Diabète de type 2 en soins primaires : bilan diagnostique et suivi

Résumé

Le diabète de type 2 est diagnostiqué sur une HbA1c d'au moins 48 mmol/mol, une glycémie plasmatique à jeun d'au moins 7,0 mmol/L, une glycémie à 2 heures d'au moins 11,1 mmol/L lors d'une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) ou une glycémie plasmatique aléatoire d'au moins 11,1 mmol/L associée à des symptômes classiques. Chez une personne sans hyperglycémie symptomatique franche, le résultat doit être confirmé par un nouveau prélèvement, de préférence sans délai inutile [1]. Lors du diagnostic, le médecin de soins primaires doit évaluer simultanément le type probable de diabète, les symptômes et l'instabilité métabolique, le risque cardiovasculaire, la fonction rénale et l'albuminurie, la pression artérielle, le bilan lipidique, le fond d'œil, les pieds, le mode de vie, la santé mentale et la capacité d'autogestion du patient [2].

Le suivi doit être structuré mais individualisé. L'HbA1c est habituellement contrôlée tous les trois mois jusqu'à stabilisation du traitement, puis au moins deux fois par an. Un objectif courant est une HbA1c inférieure à 53 mmol/mol, mais des cibles plus basses peuvent être raisonnables au début de la maladie et des cibles plus élevées en cas de fragilité, de comorbidités importantes ou de risque hypoglycémique [3]. La pression artérielle, le poids, les traitements, les hypoglycémies et l'autogestion sont évalués à chaque consultation pertinente. Le DFGe et le rapport albuminurie/créatininurie sont contrôlés au moins une fois par an, plus souvent en cas de maladie rénale chronique [4]. L'examen du fond d'œil, l'examen des pieds et l'évaluation de la neuropathie font partie de la surveillance des complications [5]. Le suivi doit donner la priorité à la réduction du risque de maladie cardiovasculaire, d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance rénale, et non à la seule baisse de l'HbA1c.

Contexte et périmètre

Le diabète de type 2 est une maladie métabolique hétérogène caractérisée par des degrés variables d'insulinorésistance, une insulinosécrétion insuffisante et, souvent, un surpoids, une hypertension artérielle, une dyslipidémie et une stéatose hépatique associée à une dysfonction métabolique (MASLD). L'hyperglycémie s'installe souvent progressivement et peut rester asymptomatique pendant plusieurs années. Une rétinopathie, une neuropathie, une albuminurie ou une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse peuvent donc déjà être présentes au moment du diagnostic.

En soins primaires, les missions principales sont de :

1. dépister le diabète chez les personnes symptomatiques ou à risque accru
2. confirmer le diagnostic et déterminer le type de diabète
3. identifier une carence insulinique aiguë ou toute autre raison justifiant un avis spécialisé rapide
4. recenser les comorbidités et les complications constituées
5. définir des objectifs thérapeutiques individualisés
6. assurer un suivi structuré tout au long de la vie
7. intensifier ou simplifier le traitement lorsque le profil de risque et le niveau fonctionnel évoluent

Ce texte concerne les adultes présentant un diabète de type 2 suspecté ou établi, pris en charge principalement en soins primaires. Le diabète gestationnel, le diabète au cours de la grossesse, l'enfant, le diabète de type 1 et le détail de la titration médicamenteuse ne sont pas traités.

Présentation clinique et quand évoquer un diabète

Hyperglycémie symptomatique

Les symptômes classiques sont :

• polyurie et nycturie
• polydipsie
• asthénie
• vision floue
• amaigrissement involontaire
• candidoses génitales ou infections urinaires récidivantes
• cicatrisation lente
• symptômes neuropathiques
• dysfonction érectile

Un amaigrissement marqué, une cétose, des vomissements, des douleurs abdominales, une respiration de Kussmaul, une déshydratation ou une altération de l'état général évoquent une carence insulinique importante. Contrôler immédiatement la glycémie plasmatique et la cétonémie. Une suspicion d'acidocétose ou d'état hyperglycémique hyperosmolaire doit être évaluée en urgence à l'hôpital.

