardite.

Affections non ischémiques : myocardite, takotsubo et cardiomyopathie

Dans une méta-analyse de 26 études (3 624 patients), un infarctus n'a été confirmé à l'IRM cardiaque que chez 22 % (IC à 95 % 17-26). Une myocardite était présente chez 31 % (25-39) et un takotsubo chez 10 % (6-12) [7]. La cinquième définition indique que l'infarctus est le diagnostic final chez 22-27 % de ceux qui passent une IRM, et que l'IRM identifie plus souvent un autre diagnostic cardiaque non coronaire, comme une myocardite ou un takotsubo [1].

Le takotsubo a été traité différemment selon les classifications. PROMISE l'a classé comme diagnostic d'exclusion [2], alors que la cinquième définition le décrit comme une cause non coronaire pouvant apparaître lors du bilan de MINOCA [1]. Voir la cardiomyopathie de takotsubo et la myocardite aiguë.

Tableau clinique

La présentation ressemble à celle d'un syndrome coronarien aigu athéroscléreux. Parmi les 192 patients de MINOCA-BAT, 95 % consultaient pour une douleur thoracique. Sur l'ECG d'arrivée (parmi ceux disposant de données ECG), 13 % avaient un sus-décalage du segment ST, 11 % un sous-décalage du segment ST, 9 % une inversion de l'onde T et 58 % aucune modification ST-T, avec davantage d'ECG normaux chez les hommes que chez les femmes [12]. Dans PROMISE, 19,6 % étaient des STEMI et 80,4 % des NSTEMI [2]. Voir le STEMI et le NSTEMI.

Quelques indices sur le mécanisme :

• SCAD : femme, souvent de moins de 50 ans ou en péripartum, peu de facteurs de risque et un facteur de stress émotionnel ou physique avant le début des symptômes (40 et 24 % respectivement dans une série canadienne). Entre 26 et 87 % ont un STEMI, 2-5 % un choc cardiogénique et 3-11 % une arythmie ventriculaire ou une mort subite. La première valeur de troponine peut être normale [6].
• Takotsubo : le score InterTAK pondère le sexe féminin, un facteur déclenchant émotionnel ou physique, l'absence de sous-décalage du segment ST (sauf en aVR), une maladie psychiatrique ou neurologique et un allongement de l'intervalle QT. À 30 points la probabilité est inférieure à 1 %, à 50 points de 18 % et au-delà de 70 points d'environ 90 % [19].
• Infarctus embolique : fibrillation atriale, valve mécanique ou thrombophilie comme source, et forte proportion de sus-décalage du segment ST [2, 10].
• Spasme : angor sensible aux dérivés nitrés avec modifications ECG ischémiques transitoires. Un diagnostic certain exige un spasme documenté [20].
• Myocardite : le diagnostic repose sur l'IRM selon les critères de Lake Louise [21]. Voir la péricardite et la myocardite.

Le taux de troponine renseigne peu sur le mécanisme. Dans HARP, l'IRM était anormale chez 40 % même lorsque la troponine était inférieure à 4 fois la limite supérieure de référence, et les facteurs cliniques prédisaient mal quels patients avaient une imagerie diagnostique anormale [8].

Bilan

Étape 1 : évaluation aiguë

Les patients avec suspicion d'infarctus suivent les parcours habituels : ECG, dosages sériés de troponine hs et stratification précoce du risque (voir la maladie coronaire instable, GRACE et les doses de charge et délais dans le SCA). Après une angiographie sans sténose obstructive, le bilan doit comprendre [1, 13] :

1. Une échocardiographie avec la fonction régionale et globale. Des troubles de la cinétique régionale dans un territoire coronaire plaident pour un infarctus, alors qu'un ballonnement apical plaide pour un takotsubo [1, 19]. Voir l'échocardiographie.
2. Un nouvel examen de l'angiographie en cherchant une SCAD (en particulier de type 2 et 3) et des signes de thrombus ou d'embolie [1, 6].
3. L'exclusion des causes non coronaires : embolie pulmonaire, sepsis, anémie, arythmie, insuffisance cardiaque aiguë et hypertension maligne (voir le tableau sous les diagnostics différentiels) [1, 13].

