Score de Mehran pour la néphropathie de produit de contraste après ICP

Contexte clinique

La néphropathie induite par les produits de contraste, aujourd'hui plus souvent appelée insuffisance rénale aiguë associée aux produits de contraste, est l'une des complications les plus fréquentes de l'intervention coronaire percutanée (ICP) et une cause importante d'insuffisance rénale aiguë acquise à l'hôpital. Le risque varie fortement d'un patient à l'autre, de moins de 5 pour cent chez les patients à faible risque à plus de 50 pour cent chez ceux qui cumulent plusieurs facteurs de risque. La décision de mettre en œuvre des mesures préventives, avant tout l'hydratation péri-interventionnelle et la limitation du volume de produit de contraste, doit être mise en balance avec le risque global du patient et les circonstances de la procédure. Le score de Mehran a précisément été élaboré pour réunir plusieurs facteurs de risque connus en une mesure numérique unique et rendre ainsi la stratification du risque systématique plutôt qu'intuitive.

Calcul du score de Mehran

Le score se calcule comme la somme pondérée de huit variables :

$$\text{Mehran} = 5 \cdot H_{\text{hypotension}} + 5 \cdot H_{\text{BCPIA}} + 5 \cdot H_{\text{insuffisance cardiaque}} + 4 \cdot H_{\text{âge}>75} + 3 \cdot H_{\text{anémie}} + 3 \cdot H_{\text{diabète}} + \left\lfloor \frac{V_{\text{contraste}}}{100} \right\rfloor + P_{\text{eGFR}}$$

où $H$ est une variable indicatrice (0 ou 1) pour chaque facteur binaire, $V_{\text{contraste}}$ le volume de produit de contraste en millilitres, et $P_{\text{eGFR}}$ le nombre de points lié à la fonction rénale selon :

$$P_{\text{eGFR}} = \begin{cases} 0 & \text{si eGFR} \geq 60 \ 2 & \text{si eGFR } 40\text{–}59 \ 4 & \text{si eGFR } 20\text{–}39 \ 6 & \text{si eGFR} < 20 \end{cases}$$

en mL/min/1,73 m².

Les variables binaires se définissent ainsi : hypotension désigne une pression artérielle systolique inférieure à 80 mmHg pendant au moins une heure avec recours à des inotropes ou à un ballon de contre-pulsion intra-aortique dans les 24 heures péri-interventionnelles ; utilisation d'un ballon de contre-pulsion intra-aortique désigne une pose péri-interventionnelle ; insuffisance cardiaque correspond à une classe NYHA III/IV ou à un antécédent d'œdème pulmonaire ; anémie est définie par un hématocrite initial inférieur à 39 pour cent chez l'homme et à 36 pour cent chez la femme ; diabète sucré suppose un diagnostic établi.

La cohorte de dérivation comprenait 8 357 patients ayant bénéficié d'une ICP au Columbia University Medical Center de New York jusqu'en 2004 [1]. La cohorte a été divisée aléatoirement en un jeu de développement de 5 571 patients et un jeu de validation de 2 786 patients. Le critère de jugement était la néphropathie induite par le produit de contraste, définie par une augmentation de la créatininémie d'au moins 25 pour cent et/ou d'au moins 0,5 mg/dL (44 µmol/L) dans les 48 heures suivant l'ICP par rapport à la valeur initiale. Une régression logistique multivariée a identifié huit prédicteurs indépendants avec un p inférieur à 0,0001, la pondération étant fondée sur leurs odds ratios respectifs. Les patients en infarctus aigu du myocarde étaient exclus de la cohorte de dérivation, ce qui limite la généralisabilité à l'ICP primaire pour STEMI.

Interprétation en pratique

Le score se répartit en quatre bandes de risque. Dans la cohorte de dérivation, celles-ci correspondaient aux incidences observées suivantes de néphropathie induite par le produit de contraste [1] :

Chez les patients à faible risque (score ≤5), le risque absolu est relativement bas mais non négligeable. Une hydratation standard par cristalloïde isotonique doit être envisagée, et le volume de produit de contraste maintenu aussi bas que la procédure le permet. Rien de plus n'est nécessaire au-delà de la surveillance de routine de la créatininémie.

En risque modéré (score 6–10), une hydratation péri-interventionnelle doit être réalisée systématiquement, de préférence par sérum salé isotonique selon les protocoles établis. Le volume de produit de contraste doit être planifié à l'avance et maintenu sous le maximum autorisé, que l'on peut calculer par la formule de Cigarroa (5 × poids corporel en kg / créatininémie en mg/dL) [2]. Les médicaments néphrotoxiques doivent être suspendus en péri-interventionnel.

En risque élevé et très élevé (score ≥11), l'incidence de néphropathie induite par le produit de contraste est importante et le risque de recours à la dialyse augmente nettement. Il faut alors se demander si l'ICP est la stratégie optimale ou si une technique d'imagerie sans produit de contraste iodé peut être utilisée. Si l'ICP est nécessaire, l'hydratation doit être intensifiée, le volume de contraste réduit de façon agressive et la surveillance postinterventionnelle de la fonction rénale assurée. Un avis néphrologique préalable à la procédure peut être justifié.

Validation et performance

Dans la cohorte de validation initiale, le score avait une capacité de discrimination modérée avec une statistique c de 0,67 [1]. Le risque augmentait de façon exponentielle avec le score, et la relation était statistiquement significative (test de tendance de Cochran-Armitage, p < 0,0001).