Dépistage opportuniste

Un prélèvement est justifié, même en l'absence de symptômes, en présence d'un ou plusieurs facteurs de risque :

• surpoids ou obésité abdominale
• apparenté au premier degré atteint de diabète de type 2
• antécédent de diabète gestationnel
• syndrome des ovaires polykystiques
• hypertension artérielle ou dyslipidémie
• maladie cardiovasculaire établie, insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique
• MASLD
• apnée du sommeil
• traitement prolongé par glucocorticoïdes ou par certains antipsychotiques
• antécédent de glycémie à jeun ou d'HbA1c élevée
• appartenance à un groupe de population à haut risque de diabète
• signes cliniques d'insulinorésistance, par exemple acanthosis nigricans

Les recommandations internationales préconisent un dépistage large fondé sur l'âge à partir de 35 ans, mais en Suède, le dépistage organisé et les intervalles de prélèvement varient selon les régions [1]. En soins primaires suédois, un dépistage ciblé selon l'âge et le profil de risque est souvent plus pertinent qu'un dépistage généralisé de la population. Si le résultat est normal mais que le risque persiste, un nouveau contrôle dans un délai d'environ trois ans est raisonnable. Des intervalles plus courts sont utilisés en cas de prédiabète, de prise de poids, de traitement hyperglycémiant ou de plusieurs facteurs de risque associés.

Bilan et diagnostic

Seuils diagnostiques

Le diagnostic peut être posé sur l'HbA1c ou sur la glycémie plasmatique. La glycémie plasmatique veineuse mesurée par un laboratoire accrédité est la méthode de référence. La glycémie capillaire mesurée au lecteur de glycémie est utile pour l'évaluation aiguë et l'autosurveillance, mais ne doit pas à elle seule fonder le diagnostic.

Les critères diagnostiques sont équivalents mais identifient en partie des personnes différentes [1]. En cas de discordance entre l'HbA1c et la glycémie, le test situé au-dessus du seuil diagnostique doit être répété. Si les résultats sont proches du seuil, un nouveau contrôle doit être réalisé dans un délai de trois à six mois, selon le risque clinique.

En Suède, une HbA1c de 42 à 47 mmol/mol est souvent utilisée comme marqueur de prédiabète ou de risque élevé de diabète. L'hyperglycémie modérée à jeun et l'intolérance au glucose sont définies à partir des valeurs glycémiques, mais le seuil de l'hyperglycémie modérée à jeun diffère selon les organisations internationales. Il convient donc de suivre les consignes du laboratoire local et les protocoles de soins.

flowchart TD
A["Diabète suspecté<br>symptômes ou facteurs de risque"] --> B["Doser HbA1c et<br>glycémie plasmatique à jeun"]
B --> C["Symptômes francs et<br>glycémie aléatoire d'au moins 11,1 mmol/L"]
C -->|"Oui"| D["Diagnostic de diabète<br>évaluer cétones et état général"]
C -->|"Non"| E["HbA1c d'au moins 48 mmol/mol ou<br>glycémie à jeun d'au moins 7,0 mmol/L"]
E -->|"Oui"| F["Confirmer par un nouveau prélèvement<br>si l'hyperglycémie n'est pas franche"]
E -->|"Non"| G["Valeurs discordantes ou proches du seuil"]
G -->|"Oui"| H["Répéter le dosage ou réaliser<br>une HGPO"]
G -->|"Non, valeurs normales"| N["Nouveau contrôle dans environ trois ans<br>si le risque persiste"]
F --> I["Classer le diabète<br>et rechercher les complications"]
D --> I
H -->|"Diagnostique"| I
H -->|"Non diagnostique"| N

Lorsque l'HbA1c est moins fiable

L'HbA1c reflète la glycémie des deux à trois mois précédents, mais elle est influencée par la durée de vie des érythrocytes. Le diagnostic et le suivi doivent alors reposer davantage sur la glycémie plasmatique, le profil glycémique ou la mesure continue du glucose lorsque l'HbA1c ne concorde pas avec le tableau clinique.

Une HbA1c faussement basse peut s'observer en cas de :

• hémolyse ou autre réduction de la survie érythrocytaire
• hémorragie importante récente
• transfusion sanguine
• traitement par érythropoïétine
• grossesse
• maladie rénale avancée avec anémie

Une HbA1c faussement élevée peut se rencontrer en cas de carence martiale ou d'autre allongement de la survie érythrocytaire. Les variants de l'hémoglobine peuvent entraîner des erreurs dépendantes de la méthode. Suspecter un problème analytique si l'HbA1c est incompatible avec des glycémies répétées ou varie de façon anormalement rapide.

