Score PRECISE-DAPT

Contexte clinique

La double antiagrégation plaquettaire (DAPT) associant acide acétylsalicylique et inhibiteur du P2Y12 est le standard après implantation d'un stent coronaire, mais la durée du traitement doit être mise en balance avec le risque hémorragique. Une durée plus longue, typiquement 12 à 24 mois, réduit les événements ischémiques mais augmente les complications hémorragiques. Des schémas courts, de 3 à 6 mois, réduisent les hémorragies mais peuvent exposer à un risque ischémique chez les patients à haut risque. La décision exige donc une évaluation structurée du risque hémorragique du patient avant de choisir la durée du traitement. Le score PRECISE-DAPT a précisément été élaboré pour répondre à ce besoin : un outil standardisé d'estimation du risque hémorragique hors hospitalisation, destiné à guider le choix entre DAPT courte et longue.

Calcul du PRECISE-DAPT

Le score PRECISE-DAPT repose sur cinq variables cotées chacune à l'aide d'un nomogramme publié :

$$\text{PRECISE-DAPT} = P_{\text{âge}} + P_{\text{ClCr}} + P_{\text{Hb}} + P_{\text{GB}} + P_{\text{hémorragie}}$$

où :

• $P_{\text{âge}}$ : 0 à 19 points, interpolés linéairement de 50 à 90 ans (plus l'âge est élevé, plus les points le sont)
• $P_{\text{ClCr}}$ : 0 à 25 points, interpolés linéairement d'une clairance de la créatinine de 100 mL/min jusqu'à 0 mL/min (plus la clairance est basse, plus les points sont élevés)
• $P_{\text{Hb}}$ : 0 à 15 points, interpolés linéairement d'une hémoglobine de 12 g/dL jusqu'à 10 g/dL (plus l'hémoglobine est basse, plus les points sont élevés)
• $P_{\text{GB}}$ : 0 à 15 points, interpolés linéairement d'un taux de globules blancs de 5 à 20 ×10⁹/L (plus le taux est élevé, plus les points le sont)
• $P_{\text{hémorragie}}$ : 26 points en cas d'antécédent d'hémorragie spontanée, 0 point sinon

Le score total va de 0 à 100. Le seuil de haut risque hémorragique est fixé à 25 points.

La cohorte de dérivation comprenait 14 963 patients traités par DAPT après implantation d'un stent coronaire, réunis au niveau individuel à partir de huit essais randomisés multicentriques avec adjudication indépendante des événements [1]. La DAPT associait principalement acide acétylsalicylique et clopidogrel, et les patients ayant une indication d'anticoagulation orale étaient exclus. Une régression de Cox à risques proportionnels a identifié les prédicteurs d'hémorragie survenant hors hospitalisation, définie comme hémorragie TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) majeure ou mineure. Le score a été validé en externe dans l'essai PLATO (n=8595) et dans le registre BernPCI (n=6172).

Interprétation en pratique

L'idée centrale est que le score ne se contente pas de classer le risque hémorragique : il identifie les patients chez qui une DAPT longue est globalement défavorable. Dans l'analyse groupée des patients randomisés entre différentes durées de DAPT (n=10 081), un traitement plus long (12 à 24 mois) augmentait significativement les hémorragies chez les patients à score ≥25, mais pas chez ceux à score plus bas, et le bénéfice ischémique du traitement prolongé n'était observé que dans le groupe à score bas (p d'interaction = 0,007) [1].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, l'indice c pour l'hémorragie hors hospitalisation (TIMI majeure ou mineure) atteignait 0,73 (IC 95 % 0,61 à 0,85) [1]. Dans la validation externe de l'essai PLATO, l'indice c était de 0,70 (0,65 à 0,74) et dans le registre BernPCI de 0,66 (0,61 à 0,71) [1]. La discrimination est donc modérée et baisse légèrement dans les populations de vie réelle par rapport à la cohorte d'essai randomisé.

Une revue systématique avec méta-analyse de 2023 a réuni 21 études totalisant 67 283 patients [2]. La proportion de patients à haut risque hémorragique (score ≥25) était de 24,7 %. Par rapport aux patients à score bas, ceux à score élevé avaient un odds ratio de 2,71 (IC 95 % 2,24 à 3,29) pour une hémorragie hors hospitalisation de toute gravité et de 3,51 (2,71 à 4,55) pour une hémorragie majeure. La statistique c groupée pour l'hémorragie majeure à 1 an était de 0,71 (0,64 à 0,77), ce qui confirme une capacité de discrimination modérée mais constante d'une population à l'autre [2].

