Évaluation du risque suicidaire : évaluation structurée et mesures

Résumé

L'évaluation du risque suicidaire est un processus clinique structuré poursuivant trois objectifs : identifier un comportement suicidaire en cours ou récent, formuler ce qui pourrait déclencher une nouvelle crise suicidaire et réduire immédiatement le risque par des mesures concrètes. L'évaluation doit porter sur les idées suicidaires actuelles, l'intention, le plan, l'accès à un moyen, les préparatifs, les tentatives de suicide antérieures, l'état psychique et somatique, l'influence de substances, les facteurs de stress actuels, les facteurs de protection et la capacité à contribuer à sa propre sécurité. Les proches, le dossier médical et les autres soignants sont des sources d'information importantes.

Les échelles d'évaluation peuvent améliorer la structure, le vocabulaire employé et la documentation, mais ne doivent pas être utilisées seules pour prédire le suicide ou pour classer des patients comme étant en sécurité. Ni un score faible ni la négation des idées suicidaires n'excluent un risque. Il convient plutôt de résumer l'évaluation sous forme d'une formulation individuelle du risque : vulnérabilité à long terme, état actuel, déclencheurs possibles, moyens disponibles, protection et évolutions attendues. Le niveau d'intervention doit être déterminé par l'élément crédible le plus préoccupant et par ce qui est nécessaire pour instaurer un cadre de soins sûr.

En cas de risque immédiat ou difficilement contrôlable, le patient ne doit pas être laissé seul. Sécuriser l'environnement, traiter une intoxication ou une autre affection aiguë, organiser une évaluation psychiatrique rapide et envisager une hospitalisation complète. Avant une prise en charge ambulatoire, il faut un plan de sécurité réalisable, une réduction de l'accès aux moyens potentiellement létaux, l'implication des proches lorsque c'est possible, un destinataire nommément désigné de la responsabilité des soins et un suivi actif rapide. Une promesse de ne pas se suicider ne remplace pas ces mesures. La recommandation actuelle préconise notamment une évaluation structurée, une prise en charge axée sur la sécurité, une thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le suicide et des contacts répétés après une tentative de suicide [1].

Contexte et notions

La suicidalité n'est pas un trait de personnalité stable et le risque suicidaire n'est pas un diagnostic. Le risque naît d'une interaction changeante entre la vulnérabilité à long terme, une maladie psychique ou somatique, des facteurs de stress aigus, l'accès à un moyen létal et les facteurs qui influencent la capacité à freiner une impulsion. L'évaluation est donc un instantané qui doit être relié à une perspective temporelle et aux changements probables au cours des heures, des jours et des semaines à venir.

Le suicide est un événement rare, même dans les groupes à haut risque. Cela pose un problème fondamental de prédiction. Dans une revue systématique de 64 modèles de prédiction portant sur plus de 14 millions de participants, la classification globale était souvent bonne, mais la valeur prédictive positive pour le suicide était, dans la plupart des modèles, de 1 % ou moins [2]. Des outils apparemment performants sur le plan statistique peuvent donc produire de nombreux faux positifs tout en manquant des personnes qui décéderont ultérieurement par suicide.

Une revue systématique d'études prospectives n'a trouvé que des données insuffisantes pour affirmer qu'un instrument isolé ou une évaluation clinique non structurée puisse prédire le suicide ou la récidive d'automutilation avec une précision suffisante. L'échelle SAD PERSONS, par exemple, ne permettait pas de prédire la récidive d'actes suicidaires et ne doit pas être utilisée en routine pour de telles décisions [3]. La mission première de l'évaluation n'est donc pas de prédire un événement rare, mais d'identifier les besoins accessibles à un traitement et de choisir des mesures de sécurité proportionnées.

Définitions essentielles

Le degré d'intention suicidaire peut être incertain, fluctuant ou ambivalent. Un comportement ne doit pas être classé automatiquement selon la gravité médicale du moyen utilisé. Une intoxication médicamenteuse peu toxique peut avoir été réalisée avec une forte intention de mourir, tandis qu'un acte médicalement grave peut avoir été commis avec une intention incertaine. Automutilation non suicidaire et suicidalité peuvent en outre coexister chez une même personne.