Étape 2 : IRM cardiaque

L'IRM cardiaque est la méthode qui distingue le mieux les causes ischémiques des causes non ischémiques. Les recommandations cliniques préconisent l'IRM, de préférence dans les deux semaines [1]. Plus tard, le risque augmente que les constats réversibles du takotsubo et de la myocardite aient disparu, alors que les constats de l'infarctus et de la cardiomyopathie persistent [1]. Un protocole complet d'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cœur comprend la ciné, les images pondérées en T2 ou la cartographie T2, la cartographie T1 et le rehaussement tardif au gadolinium (LGE) [1, 17].

Un profil ischémique correspond à un infarctus ou à un œdème dans un territoire coronaire, un profil non ischémique à une myocardite, un takotsubo ou une cardiomyopathie non ischémique [17]. Selon les critères de Lake Louise, une forte preuve de myocardite exige au moins un critère basé sur T2 (œdème) et au moins un critère basé sur T1 (temps T1, volume extracellulaire ou LGE). Un seul critère peut soutenir le diagnostic dans la situation clinique appropriée, mais avec une spécificité moindre [21, 22].

Les chiffres ne sont pas entièrement conciliables, car les études diffèrent par la définition du MINOCA, par l'exclusion préalable ou non du takotsubo et de la myocardite, par le moment de l'IRM et par la réalisation ou non d'une OCT. Pour la clinique, l'important est que l'IRM modifie le diagnostic chez plus de la moitié de ceux qui sont examinés, et qu'une IRM normale n'exclut pas un mécanisme coronaire : 26 % dans la revue n'avaient aucune anomalie à l'IRM [3, 7].

Étape 3 : imagerie intracoronaire

L'OCT ou l'IVUS lors de la même angiographie peuvent déterminer s'il existe une rupture de plaque, une érosion de plaque, une cavité intraplaque, du matériel thrombotique mural, un hématome intramural (SCAD) ou un thrombus isolé en cas d'embolie [1]. Dans HARP, l'OCT seule a donné une cause chez 45 % de 336 patients et l'IRM seule chez 63 % de 284. La combinaison a identifié une cause chez 79 %, dont 59 % ischémique [8]. L'OCT et l'IRM se complètent : dans l'étude antérieure chez les femmes, la combinaison donnait une meilleure exactitude que chaque méthode seule [17].

En cas de SCAD, il faut arbitrer entre bénéfice et risque. L'imagerie intracoronaire ne doit être utilisée que lorsque l'angiographie est équivoque et que le vaisseau est suffisamment grand, car le guide, le cathéter d'imagerie et l'injection de produit de contraste peuvent propager la dissection. L'OCT est la méthode préférée lorsqu'une imagerie est nécessaire [6].

Étape 4 : test de provocation du spasme coronaire

L'acétylcholine (ou l'ergométrine) provoque un spasme chez les patients prédisposés. En phase aiguë, le test n'est pas une étape de routine après l'angiographie mais un choix conditionnel. La recommandation japonaise de 2023 indique ce qui suit pour le test de provocation aigu en cas de MINOCA [23] :

La recommandation japonaise antérieure de 2013 comme le groupe COVADIS en 2017 [20] déconseillaient le test de provocation en phase aiguë et préconisaient un test après stabilisation [23]. Le test ne doit donc pas être planifié comme une étape automatique dans tous les bilans de MINOCA, et en cas de SCAD, de spasme documenté ou de fraction d'éjection abaissée, il est reporté ou abandonné.

Les données de sécurité proviennent de séries sélectionnées. Dans une série de 921 patients blancs consécutifs avec vaisseaux non obstructifs, aucune complication mortelle ou irréversible n'est survenue, et 1 % avaient des complications mineures [16] :

Probst et al. ont comparé 80 patients sélectionnés avec MINOCA ayant subi un test à l'acétylcholine lors de l'angiographie aiguë à 100 patients avec angor stable et vaisseaux non obstructifs. Des complications ont été observées chez 1 et 2,5 % respectivement, sans différence significative et sans complication irréversible [9]. Les résultats montrent que le test peut être réalisé en sécurité dans un échantillon sélectionné, mais ne s'appliquent pas aux patients avec SCAD, insuffisance cardiaque ou spasme documenté.