Dans une validation externe comparative portant sur 4424 patients avec syndrome coronarien aigu traités par prasugrel ou ticagrélor, le PRECISE-DAPT faisait mieux que le score hémorragique PARIS pour prédire l'hémorragie majeure (BARC 3 ou 5), avec une statistique c de 0,653 contre 0,593 (p = 0,01) [3]. C'est important, la cohorte de dérivation étant dominée par des patients sous clopidogrel : ces résultats suggèrent que le score conserve une certaine validité même avec des inhibiteurs du P2Y12 plus puissants, bien que la discrimination diminue.

Les critères ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), définition consensuelle plutôt que modèle de score, ont été comparés au PRECISE-DAPT dans le registre PCI de Berne (12 121 patients) [4]. L'ARC-HBR avait une sensibilité supérieure pour l'hémorragie BARC 3 ou 5 (63,8 % contre 53,1 % pour le PRECISE-DAPT) mais une spécificité inférieure (62,7 % contre 71,3 %). Le PRECISE-DAPT identifie donc moins de patients qui saigneront, mais avec moins de fausses alertes, tandis que l'ARC-HBR en capte davantage au prix d'une plus grande proportion de patients classés à tort à haut risque.

Limites

La population de dérivation est dominée par des patients sous clopidogrel issus d'essais randomisés, ce qui limite la généralisabilité aux patients traités par prasugrel ou ticagrélor, dont le risque hémorragique est en soi plus élevé. La validation comparative sur inhibiteurs du P2Y12 plus puissants montrait une statistique c plus basse (0,653) que dans la dérivation [3].

La discrimination est modérée, avec un indice c autour de 0,70 dans la plupart des cohortes de validation. Le score ne peut donc à lui seul déterminer le choix thérapeutique pour un patient donné : il doit être intégré à une appréciation clinique globale.

Le score ne s'applique pas aux patients ayant une indication d'anticoagulation orale, ceux-ci ayant été exclus de la cohorte de dérivation. Pour ces patients, la situation thérapeutique est différente, la DAPT étant associée à une anticoagulation (trithérapie ou bithérapie), et le risque hémorragique dépend d'autres facteurs.

Le nomogramme repose sur des variables continues avec des points d'ancrage, et le score est sensible à la façon dont les valeurs biologiques et la clairance de la créatinine sont calculées. Aux valeurs extrêmes, en particulier pour une clairance de la créatinine très basse, le score devient élevé quelles que soient les autres variables, ce qui peut conduire à recommander une DAPT courte chez un patient dont le risque ischémique est réellement élevé, sur une base insuffisante.

Un antécédent d'hémorragie spontanée vaut 26 points, ce qui suffit à lui seul à faire franchir le seuil de haut risque. C'est une force en ce sens qu'un antécédent hémorragique est un prédicteur puissant, mais cela implique aussi qu'un patient au profil de risque par ailleurs faible est classé à haut risque sur la seule base d'un unique épisode hémorragique antérieur, dont la pertinence peut varier.

Les critères ARC-HBR ont en partie remplacé le PRECISE-DAPT dans les recommandations récentes comme outil plus complet d'évaluation du risque hémorragique, avec une sensibilité supérieure mais une spécificité inférieure [4]. Le PRECISE-DAPT conserve toutefois l'avantage d'être un score numérique, plus simple à utiliser aux côtés des scores de risque ischémique dans une aide à la décision structurée.

Sources

1. Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389(10073):1025-1034. PMID: 28290994
2. Munafò AR, Montalto C, Franzino M, et al. External validity of the PRECISE-DAPT score in patients undergoing PCI: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9(8):709-721. PMID: 37634083
3. Bianco M, D'Ascenzo F, Raposeiras Roubin S, et al. Comparative external validation of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores in 4424 acute coronary syndrome patients treated with prasugrel or ticagrelor. Int J Cardiol 2020;301:200-206. PMID: 31785951
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16(5):371-379. PMID: 32065586