Hyperglycémie provoquée par voie orale

L'HGPO est particulièrement utile lorsque :

• l'HbA1c et la glycémie à jeun sont discordantes
• une forte suspicion clinique persiste malgré des examens de routine non diagnostiques
• une hyperglycémie postprandiale est suspectée
• l'évaluation du risque après un diabète gestationnel doit être précisée
• une affection telle que le syndrome des ovaires polykystiques confère un risque élevé et que des examens plus simples ne permettent pas de conclure

L'épreuve doit être réalisée après une alimentation et une activité physique normales les jours précédents. Une maladie aiguë, une corticothérapie transitoire et une hyperglycémie de stress marquée peuvent rendre le résultat difficile à interpréter.

Classer le type de diabète

Le surpoids et l'âge avancé n'excluent pas un diabète auto-immun. Si la classification est incertaine, le diagnostic doit initialement être libellé comme diabète de type indéterminé et le bilan poursuivi. Une classification erronée peut retarder l'insulinothérapie.

Les éléments qui plaident contre un diabète de type 2 sont :

• installation rapide des symptômes et amaigrissement marqué
• cétose ou acidocétose
• poids normal ou bas sans insulinorésistance manifeste
• début à un âge jeune
• autre maladie auto-immune
• dégradation rapide malgré un traitement oral
• besoin précoce d'insuline
• antécédents familiaux évocateurs de transmission autosomique dominante, avec diabète sur plusieurs générations
• pancréatite chronique, chirurgie pancréatique, hémochromatose ou mucoviscidose
• médicaments pouvant clairement avoir déclenché l'hyperglycémie

En cas de suspicion de diabète auto-immun, on dose en premier lieu les anticorps anti-GAD, complétés si besoin par les anticorps anti-IA-2 ou anti-ZnT8. Le peptide C doit être interprété en fonction de la glycémie plasmatique concomitante et de la fonction rénale. Un peptide C bas en situation d'hyperglycémie évoque une carence insulinique. Le diabète auto-immun latent de l'adulte (LADA), diabète auto-immun d'évolution plus lente, peut représenter 2 à 12 % des diabètes débutant à l'âge adulte. Un document de consensus international propose de prendre en charge un peptide C inférieur à 0,3 nmol/L comme un diabète de type 1, tandis qu'une valeur de 0,3 à 0,7 nmol/L correspond à une zone grise nécessitant un suivi rapproché et souvent une insulinothérapie [6].

Une suspicion de diabète monogénique, de diabète pancréatogène ou de diabète auto-immun doit être discutée avec un centre de diabétologie ou un endocrinologue.

Bilan initial lors d'un nouveau diagnostic

La première évaluation ne doit pas se limiter à l'HbA1c. Les éléments suivants doivent être documentés :

Anamnèse

• date d'apparition des symptômes et évolution pondérale
• antécédents familiaux de diabète et de maladie cardiovasculaire précoce
• alimentation, activité physique, sédentarité, sommeil et alcool
• consommation de tabac et de nicotine
• antécédent de diabète gestationnel ou de syndrome des ovaires polykystiques
• infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie périphérique ou insuffisance cardiaque
• maladie rénale, hépatique ou pancréatique
• troubles visuels, symptômes neuropathiques et ulcérations du pied
• hypoglycémies si un traitement a déjà été instauré
• médicaments, y compris en vente libre, et glucocorticoïdes
• dépression, anxiété, troubles du comportement alimentaire, troubles cognitifs et détresse liée au diabète
• situation sociale, travail, permis de conduire, situation financière, langue et capacité d'autogestion

Examen clinique

• poids, taille, IMC et, de préférence, tour de taille
• pression artérielle, avec mesures répétées et standardisées
• examen cardiaque et vasculaire
• signes d'insuffisance cardiaque
• peau et sites d'injection en cas de traitement injectable
• examen des pieds incluant la peau, les déformations, les pouls et la sensibilité
• signes de maladie endocrinienne ou de diabète secondaire

Examens biologiques et complémentaires

• HbA1c et glycémie plasmatique
• créatinine et DFGe
• rapport albuminurie/créatininurie
• sodium et potassium, en particulier en cas d'hypertension ou de blocage du système rénine-angiotensine
• bilan lipidique
• ALAT, ASAT et plaquettes
• numération formule sanguine en cas de suspicion d'anémie ou d'HbA1c discordante
• vitamine B12 en cas de suspicion clinique de carence et sous metformine au long cours
• TSH en cas de suspicion clinique ou de diabète auto-immun
• ECG en cas de symptômes, de maladie cardiovasculaire établie ou d'autre indication clinique
• rétinographie selon le programme régional de dépistage

Ce bilan étendu se justifie, car le traitement du diabète doit être guidé par les comorbidités, les complications, les capacités fonctionnelles et les priorités du patient [2].

