Agonistes du récepteur du GLP-1 avant une opération ou une sédation : risque d'aspiration et jeûne

Résumé

Les agonistes du récepteur du GLP-1 (AR, agonistes du peptide 1 apparenté au glucagon) et l'agoniste double du GIP et du GLP-1 tirzépatide (GIP, polypeptide insulinotrope dépendant du glucose) ralentissent la vidange gastrique. Des aliments solides ou un grand volume de liquide restent donc présents dans l'estomac malgré un jeûne conforme aux règles habituelles chez 40-56 % des patients, contre 3-24 % des témoins, dans quatre études échographiques [16, 19, 20, 22, 24]. Une méta-analyse de 18 études a donné un odds ratio (OR) de 5,96 (intervalle de confiance, IC, à 95 % 3,96-8,98) [16].

L'aspiration pulmonaire est rare et controversée. Une méta-analyse de neuf études portant sur 185 414 patients n'a trouvé aucune association (OR 1,04 ; 0,87-1,25) [16], alors qu'une cohorte prospective britannique de 47 039 patients a observé une aspiration ou une régurgitation chez 1,41 % des utilisateurs d'AR GLP-1, contre 0,12 % chez les autres (OR 11,39) [17]. La différence peut tenir en partie à la définition du critère de jugement (Potter regroupe aspiration et régurgitation, les études de registre utilisent des codes diagnostiques).

L'American Society of Anesthesiologists (ASA) a proposé en 2023 une interruption le jour de l'intervention (dose quotidienne) ou une semaine avant (dose hebdomadaire) [5]. Les recommandations multisociétés de 2024, le consensus britannique de 2025 et la Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) en 2025 privilégient la poursuite du traitement avec une évaluation individuelle du risque, car une semaine d'interruption ne vide pas l'estomac de façon fiable [1-3]. La société suédoise d'anesthésie et de soins intensifs (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, SFAI) indique en 2025 que le bénéfice d'un arrêt n'est pas démontré [4].

En pratique :

• Interroger activement le patient, y compris sur les préparations achetées à titre privé [6].
• Facteurs de risque : phase d'augmentation posologique, dose élevée, administration hebdomadaire, symptômes gastro-intestinaux, autre maladie ou médicament ralentissant la vidange [1].
• Régime liquide pendant au moins 24 heures en cas de suspicion de retard de vidange selon les recommandations multisociétés et le consensus coréen [1, 12] ; la SPAQI le propose à tous ceux qui poursuivent le traitement [3].
• Échographie gastrique : un contenu solide ou plus de 1,5 mL/kg de liquide clair est considéré comme un risque accru [20, 22, 23].
• En cas de contenu résiduel : reporter, traiter comme un estomac plein avec sonde d'intubation trachéale et induction en séquence rapide modifiée, ou administrer de l'érythromycine par voie intraveineuse et contrôler à nouveau [1, 2, 13].
• Diabète : l'interruption expose au risque d'hyperglycémie. Les inhibiteurs du SGLT2 sont omis la veille et le jour de l'opération [2].
• Interventions urgentes : le patient est considéré comme non à jeun [4].

Contexte

Pourquoi la question se pose

Les agonistes du GLP-1 sont utilisés dans le diabète de type 2, l'obésité et, dans certains cas, l'insuffisance cardiaque. Les prescriptions ont augmenté rapidement : dans une étude nationale britannique, 2,9 % de tous les patients ayant reçu une anesthésie déclaraient utiliser un AR GLP-1 au cours des trois derniers mois, soit environ un patient sur 36 [17]. Parallèlement, des cas de régurgitation et d'aspiration pulmonaire chez des patients à jeun ont été publiés [1, 2, 32, 33]. Les résumés des caractéristiques du produit d'Ozempic, Wegovy, Mounjaro et Saxenda comportent un avertissement à la rubrique 4.4 : des cas d'aspiration pulmonaire ont été rapportés chez des patients recevant des agonistes du récepteur du GLP-1 et soumis à une anesthésie générale ou à une sédation profonde, et le risque de contenu gastrique résiduel dû à un retard de vidange doit être pris en compte avant de telles interventions. Le texte n'indique aucun délai d'arrêt [7-10]. La Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) britannique a annoncé en janvier 2025 qu'une revue européenne soutient un lien avec un risque potentiel d'aspiration, mais que les données ne suffisaient pas pour recommander des délais d'arrêt particuliers ou de nouveaux protocoles de jeûne [6].

Trois difficultés caractérisent ce domaine. La physiologie est bien établie, mais les événements cliniques sont rares, de sorte que les études mesurent surtout des critères de substitution (contenu résiduel). Les données sont presque exclusivement observationnelles, et les sources examinées ne comportent qu'une seule étude randomisée [18]. Enfin, la population est hétérogène : le diabète, l'obésité et la phase posologique influencent tous la vidange, indépendamment du médicament.

