Pied diabétique : évaluation du risque, ulcères du pied et traitement

Résumé

L'atteinte du pied liée au diabète comprend la neuropathie, l'artériopathie périphérique, les déformations, les ulcères du pied, l'infection, l'ostéite et la neuro-ostéoarthropathie de Charcot. Toute personne diabétique doit bénéficier d'un examen des pieds au moins une fois par an. Cet examen vise à identifier une perte de la sensibilité protectrice, une artériopathie périphérique, des déformations, des lésions pré-ulcéreuses ainsi que des antécédents d'ulcère ou d'amputation. L'intervalle de surveillance est ensuite adapté, d'une fois par an en cas de risque très faible à tous les 1 à 3 mois en cas de risque élevé [1,2].

Un ulcère du pied actif doit être évalué sans délai quant à sa profondeur, son étendue, l'infection, l'ischémie et les contraintes mécaniques. Les ulcères neuropathiques plantaires de l'avant-pied et du médio-pied sont traités en première intention par une botte de décharge non amovible montant jusqu'au genou ou par un plâtre à contact total (total contact cast), sauf si une infection, une ischémie, un risque de chute ou d'autres contre-indications s'y opposent [3]. Les ulcères cliniquement non infectés ne doivent pas être traités par antibiotiques. En cas d'infection, un prélèvement tissulaire profond est réalisé après nettoyage et débridement, et le choix de l'antibiothérapie est guidé par la sévérité, les pathogènes probables, les cultures antérieures, la fonction rénale et les résistances locales [4].

Environ la moitié des personnes diabétiques présentant un ulcère du pied ont une artériopathie périphérique associée [5]. Des pouls pédieux normaux ou une pression à la cheville normale n'excluent pas la maladie. Le bilan vasculaire doit donc associer examen clinique, pression systolique à la cheville, pression systolique d'orteil et analyse de l'onde Doppler. Une gangrène, une perte tissulaire rapidement évolutive, une infection profonde, une ischémie sévère ou un sepsis imposent une évaluation hospitalière en urgence. Une prise en charge multidisciplinaire, coordonnant le traitement de la plaie, la décharge, l'infection, l'ischémie et la maladie métabolique, réduit probablement le risque d'amputation majeure [6].

Contexte et épidémiologie

Le pied diabétique n'est pas un diagnostic unique mais un syndrome clinique dans lequel neuropathie, ischémie, surcharge biomécanique et altération des défenses anti-infectieuses interagissent. Un ulcère survient souvent après un traumatisme minime, par exemple la pression d'une chaussure, la marche sur un corps étranger, une fissure sur une peau sèche ou des contraintes répétées sous une tête métatarsienne. Le patient ne remarque pas toujours la lésion, car la sensibilité douloureuse peut être diminuée.

Une méta-analyse a estimé la prévalence mondiale des ulcères du pied liés au diabète à 6,3 %, avec une variation géographique importante. En Europe, la prévalence poolée était de 5,1 %. Les ulcères du pied étaient plus fréquents chez les hommes et chez les personnes atteintes de diabète de type 2, et étaient associés à un âge plus avancé, à une durée plus longue du diabète, à l'hypertension artérielle, à la rétinopathie et au tabagisme [7]. Ces chiffres doivent être interprétés avec prudence, car les définitions, les populations et l'accès aux soins podologiques variaient d'une étude à l'autre.

Un ulcère du pied est également un marqueur de maladie systémique avancée. Dans une méta-analyse, l'ulcère du pied lié au diabète était associé à une mortalité toutes causes presque doublée par rapport au diabète sans ulcère du pied, risque relatif 1,89, intervalle de confiance à 95 % 1,60 à 2,23 [8]. Après une amputation majeure non traumatique du membre inférieur, le pronostic est particulièrement sombre. Chez les personnes diabétiques, la mortalité poolée était de 27,3 % à un an et de 63,2 % à cinq ans [9].

Après la cicatrisation, le patient ne doit donc pas être considéré comme guéri. La maladie sous-jacente, la perte de sensibilité, la déformation et le schéma d'appui persistent souvent. Il est plus juste de parler de rémission avec un risque de récidive qui reste élevé. La prévention après cicatrisation fait partie intégrante du traitement.

Physiopathologie

Neuropathie et contraintes mécaniques

La neuropathie sensitive entraîne une perte de la sensibilité protectrice. La douleur provoquée par les frottements, les corps étrangers, la chaleur ou des pressions élevées répétées n'est pas perçue normalement. La neuropathie motrice peut contribuer à un déséquilibre musculaire, à des orteils en marteau, à une saillie des têtes métatarsiennes et à une modification de la marche. La neuropathie autonome diminue la sudation et entraîne une peau sèche avec des fissures.