Quand évaluer le risque suicidaire

Une évaluation ciblée du risque suicidaire doit être réalisée lorsque le patient exprime un désir de mort, des idées suicidaires ou un sentiment de désespoir, après une tentative de suicide ou une autre lésion auto-infligée intentionnelle, et lorsque le comportement fait suspecter des préparatifs. Elle est également justifiée en cas de :

• dépression récente ou en aggravation rapide
• agitation, anxiété sévère, insomnie ou douleur psychique insupportable
• psychose, en particulier hallucinations impératives, idées de persécution ou idées délirantes dépressives
• manie ou épisode mixte avec impulsivité et agitation
• intoxication par une substance, sevrage ou rechute d'une dépendance
• sortie récente d'hospitalisation psychiatrique ou interruption du traitement
• perte, séparation, violence, crise judiciaire, endettement ou risque de perdre son logement ou la garde de ses enfants
• maladie somatique grave, douleur chronique ou handicap récent
• inquiétude des proches ou du personnel soignant, même si le patient nie lui-même avoir des idées suicidaires
• apaisement soudain après une suicidalité manifeste, surtout si une décision ou des préparatifs concrets ont pu être arrêtés.

Dans les populations de patients déprimés, les tentatives de suicide antérieures, les idées suicidaires actuelles, une dépression sévère, le désespoir, les symptômes psychotiques, les troubles du sommeil et un long délai avant rémission sont associés à des actes suicidaires ou à un suicide ultérieurs [4]. Un acte suicidaire antérieur est particulièrement important, mais il doit être décrit en détail. Le nombre de tentatives, l'intention, le moyen, la dangerosité médicale, la planification, la probabilité d'être secouru et la réaction du patient après coup apportent davantage d'informations que la seule mention qu'une tentative a eu lieu.

La période suivant la sortie d'une hospitalisation psychiatrique complète est une période à risque. Les antécédents d'automutilation et les symptômes dépressifs sont des marqueurs de risque nets, mais même les classifications composites à haut risque ont une faible sensibilité. Dans une méta-analyse, environ 60 % des personnes décédées ultérieurement par suicide auraient été classées comme patients à faible risque [5]. La sortie et le suivi ne doivent donc pas reposer sur une étiquette de faible risque.

Groupes nécessitant une évaluation adaptée

Chez l'enfant et l'adolescent, les titulaires de l'autorité parentale doivent généralement être impliqués, mais une partie de l'entretien doit se dérouler en tête-à-tête. Interroger sur le harcèlement, les conflits familiaux, l'absentéisme scolaire, le cyberharcèlement, les violences sexuelles, le contrôle des impulsions et les contenus suicidaires sur les réseaux sociaux. Les filles et les jeunes femmes rapportent davantage de tentatives de suicide, tandis que les garçons et les jeunes hommes ont une mortalité par suicide plus élevée, en partie du fait de l'accès à des moyens plus létaux [6]. Aucun instrument destiné aux adolescents ne s'est montré suffisamment précis pour une prédiction individuelle [7].

Chez le sujet âgé, l'évaluation doit porter en particulier sur la dépression, les maladies somatiques, la douleur, la perte d'autonomie, le déclin cognitif, le deuil, la solitude et le sentiment d'être un fardeau. Les actes suicidaires chez le sujet âgé peuvent être plus planifiés et médicalement plus létaux. Le sexe masculin, un moyen violent, une maladie psychiatrique, un mauvais état de santé physique, une perte et le fait de vivre seul sont associés au suicide au grand âge [8].

En cas d'autisme, la communication doit être concrète et littérale. Accorder davantage de temps, vérifier que les questions ont été comprises et distinguer les représentations chroniques, la surcharge, l'automutilation et l'intention actuelle de mourir. Dans une méta-analyse, l'autisme est associé à une cote (odds) environ triplée à la fois d'automutilation et de suicidalité [9].

Évaluation clinique structurée

Conditions préalables à l'entretien

Évaluer le patient dans un environnement calme, avec suffisamment d'intimité et de temps. La stabilisation médicale aiguë est toujours prioritaire. Un patient présentant une altération de la conscience, un delirium ou une intoxication importante ne peut faire l'objet d'une évaluation psychiatrique définitive avant amélioration de son état. Dans l'intervalle, une surveillance, des évaluations répétées et des informations provenant de tiers sont nécessaires.