Médicaments, augmentation posologique et demi-vie

La demi-vie détermine la durée de l'effet après la dernière dose. Le schéma d'augmentation posologique détermine la période où le risque d'effets gastro-intestinaux est le plus élevé.

Deux observations relèvent de notre propre interprétation : la distinction de l'ASA entre administration quotidienne et hebdomadaire [5] est une simplification pratique. Le sémaglutide par voie orale est pris quotidiennement mais a une demi-vie d'environ une semaine [7], de sorte que « préparation quotidienne » ne signifie pas action brève. Et, selon le consensus britannique, une semaine d'interruption du sémaglutide 1 mg donne la même concentration plasmatique qu'une dose continue de 0,5 mg [2].

Effets des médicaments sur la vidange gastrique

Le GLP-1 endogène ralentit la vidange gastrique en relâchant le fundus, en inhibant la contractilité de l'antre et en augmentant le tonus pylorique. Même des concentrations physiologiques suffisent pour cet effet [13]. Les médicaments y ajoutent un effet central de satiété. Jalleh et al. calculent que le sémaglutide libre à l'état d'équilibre à 1 mg par semaine dépasse de plus de 40 fois les concentrations physiologiques de GLP-1, et qu'une semaine d'interruption (demi-vie d'environ 7,6 jours) ne fait que diviser la concentration par deux, ce qui reste plus de 20 fois le niveau physiologique [13].

Tachyphylaxie. L'effet sur la vidange diminue lors d'une exposition prolongée aux préparations à longue durée d'action, mais ne disparaît pas [13]. Les résumés des caractéristiques du produit d'Ozempic et de Wegovy indiquent qu'aucun effet cliniquement pertinent sur la vitesse de vidange n'a été observé avec le sémaglutide 2,4 mg après 20 semaines, probablement en raison d'une tolérance [7, 8]. Pour Wegovy, cela concerne la dose de 2,4 mg ; l'effet de 7,2 mg sur la vidange n'a pas été étudié [7]. Pour le reste, les données sur les préparations à longue durée d'action sont insuffisantes [14]. Pour le tirzépatide, la vidange était retardée après une dose unique et l'effet diminuait lors de l'administration répétée chez des volontaires sains, tandis qu'un retard persistant a été observé chez des personnes atteintes de diabète de type 2 pendant l'augmentation posologique [15]. Le résumé des caractéristiques du produit de Mounjaro indique que le retard s'atténue avec le temps [9].

Pourquoi les constats cliniques persistent malgré tout. Les études de vidange utilisent souvent l'absorption du paracétamol, qui reflète essentiellement la vidange des liquides et ne permet pas d'évaluer de façon fiable la vidange des aliments solides [13]. Par ailleurs, la présence d'aliments solides résiduels après une nuit de jeûne est autre chose qu'un retard de vidange postprandiale : même chez les patients les plus lents dans les études de vidange, l'estomac devrait être pratiquement vide 12 heures après un repas. Jalleh et al. avancent l'hypothèse que les agonistes du GLP-1 inhibent le complexe moteur migrant interdigestif (CMM, phase 3), qui nettoie l'estomac de ses résidus entre les repas. L'hypothèse n'est pas confirmée mais expliquerait pourquoi des patients peuvent avoir un contenu solide après un long jeûne [13].

Les symptômes sont un marqueur faible. La corrélation entre les symptômes gastro-intestinaux et la vitesse de vidange mesurée est faible dans la plupart des études, et la vidange peut être nettement retardée sans symptômes [13]. Le consensus britannique établit que les symptômes digestifs hauts ne doivent pas, à eux seuls, décider de l'évaluation du contenu gastrique [2]. En même temps, la présence de symptômes était fortement associée à un contenu résiduel lors de la gastroscopie (OR 15,1 ; IC à 95 % 9,85-23,45) [21], et les symptômes gastro-intestinaux étaient plus fréquents avant l'intervention chez les utilisateurs d'AR GLP-1 dans une méta-analyse (OR 7,66) [34]. Les symptômes augmentent donc la probabilité, mais leur absence n'exclut pas un contenu résiduel.

Le diabète et l'obésité y contribuent eux-mêmes. Un retard de vidange survient chez 30-50 % des personnes atteintes de diabète ancien, et une méta-analyse citée par Jalleh et al. a trouvé environ deux fois plus d'« estomacs à haut risque » en cas de diabète [13]. Dans une étude cas-témoins avec des diabétiques appariés, la proportion de contenu résiduel à l'endoscopie était néanmoins plus élevée sous traitement par AR GLP-1 (4,7 % contre 1,0 %) [28]. Selon le consensus britannique, tous les utilisateurs d'AR GLP-1 présentent au moins deux facteurs de risque : le médicament plus le diabète ou l'obésité [2].