Diagnostics différentiels et comorbidités

Les comorbidités fréquentes à rechercher activement sont la dépression, l'apnée obstructive du sommeil, la parodontite, la dysfonction sexuelle, les troubles cognitifs et la MASLD. Les interventions psychologiques entraînent en moyenne une faible baisse de l'HbA1c, mais peuvent améliorer le comportement alimentaire et la qualité de vie, ce qui justifie de rechercher et de traiter les troubles psychiques et la détresse liée au diabète [7].

Objectifs thérapeutiques individualisés

HbA1c

Pour de nombreux adultes en dehors de la grossesse, une HbA1c inférieure à 53 mmol/mol constitue un objectif initial approprié [3]. L'objectif doit être réévalué lorsque l'ancienneté du diabète, les complications, le traitement et le niveau fonctionnel évoluent.

Le contrôle glycémique intensif réduit l'albuminurie, la rétinopathie, la néphropathie, les amputations majeures et les infarctus du myocarde non mortels, mais augmente le risque d'hypoglycémie et n'a pas réduit de façon constante la mortalité totale ou cardiovasculaire. Le rapport bénéfice/risque doit donc être évalué individuellement [8].

Pression artérielle et lipides

L'objectif tensionnel doit tenir compte du risque cardiovasculaire global, de l'albuminurie, de l'hypotension orthostatique, de la fonction rénale et de la tolérance. Les recommandations internationales retiennent souvent une valeur inférieure à 130/80 mmHg chez les personnes à haut risque cardiovasculaire si l'objectif peut être atteint en toute sécurité, alors qu'une cible moins stricte peut convenir en cas de fragilité ou d'hypotension orthostatique [9]. La pratique suédoise et les objectifs qualité régionaux peuvent employer des formulations en partie différentes.

Le traitement hypolipémiant est guidé avant tout par le risque cardiovasculaire, et non par une valeur biologique isolée. Une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie, une maladie rénale chronique, un diabète ancien et la présence de plusieurs facteurs de risque justifient une réduction intensive du risque. Lors du suivi, l'observance, les effets indésirables et la baisse du LDL-cholestérol obtenue doivent être évalués [9].

Poids et capacités fonctionnelles

Une perte de poids d'au moins 5 % peut améliorer la glycémie, la pression artérielle et le bilan lipidique. Une perte de poids plus importante procure généralement un effet métabolique plus marqué et peut conduire à une rémission chez certaines personnes dont le diabète est récent [10]. L'objectif doit toutefois être adapté à l'âge, au risque de dénutrition, aux troubles du comportement alimentaire, à la sarcopénie et aux souhaits du patient.

Traitements ayant une incidence sur le suivi

Éducation thérapeutique et mode de vie

Une éducation thérapeutique structurée doit être proposée au diagnostic, lors des modifications de traitement, lorsque les objectifs ne sont pas atteints et lorsque des complications surviennent ou que la situation de vie change. Dans une méta-analyse, les interventions éducatives et comportementales centrées sur le patient ont abaissé l'HbA1c de 0,56 point de pourcentage en moyenne, soit environ 6 mmol/mol, par rapport aux soins habituels [11].

Le suivi doit se concentrer sur des changements réalisables :

• alimentation individualisée riche en légumes, légumineuses, céréales complètes, fruits à coque et graisses insaturées
• réduction de la consommation de boissons sucrées, de glucides raffinés et d'aliments ultratransformés à forte densité énergétique
• au moins 150 minutes par semaine d'activité physique aérobie d'intensité modérée à élevée, réparties sur au moins trois jours, sans plus de deux jours consécutifs sans activité
• renforcement musculaire deux à trois fois par semaine
• interruption des périodes prolongées de sédentarité
• sevrage tabagique
• sommeil suffisant et exploration d'une apnée du sommeil suspectée
• prudence vis-à-vis de l'alcool, en particulier en cas d'atteinte hépatique ou de risque hypoglycémique

La décision partagée, des objectifs intermédiaires concrets et la prise en compte de la situation financière, de la culture, des habitudes alimentaires et du niveau fonctionnel physique importent davantage qu'un régime standard général [12].

