Score CRUSADE pour le risque hémorragique après un infarctus du myocarde

Contexte clinique

Le traitement du NSTEMI repose sur une médication antithrombotique puissante et une stratégie invasive précoce, qui abaissent toutes deux le risque ischémique mais augmentent le risque hémorragique. Une hémorragie grave pendant le séjour est en elle-même associée à une surmortalité, à un séjour plus long et à un coût plus élevé [1]. La décision quant à l'intensité de la stratégie antithrombotique et invasive exige donc une appréciation à la fois du risque ischémique et du risque hémorragique, alors que les scores de risque ischémique (TIMI, GRACE) sont longtemps restés sans équivalent hémorragique. Le score CRUSADE a précisément été construit pour combler cette lacune et fournir une estimation quantitative du risque d'hémorragie grave pendant le séjour chez les patients NSTEMI, indépendamment de la stratégie thérapeutique ensuite retenue [1].

Calcul du CRUSADE

Le score additionne huit variables qui, en analyse multivariable dans la cohorte de dérivation, étaient des prédicteurs indépendants d'hémorragie grave pendant le séjour [1] :

$$\text{CRUSADE} = P_{\text{HCT}} + P_{\text{ClCr}} + P_{\text{FC}} + P_{\text{PAS}} + 8 \cdot \mathbb{1}$${\text{femme}} + 7 \cdot \mathbb{1}{\text{insuffisance cardiaque}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{maladie vasculaire}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{diabète}}

Les quatre variables continues (hématocrite initial, clairance de la créatinine selon Cockcroft-Gault, fréquence cardiaque et pression artérielle systolique) sont cotées par intervalles, un hématocrite bas, une clairance de la créatinine basse, une fréquence cardiaque élevée et une pression artérielle systolique basse rapportant davantage de points. Les variables dichotomiques ont des points fixes : sexe féminin 8 points, signes d'insuffisance cardiaque à la présentation 7 points, antécédent de maladie vasculaire (artériopathie périphérique ou accident vasculaire cérébral antérieur) 6 points et diabète sucré 6 points. Le score va de 0 à 100 [1].

La cohorte de dérivation comprenait 71 277 patients NSTEMI de la CRUSADE Quality Improvement Initiative, inclus dans 485 hôpitaux des États-Unis de février 2003 à décembre 2006 [1]. La cohorte de validation comptait 17 857 patients. Les patients en angor instable, ceux sous warfarine à l'admission, ceux transférés vers un autre hôpital et ceux décédés dans les 48 heures étaient exclus. Les patients opérés d'un pontage coronarien étaient censurés au moment de l'intervention. Le critère modélisé était l'hémorragie grave pendant le séjour, définie par une hémorragie intracrânienne, une hémorragie rétropéritonéale, une baisse de l'hématocrite $\geq$12 points de pourcentage entre la valeur initiale et le nadir, une transfusion de culots globulaires avec hématocrite initial $\geq$28 points de pourcentage, ou une transfusion de culots globulaires avec hématocrite initial <28 points de pourcentage associée à une source hémorragique identifiée [1].

Interprétation en pratique

Le score se répartit en cinq bandes de risque hémorragique croissant. Le tableau ci-dessous indique la fréquence hémorragique observée dans la cohorte de dérivation [1] :