Ce que montrent les études

Contenu gastrique résiduel

La figure résume la prévalence dans les études ayant comparé des patients traités par AR GLP-1 à des témoins. Les définitions diffèrent (échographie : aliments solides, liquide épais ou plus de 1,5 mL/kg ; endoscopie : aliments solides ou liquide au-dessus du seuil de 0,8 mL/kg dans le bocal d'aspiration chez Santos, contenu visible chez Wu et aliments retenus dans l'estomac chez Bahdi), de sorte que les barres se comparent au sein d'une même étude et non entre études.

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Figure : contenu gastrique résiduel chez les patients traités par AR GLP-1 et chez les témoins. Sen et Nersessian ont comparé à des patients sans AR GLP-1, Bahdi à des diabétiques appariés sans AR GLP-1. Les témoins de Wu étaient des patients ayant débuté un AR GLP-1 seulement dans les 1 000 jours suivant l'examen, et Santos ne concerne que le sémaglutide. Établi d'après [19, 20, 21, 22, 24, 27, 28].

Les études individuelles donnent la même image avec une force variable :

Deux tendances méritent d'être notées. La différence est la plus nette pour les aliments solides, alors que le volume liquide calculé ne différait pas de façon significative dans l'étude appariée [22]. Et les études qui excluent les patients ayant des antécédents de chirurgie gastrique ou une anatomie gastrique modifiée [18, 19, 27] ne disent rien des patients ayant subi une chirurgie bariatrique. OCULUS exclut en outre l'usage récent d'opioïdes [18], de sorte que les patients traités par opioïdes ne sont pas non plus éclairés par cette étude.

Aspiration pulmonaire et régurgitation

Les études vont dans des directions différentes pour trois raisons, ce qui constitue une interprétation et non une affirmation tirée d'une source particulière. Premièrement, Potter mesure la régurgitation et l'aspiration de façon prospective au chevet du patient, alors que les études de registre s'appuient sur des codes diagnostiques de pneumonie ou de pneumonite d'aspiration, qui manquent de nombreux événements de courte durée. Deuxièmement, le risque de base est faible : Jalleh et al. citent environ 1 aspiration pour 3 000 cas programmés et 1 pour 900 en chirurgie urgente [13], de sorte que même une augmentation relative d'un facteur dix donne de petits chiffres absolus. Troisièmement, les utilisateurs d'AR GLP-1 peuvent différer des groupes de comparaison par des facteurs difficiles à ajuster dans des données observationnelles. Le fait que Potter ait trouvé les événements principalement au réveil de l'anesthésie [17] est important en pratique : la gestion du risque ne doit pas s'arrêter à l'induction.

Les cas cliniques montrent que des événements surviennent malgré un jeûne correct et malgré des mesures préventives. Gulak et Murphy ont décrit une personne non diabétique et non obèse avec une régurgitation importante à l'induction après 20 heures de jeûne pour les solides et 8 heures pour les liquides clairs, le sémaglutide ayant été pris pour la dernière fois deux jours auparavant [32]. Barbosa Santos et al. ont décrit une femme obèse atteinte de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), qui avait arrêté le sémaglutide six jours auparavant, suivi un régime sans résidus de 24 heures et jeûné 12 heures, mais qui a présenté une régurgitation importante à l'induction et des modifications d'aspiration au scanner (l'échographie avait été omise par dérogation à la routine, et la patiente n'avait pas déclaré le médicament) [33].

Effet de l'arrêt du médicament

OCULUS est la seule étude randomisée. Elle a inclus des patients avec une dose stable depuis au moins un mois devant bénéficier d'une endoscopie digestive haute programmée sous sédation modérée ou soins anesthésiques surveillés, et a été interrompue après une analyse intermédiaire portant sur 60 patients. Chez les 35 qui n'ont eu qu'une gastroscopie, la proportion était de 46,7 % en cas de poursuite du traitement contre 5,0 % après interruption. Chez les 25 qui ont aussi eu une coloscopie, et qui avaient donc des liquides clairs la veille, aucun n'avait de volume résiduel cliniquement significatif. L'anesthésie générale, l'usage récent d'opioïdes et une chirurgie antérieure de l'intestin antérieur étaient des critères d'exclusion, et l'étude n'a pas montré davantage d'autres complications en cas de poursuite du traitement [18].

Dans l'ensemble, les données plaident pour un lien entre la durée de l'interruption et le risque : une interruption plus longue donne un risque plus faible, mais une semaine ne suffit pas de façon fiable, et l'étude qui suggère une normalisation exige deux à trois semaines [21]. Le consensus britannique cite en outre des données montrant un volume gastrique augmenté même après jusqu'à trois semaines d'interruption [2]. Jalleh et al. jugent qu'une interruption bien plus longue est peu pratique et peut dégrader le contrôle glycémique périopératoire [13]. Gulak et Murphy ont proposé quatre semaines d'interruption « lorsque c'est possible en pratique » [32], mais aucune donnée comparative ne l'étaye. Kindel et al. soulignent que la durée optimale de l'interruption est inconnue [1].