Expliquer pourquoi les questions sont posées et quelles sont les limites du secret médical. Une façon possible d'introduire le sujet :

Quand les gens traversent des moments aussi difficiles que ce que vous décrivez, il leur arrive de penser que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue. Avez-vous eu de telles pensées ?

Poursuivre ensuite du général au particulier. Poser clairement la question du suicide ne provoque pas de comportement suicidaire. Des questions ciblées chez les personnes à risque accru améliorent la possibilité d'identifier et de traiter le danger [10].

Éviter la moralisation, l'argumentation et une réassurance prématurée. Reconnaître la souffrance sans valider l'idée que la mort serait une solution. Ne pas se contenter de demander si le patient est suicidaire. Ce terme peut être compris de manière variable et fournit une information insuffisante.

Pensées actuelles, intention et contrôle

Explorer le dernier mois en accordant une attention particulière aux derniers jours et au moment de l'évaluation :

1. Existe-t-il un souhait d'être mort ou de ne pas se réveiller ?
2. Existe-t-il des pensées de provoquer soi-même sa mort ?
3. À quelle fréquence ces pensées surviennent-elles et combien de temps durent-elles ?
4. Les pensées sont-elles intrusives, ruminatives ou liées à des situations particulières ?
5. Le patient peut-il s'en détourner ou les contrôler ?
6. Existe-t-il une intention de passer à l'acte, maintenant ou à un moment futur précis ?
7. Qu'est-ce qui a jusqu'ici empêché le passage à l'acte ?
8. Un élément qui retenait auparavant le patient a-t-il perdu son importance ?
9. Selon le patient lui-même, que pourrait-il se passer s'il quitte les soins ?

Distinguer une pensée, un moyen envisagé, une décision et un acte entamé. Un patient peut avoir un moyen détaillé en tête tout en niant une intention actuelle, ou exprimer une forte intention sans plan détaillé. Les deux situations nécessitent une évaluation complémentaire.

Plan, moyen et préparatifs

Demander concrètement :

• Quel moyen a été envisagé ?
• Des médicaments, une arme, une corde, des produits chimiques, un véhicule ou un autre moyen sont-ils accessibles ?
• Le patient s'est-il renseigné sur des doses, des lieux, des horaires ou la létalité ?
• Un moment ou un lieu ont-ils été choisis ?
• Des médicaments ont-ils été rassemblés, une arme acquise ou d'autres préparatifs concrets réalisés ?
• Une lettre d'adieu a-t-elle été écrite, des biens donnés ou des informations numériques effacées ?
• Le patient a-t-il cherché à éviter d'être découvert ou prévu que l'aide ne puisse pas arriver ?

Poser les questions sans demander de détails techniques inutiles. L'objectif est d'évaluer l'accès, l'imminence et la possibilité d'interruption, et non de reconstituer une description du moyen.

Comportement suicidaire et automutilation antérieurs

Pour chaque épisode pertinent, documenter :

• le moment et la situation déclenchante
• l'intention de mourir et une éventuelle ambivalence
• le moyen et la létalité attendue
• le degré de planification
• l'influence de substances
• la probabilité d'être découvert
• si la personne a demandé de l'aide avant ou après l'acte
• les conséquences médicales
• la manière dont la tentative a été interrompue
• l'attitude du patient après coup
• ce qui l'a ensuite protégé et quel traitement a été utile.

La Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, distingue systématiquement le désir de mort, les idées actives, le moyen, l'intention, le plan, les préparatifs et les différents types de tentatives interrompues ou menées à terme. L'instrument possède une bonne capacité à classer le comportement suicidaire et peut fournir un langage commun entre soignants [11].

Il ne constitue en revanche pas un instrument de prédiction suffisant. Dans une cohorte suédoise de 804 adultes évalués après un geste auto-agressif, 20,5 % ont fait une nouvelle tentative de suicide, non létale ou létale, dans les six mois. Le score total de la C-SSRS avait une AUC de 0,65 et l'intensité des idées une AUC de 0,62, ce qui n'est que légèrement supérieur au hasard [12]. La C-SSRS doit donc être utilisée pour structurer l'anamnèse et la classification, et non comme base automatique d'une hospitalisation ou d'une sortie.