Les critères diagnostiques diffèrent selon les groupes :

Méthode standard selon la recommandation japonaise [23] :

L'ergométrine est administrée à raison de 20-60 µg dans chaque artère coronaire en environ 2-5 minutes, avec angiographie 1-2 minutes après le début de l'injection. Le spasme provoqué par l'ergométrine cède plus rarement spontanément que celui provoqué par l'acétylcholine et nécessite souvent un dérivé nitré [23]. La méthode exige un opérateur expérimenté. La disponibilité et la préparation de l'acétylcholine pour usage intracoronaire en Suède n'ont pas pu être vérifiées. Les différences de seuils et de protocoles rendent les fréquences difficiles à comparer entre les études.

Étape 5 : autre imagerie et biologie

• Coroscanner (CCTA) peut être une alternative chez les patients à faible risque, mais les recommandations actuelles ne le préconisent pas en routine en cas de suspicion d'infarctus à risque intermédiaire et élevé [1]. En cas de suspicion de SCAD, le CCTA n'est pas l'examen de première intention, et un CCTA normal n'exclut pas une SCAD [6].
• ETO et échocardiographie de contraste en cas de suspicion d'embolie avec facteurs de risque tels que fibrillation atriale, valve mécanique ou thrombophilie [2].
• Évaluation fonctionnelle invasive (réserve de flux, résistance microvasculaire) en cas de suspicion de dysfonction microvasculaire [1, 18].
• Examens de thrombophilie de façon sélective, voir ci-dessus.

Démarche de bilan

flowchart TD
A["Suspicion d'infarctus<br>lésion myocardique aiguë<br>et signes d'ischémie"] --> B["Coronarographie<br>aucune sténose de 50 %<br>ou plus"]
B --> C["Diagnostic de travail MINOCA<br>réexaminer l'angiographie<br>échocardiographie"]
C --> D["Autre cause évidente ?<br>embolie pulmonaire, sepsis, anémie<br>arythmie, hypertension maligne"]
D -->|Oui| E["Traiter la cause<br>poser le bon diagnostic"]
D -->|Non| F["OCT ou IVUS<br>si l'angiographie est équivoque"]
F --> G["Rupture de plaque et SCAD<br>écartées avec certitude, fonction<br>ventriculaire gauche préservée et<br>aucun spasme documenté ?"]
G -->|Oui| P["Envisager un test à l'acétylcholine<br>avec mesures de sécurité<br>ou attendre la stabilisation"]
G -->|Non| Q["Pas de provocation aiguë<br>en cas de SCAD, de spasme<br>documenté ou de FE abaissée"]
P --> H["IRM cardiaque de préférence<br>dans les deux semaines"]
Q --> H
H --> I["Profil ischémique<br>infarctus ou œdème dans<br>un territoire coronaire"]
H --> J["Profil non ischémique<br>myocardite, takotsubo<br>cardiomyopathie"]
H --> K["IRM normale"]
I --> L["Infarctus primaire<br>établir le mécanisme<br>et traiter selon le tableau"]
K --> M["Infarctus non exclu<br>synthétiser les constats de<br>l'OCT, de la provocation et de l'ETO"]
J --> N["Traiter comme<br>une myocardite ou un takotsubo"]

Figure : Démarche de bilan devant le diagnostic de travail de MINOCA. L'ordre est adapté à la disponibilité locale. L'imagerie intracoronaire est réalisée de préférence lors de la même angiographie. Le test de provocation n'est réalisé en phase aiguë que dans les conditions indiquées à l'étape 4, sinon après stabilisation. L'IRM est planifiée dans les deux semaines [1, 2, 8, 23].

Diagnostics différentiels

De nombreuses affections provoquent une élévation de la troponine et une douleur thoracique sans infarctus coronaire. La cinquième définition énumère les mécanismes de lésion myocardique aiguë [1] :

Selon la cinquième définition, l'infarctus secondaire par déséquilibre entre besoins et apports n'est confirmé qu'en cas de maladie coronaire obstructive sans pathologie coronaire aiguë (sténose de 70 % ou plus, ou de 50 % ou plus et limitant le flux) ou en cas de nouveau trouble de la cinétique régionale ou de perte de viabilité. La plupart des patients avec maladie aiguë et élévation de la troponine n'ont ni l'un ni l'autre, et le diagnostic peut alors être écarté [1]. Une maladie aiguë, en particulier un sepsis ou une hémorragie, peut cependant aussi déclencher une athérothrombose, de sorte que l'infarctus primaire est un diagnostic différentiel important [1].