Choix du traitement hypoglycémiant

La metformine reste un traitement de première intention courant lorsqu'elle est tolérée et non contre-indiquée. Le choix doit toutefois, dès le diagnostic, être guidé par le risque d'atteinte d'organe :

• En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie ou de risque élevé, un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou un inhibiteur du SGLT2 ayant fait la preuve d'un bénéfice cardiovasculaire doit être envisagé.
• En cas d'insuffisance cardiaque, les inhibiteurs du SGLT2 sont privilégiés.
• En cas de maladie rénale chronique, les inhibiteurs du SGLT2 sont privilégiés lorsque la fonction rénale et le RCP le permettent, même si l'effet hypoglycémiant est limité lorsque le DFGe est bas.
• Lorsqu'une perte de poids importante est nécessaire, un traitement à fort effet pondéral est privilégié, s'il est disponible et approprié.
• En cas d'hyperglycémie marquée symptomatique, de catabolisme ou de suspicion de carence insulinique, l'insuline est souvent nécessaire.

Un traitement à visée organoprotectrice ne doit pas être différé au seul motif que l'HbA1c est proche de l'objectif. L'American Diabetes Association (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) insistent sur un choix centré sur la personne, fondé sur la maladie cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque, la maladie rénale, le poids, le risque hypoglycémique, les effets indésirables, le coût et les préférences du patient [13]. Les règles suédoises de remboursement et les recommandations médicamenteuses régionales peuvent restreindre l'ordre de prescription par rapport aux recommandations internationales.

Le traitement doit être réévalué tous les trois à six mois lorsque les objectifs ne sont pas atteints. L'inertie thérapeutique doit être évitée, mais tout ajout doit être précédé d'une vérification de l'observance, des effets indésirables, de la technique d'injection, des habitudes alimentaires et d'une éventuelle erreur de classification [14].

Suivi structuré

Fréquence des consultations

La fréquence est déterminée par la stabilité clinique :

• Diagnostic récent ou traitement récemment modifié : contact dans un délai de quelques semaines à trois mois.
• HbA1c au-dessus de l'objectif : habituellement contrôle tous les trois mois.
• Traitement stable et HbA1c stable : au moins deux contrôles d'HbA1c par an.
• Insuline, hypoglycémies récidivantes, évolution rapide de la fonction rénale ou ulcération du pied à cicatrisation difficile : contacts plus rapprochés.
• Personne âgée fragile : le suivi est axé sur la sécurité médicamenteuse, la nutrition, le risque de chute, les fonctions cognitives et l'aide à domicile [15].

Bilan annuel pratique

Autosurveillance glycémique et mesure continue du glucose

L'autosurveillance glycémique capillaire régulière est surtout utile en cas d'insulinothérapie, de risque hypoglycémique, de maladie aiguë, de conduite automobile, de projet de grossesse ou lorsque la mesure sert à une décision thérapeutique précise. Une mesure quotidienne systématique chez une personne stable traitée uniquement par des médicaments sans risque hypoglycémique présente un intérêt limité.

La mesure continue du glucose doit être envisagée en cas d'insulinothérapie, d'hypoglycémies récidivantes ou non ressenties et lorsque l'HbA1c ne rend pas suffisamment compte de la variabilité glycémique [16]. Une méta-analyse de 14 essais randomisés dans le diabète de type 2 a retrouvé une baisse moyenne de l'HbA1c d'environ 0,32 point de pourcentage avec la mesure continue du glucose, mais les études étaient de courte durée et les critères cliniques à long terme insuffisamment étudiés [17].

Pour la plupart des adultes utilisant un capteur, un objectif courant est un temps passé entre 3,9 et 10,0 mmol/L supérieur à 70 %, un temps inférieur à 3,9 mmol/L de moins de 4 % et un temps inférieur à 3,0 mmol/L de moins de 1 % [18]. Chez les personnes âgées ou à haut risque hypoglycémique, l'objectif est un temps entre 3,9 et 10,0 mmol/L supérieur à 50 %, un temps au-dessus de 13,9 mmol/L de moins de 10 % et un temps inférieur à 3,9 mmol/L de moins de 1 %. L'objectif de temps dans la cible est donc plus bas, mais l'objectif de temps sous la cible est plus strict [18].

