Critères ARC-HBR de haut risque hémorragique

Contexte clinique

La décision relative à la durée du traitement antiagrégant plaquettaire après une intervention coronaire percutanée (ICP) est un arbitrage entre risque ischémique et risque hémorragique. Les patients à haut risque hémorragique ont historiquement été soit exclus des essais cliniques, soit traités par stent nu afin de permettre la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) la plus courte possible, stratégie qui s'est révélée inférieure aux stents actifs modernes, même avec une DAPT de courte durée. Dans le même temps, l'absence de définition homogène du « haut risque hémorragique » a compliqué la conception des essais comme la décision clinique.

Les critères ARC-HBR ont été élaborés pour combler ce vide. À la différence des scores hémorragiques antérieurs comme PRECISE-DAPT et PARIS, fondés sur des modèles statistiques à capacité de discrimination modérée (statistique c de 0,64 à 0,73 dans leurs cohortes de dérivation respectives), l'ARC-HBR est une définition consensuelle établie par un consortium de 31 personnes réunissant des représentants d'organisations de recherche académiques, de la FDA américaine, de l'agence japonaise du médicament et d'organismes notifiés européens [1]. L'objectif était de créer une définition standardisée et pragmatique, utilisable aussi bien dans les essais cliniques qu'en pratique clinique.

Application de l'ARC-HBR

L'ARC-HBR n'est pas une échelle de score mais une classification binaire. Un patient est défini comme à haut risque hémorragique si au moins un critère majeur ou au moins deux critères mineurs sont remplis :

$$\text{Haut risque hémorragique} \iff (\text{critères majeurs} \geq 1) \lor (\text{critères mineurs} \geq 2)$$

Les critères majeurs sont ceux qui, isolément, sont considérés comme conférant un risque d'hémorragie BARC 3 ou 5 d'au moins 4 pour cent à un an, ou un risque d'hémorragie intracrânienne d'au moins 1 pour cent à un an. Les critères mineurs sont ceux qui, isolément, sont considérés comme augmentant le risque hémorragique mais avec un risque d'hémorragie BARC 3 ou 5 inférieur à 4 pour cent à un an [1].

Les critères majeurs comprennent notamment un traitement au long cours par anticoagulant oral, un DFG estimé inférieur à 30 ml/min/1,73 m², une Hb inférieure à 11 g/dL, une hémorragie récente ayant nécessité une transfusion ou une hospitalisation, une thrombopénie sévère, une cirrhose avec hypertension portale, une néoplasie active ainsi qu'un antécédent d'hémorragie intracrânienne spontanée. Les critères mineurs comprennent notamment un âge de 75 ans ou plus, une insuffisance rénale modérée (DFG estimé de 30 à 59), une Hb de 11 à 12,9 g/dL chez l'homme et de 11 à 11,9 g/dL chez la femme, une hémorragie spontanée ayant nécessité une hospitalisation dans l'année écoulée, un traitement prolongé par AINS ou corticoïdes ainsi qu'un antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique [1].

Les seuils de haut risque hémorragique, 4 pour cent pour une hémorragie BARC 3 à 5 et 1 pour cent pour une hémorragie intracrânienne à un an, ont été retenus parce que le risque d'hémorragie grave à un an dans les essais de DAPT ayant exclu les patients à haut risque hémorragique était inférieur à 3 pour cent, tandis que les essais ayant inclus de tels patients ont montré un risque d'hémorragie BARC 3 à 5 de 4 pour cent ou plus [1].

La dérivation n'a pas eu lieu dans une cohorte statistique classique. Les critères reposent sur une revue structurée de la littérature et sur le consensus de deux réunions tenues à Washington en avril 2018 et à Paris en octobre 2018. C'est important : l'ARC-HBR n'est pas un modèle dérivé sur une population donnée, et sa performance doit donc être évaluée dans des études de validation externe.

Interprétation en pratique

La classification est binaire et conduit à deux options de conduite :

Un constat important des études de validation est que le risque augmente par paliers avec le nombre de critères remplis. Dans une cohorte du Mount Sinai, le risque hémorragique augmentait progressivement avec le nombre de fois où la définition ARC-HBR était satisfaite, ce qui indique que les critères ont une valeur pronostique additive au-delà de la classification binaire [3]. La méta-analyse de 68 874 patients a confirmé ce profil et a proposé d'utiliser le nombre de critères remplis pour une stratification du risque plus fine [2].

Validation et performance

Plusieurs études de validation externe ont été publiées depuis la présentation du document de consensus en 2019.

Registre PCI de Berne (12 121 patients, 2009 à 2016) : 39,4 pour cent étaient classés à haut risque hémorragique. Une hémorragie BARC 3 ou 5 à un an est survenue chez 6,4 pour cent des patients à haut risque hémorragique contre 1,9 pour cent des autres (p < 0,001). Le critère composite orienté sur le dispositif (DOCE) était également plus élevé : 12,5 pour cent contre 6,1 pour cent. L'ARC-HBR avait une sensibilité supérieure à celle du PRECISE-DAPT (63,8 pour cent contre 53,1 pour cent) et du PARIS (31,9 pour cent) mais une spécificité inférieure (62,7 pour cent contre respectivement 71,3 pour cent et 86,5 pour cent) [4].