Dans une étude thaïlandaise monocentrique portant sur 217 patients STEMI ayant bénéficié d'une ICP primaire, le score de Mehran atteignait une AUC de 0,78 (IC 95 % 0,69–0,87) pour prédire la néphropathie induite par le produit de contraste [3]. L'incidence dans cette cohorte était de 19,8 pour cent, supérieure à celle de la cohorte de dérivation, ce qui reflète le profil de risque différent des patients STEMI aigus. L'étude a mis au point une alternative plus simple, le score CCIT, fondé sur trois variables seulement (fraction d'éjection inférieure à 40 pour cent, atteinte tritronculaire et utilisation d'un ballon de contre-pulsion), qui atteignait une AUC de 0,83, sans supériorité statistiquement significative sur le score de Mehran (p = 0,082) [3].

Une étude observationnelle prospective indienne portant sur 55 patients à haut risque lors d'une angiographie ou d'une ICP programmée a confirmé la capacité du score à stratifier le risque [2]. Dans cette cohorte, où tous les patients recevaient une hydratation péri-interventionnelle et où le volume de contraste était strictement limité (50–100 mL), l'incidence observée de NIC était de 25,5 pour cent. La répartition entre les bandes de risque concordait bien avec la cohorte originale : les patients à faible risque (score ≤5) avaient une incidence observée de NIC de 28,6 pour cent, tandis que la moitié des patients du groupe à très haut risque (score ≥16) développaient une NIC. L'incidence élevée dans le groupe à faible risque malgré les mesures préventives illustre le fait que le score peut surestimer la protection aux valeurs basses dans des populations à haut risque sélectionnées [2].

Une étude comparative portant sur 422 patients STEMI ayant bénéficié d'une ICP primaire a confronté six scores de risque différents [4]. Le score de Mehran se comportait bien pour la définition étroite de la NIC (augmentation de la créatininémie ≥0,5 mg/dL), avec une statistique c dans la partie haute de l'intervalle, mais moins bien pour la définition large (≥0,5 mg/dL et/ou augmentation ≥25 pour cent), où tous les scores avaient une statistique c comprise entre 0,555 et 0,643. Les scores ACEF et AGEF avaient une meilleure discrimination et un meilleur calibrage dans cette population [4].

En 2021, Mehran a elle-même publié un score de risque actualisé fondé sur une cohorte contemporaine de plus de 20 000 ICP au Mount Sinai de New York [5]. Le nouveau score utilise la définition AKIN de l'insuffisance rénale aiguë et intègre des variables telles que la fraction d'éjection, le saignement péri-interventionnel et la complexité anatomique de l'ICP. La statistique c dans la cohorte de validation était de 0,84 pour le modèle pré-interventionnel et de 0,86 lorsque les variables procédurales étaient incluses. Le score de Mehran original de 2004 reste toutefois le plus répandu et le plus cité en pratique clinique.

Limites

Plusieurs limites doivent être prises en compte. Premièrement, les patients en infarctus aigu du myocarde étaient exclus de la cohorte de dérivation [1], si bien que la performance du score en ICP primaire pour STEMI est moins bien étayée. Les validations externes en population STEMI ont donné des résultats variables, et des scores plus simples se sont montrés plus performants dans ce sous-groupe dans certaines études [3, 4].

Deuxièmement, le score a été développé à une époque où l'on utilisait des produits de contraste à la fois hyper- et hypo-osmolaires. Avec les produits iso-osmolaires modernes et l'amélioration des techniques d'intervention, le risque absolu associé à une valeur donnée du score peut être plus faible que dans la cohorte d'origine. La définition de la néphropathie induite par le produit de contraste a également évolué ; les critères AKIN et KDIGO sont désormais la norme et captent davantage de cas que la définition initiale reposant sur un seuil fixe de créatinine.

Troisièmement, le volume de produit de contraste est une variable procédurale qui n'est connue qu'au moment de la planification ou du début de l'intervention. Le score peut donc être utilisé avant la procédure avec un volume estimé, mais le volume réel peut s'en écarter. C'est une faiblesse intrinsèque, en partie prise en compte dans le score actualisé de 2021, où un modèle pré-interventionnel (modèle 1) est distingué d'un modèle intégrant les variables procédurales (modèle 2) [5].

Quatrièmement, le score est destiné aux patients bénéficiant d'une ICP et ne doit pas être appliqué à d'autres expositions au produit de contraste, par exemple un scanner, sans validation spécifique. Les patients en insuffisance rénale terminale déjà dialysés ne doivent pas être cotés ; la néphropathie induite par le produit de contraste n'est pas un critère pertinent chez eux.

Enfin, le score est un outil de stratification du risque et non de décision en soi. Limiter le volume de produit de contraste et assurer une hydratation péri-interventionnelle sont les facteurs modifiables les plus importants quel que soit le niveau de score, et un score bas ne justifie pas d'y renoncer.

Sources

1. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393–9. PMID: 15464318
2. Gupta H, Singh MM, Sahani KK, et al. Evaluation of Emerging Predictors for Contrast-Induced Nephropathy in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Cureus. 2024;16(7):e64363. PMID: 39130830
3. Koowattanatianchai S, Chantadansuwan T, Kaladee A, et al. Practical Risk Stratification Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Res. 2019;10(6):350–7. PMID: 31803333
4. Liu YH, Liu Y, Zhou YL, et al. Comparison of Different Risk Scores for Predicting Contrast Induced Nephropathy and Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2016;117(12):1896–903. PMID: 27161818
5. Mehran R, Owen R, Chiarito M, et al. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. Lancet. 2021;398(10315):1974–83. PMID: 34793743