Facteurs psychiatriques, somatiques et situationnels

Évaluer les symptômes actuels et l'écart par rapport à l'état habituel du patient :

• dépression, anhédonie, désespoir, culpabilité et auto-accusations
• agitation, panique, anxiété insupportable ou insomnie
• impulsivité, instabilité affective et agressivité
• psychose, en particulier des voix incitant à se faire du mal
• manie, épisode mixte ou humeur rapidement changeante
• alcool, drogues, mésusage de médicaments et sevrage
• trouble des conduites alimentaires, trouble de stress post-traumatique ou trouble de la personnalité
• delirium, déclin cognitif ou déficience intellectuelle
• douleur, maladie neurologique, cancer ou autre maladie somatique grave.

Explorer ensuite la situation de vie actuelle. Séparation, deuil, violence, honte, crise judiciaire ou financière, perte du logement et perte de statut social peuvent constituer des déclencheurs immédiats. Interroger sur l'exposition à la violence et sur le risque que le patient s'en prenne à autrui. L'association d'une intention suicidaire, de menaces envers autrui, d'une psychose et d'un accès à une arme impose une gestion de la sécurité particulièrement rapide.

Facteurs de protection

Les facteurs de protection doivent être décrits concrètement, et non sous forme de liste à cocher. Les questions pertinentes sont :

• Qui le patient peut-il contacter en cas de crise ?
• Existe-t-il des enfants, un partenaire, des animaux, une foi, des projets d'avenir ou des responsabilités qui comptent encore ?
• Le patient a-t-il déjà surmonté une crise similaire ?
• Existe-t-il une relation thérapeutique fonctionnelle ?
• Le patient peut-il accepter de l'aide et suivre un plan ?
• Le lieu de vie est-il sûr et quelqu'un peut-il rester auprès du patient ?
• Existe-t-il des raisons de vivre que le patient lui-même juge crédibles ?

La protection est dynamique. Le souci de ses enfants peut, par exemple, être protecteur à un moment donné mais devenir un facteur de risque si le patient estime que ses enfants seraient mieux sans lui. Une protection déclarée oralement doit donc être appréciée selon sa stabilité et son importance réelle.

Informations provenant de tiers

Le consentement du patient doit être recherché, mais lorsqu'un danger grave est suspecté, il peut être nécessaire de recueillir et de transmettre les informations indispensables conformément aux règles de confidentialité applicables. Contacter les proches, les ambulanciers, la police, les thérapeutes ou le personnel de l'hébergement lorsque leurs informations peuvent modifier l'évaluation de la sécurité.

Une discordance entre les déclarations du patient et celles de tiers est en soi cliniquement pertinente. C'est le cas, par exemple, lorsque le patient nie des idées suicidaires alors que des proches décrivent des messages d'adieu ou l'acquisition d'un moyen. Les données du dossier concernant les tentatives antérieures et le parcours de soins doivent être examinées lorsque le temps le permet.

Formulation du risque et documentation

Éviter que la conclusion se résume à un risque faible, modéré ou élevé. Une telle étiquette n'indique ni en quoi consiste le risque ni ce qu'il faut faire. Formuler plutôt les éléments suivants :

Une synthèse utile pourrait par exemple être formulée ainsi :

Le patient présente une vulnérabilité à long terme accrue du fait d'une dépression récurrente et de deux tentatives de suicide antérieures. Le risque actuel est nettement augmenté par rapport au niveau de base en raison d'une séparation, d'une insomnie, d'une rechute alcoolique, d'idées suicidaires récurrentes avec intention et d'un accès à des médicaments rassemblés. La capacité à demander de l'aide est incertaine et le patient ne peut pas contribuer à la mise à l'écart des médicaments. Une prise en charge ambulatoire sûre ne peut donc pas être mise en place. Une hospitalisation psychiatrique complète est organisée.