Cohorte du Mount Sinai (9 623 patients, 2014 à 2017) : 44,4 pour cent étaient classés à haut risque hémorragique. Le critère hémorragique principal à un an était de 9,1 pour cent chez les patients à haut risque hémorragique contre 3,2 pour cent chez les autres (p < 0,001). Les patients à haut risque hémorragique avaient également une fréquence significativement plus élevée d'événements thrombotiques et de mortalité totale [3].

Cohorte japonaise (3 410 patients, 2010 à 2013) : l'ARC-HBR montrait une sensibilité diagnostique supérieure pour les événements hémorragiques à celle du PRECISE-DAPT, du PARIS et du score hémorragique CREDO-Kyoto, en accord avec les résultats de la cohorte de Berne [5].

Méta-analyse (9 études, 68 874 patients) : 39,2 pour cent étaient classés à haut risque hémorragique. Le risque relatif d'hémorragie grave était de 2,70 (IC 95 pour cent 2,35 à 3,10 ; p < 0,0001). La statistique c groupée était de 0,69 (IC 95 pour cent 0,61 à 0,75), ce qui indique une capacité de discrimination modérée. Le calibrage était suboptimal, avec une tendance à sous-estimer le risque hémorragique (rapport observé/attendu groupé de 1,47 ; IC 95 pour cent 0,82 à 2,60). L'analyse de sensibilité portant sur 5 études et 46 712 patients a confirmé que les critères ont une valeur pronostique additive lorsqu'ils sont remplis à plusieurs reprises. Le syndrome coronarien aigu comme mode de présentation était la seule caractéristique initiale influençant significativement la capacité prédictive [2].

En résumé, l'ARC-HBR fait mieux que les scores hémorragiques plus anciens en termes de sensibilité, mais au prix d'une spécificité plus basse. La capacité de discrimination est modérée et le calibrage tend à sous-estimer le risque hémorragique réel, en particulier chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu.

Limites

L'ARC-HBR est une définition consensuelle et non un modèle dérivé statistiquement. Cela implique que les critères et leurs seuils reposent sur des avis d'experts et une revue de la littérature plutôt que sur une régression formelle dans une cohorte précise. La statistique c modérée (0,69 dans la méta-analyse) en est le reflet [2].

Les critères s'appliquent aux patients bénéficiant d'une ICP. Ils ne sont pas validés chez les patients opérés d'un pontage aorto-coronarien ni pour le traitement médical de la coronaropathie sans intervention.

Un constat récurrent est que l'ARC-HBR classe une grande proportion des patients d'ICP à haut risque hémorragique, 39 à 44 pour cent dans les cohortes de validation [2,3,4]. Cela confère une sensibilité élevée mais fait aussi qu'une part notable de patients est signalée à haut risque hémorragique sans nécessairement avoir besoin d'une DAPT raccourcie. Une spécificité plus basse que celle du PRECISE-DAPT et surtout du PARIS signifie que l'ARC-HBR capte davantage de patients qui ne saignent pas, ce qui peut conduire à un sous-traitement en matière de protection ischémique si les critères sont appliqués mécaniquement [4].

La faiblesse de calibrage, avec une tendance à sous-estimer le risque hémorragique, est particulièrement marquée chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu [2]. Il faut en tenir compte lors de l'évaluation des patients dont l'ICP est posée en urgence.

Un problème pratique est que plusieurs critères exigent des informations qui ne sont pas toujours disponibles au moment de la planification de l'ICP, par exemple un traitement en cours par AINS ou corticoïdes ou un historique hémorragique détaillé. Des données incomplètes peuvent conduire à classer à tort des patients comme n'étant pas à haut risque hémorragique.

Sources

1. Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining High Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Consensus Document From the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Circulation 2019;140(3):240-261. PMID: 31116032
2. Montalto C, Munafò AR, Arzuffi L, et al. Validation of the ARC-HBR criteria in 68,874 patients undergoing PCI: A systematic review and meta-analysis. Hellenic J Cardiol 2022;66:59-66. PMID: 35550178
3. Cao D, Mehran R, Dangas G, et al. Validation of the Academic Research Consortium High Bleeding Risk Definition in Contemporary PCI Patients. J Am Coll Cardiol 2020;75(21):2711-2722. PMID: 32466887
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16(5):371-379. PMID: 32065586
5. Okabe K, Miura K, Shima Y, et al. Comparison and Validation of Long-Term Bleeding Events for Academic Bleeding Risk (ARC-HBR) Criteria and Contemporary Risk Scores for Percutaneous Coronary Intervention With a Second-Generation Drug Eluting Stent. Circ J 2022;86(9):1379-1387. PMID: 35400715