L'hyperkératose ne constitue pas une barrière protectrice. Sous une callosité dure, la pression locale augmente, et une hémorragie sous-cutanée peut évoluer vers une nécrose tissulaire et un ulcère. Un ulcère neuropathique typique siège à la face plantaire de l'avant-pied ou à la pointe d'un orteil, est entouré d'hyperkératose et peut être étonnamment indolore.

Ischémie

L'artériopathie périphérique altère la cicatrisation, la diffusion des antibiotiques et le contrôle de l'infection. Le diabète s'accompagne souvent d'une atteinte multisegmentaire et de sténoses ou d'occlusions sous-poplitées. La médiacalcose peut rendre les artères de la cheville incompressibles et donner des pressions à la cheville faussement élevées. C'est pourquoi la pression d'orteil, la mesure transcutanée de l'oxygène ou l'imagerie vasculaire sont souvent nécessaires en complément.

Environ 50 % des personnes diabétiques présentant un ulcère du pied ont une artériopathie périphérique. L'association d'une infection et d'une ischémie expose à un risque d'amputation particulièrement élevé [5].

Infection et retard de cicatrisation

L'hyperglycémie, la neuropathie, l'ischémie, l'œdème et l'altération de la fonction immunitaire contribuent au retard de cicatrisation. Une fois la barrière cutanée rompue, l'infection peut diffuser le long des tendons et des fascias vers les parties molles profondes, les articulations et l'os. Les signes cliniques peuvent être discrets en cas d'ischémie ou de neuropathie sévère. L'absence de fièvre ou d'hyperleucocytose n'exclut donc pas une infection locale grave.

Évaluation du risque et prévention

Examen annuel des pieds

Toute personne diabétique doit être examinée au moins une fois par an. Le patient doit retirer chaussettes, chaussures, orthèses et pansements éventuels. Documenter systématiquement les deux pieds :

• Antécédents d'ulcère du pied, d'amputation ou d'intervention vasculaire.
• Maladie rénale, en particulier insuffisance rénale terminale ou dialyse.
• Symptômes neuropathiques, claudication intermittente et douleurs de décubitus.
• Coloration cutanée, température, sécheresse, fissures, macération et œdème.
• Hyperkératose, hémorragie sous une callosité, phlyctène, lésion unguéale ou autre lésion pré-ulcéreuse.
• Déformation, limitation de la mobilité articulaire, saillies osseuses et pied de Charcot.
• Chaussures, semelles et signes de chaussage inadapté.
• Sensibilité protectrice et circulation périphérique.

Évaluation de la sensibilité protectrice

Un monofilament de Semmes-Weinstein de 10 g est appliqué perpendiculairement à la peau jusqu'à ce qu'il se courbe. Tester au moins trois sites plantaires par pied, habituellement la pulpe de l'hallux ainsi que les première et cinquième têtes métatarsiennes. Éviter les zones d'hyperkératose et les ulcères. Le patient garde les yeux fermés et indique quand il perçoit le contact. Le monofilament doit être associé à au moins un autre test neurologique, par exemple la sensibilité vibratoire au diapason de 128 Hz, la sensibilité à la piqûre ou le réflexe achilléen.

Une perte de la sensibilité protectrice est retenue si le patient ne perçoit pas de façon fiable le monofilament sur un ou plusieurs sites standardisés, avec confirmation par un examen neurologique complémentaire. Le résultat du test doit être interprété en tenant compte de l'anamnèse et des autres constatations.

Catégories de risque de l'IWGDF

Les catégories de risque déterminent la fréquence de la surveillance mais ne remplacent pas la priorisation clinique. L'apparition d'une phlyctène, d'une hémorragie sous une callosité, d'une fissure cutanée, d'une rougeur ou d'un gonflement doit faire l'objet d'une évaluation plus précoce, indépendamment de l'intervalle prévu [1,2].

Mesures préventives

Le patient doit recevoir une information répétée et orientée vers la pratique :

• Inspecter chaque jour l'ensemble du pied, y compris entre les orteils. Utiliser un miroir ou l'aide d'un proche en cas de baisse de la vision ou de la mobilité.
• Ne pas marcher pieds nus, en chaussettes ou en pantoufles minces.
• Vérifier l'intérieur de la chaussure avant de la mettre.
• Laver et sécher les pieds, en particulier entre les orteils.
• Hydrater la peau sèche, mais pas entre les orteils.
• Couper les ongles droit et éviter de traiter soi-même les cors ou les callosités avec un instrument tranchant ou des pansements kératolytiques.
• Consulter rapidement en cas de phlyctène, de plaie, de changement de coloration, de chaleur locale ou de gonflement.