Documenter également les éléments négatifs, les sources d'information, les incertitudes, la capacité de décision du patient, les mesures proposées, la position du patient et la personne qui reprend la responsabilité. Une décision de ne pas hospitaliser un patient doit être motivée aussi concrètement qu'une décision d'hospitalisation.

Mesures aiguës et niveau de soins

flowchart TD
A["Suicidalité suspectée<br>ou lésion auto-infligée"] --> B["Sécuriser ABC<br>et traiter les lésions"]
B --> C["Entretien structuré<br>et informations complémentaires"]
C --> D["Acte en cours, forte intention,<br>préparatifs ou impulsion incontrôlable ?"]
D -->|"Oui"| E["Ne pas laisser le patient seul<br>Sécuriser environnement et moyens"]
E --> F["Évaluation psychiatrique urgente<br>et envisager l'hospitalisation complète"]
D -->|"Non"| G["Une prise en charge ambulatoire sûre<br>est-elle réalisable en pratique ?"]
G -->|"Non"| F
G -->|"Oui"| H["Plan de sécurité commun<br>et réduction de l'accès aux moyens"]
H --> I["Implication des proches et d'un<br>référent de soins nommément désigné"]
I --> J["Suivi actif rapide<br>et nouvelle évaluation"]

Sécurité immédiate

En cas de tentative de suicide en cours, d'intention manifeste avec moyen accessible, de préparatifs récents, d'agitation sévère, de psychose, de delirium ou d'incapacité à contribuer à sa sécurité, le patient ne doit pas être laissé seul. Retirer les objets et médicaments potentiellement dangereux selon la procédure locale. Appliquer un niveau de surveillance correspondant au comportement actuel et le réévaluer cliniquement.

Après une intoxication médicamenteuse ou une autre lésion, l'évaluation et le traitement somatiques ne doivent pas être retardés par l'entretien psychiatrique. Une tentative de suicide de faible toxicité médicale peut néanmoins correspondre à un degré d'urgence psychiatrique élevé.

Une hospitalisation psychiatrique complète en urgence doit être envisagée en particulier en cas de :

• intention persistante ou incapacité à renoncer au passage à l'acte
• plan concret et accès immédiat à un moyen létal
• tentative de suicide récente grave ou soigneusement planifiée
• préparatifs manifestes ou tentatives d'éviter d'être découvert
• psychose, dépression sévère, manie, épisode mixte ou agitation non contrôlée
• influence de substances avec suicidalité persistante ou impulsivité difficile à évaluer
• soutien insuffisant, lieu de vie non sécurisé ou incapacité à participer au suivi
• anamnèse incertaine où des informations complémentaires crédibles suscitent une forte inquiétude.

Si le patient s'oppose à des soins nécessaires, les conditions d'une prise en charge psychiatrique sous contrainte doivent être évaluées selon la législation nationale et les procédures locales. Les soins sous contrainte sont une mesure de sécurité lorsque les critères légaux sont remplis, et non un traitement en soi.

Quand une prise en charge ambulatoire peut être possible

Une prise en charge ambulatoire peut être envisagée lorsqu'il n'existe pas d'intention aiguë, que le patient peut exposer des raisons crédibles de renoncer, que l'accès aux moyens peut être réduit, qu'un plan de sécurité concret peut être mis en œuvre et qu'un suivi rapide est organisé. Des idées suicidaires chroniques n'excluent pas une prise en charge ambulatoire, mais une intensification récente, une modification de l'intention ou des préparatifs doivent peser lourdement.

L'évaluation doit tenir compte de l'ensemble de la situation. Un logement stable et un proche ne peuvent compenser une forte intention et un moyen accessible. À l'inverse, un patient présentant un désir passif de mort récurrent n'a pas nécessairement à être hospitalisé si son état est inchangé, que la relation thérapeutique fonctionne et qu'il existe un plan de crise solide.

Plan de sécurité

Le plan de sécurité doit être élaboré avec le patient et être bref, accessible et concret. Il ne se confond pas avec un conseil général de consulter en cas d'aggravation.