Traitement

Principes

Le traitement doit viser le mécanisme. Selon la restitution des auteurs de PROMISE, l'ESC 2023 donne une recommandation de classe I (niveau de preuve C) pour un bilan diagnostique systématique en cas de MINOCA et de classe I (niveau B) pour un traitement spécifique de la cause [2, 24]. La raison en est que le traitement standard de l'infarctus athéroscléreux peut être insuffisant ou nocif pour certains mécanismes : les bêtabloquants peuvent, selon les auteurs de PROMISE, augmenter le risque de récidive en cas d'angor vasospastique (données observationnelles), et une antiagrégation simple ou double ne suffit pas en cas d'embolie coronaire [2, 20].

Les données randomisées sont rares. PROMISE (2026) est la première étude randomisée publiée avec résultats d'une stratégie thérapeutique dans le MINOCA. MINOCA-BAT, qui a débuté en 2019, est aussi randomisée, mais ses résultats principaux n'ont pas pu être identifiés dans les sources examinées.

• Conception : 101 patients ont été randomisés 1:1 entre un traitement stratifié (OCT en cas de suspicion d'instabilité de plaque, test à l'acétylcholine, ETO ou échocardiographie de contraste en cas de suspicion d'embolie, IRM, puis traitement guidé par le mécanisme) et un traitement standard. Les patients avec takotsubo, myocardite ou SCAD évidente ont été exclus [2].
• Résultats : parmi 92 patients MINOCA confirmés, le score total du Seattle Angina Questionnaire (SAQ) à 12 mois était de 82,7 contre 74,7, soit une différence de 9,38 points (IC à 95 % 6,81-11,95 ; p < 0,001) en faveur du traitement stratifié. Le critère secondaire (décès, infarctus, AVC, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et nouvelle coronarographie) est survenu chez 1 sur 45 (2,2 %) contre 4 sur 47 (8,5 %), p = 0,186 [2]. L'étude a été interrompue après une analyse intermédiaire sur recommandation du comité de sécurité, qui invoquait un bénéfice net sur le critère principal et numériquement plus d'événements dans le groupe témoin [2].
• Limites : étude ouverte dans quatre hôpitaux universitaires italiens, interrompue précocement et non dimensionnée pour les événements cliniques. Une intervention coronaire percutanée (ICP) a été réalisée chez 11 patients du groupe stratifié selon l'appréciation de l'opérateur, et les auteurs estiment que les résultats ne doivent pas être interprétés comme un soutien à l'ICP systématique en cas de MINOCA causé par une SCAD ou une instabilité de plaque [2].

Les résultats soutiennent un bilan guidé par le mécanisme. Ils ne montrent pas que des médicaments isolés réduisent les infarctus.

Phase aiguë avant l'élucidation du mécanisme

Un bilan diagnostique systématique est recommandé en cas de MINOCA (classe I, niveau C dans l'ESC 2023) [2, 24]. Tant que la cause n'est pas connue, le patient est traité comme dans les autres formes de syndrome coronarien aigu après évaluation clinique (avis d'expert ; voir les doses de charge et délais dans le SCA). En cas de SCAD suspectée ou démontrée, la poursuite de l'héparine est en revanche remise en question une fois le diagnostic posé [6]. Le traitement spécifique du mécanisme est instauré dès que la cause est établie.

Traitement selon le mécanisme

Doses dans le traitement guidé par le mécanisme

Aucune des études examinées n'indique de schémas posologiques spécifiques au MINOCA, et il n'existe pas de données randomisées pour les doses ci-dessous dans le MINOCA. Les doses concernent l'indication établie respective (angor, y compris angor vasospastique, prévention secondaire après syndrome coronarien aigu, fibrillation atriale) selon les monographies de médicaments du site, qui suivent le résumé des caractéristiques du produit. Une exception est l'éplérénone 25-50 mg par jour dans l'étude basket en cours en cas de dysfonction microvasculaire [18].