Les lésions pré-ulcéreuses doivent être traitées activement. Cela comprend l'ablation professionnelle de l'hyperkératose, le traitement des problèmes unguéaux et des mycoses ainsi que la correction des chaussures ou orthèses à l'origine d'hyperpressions. Les personnes à risque modéré ou élevé doivent se voir proposer des soins podologiques intégrés, comprenant un examen régulier, des soins de pédicurie-podologie, une éducation thérapeutique et des chaussures adaptées [2].

Après un ulcère plantaire, les chaussures thérapeutiques et les semelles réalisées sur mesure doivent avoir un effet de décharge documenté à la marche. L'observance est déterminante, y compris à l'intérieur. Les données systématiquement rassemblées suggèrent que les chaussures à pression optimisée, l'éducation structurée, la surveillance de la température et les soins podologiques intégrés peuvent réduire la survenue d'ulcères ou le risque de récidive, mais le niveau de certitude des preuves varie [10].

Une mesure quotidienne de la température peut être envisagée chez les patients à haut risque motivés. Dans les études, au moins six points homologues étaient mesurés sur les deux pieds. Une différence de température supérieure à 2,2 °C au même site pendant deux jours conduisait à réduire l'activité de marche et à contacter l'équipe soignante. Une méta-analyse a montré un risque relatif d'ulcère de 0,51, intervalle de confiance à 95 % 0,31 à 0,84, mais le niveau de certitude des preuves était faible [11].

Tableau clinique

Ulcère neuropathique

L'ulcère neuropathique est souvent plantaire, entouré d'hyperkératose et situé dans une zone d'hyperpression. Le pied peut être chaud avec des pouls palpables. L'ulcère peut être profond malgré une douleur minime. L'hyperkératose, les rétractions des orteils et les déformations séquellaires d'une amputation antérieure sont fréquentes.

Ulcère ischémique ou neuro-ischémique

Les ulcères ischémiques siègent souvent en distalité sur les orteils, le long des bords du pied ou au talon et sur d'autres points d'appui. Le pied peut être froid, pâle ou cyanosé, avec une peau fine et glabre. Une nécrose et une gangrène peuvent être présentes. La douleur renforce la suspicion mais peut manquer en cas de neuropathie. Un ulcère neuro-ischémique associe une perte de sensibilité et une insuffisance circulatoire.

Ulcère infecté

L'infection est un diagnostic clinique, et non le résultat d'une culture positive de la plaie. Au moins deux signes locaux sont en faveur d'une infection :

• Tuméfaction ou induration.
• Érythème.
• Sensibilité ou douleur locale.
• Chaleur locale.
• Écoulement purulent.

Les signes secondaires sont une mauvaise odeur d'apparition récente, un tissu de granulation friable, un changement de coloration, des berges décollées, une augmentation de l'exsudat et une dégradation inattendue de l'équilibre glycémique. Ces constatations ne sont pas diagnostiques à elles seules.

Neuro-ostéoarthropathie de Charcot

Un pied de Charcot aigu doit être suspecté devant une rougeur, une chaleur et une tuméfaction unilatérales chez une personne diabétique atteinte de neuropathie, en particulier lorsque la douleur est moindre qu'attendu. Les pouls sont souvent palpables et la peau habituellement intacte. Le tableau peut être pris à tort pour une dermohypodermite, une goutte, une thrombose veineuse profonde ou un traumatisme. L'appui doit être interrompu et le pied immobilisé immédiatement pendant la poursuite du bilan diagnostique. Un retard thérapeutique peut entraîner un effondrement de la voûte plantaire, une déformation en tampon buvard (rocker bottom) et des ulcères de cicatrisation difficile [12].

Signes imposant une évaluation urgente

Une évaluation hospitalière en urgence est nécessaire en cas de :

• Sepsis ou altération rapide de l'état général.
• Infection nécrosante, gaz dans les tissus ou rougeur rapidement extensive.
• Abcès profond, phlegmon, syndrome des loges ou nécrose tissulaire étendue.
• Gangrène ou ischémie aiguë de membre.
• Infection associée à une ischémie sévère.
• Infection suspectée nécessitant un drainage chirurgical immédiat.
• Instabilité métabolique, par exemple acidocétose ou hyperosmolarité marquée.
• Impossibilité d'assurer la décharge ou de mener à domicile le traitement nécessaire.

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale de la plaie

Après nettoyage et ablation de l'hyperkératose non adhérente, documenter :

• Localisation et nombre d'ulcères.
• Longueur, largeur et surface estimée.
• Profondeur et exposition de tendon, de capsule articulaire ou d'os.
• Décollements, trajets fistuleux et nécrose.
• Exsudat, odeur et signes d'infection.
• Peau périlésionnelle et extension de l'érythème.
• Pouls pédieux et signes d'ischémie.
• Sensibilité et déformation.
• Décharge et chaussures actuelles.