Pour les patients des bandes basses (score $\leq$30), une stratégie antithrombotique et invasive complète est étayée sans modification particulière, à condition que le risque ischémique la justifie. Pour un score de 31 à 50, le risque hémorragique doit entrer en ligne de compte dans le choix de la stratégie d'anticoagulation, dans la titration des antiagrégants plaquettaires et dans le choix de la voie d'abord au cathétérisme. Pour un score >50, le risque hémorragique observé est proche de 20 pour cent, ce qui justifie de réduire l'intensité antithrombotique lorsque c'est cliniquement possible (par exemple un anticoagulant à dose adaptée ou de l'héparine non fractionnée plutôt qu'un inhibiteur des GPIIb/IIIa) et de choisir une voie radiale plutôt que fémorale. Le score ne doit jamais être le seul motif de renoncer à une exploration invasive indiquée, mais il identifie les patients chez qui une prudence accrue est justifiée [1].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, la statistique c du score était de 0,71 et dans la cohorte de validation de 0,70 [1]. Le score se comportait de façon équivalente quelle que soit la stratégie thérapeutique : la statistique c était de 0,72 chez les patients recevant $\geq$2 antithrombotiques et de 0,73 chez ceux en recevant moins, de 0,73 en stratégie invasive et de 0,68 en stratégie conservatrice [1].

Une validation externe dans une cohorte chinoise de 4 939 patients avec syndrome coronarien aigu traités par angioplastie a montré une statistique c de 0,80 pour l'ensemble des patients et de 0,73 pour les patients avec SCA sans sus-décalage du segment ST spécifiquement, avec un bon calibrage selon le test de Hosmer-Lemeshow [2]. Dans une cohorte espagnole de 1 391 patients STEMI traités par angioplastie primaire, la statistique c du CRUSADE était de 0,77, sans différence significative avec le score ACTION mais significativement meilleure que celle de l'ACUITY-HORIZONS [3].

Une limite méthodologique est que, dans la cohorte chinoise, le CRUSADE surestimait systématiquement le risque hémorragique absolu dans toutes les bandes de risque : en risque élevé, la fréquence prédite était de 11,9 pour cent contre une fréquence observée de 5,3 pour cent [2]. La fréquence hémorragique globale dans la cohorte chinoise n'était que de 1,1 pour cent, contre un peu plus de 9 pour cent dans la cohorte de dérivation américaine, ce qui s'explique par une proportion plus élevée de voies radiales (90 pour cent) et par des différences de choix médicamenteux [2].

Limites

La cohorte de dérivation a été constituée de 2003 à 2006 dans des hôpitaux américains, avant que la voie radiale ne devienne standard et avant l'introduction du ticagrélor et du prasugrel [1]. Le risque hémorragique global du NSTEMI a baissé à mesure que la voie radiale, la compression radiale et l'adaptation posologique moderne sont devenues la routine, si bien que le score surestime le risque hémorragique absolu dans de nombreuses populations contemporaines, même si sa discrimination est conservée [2].

Le score n'intègre ni l'intensité antithrombotique retenue, ni la voie d'abord, ni l'adaptation posologique, ayant été conçu comme un instrument de décision avant le début du traitement. Il doit donc être interprété comme une estimation de la propension hémorragique de fond du patient, et non comme une prédiction du devenir réel sous une stratégie donnée [1].

Dans la cohorte de dérivation, l'âge était un prédicteur en analyse univariée mais n'est pas resté indépendant en multivariée, peut-être parce que son effet est en partie capté par un hématocrite et une clairance de la créatinine plus bas chez les patients âgés [1]. Le score n'a pas été validé spécifiquement chez les patients sous warfarine ou anticoagulant oral direct à l'admission, ces patients ayant été exclus de la dérivation. Les patients opérés d'un pontage coronarien étaient censurés au moment de l'intervention, si bien que le score n'estime pas le risque hémorragique d'une revascularisation chirurgicale [1].

En stratégie conservatrice, la discrimination était plus faible (statistique c 0,68) qu'en stratégie invasive, ce qui peut refléter le fait que les patients traités de façon conservatrice ont souvent une composition différente de pathologies sous-jacentes [1].

Sources

1. Subherwal S et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the CRUSADE bleeding score. Circulation 2009. PMID: 19332461
2. Liu R et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding scores in ACS patients undergoing PCI: insights from a cohort of 4939 patients in China. J Geriatr Cardiol 2017. PMID: 28491083
3. Flores-Ríos X et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013. PMID: 24062930