Régime liquide et jeûne prolongé

Les données observationnelles plaident pour qu'un jeûne prolongé pour les aliments solides réduise le risque, sans modifier le médicament :

• Une revue systématique de 19 études a identifié une étude rétrospective où 24 heures de régime liquide clair étaient associées à un contenu résiduel chez environ 1-2 % contre environ 10 % (OR environ 0,13). Les auteurs soulignent que les données sont limitées [35].
• Dans une cohorte d'utilisateurs d'AR GLP-1, ceux qui avaient jeûné plus de 15 heures pour les solides avaient une probabilité plus faible de contenu résiduel à la gastroscopie (OR ajusté 0,33 ; 0,13-0,81) [37]. À l'échographie, un jeûne pour les solides d'au plus 21,3 heures était associé à un contenu élevé (seuil ROC exploratoire) [23].
• Une gastroscopie et une coloscopie simultanées, où le patient suit un régime liquide et une préparation colique, ont donné un contenu résiduel plus faible : OR 0,28 (0,22-0,36) dans une méta-analyse [25], 0 contre 9,5 % dans une étude cas-témoins [28] et aucun cas dans le sous-groupe d'OCULUS [18].
• Maselli et al. ont rapporté, selon Jalleh, que 24 heures de régime liquide et 12 heures de jeûne n'ont donné aucun cas d'aliments solides résiduels dans une série de 57 adultes [13].

Il existe des contre-exemples. Le cas d'aspiration malgré 24 heures de régime sans résidus [33] montre que la mesure réduit le risque sans l'éliminer. Aucune étude n'a testé le régime liquide de façon randomisée contre un jeûne ordinaire. Jalleh et al. indiquent qu'un régime liquide pendant une journée avant l'intervention peut réduire le risque de contenu résiduel, mais que de plus grandes études prospectives sont nécessaires avant que la mesure puisse être recommandée de façon générale [13].

Recommandations et lignes directrices

Les recommandations multisociétés de 2024 ont été élaborées par l'American Gastroenterological Association (AGA), l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), l'ASA, l'International Society of Perioperative Care of Patients with Obesity (ISPCOP) et la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [1]. La SPAQI est la Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement [3], la SFAI est la société suédoise d'anesthésie et de soins intensifs (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) [4], l'ESGE est la European Society of Gastrointestinal Endoscopy et l'ESGENA la European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates [11].

De l'interruption à la poursuite du traitement

Le changement entre 2023 et 2024-2025 tient à trois raisons, selon l'argumentation des documents eux-mêmes. Le premier conseil de l'ASA était motivé par l'effet des médicaments sur la vidange et par les premiers cas cliniques [2]. Ensuite, des études échographiques ont montré qu'une semaine d'interruption ne vide pas l'estomac [19, 20, 22]. Et, parallèlement, le coût de l'interruption est apparu : hyperglycémie, interventions annulées et risque d'hyperglycémie de stress chez les personnes obèses [1, 2]. Kindel et al. avertissent en outre qu'interrompre le traitement uniquement parce que le patient est en surpoids ou obèse, sans les facteurs de risque indiqués, peut constituer un biais défavorable aux personnes en surpoids [1]. Les recommandations multisociétés, que l'ASA a confirmées [1], renvoient toujours aux délais de l'ASA pour les patients chez qui l'interruption est décidée. Il ne s'agit donc pas d'une contradiction totale mais d'un glissement de l'interruption systématique vers une évaluation fondée sur le risque.

Les documents ne s'accordent pas sur le jeûne. La SFAI et le consensus britannique maintiennent les durées de jeûne habituelles [2, 4], tandis que la SPAQI recommande 24 heures de jeûne pour les solides et un jeûne plus long même pour les liquides clairs (4 et 8 heures respectivement) [3], et les recommandations multisociétés indiquent un régime liquide d'au moins 24 heures comme option en cas de suspicion de retard de vidange [1]. Aucune de ces positions ne repose sur des données randomisées en anesthésie. OCULUS soutient indirectement le régime liquide par le résultat du sous-groupe [18].