Hypoglycémie

L'hypoglycémie doit être recherchée activement, en particulier sous insuline ou sulfamide hypoglycémiant. Interroger sur les épisodes nocturnes, les chutes, les incidents de conduite, le besoin d'aide d'un tiers, la peur de l'hypoglycémie et la perception des symptômes d'alerte par le patient.

• Niveau 1 : glycémie inférieure à 3,9 mmol/L mais d'au moins 3,0 mmol/L.
• Niveau 2 : glycémie inférieure à 3,0 mmol/L.
• Niveau 3 : événement sévère avec retentissement cognitif ou physique nécessitant l'aide d'un tiers.

Après un épisode de niveau 2 ou 3, le traitement doit être réévalué sans délai. Évaluer le rythme des repas, l'alcool, la fonction rénale, la posologie, la technique d'injection, l'activité physique et les fonctions cognitives. Une éducation structurée et la mesure continue du glucose sont recommandées chez certaines personnes à haut risque [19].

Suivi des complications

Maladie rénale

Contrôler le DFGe et le rapport albuminurie/créatininurie au moins une fois par an chez toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 [4]. L'albuminurie peut précéder la baisse du DFGe, et les deux paramètres sont nécessaires à la classification du risque.

Le rapport albuminurie/créatininurie est habituellement classé comme suit :

• A1 : inférieur à 3 mg/mmol
• A2 : 3 à 30 mg/mmol
• A3 : supérieur à 30 mg/mmol

Une albuminurie élevée doit normalement être confirmée sur au moins deux de trois prélèvements réalisés sur trois à six mois. Exclure une infection urinaire, des menstruations, une fièvre, une activité physique intense, une hyperglycémie marquée et une hypertension non contrôlée.

En cas d'albuminurie et d'hypertension, on utilise habituellement un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II. Les inhibiteurs du SGLT2 occupent une place centrale dans la maladie rénale diabétique, et un traitement complémentaire peut se discuter en cas d'albuminurie persistante. La metformine et d'autres médicaments doivent être réévalués lorsque le DFGe diminue. L'ADA et Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recommandent d'ajouter progressivement les traitements néphroprotecteurs et cardioprotecteurs aux mesures hygiéno-diététiques et au traitement établi des facteurs de risque [20].

Un adressage ou un avis spécialisé doit être envisagé en cas de :

• baisse rapide du DFGe
• DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m²
• albuminurie importante ou en augmentation rapide
• hématurie ou sédiment urinaire actif
• hypertension difficile à contrôler
• évolution atypique sans rétinopathie ou suspicion d'une autre néphropathie
• trouble électrolytique ou gestion médicamenteuse incertaine

Rétinopathie

L'examen du fond d'œil doit être organisé peu après le diagnostic, car une rétinopathie peut déjà être présente à ce stade. L'intervalle ultérieur est déterminé par les résultats du dépistage, l'équilibre glycémique et le programme régional [5].

Une amélioration rapide d'une HbA1c très élevée peut aggraver transitoirement une rétinopathie préexistante. En cas de rétinopathie avancée et de contrôle glycémique intensif envisagé, l'état ophtalmologique doit être connu. Une baisse d'acuité visuelle récente, des métamorphopsies ou des opacités du champ visuel d'apparition brutale imposent un avis ophtalmologique rapide.

Neuropathie et complications podologiques

L'examen annuel des pieds doit comprendre :

• la peau, les ongles, les fissures et les ulcérations
• les déformations du pied et le chaussage inadapté
• le test au monofilament ou un autre test de la sensibilité de protection
• la sensibilité vibratoire si besoin
• les pouls pédieux et les signes d'ischémie
• les antécédents d'ulcération ou d'amputation

Les personnes présentant une perte de la sensibilité de protection, une artériopathie périphérique, une déformation, un antécédent d'ulcération ou d'amputation nécessitent des contrôles plus rapprochés et souvent des soins de podologie ou une prise en charge par une équipe multidisciplinaire du pied diabétique [5]. Une plaie infectée, une nécrose, un érythème d'extension rapide, des douleurs de décubitus ou une suspicion d'infection profonde doivent être évalués rapidement.