La durée de l'antiagrégation en cas de SCAD n'est pas établie. La déclaration de l'AHA décrit que certains experts donnent une double antiagrégation pendant au moins 1 an (avec de l'acide acétylsalicylique à vie), alors que d'autres donnent aucune ou une double antiagrégation de 1-3 mois suivie d'acide acétylsalicylique au long cours. Aucune étude n'a comparé ces stratégies [6]. En cas de spasme, les inhibiteurs calciques sont donnés en premier lieu, et les dérivés nitrés au besoin.

Médicaments à la sortie dans PROMISE

Le tableau montre ce qui a été prescrit à la sortie aux 45 patients du groupe stratifié (nombre de patients). C'est un exemple de pratique guidée par le mécanisme et non une recommandation [2].

L'ICP en cas de SCAD a été réalisée chez trois patients en raison d'un angor ou d'une ischémie récidivants ou persistants, et l'ICP en cas d'instabilité de plaque chez huit patients pour stabiliser des plaques à haut risque [2].

Prévention secondaire en cas de mécanisme indéterminé

Les preuves proviennent de données observationnelles. Dans SWEDEHEART (9 136 survivants à 30 jours), le traitement à la sortie était associé au risque suivant d'événement cardiovasculaire majeur [11] :

Les auteurs ont conclu que la statine et les IEC ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont un effet favorable à long terme, que les bêtabloquants montrent une tendance et que la double antiagrégation est neutre. L'étude ne disposait d'aucune information sur le mécanisme sous-jacent et n'a pas pu contrôler les facteurs de confusion non observés [2, 11].

MINOCA-BAT a randomisé, selon un plan factoriel 2x2, bêtabloquant contre pas de bêtabloquant et IEC ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II contre pas de tel traitement chez des patients avec FEVG de 40 % ou plus, sans signe d'insuffisance cardiaque. L'étude reposait sur un registre, était ouverte et a été menée en Suède, en Australie, en Espagne, en Norvège et en Nouvelle-Zélande. Elle était prévue pour 3 500 patients, mais l'inclusion a été interrompue en septembre 2022 en raison d'un recrutement lent après 192 patients, et le suivi s'est terminé en mai 2023 [12, 14]. Peu d'événements sont survenus (à 12 mois un décès et un réinfarctus), et l'étude ne peut donc pas répondre à la question de l'effet des médicaments sur les critères de jugement durs. Dans l'analyse secondaire, aucune différence n'a été observée pour la douleur thoracique, la dyspnée ou la qualité de vie entre les bras de traitement [12]. Le résultat principal pour le critère composite primaire n'a pas pu être identifié dans les sources examinées.

Antiagrégation. Dans une sous-analyse de CURRENT-OASIS 7 (1 599 patients avec MINOCA), l'événement primaire (décès cardiovasculaire, infarctus ou AVC dans les 30 jours) est survenu chez 2,1 % avec la double dose de clopidogrel et 0,6 % avec la dose standard (HR 3,57 ; IC à 95 % 1,31-9,76). La différence était absente en cas de maladie obstructive (p d'interaction 0,011). Les auteurs ont conclu qu'une posologie intensifiée n'apporte pas de bénéfice supplémentaire dans le MINOCA et qu'une augmentation du risque ne peut être exclue [15]. Il s'agit d'une analyse post hoc, qui ne montre pas que la double antiagrégation est nocive en principe.

Lipides. Le traitement par statine est soutenu par les données de SWEDEHEART et fait partie des schémas de PROMISE. Les principes généraux figurent dans les médicaments hypolipémiants et les facteurs de risque d'athérosclérose.

Situations particulières

Grossesse et post-partum. La SCAD est la cause la plus fréquente d'infarctus du myocarde pendant la grossesse et le post-partum, et la SCAD associée à la grossesse semble avoir un pronostic plus défavorable que la SCAD sans lien avec la grossesse, avec davantage de dissections du tronc commun et multivasculaires et une fonction ventriculaire gauche plus altérée [6]. Les médicaments non recommandés pendant la grossesse (IEC, aténolol, statines) sont ajustés lors de la planification d'une grossesse, et la patiente doit être adressée à un centre tertiaire pour un conseil avant la grossesse [6]. Voir la cardiomyopathie du péripartum.