Position suédoise

La directive nationale de la SFAI « Preoperativ fasta för vuxna och barn » (jeûne préopératoire chez l'adulte et l'enfant ; SFAne 2023, révisée en 2025, adoptée par le conseil d'administration de la SFAI le 4 novembre 2025) n'impose en pratique ni arrêt généralisé ni jeûne prolongé. Les durées de jeûne habituelles sont le point de départ, et le risque d'aspiration est intégré dans un plan individuel où l'échographie gastrique peut apporter un soutien [4]. La directive compte les AR GLP-1 parmi les facteurs pouvant retarder la vidange gastrique, aux côtés des opioïdes, de l'insuffisance rénale, de la neuropathie diabétique et du travail obstétrical en cours, et constate que le risque peut persister malgré le jeûne et l'arrêt. La raison pour laquelle rien d'autre n'est prescrit est l'absence de preuve du bénéfice d'un arrêt ou de durées de jeûne particulières [4]. En revanche, l'obésité, le reflux et la grossesse hors travail ne justifient pas un jeûne différent [4]. La section sur les analogues du GLP-1 a été remaniée en 2025 en s'appuyant sur le consensus britannique [4]. La position se rapproche donc du consensus britannique [2], tandis que la SPAQI va plus loin en proposant 24 heures de jeûne pour les solides [3].

La directive indique aussi que les patients urgents doivent être considérés comme non à jeun quelle que soit la durée de jeûne, que l'usage systématique d'antagonistes H2, d'antiacides ou de métoclopramide pour réduire le risque d'aspiration n'est pas recommandé, et que les mêmes durées de jeûne s'appliquent avant une sédation procédurale et avant une anesthésie programmée [4]. Pour l'application locale, ce sont les protocoles régionaux (PM) qui s'appliquent, et ils peuvent différer, notamment sur le régime liquide et l'échographie.

Stratification du risque

Les recommandations multisociétés indiquent cinq facteurs qui augmentent le risque : phase d'augmentation posologique, dose plus élevée, administration hebdomadaire, symptômes gastro-intestinaux et autre maladie ralentissant la vidange [1]. Le tableau les complète avec d'autres facteurs issus des autres sources.

Prise en charge pratique

Procédure d'adressage à l'anesthésie

Ce qui suit est une proposition de procédure locale, établie à partir des documents ci-dessus. Elle n'est pas tirée d'une directive unique.

L'évaluation doit avoir lieu suffisamment tôt, car le régime et un éventuel relais du traitement antidiabétique demandent une planification [1]. Les patients ne déclarent pas toujours le médicament : dans le cas clinique décrit plus haut, la patiente ne le considérait pas comme un médicament [33], et la MHRA recommande d'interroger directement [6]. La question doit donc être posée de façon concrète (« des injections pour le diabète ou pour perdre du poids, hebdomadaires ou quotidiennes »).

Les calculateurs STOP-BANG et classe ASA font partie de l'évaluation habituelle, et l'IMC est calculé, mais aucun ne concerne le risque d'aspiration sous traitement par AR GLP-1. Voir aussi l'évaluation préopératoire générale.

Arbre décisionnel

flowchart TD
A["Opération programmée ou<br>procédure sous sédation<br>ou anesthésie"] --> B["Interroger activement sur GLP-1,<br>GIP et préparations<br>achetées à titre privé"]
B --> C["Le patient prend-il un<br>médicament à base de GLP-1 ?"]
C -->|Non| D["Jeûne habituel<br>6 h solides<br>2 h boisson claire"]
C -->|Oui| E["Documenter préparation,<br>dose, phase posologique, dernière dose,<br>symptômes et diabète"]
E --> F["Évaluation anesthésique<br>suffisamment tôt"]
F --> G["Augmentation posologique, dose élevée,<br>symptômes marqués ou<br>autre dysmotilité ?"]
G -->|Oui| H["Plan individuel,<br>envisager un report<br>ou une interruption<br>limitée dans le temps"]
G -->|Non| I["Poursuivre le médicament<br>selon le consensus britannique<br>et les recommandations multisociétés"]
H --> J["Envisager 24 h de régime liquide,<br>sinon jeûne<br>selon la procédure locale"]
I --> J
J --> K["Jour de l'intervention :<br>vérifier l'alimentation,<br>les symptômes et la dernière dose"]
K --> L["Échographie gastrique<br>disponible ?"]
L -->|Oui| M["Contenu solide ou plus de<br>1,5 mL/kg en décubitus latéral droit ?"]
L -->|Non| N["Traiter comme un estomac plein :<br>sonde d'intubation trachéale et induction<br>en séquence rapide modifiée"]
M -->|Oui| O["Reporter, administrer de l'érythromycine<br>par voie intraveineuse et<br>contrôler à nouveau,<br>ou sécuriser les voies aériennes"]
M -->|Non| P["Réaliser avec<br>protection contre l'aspiration selon<br>l'évaluation de l'anesthésiste"]

Figure : arbre décisionnel pour les interventions programmées chez un patient traité par GLP-1 ou GIP. Établi d'après les recommandations multisociétés 2024, le consensus britannique 2025, la SPAQI 2025 et la SFAI 2025 [1-4]. Aucune directive isolée n'indique exactement cet ordre.