Le plan doit comporter :

1. Signaux d'alerte personnels : pensées, émotions, symptômes physiques, situations ou comportements qui précèdent habituellement une crise.
2. Stratégies personnelles immédiates : activités ou changements d'environnement permettant de gagner du temps et de réduire l'intensité sans avoir à contacter d'abord quelqu'un d'autre.
3. Personnes et lieux offrant une distraction : personnes nommément désignées ou environnements sûrs.
4. Personnes à qui demander de l'aide : noms et numéros de téléphone, ainsi que ce que le patient peut leur dire.
5. Contacts professionnels : consultation, permanence de garde, urgences psychiatriques, 15 (SAMU) ou 112, et autres contacts localement pertinents.
6. Sécurisation de l'environnement : qui met à l'écart les médicaments, armes ou autres moyens potentiellement létaux, et comment cela est réalisé.
7. Raisons de vivre et prochaine étape concrète : ce qui a du sens pour le patient et ce qu'il doit faire lorsque le plan est activé.

Il est utile de s'exercer à l'utilisation du plan à partir d'un scénario plausible : que fait le patient en premier si les pensées s'intensifient à deux heures du matin ? Vérifier que les numéros de téléphone fonctionnent, que le patient peut se rendre dans une structure de soins et que les proches connaissent leur rôle.

Des interventions brèves associant un contact thérapeutique précoce, de l'information, une planification de la sécurité et un suivi prolongé ont réduit les tentatives de suicide dans des études contrôlées et, dans une étude, le suicide, bien que les données soient hétérogènes [13]. Dans ED-SAFE 2, qui a inclus 2 761 patients, un programme aux urgences associant des circuits de travail améliorés et une planification commune de la sécurité a réduit le critère composite suicide ou passage aux urgences lié au suicide de 21,0 à 15,3 %. L'odds ratio ajusté était de 0,57 par rapport à la phase de référence [14].

Le plan de sécurité fait partie des soins et ne remplace ni le traitement, ni la surveillance, ni l'hospitalisation. Les données concernant le plan de sécurité comme intervention isolée chez l'enfant et l'adolescent sont insuffisantes. Une méta-analyse n'a trouvé aucune réduction certaine des idées suicidaires, des tentatives de suicide ou des reconsultations, et les études présentaient souvent un risque de biais modéré ou élevé [15].

Éviter le contrat de non-suicide

Ne pas demander au patient de promettre de ne pas se suicider comme condition de sortie. Une telle promesse ne fournit aucune information fiable sur le comportement futur et peut créer un faux sentiment de sécurité. Demander plutôt quelles mesures concrètes le patient peut et veut mettre en œuvre, ainsi que ce que les soignants et les proches doivent faire.

Réduire l'accès aux moyens létaux

Les questions sur l'accès aux moyens doivent toujours être suivies d'un plan pratique. Par exemple :

• les proches conservent et distribuent les médicaments
• les prescriptions sont limitées à de plus petites quantités
• les médicaments inutiles sont rapportés à la pharmacie
• les armes à feu, les munitions et les clés sont retirées du domicile
• l'accès à l'alcool et aux drogues est réduit
• le patient séjourne temporairement dans un environnement plus sûr
• le transport et la surveillance sont organisés pendant la période à haut risque.

Ne pas laisser la responsabilité au seul patient lorsque le contrôle des impulsions ou la capacité de décision sont altérés. Vérifier que la personne chargée de mettre un moyen à l'écart comprend sa mission et est en mesure de l'accomplir.

La restriction de l'accès aux moyens létaux est l'une des stratégies de prévention du suicide les mieux étayées [16]. Une revue systématique des restrictions nationales de substances toxiques a montré une diminution du taux de suicide spécifique au moyen concerné, sans augmentation correspondante des suicides par d'autres moyens [17]. La substitution de moyen existe donc, mais n'annule pas l'effet préventif.

Poursuite du traitement

Suivi actif

Fixer le prochain contact avant que le patient ne quitte la structure de soins. Indiquer la date, le lieu, l'unité responsable et un plan de recours en cas d'absence. Après une tentative de suicide, une crise suicidaire aiguë ou une sortie d'hospitalisation psychiatrique, le suivi doit être rapide et actif. Cela signifie que ce sont les soignants qui contactent le patient, et non qu'ils se contentent de lui laisser un numéro de téléphone.