Traitement hormonal. Il n'existe aucune preuve directe que les contraceptifs hormonaux provoquent une récidive de SCAD, mais les hormones à absorption systémique (œstrogène et progestatif, y compris comme traitement hormonal de la ménopause) sont évitées si possible et ne sont utilisées qu'après examen des alternatives non hormonales [6]. L'AHA cite la vasectomie du partenaire, la ligature des trompes (de préférence après la fin de la double antiagrégation) et le dispositif intra-utérin à libération locale de progestatif comme méthodes préférées. Le dispositif au lévonorgestrel 20 µg par 24 heures est celui qui a été évalué en cas de ménorragies, et un dosage plus faible (14 µg par 24 heures) est discuté dans la déclaration [6]. Les dosages de dispositifs disponibles sur le marché suédois n'ont pas été vérifiés.

Choc cardiogénique en cas de SCAD. Le choc cardiogénique survient chez 2-5 % des patients avec SCAD. L'assistance circulatoire mécanique, l'oxygénation par membrane extracorporelle et la chirurgie coronaire urgente ont été utilisées comme pont, mais les résultats favorables rapportés reflètent vraisemblablement un biais de publication, et la prise en charge relève d'un centre tertiaire [6]. Aucune bonne donnée sur le choc en cas d'embolie coronaire n'a été identifiée dans la revue.

Femmes et patients plus jeunes. Voir l'infarctus du myocarde chez la femme. Les femmes semblent plus sensibles au MINOCA, mais les données sur les différences entre les sexes en matière de mécanismes et de traitement sont rares [25]. Le pronostic n'est pas clairement plus défavorable chez les femmes : dans SWEDEHEART, le sexe masculin avait une plus grande importance pronostique [5].

Comorbidité. L'insuffisance cardiaque, le diabète et l'insuffisance rénale influencent le choix des médicaments. Voir les articles connexes sur le syndrome coronarien aigu chez les patients diabétiques et sur la pression artérielle et les comorbidités dans le syndrome coronarien aigu.

Suivi

• L'angor persistant est fréquent : 14 % avaient un angor léger après 7 semaines et 8 % après 12 mois dans MINOCA-BAT, alors que d'autres études indiquent qu'environ 25 % ont un angor dans la première année [2, 12]. L'INOCA (ischémie avec artères coronaires non obstructives) peut être dû à un vasospasme et à une dysfonction microvasculaire et n'est pas bénin [26]. En cas de symptômes persistants après un MINOCA, un nouveau bilan de ces mécanismes est raisonnable (avis d'expert). Voir le vasospasme coronaire.
• Qualité de vie et santé mentale. La qualité de vie (EQ-5D) était comparable à celle des groupes de référence de la population générale, mais les femmes l'évaluaient plus bas et la dépression ou l'anxiété était plus fréquente que dans les groupes de référence [12]. Dans une étude randomisée de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) par internet après un MINOCA ou un takotsubo (88 patients), un stress et une anxiété moindres ont été observés dans les analyses secondaires, mais le critère principal n'a pas atteint la signification statistique (OR 2,37 ; IC à 95 % 0,88-6,38) [27].
• Intervalles de suivi et nouveau bilan. Des intervalles de contrôle fixes pour le MINOCA n'ont pas pu être établis. Un angor persistant, de nouveaux symptômes ou une fonction ventriculaire gauche inopinément abaissée justifient de reprendre le bilan du mécanisme (avis d'expert), et l'IRM est planifiée dans les deux semaines [1].
• Arrêt de travail, reprise du travail et permis de conduire. Les données spécifiques au MINOCA n'ont pas pu être vérifiées. L'évaluation suit le diagnostic sous-jacent (par exemple SCAD, takotsubo ou myocardite) et le niveau fonctionnel ; pour les questions de permis de conduire, les règlements de l'Agence suédoise des transports (Transportstyrelsen) s'appliquent, qui n'ont pas été examinés ici.
• Réadaptation. Tous les patients ayant eu un infarctus causé par une SCAD devraient se voir proposer une réadaptation cardiaque, mais le taux d'adressage est faible [6]. Pour le MINOCA en général, il n'existe qu'une étude chinoise de 524 patients qui a associé la réadaptation par l'exercice à une mortalité plus faible (HR 0,483 ; IC à 95 % 0,279-0,818) [28].
• SCAD : après 2-3 ans, des événements cardiaques majeurs sont survenus chez 10-30 %, principalement par récidive de SCAD (15-22 %). Dans la série de la Mayo, le risque de récidive à 10 ans était de 29,4 %, et une tortuosité coronaire sévère est le seul facteur de risque identifié [6]. La déclaration de l'AHA décrit la recherche systématique des affections associées, avant tout la dysplasie fibromusculaire avec imagerie des autres territoires vasculaires, et préconise une approche prudente de l'activité physique via la réadaptation cardiaque, car les preuves de limites fixes d'effort font défaut [6]. Des données complémentaires postérieures à 2018 (par exemple les résultats de BA-SCAD) n'ont pas pu être identifiées.
• Takotsubo : environ 5 % font une récidive, le plus souvent après 3 semaines à 3,8 ans [19].