Pour le chirurgien et l'endoscopiste

• Ne pas annuler une intervention uniquement à cause du médicament. Tant les recommandations multisociétés que le consensus britannique visent à éviter les annulations inutiles [1, 2].
• Ne pas dire au patient d'arrêter de sa propre initiative. Une interruption non planifiée expose au risque d'hyperglycémie et ne résout pas le problème de l'aspiration [1, 2, 13].
• En cas d'endoscopie digestive haute programmée sous sédation, une interruption d'une dose et un régime liquide la veille peuvent être des mesures envisageables : dans OCULUS, l'interruption a réduit la proportion de volume résiduel cliniquement significatif, et les patients qui avaient des liquides clairs la veille en raison d'une coloscopie n'avaient aucun cas [18]. Les patients qui subissent à la fois gastroscopie et coloscopie ont un risque plus faible [25, 28].
• La directive de sédation de l'ESGE ne donne qu'une recommandation conditionnelle selon laquelle la sédation sous traitement par AR GLP-1 doit être individualisée et n'indique, dans son résumé, ni interruption ni durée de jeûne [11]. L'ESGE suggère de façon générale que la gastroscopie et la coloscopie diagnostiques peuvent être proposées sans sédation selon le souhait du patient et de l'endoscopiste [11] ; la recommandation ne concerne pas spécifiquement le GLP-1.
• L'arrêt prématuré de la gastroscopie en raison d'un contenu résiduel est plus fréquent sous traitement par AR GLP-1 (OR 4,54) [25]. Prévoir que l'examen puisse devoir être refait après une nouvelle préparation, et qu'un anesthésiste puisse devoir être contacté en cas de contenu inattendu.

Échographie gastrique

L'échographie de l'estomac sert à évaluer la quantité et la nature du contenu et peut, selon la SFAI, guider le moment de l'opération, le choix de la méthode d'induction et la gestion des voies aériennes [4]. Dans les études, le risque accru est défini comme un contenu solide ou plus de 1,5 mL/kg de liquide clair [19, 23], souvent mesuré en décubitus latéral droit après un examen en décubitus dorsal [22]. Vlaeminck et al. ont constaté que le contenu solide distinguait les groupes, alors que le volume calculé ne le faisait pas [22], ce qui indique qu'un résultat négatif pour le liquide ne doit pas rassurer si les aliments solides ne peuvent être exclus.

Limites : la méthode dépend de l'opérateur, exige une formation et n'est pas disponible partout [1]. Aucune étude prospective n'a montré que l'échographie réduisait les événements d'aspiration [13]. L'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) apporte un soutien conditionnel à l'échographie chez les patients sous AR GLP-1 et déconseille son usage systématique en cas de reflux [36]. Après modification de l'anatomie gastrique (chirurgie bariatrique), les données manquent, car la chirurgie gastrique antérieure a été exclue de plusieurs études [18, 19, 27].

Technique anesthésique

Le consensus britannique indique les mesures suivantes comme possibles, à appliquer après évaluation individuelle du risque [2] :

• Anesthésie locorégionale en premier choix si elle convient.
• Prokinétiques : érythromycine par voie intraveineuse environ 3 mg/kg 1-2 heures avant l'induction [2, 13]. L'effet n'a pas été évalué chez les patients sous AR GLP-1 [13]. L'érythromycine par voie intraveineuse a été associée à un allongement du QT et à des torsades de pointes, notamment en cas de déséquilibre électrolytique, et diminue la clairance du midazolam [41] ; les médicaments associés et les électrolytes doivent donc être revus. La disponibilité d'une préparation intraveineuse en Suède n'a pas pu être vérifiée, et le résumé des caractéristiques du produit de l'érythromycine doit être consulté.
• Sonde d'intubation trachéale plutôt que dispositif supraglottique (masque laryngé).
• Induction en séquence rapide modifiée (avec ou sans pression cricoïdienne selon la procédure locale) et tête surélevée à l'induction. Voir intubation endotrachéale et anesthésiques généraux.
• Sonde gastrique avant l'induction et avant l'extubation.
• Extubation éveillé.

L'induction en séquence rapide n'est pas sans risque. Le consensus britannique énumère l'intubation difficile ou échouée, l'intubation œsophagienne, l'anaphylaxie, la conscience pendant l'anesthésie et le traumatisme des voies aériennes, et souligne que l'induction en séquence rapide n'est qu'une mesure parmi d'autres [2]. Les recommandations multisociétés présentent le choix entre induction en séquence rapide et annulation de l'intervention comme une décision partagée lorsqu'un contenu est suspecté ou confirmé [1]. Selon Potter, l'aspiration survient le plus souvent au réveil [17], ce qui justifie la sonde gastrique et l'extubation éveillé. En cas de sédation, par exemple avec du propofol ou du midazolam, le même raisonnement s'applique : le résumé des caractéristiques du produit mentionne explicitement la sédation profonde [7-10], et le consensus britannique note que les interventions sous sédation ou sans sonde d'intubation trachéale peuvent comporter un risque plus élevé [2].