Des messages ou appels brefs et répétés exprimant de la sollicitude et maintenant le contact peuvent réduire les tentatives de suicide. Une méta-analyse de six essais randomisés portant sur 6 218 participants a montré un effet protecteur sur les tentatives de suicide à un an, tandis que l'effet sur le suicide et les recours aux soins urgents était plus incertain [18]. Dans un essai randomisé multinational, la mortalité par suicide à 18 mois était de 0,2 % après une brève intervention d'information suivie de contacts, contre 2,2 % avec les soins habituels. La transposabilité aux systèmes de soins des pays à revenu élevé est incertaine, l'étude ayant été menée dans des pays à revenu faible ou intermédiaire [19].

En cas d'absence, une procédure définie à l'avance doit être déclenchée. Elle peut comprendre des tentatives de contact répétées, un contact avec les proches, une visite à domicile ou une intervention urgente selon la formulation du risque établie au préalable.

Traiter la problématique sous-jacente

La prise en charge en prévention du suicide comprend à la fois le traitement direct de la suicidalité et celui de la maladie ou des facteurs de stress sous-jacents. La thérapie cognitivo-comportementale centrée explicitement sur les pensées et actes suicidaires, ainsi que la thérapie comportementale dialectique en cas d'automutilation récurrente et d'instabilité émotionnelle, ont démontré leur capacité à réduire le comportement suicidaire [16].

En cas de trouble de l'humeur, le traitement doit être optimisé et l'observance, les effets indésirables, l'agitation et le sommeil doivent être évalués. Dans une méta-analyse de 48 essais randomisés portant sur les troubles de l'humeur unipolaires et bipolaires, le lithium était associé à moins de suicides que le placebo, odds ratio 0,13, mais des analyses ultérieures ont souligné l'incertitude liée au faible nombre d'événements. Le lithium peut être envisagé comme traitement au long cours en présence d'une indication thymique pertinente, et non comme mesure de sécurité aiguë isolée [20].

En cas de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif avec un risque suicidaire élevé persistant, la clozapine bénéficie d'un soutien particulier. Dans l'étude InterSePT portant sur 980 patients à haut risque, la clozapine a entraîné moins d'événements suicidaires que l'olanzapine, hazard ratio 0,76, et moins de patients ont fait une tentative de suicide [21].

La kétamine intraveineuse peut réduire rapidement les idées suicidaires au cours de la dépression. L'effet a été démontré dans les 72 premières heures, mais rien ne prouve que ce traitement prévienne les tentatives de suicide ou le suicide. L'eskétamine intranasale n'a pas montré le même effet spécifique sur les idées suicidaires par rapport au placebo dans les études de plus grande taille [22]. Le traitement doit donc s'inscrire dans une prise en charge psychiatrique spécialisée multimodale et ne pas remplacer les mesures de sécurité.

L'électroconvulsivothérapie (ECT) doit être envisagée en cas de dépression sévère ou psychotique, de catatonie et d'autres situations où une réponse thérapeutique rapide est nécessaire. Dans une étude de registre suédoise portant sur des patients hospitalisés pour dépression, la mortalité par suicide à douze mois était de 1,1 % après ECT et de 1,6 % sans ECT dans des groupes appariés, hazard ratio 0,72. L'association était la plus nette en cas de dépression psychotique et chez les patients âgés, mais une confusion résiduelle ne peut être exclue [23].

Les antidépresseurs ne doivent pas être refusés en cas de dépression nécessitant un traitement, mais un suivi précoce est important. Une analyse de 372 études contrôlées contre placebo a montré un risque dépendant de l'âge. Chez les personnes de moins de 25 ans, le comportement suicidaire augmentait par rapport au placebo, tandis que l'effet était neutre ou protecteur dans les tranches d'âge plus élevées [24]. Surveiller en particulier l'apparition d'une agitation, d'une akathisie, d'une insomnie, d'une impulsivité et d'un regain d'énergie avant que le désespoir ne se soit amélioré.