Maladie cardiovasculaire et insuffisance cardiaque

Interroger régulièrement sur une douleur thoracique, une dyspnée d'effort, une claudication, des symptômes neurologiques focaux, une orthopnée et des œdèmes périphériques. Le dépistage systématique de la maladie coronarienne silencieuse chez les personnes asymptomatiques n'améliore pas de façon certaine le pronostic si les facteurs de risque sont déjà traités. L'ECG, l'épreuve d'effort ou l'imagerie doivent donc être guidés par les symptômes et les données cliniques [9].

En cas de maladie cardiovasculaire établie ou d'insuffisance cardiaque, le suivi du diabète doit être intégré à la prévention secondaire, au contrôle tensionnel, au traitement hypolipémiant, au sevrage tabagique et au traitement hypoglycémiant à visée organoprotectrice.

Maladie hépatique

Le diabète de type 2 est un facteur de risque majeur de fibrose avancée dans la MASLD. Des aminotransférases normales n'excluent pas une maladie avancée. Les recommandations européennes préconisent une recherche active des cas chez les personnes atteintes de diabète de type 2, au moyen d'un score simple de fibrose suivi d'une élastographie en cas de risque accru [21].

Le FIB-4 est calculé à partir de l'âge, des ASAT, des ALAT et des plaquettes. Une valeur inférieure à 1,3 plaide habituellement contre une fibrose avancée, tandis qu'une valeur plus élevée justifie une évaluation approfondie. Chez les personnes de plus de 65 ans, le seuil inférieur ajusté à l'âge de 2,0 est souvent utilisé [21]. Des valeurs supérieures à 2,67 correspondent à un risque élevé. Le FIB-4 est moins fiable en cas de maladie aiguë et chez l'adulte jeune. Les parcours de soins locaux suédois et l'accès à l'élastographie doivent guider la filière d'adressage.

Situations de suivi particulières

Personnes âgées et fragiles

Chez la personne âgée, le bilan annuel doit également évaluer les fonctions cognitives, la dépression, les chutes, la nutrition, la vision, l'audition, la gestion des médicaments et le besoin d'aide municipale. Les schémas comportant de l'insuline ou un sulfamide hypoglycémiant doivent être simplifiés si la charge thérapeutique ou le risque hypoglycémique dépasse le bénéfice. La désescalade thérapeutique est un traitement actif, et non une limitation des soins [15].

Maladie aiguë

Le patient doit disposer de consignes orales et écrites pour les jours de maladie intercurrente. En cas de fièvre, de vomissements ou de diminution des apports hydriques, la glycémie doit être contrôlée plus souvent et certains médicaments suspendus temporairement selon un plan individualisé. Les inhibiteurs du SGLT2 doivent normalement être arrêtés temporairement en cas de jeûne, de déshydratation ou de maladie aiguë grave en raison du risque d'acidocétose, qui peut survenir sans glycémie très élevée. Les cétones doivent être contrôlées en cas de nausées, de douleurs abdominales, de polypnée ou d'altération inattendue de l'état général.

Rémission

La rémission peut être définie par une HbA1c inférieure à 48 mmol/mol pendant au moins trois mois sans traitement hypoglycémiant. Le diagnostic ne doit pas être retiré du dossier. Le patient a besoin d'un suivi continu de l'HbA1c, de la pression artérielle, du poids et des complications antérieures, car les rechutes sont fréquentes et le risque à long terme ne se normalise pas immédiatement.

Pronostic et suivi de la qualité

Le pronostic est déterminé par plusieurs facteurs concomitants : tabagisme, pression artérielle, LDL-cholestérol, albuminurie, fonction rénale, exposition glycémique, poids, activité physique et atteinte d'organe constituée. Une amélioration isolée de l'HbA1c n'est donc pas un indicateur de qualité suffisant.

Une organisation de soins primaires efficace doit pouvoir rendre compte de :

• la proportion de patients ayant un objectif d'HbA1c individualisé
• un DFGe et un rapport albuminurie/créatininurie à jour
• la réalisation de l'examen des pieds
• un examen du fond d'œil à jour
• la pression artérielle et le bilan lipidique
• une révision de la médication documentée
• la survenue d'hypoglycémies sévères
• le statut tabagique
• les objectifs propres du patient et le suivi programmé

Chaque bilan annuel doit se conclure par une synthèse de l'évaluation du risque, les objectifs convenus, des mesures concrètes et la date du prochain contact. Le suivi doit associer un dépistage systématique des complications, une autogestion centrée sur la personne et un ajustement thérapeutique rapide.

Sources

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078589
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078591
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078586
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078574
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078577
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