Points controversés et lacunes des connaissances

• Terminologie. La cinquième définition fait du MINOCA un diagnostic de travail pour « lésion myocardique ». Les études disponibles utilisent des définitions plus anciennes, et les registres doivent être adaptés [1].
• Bêtabloquants et inhibiteurs du SRA. Les preuves sont observationnelles, et la seule étude randomisée est sous-dimensionnée [11, 12]. En cas de spasme coronaire, le tableau est inverse : les bêtabloquants peuvent aggraver le spasme, mais les données sont observationnelles [2, 23].
• Double antiagrégation. Neutre dans SWEDEHEART et peut-être défavorable avec une double dose de clopidogrel dans CURRENT-OASIS 7. Le traitement spécifique du mécanisme est vraisemblablement plus important qu'une double antiagrégation généralisée [11, 15].
• Test de provocation. Les différences de seuils (réduction du diamètre de plus de 75 contre plus de 90 %) et de protocoles rendent les fréquences difficiles à comparer [16, 23]. Le moment optimal (aigu ou plus tard) n'est pas établi, même si la sécurité en phase aiguë semble bonne [9].
• Dysfonction microvasculaire. Aucun traitement établi. L'éplérénone est à l'essai [18].
• SCAD. Les données reposent sur une déclaration d'experts de 2018 et sur des données observationnelles. L'antiagrégation optimale (simple contre double, 1-3 mois contre 12 mois) et la valeur des bêtabloquants ne sont pas établies. BA-SCAD, qui randomise bêtabloquants et antiagrégants, a publié sa conception mais aucun résultat n'a été trouvé dans la revue [29].
• Étendue du bilan. PROMISE montre une amélioration de la santé perçue par les patients, mais l'effet sur les événements cliniques est incertain et l'étude a été menée dans des centres spécialisés [2].
• IRM normale. Dans la revue, 26 % n'avaient aucune anomalie à l'IRM [3]. Dans HARP 2021, l'IRM était anormale chez 74 % des femmes [17]. Le moment de l'IRM et la sélection des patients influencent le résultat.

Pratique en Suède

Les données suédoises ont été centrales : les études SWEDEHEART de Lindahl et d'Eggers et l'étude MINOCA-BAT dirigée par la Suède [5, 11, 14]. Une recommandation nationale traitant spécifiquement du MINOCA n'a pas pu être vérifiée dans la revue, et la prise en charge repose en pratique sur des documents internationaux.

Les aides à la décision et programmes de soins régionaux pour le MINOCA n'ont pas pu être vérifiés par rapport au texte original et ne sont donc pas utilisés ici comme source. La manière dont le diagnostic est codé dans SWEDEHEART et dans la CIM-10 après la cinquième définition (voir ci-dessus) doit être vérifiée par rapport aux instructions actuelles du registre et de l'Office national de la santé et de la protection sociale (Socialstyrelsen). Le traitement antithrombotique de la phase aiguë suit les routines locales pour le syndrome coronarien aigu, voir les doses de charge et délais dans le SCA.

La disponibilité et le remboursement des médicaments individuels changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de TLV (l'Agence suédoise des produits dentaires et pharmaceutiques) et de Läkemedelsverket (l'Agence suédoise des produits médicaux).

Sources

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2. Montone RA, Cosentino N, Gorla R et al. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41150941
3. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015. PMID: 25587100
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