Suivi et réévaluation

Le risque suicidaire doit être réévalué en cas de changement clinique, et pas seulement lors des visites annuelles programmées. Une nouvelle évaluation est nécessaire en particulier :

• avant une permission de sortie ou une sortie définitive
• après une fugue, une absence à un rendez-vous ou une interruption du traitement
• en cas de changement de niveau de soins ou de thérapeute
• après une rechute de consommation de substances
• en cas d'apparition d'une agitation, d'une psychose ou d'une insomnie
• après un conflit, une séparation ou une autre perte
• lorsque les proches expriment une nouvelle inquiétude
• lorsque le patient accède à un moyen auparavant inaccessible
• après une modification médicamenteuse susceptible d'influencer l'activation, le contrôle des impulsions ou l'état psychique.

Suivre à la fois les idées et les comportements suicidaires, mais aussi la mise en œuvre effective des mesures convenues. Vérifier la sécurisation des moyens, la délivrance des médicaments, la participation des proches, le contact thérapeutique, le sommeil, la consommation de substances et les facteurs de stress à venir. Réviser le plan de sécurité après chaque crise ou lorsqu'une partie du plan n'a pas fonctionné.

La diminution des idées suicidaires est positive mais ne suffit pas comme seul critère d'évaluation. Les études sur les interventions brèves montrent que les actes suicidaires peuvent diminuer même lorsque l'intensité des idées suicidaires ne change pas [13]. À l'inverse, un patient peut nier toute idée suicidaire tout en conservant un moyen, des préparatifs ou un profond désespoir. Le suivi doit donc toujours porter sur le comportement réel, l'accès aux moyens et la capacité à utiliser le soutien disponible.

Sources

1. Brenner LA et al. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2024 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2025. PMID: 39903866
2. Belsher BE et al. Prediction Models for Suicide Attempts and Deaths: A Systematic Review and Simulation. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30865249
3. Saab MM et al. Suicide and Self-Harm Risk Assessment: A Systematic Review of Prospective Research. Arch Suicide Res 2022. PMID: 34193026
4. Riera-Serra P et al. Clinical predictors of suicidal ideation, suicide attempts and suicide death in depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2024. PMID: 38015265
5. Large M et al. Risk factors for suicide within a year of discharge from psychiatric hospital: a systematic meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry 2011. PMID: 21740345
6. Miranda-Mendizabal A et al. Gender differences in suicidal behavior in adolescents and young adults: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Int J Public Health 2019. PMID: 30635683
7. Harris IM et al. Predicting future self-harm or suicide in adolescents: a systematic review of risk assessment scales/tools. BMJ Open 2019. PMID: 31494608
8. Beghi M et al. Suicidal behaviour in older age: A systematic review of risk factors associated to suicide attempts and completed suicides. Neurosci Biobehav Rev 2021. PMID: 33878336
9. Blanchard A et al. Risk of Self-harm in Children and Adults With Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34665237
10. Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2021. PMID: 33788523
11. Posner K et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011. PMID: 22193671
12. Lindh ÅU et al. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018. PMID: 30285661
13. McCabe R et al. Effectiveness of brief psychological interventions for suicidal presentations: a systematic review. BMC Psychiatry 2018. PMID: 29724203
14. Boudreaux ED et al. Effect of an Emergency Department Process Improvement Package on Suicide Prevention: The ED-SAFE 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023. PMID: 37195676
15. Albaum C et al. Safety Planning Interventions for Suicide Prevention in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr 2025. PMID: 40388177
16. Mann JJ et al. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry 2021. PMID: 33596680
17. Lim JS et al. Association Between Means Restriction of Poison and Method-Specific Suicide Rates: A Systematic Review. JAMA Health Forum 2021. PMID: 35977165
18. Skopp NA et al. Caring contacts for suicide prevention: A systematic review and meta-analysis. Psychol Serv 2023. PMID: 35420858
19. Fleischmann A et al. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bull World Health Organ 2008. PMID: 18797646
20. Cipriani A et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013. PMID: 23814104
21. Meltzer HY et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial. Arch Gen Psychiatry 2003. PMID: 12511175
22. Jollant F et al. Ketamine and esketamine in suicidal thoughts and behaviors: a systematic review. Ther Adv Psychopharmacol 2023. PMID: 36776623
23. Rönnqvist I et al. Electroconvulsive Therapy and the Risk of Suicide in Hospitalized Patients With Major Depressive Disorder. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34287633
24. Stone M et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009. PMID: 19671933