Si un contenu est mis en évidence à l'échographie, trois voies existent : reporter, réaliser l'intervention avec des voies aériennes protégées ou accélérer la vidange par voie pharmacologique, par exemple avec de l'érythromycine par voie intraveineuse (si le QT et les médicaments associés le permettent) et un nouveau contrôle [13, 41]. La troisième voie est théoriquement justifiée, car l'érythromycine par voie intraveineuse a inversé le retard induit par le GLP-1 exogène [13], mais elle n'a pas été testée chez les patients sous AR GLP-1. La SFAI déconseille la prophylaxie systématique par antagonistes H2, antiacides ou métoclopramide [4].

Interventions urgentes

Lors d'interventions urgentes, tous les patients sont considérés comme non à jeun quel que soit le délai depuis le dernier repas, car la douleur, la péritonite et les opioïdes retardent aussi la vidange [4]. Le traitement par AR GLP-1 est un facteur supplémentaire, et le consensus britannique s'applique explicitement aux soins programmés [2]. En cas d'abdomen aigu, la mention « prend un médicament à base de GLP-1 » doit figurer dans la planification anesthésique, et les symptômes dus au médicament (nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation) peuvent en outre masquer ou imiter une maladie chirurgicale [1]. Voir abdomen aigu chez l'adulte et iléus et occlusion intestinale. Les données sur le risque d'occlusion intestinale sont contradictoires ; une étude de registre nordique citée par Jalleh et al. n'a trouvé aucune augmentation par rapport aux inhibiteurs du SGLT2 (HR ajusté 0,83 ; 0,69-1,01) [13].

Après l'intervention

• Reprise : la SPAQI recommande que les patients ambulatoires reprennent le traitement lorsque l'alimentation normale a repris, et que les patients hospitalisés puissent reprendre alors [3].
• Après une interruption plus longue, une nouvelle augmentation posologique peut être nécessaire : le résumé des caractéristiques du produit de Wegovy indique qu'une réduction de la dose initiale doit être envisagée si plusieurs doses sont manquées, et qu'une dose manquée est sautée si plus de 5 jours se sont écoulés (4 jours pour Mounjaro) [7, 9]. La tolérance et les effets indésirables gastro-intestinaux à la reprise sont traités dans l'article sur les effets indésirables gastro-intestinaux des agonistes du GLP-1.
• Les nausées et vomissements postopératoires n'étaient pas significativement plus fréquents chez les utilisateurs d'AR GLP-1 (OR 1,35 ; 0,82-2,21) [34]. Le score d'Apfel et l'ondansétron s'utilisent comme d'habitude.
• Les symptômes gastro-intestinaux après l'opération sont difficiles à interpréter : ils peuvent être dus au médicament ou à un iléus, à une fuite anastomotique ou à une autre complication [1]. Voir nausées et vomissements.

Diabète et hyperglycémie en cas d'interruption

L'hyperglycémie périopératoire est associée à une durée de séjour plus longue, à une infection de plaie, à une insuffisance rénale aiguë, à un syndrome coronarien aigu, à des soins intensifs et à une durée de ventilation prolongée [2]. C'est donc une raison concrète de ne pas arrêter systématiquement les AR GLP-1 en cas de diabète. Dans une méta-analyse de 14 études, la poursuite du traitement était associée à des glycémies plus basses (différence moyenne -0,73) et à un moindre besoin d'insuline supplémentaire (OR 0,39 ; 0,23-0,68), sans différence d'hypo- ou d'hyperglycémie périopératoire entre les groupes [34].

Le régime liquide impose des exigences particulières aux patients sous insuline ou sulfamide hypoglycémiant, car l'apport énergétique change : les doses doivent être adaptées comme pour tout autre jeûne (voir l'article sur le diabète). L'arbitrage ne peut pas être réduit à une règle simple. Les patients atteints d'un diabète compliqué ou traité par insuline avaient plus souvent un contenu résiduel dans les études citées par Jalleh et al. [13], tout en étant ceux qui tirent le plus grand bénéfice d'un contrôle glycémique stable. La planification doit donc se faire à l'avance avec le responsable du diabète. Voir aussi le traitement médicamenteux de première et de deuxième ligne du diabète de type 2 (première ligne, deuxième ligne) et la metformine.

Situations particulières

Chirurgie bariatrique. Avant une chirurgie bariatrique, un régime hypocalorique de deux à quatre semaines est souvent utilisé, ce qui provoque une cétose en soi [2]. Le patient sous traitement par GLP-1 pour se préparer à la chirurgie ou la compléter doit être évalué de la même façon que les autres. Voir traitement pharmacologique de l'obésité, obésité et traitement médical du poids ainsi que suivi et complications après chirurgie bariatrique.

Apnée obstructive du sommeil. L'obésité, l'apnée du sommeil et le traitement par GLP-1 coexistent souvent. Le risque lié aux voies aériennes complique le choix de l'induction en séquence rapide, car l'intubation difficile ou échouée est l'un des risques propres à l'induction en séquence rapide [2]. Voir apnée obstructive du sommeil.

Enfants. Le conseil de l'ASA de 2023 concernait les adultes comme les enfants [5]. Le document britannique concerne les adultes [2], mais Wegovy est autorisé à partir de 12 ans et Mounjaro à partir de 10 ans dans le diabète de type 2 [7, 9], de sorte que des enfants et adolescents sous traitement par GLP-1 existent. Les données périopératoires chez l'enfant manquent en dehors du conseil de l'ASA [5].

Accouchement et césarienne. La SFAI insiste sur l'anesthésie locorégionale et considère la patiente obstétricale urgente comme non à jeun [4]. Les données sur le traitement périopératoire par GLP-1 chez les femmes enceintes ne figurent pas dans les sources examinées. Selon le résumé des caractéristiques du produit, le tirzépatide doit être arrêté au moins un mois avant une grossesse planifiée en raison de sa longue demi-vie [9].

Préparations achetées à titre privé. La MHRA recommande d'interroger aussi sur les médicaments achetés à titre privé. Si la dose et l'augmentation posologique sont inconnues, il est raisonnable de compter avec un risque accru (avis d'expert).

Points controversés et lacunes des connaissances

• Fréquence de l'aspiration. Les estimations vont de l'absence d'augmentation (OR 1,04 [16]) à un risque multiplié par onze (OR 11,39 [17]), selon la définition du critère de jugement et la source des données [16, 17, 25, 26, 29, 30]. Une grande étude prospective avec l'aspiration clinique comme critère (par exemple une aspiration nécessitant des soins intensifs) n'a pas été identifiée.
• Durée et bénéfice de l'interruption. OCULUS soutient une interruption du médicament pour l'endoscopie sous sédation [18]. Les études en anesthésie générale, où le critère est plus grave, ne sont pas randomisées. La plupart des études échographiques indiquent qu'une semaine est insuffisante [19, 20, 22, 23].
• Régime liquide. Aucun soutien dans des études randomisées, mais le jeûne prolongé pour les solides est la mesure qui, dans les données observationnelles, est le plus souvent associée à un risque plus faible [23, 35, 37].
• Valeur des symptômes. L'ASA utilise les symptômes comme déclencheur [5], le consensus britannique les rejette seuls [2], et les données montrent à la fois une forte association [21] et une faible sensibilité [13].
• Tachyphylaxie. Le résumé des caractéristiques du produit du sémaglutide n'indique aucun effet cliniquement pertinent sur la vidange après 20 semaines [8], alors que des études échographiques chez des utilisateurs au long cours trouvent un contenu résiduel [19, 22, 23]. Des différences de méthode (paracétamol contre échographie des solides) peuvent expliquer une partie de cet écart [13, 14].
• Médicaments plus récents. Les recommandations multisociétés pourraient devoir être révisées pour les agonistes doubles et triples [1]. Pour le tirzépatide, il existe moins de données périopératoires que pour le sémaglutide.
• Durées de jeûne. La SFAI et le consensus britannique appliquent le jeûne habituel, la SPAQI un jeûne plus long [2-4] ; aucune étude comparative n'existe.
• Échographie. Aucune étude prospective n'a montré que l'échographie réduit les événements d'aspiration [13].

Disponibilité en Suède

Les préparations Ozempic, Wegovy, Mounjaro et Saxenda comportent toutes l'avertissement sur l'aspiration à la rubrique 4.4 [7-10]. La disponibilité, les conditions de prescription et le remboursement des différentes préparations changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de l'agence suédoise des produits dentaires et pharmaceutiques remboursables (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV) et de l'Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket). La directive de la SFAI est le point de départ national pour l'évaluation anesthésique [4], mais il n'existe aucun document national suédois indiquant des délais d'arrêt ou un régime liquide pour les utilisateurs d'AR GLP-1, et les protocoles régionaux et locaux (PM) s'appliquent.

Sources

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3. Oprea AD, Ostapenko LJ, Sweitzer B et al. Perioperative management of patients taking glucagon-like peptide 1 receptor agonists: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) multidisciplinary consensus statement. British Journal of Anaesthesia 2025. PMID: 40379536
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8. Novo Nordisk. Ozempic (semaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.2, 4.4, 4.5 och 5.2.
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