Photographier avec une réglette de mesure après recueil du consentement. Répéter régulièrement la mesure de la surface. L'absence d'amélioration nette après environ quatre semaines de traitement standard adéquat doit déclencher une réévaluation structurée de la perfusion, de l'infection, de la décharge, du diagnostic et de l'observance.

Pour la communication, la classification SINBAD est recommandée ; elle décrit la localisation, l'ischémie, la neuropathie, l'infection bactérienne, la surface et la profondeur. La classification WIfI peut être utilisée pour évaluer la plaie, l'ischémie et l'infection du pied, en particulier en cas d'artériopathie périphérique. Aucune classification existante ne permet à elle seule de prédire l'évolution chez un patient donné [13].

Évaluation de l'artériopathie périphérique

Palper l'artère dorsale du pied et l'artère tibiale postérieure, mais ne pas utiliser des pouls palpables pour exclure la maladie. Évaluer le temps de recoloration capillaire, la température cutanée, la coloration, la perte tissulaire et l'anamnèse de claudication intermittente ou de douleurs de décubitus.

Le bilan physiologique de base doit comprendre :

• Doppler de poche avec analyse de l'onde.
• Pression systolique à la cheville et index de pression systolique cheville-bras.
• Pression systolique d'orteil et index orteil-bras lorsque c'est possible.

L'artériopathie périphérique devient moins probable en présence de signaux Doppler triphasiques ou nettement biphasiques, d'un index de pression systolique cheville-bras de 0,9 à 1,3 et d'un index orteil-bras d'au moins 0,70, mais aucun test isolé ne permet d'exclure avec certitude la maladie chez les personnes diabétiques [5,14].

L'écho-Doppler, l'angioscanner, l'angio-IRM ou l'artériographie par cathétérisme sont choisis en fonction de la fonction rénale, de l'expertise locale et de la stratégie thérapeutique probable. En cas d'ulcère du pied et de suspicion d'ischémie, le seuil de recours à l'imagerie vasculaire doit être bas. Même des anomalies tensionnelles modérées peuvent être significatives lorsqu'un ulcère ne s'améliore pas.

Classification de l'infection

Un érythème inférieur à 0,5 cm peut être dû à un traumatisme, une goutte, un pied de Charcot aigu, une fracture, une thrombose ou une stase veineuse, et ne doit pas être automatiquement classé comme une infection [4].

La CRP, les leucocytes, la VS et éventuellement la procalcitonine peuvent étayer l'évaluation lorsque le tableau clinique est incertain, mais ne doivent pas remplacer le diagnostic clinique. Une méta-analyse a retrouvé une performance diagnostique modérée pour la CRP et la procalcitonine, mais aucun seuil universellement fiable [15].

Diagnostic microbiologique

Ne pas réaliser de culture systématique des ulcères cliniquement non infectés. En cas d'infection, la plaie est nettoyée et débridée avant le prélèvement. Réaliser en priorité un curetage ou une biopsie de tissu profond. L'écouvillonnage superficiel reflète souvent la flore de colonisation et a une valeur diagnostique moindre.

Des hémocultures sont prélevées en cas de fièvre, de sepsis ou d'autre retentissement systémique. Les résultats de cultures antérieures, l'exposition aux antibiotiques, les hospitalisations et une colonisation connue doivent être pris en compte dans le choix de l'antibiothérapie probabiliste. En cas de suspicion d'ostéite, la biopsie osseuse aseptique pour culture, de préférence associée à un examen histopathologique, est le prélèvement le plus spécifique.

Ostéite

Suspecter une ostéite en présence de :

• Os visible ou palpable dans la plaie.
• Test probe-to-bone positif.
• Ulcère profond, chronique ou récidivant en regard d'une saillie osseuse.
• Orteil tuméfié en saucisse.
• Inflammation ou écoulement persistant inexpliqué.
• Anomalies osseuses à la radiographie.

Le test probe-to-bone est réalisé avec un stylet métallique stérile mousse après débridement. Une sensation de contact dur et granuleux est en faveur d'un contact osseux. La valeur du test dépend de la probabilité clinique pré-test. Dans une méta-analyse, l'association du test probe-to-bone et de la radiographie standard avait une sensibilité de 0,94 et une spécificité de 0,83, mais ce résultat suppose une technique correcte et une population spécialisée pertinente [16].

La radiographie standard est l'examen de première intention et peut également montrer un corps étranger, du gaz, une fracture ou des modifications de Charcot. Une ostéite précoce peut toutefois s'accompagner d'une radiographie normale. En cas d'incertitude diagnostique persistante, l'imagerie par résonance magnétique est l'examen de premier choix. Un examen de médecine nucléaire peut être envisagé lorsque l'imagerie par résonance magnétique est contre-indiquée ou difficile à interpréter.

Algorithme de prise en charge

flowchart TD
A["Personne diabétique<br>avec nouvel ulcère du pied"] --> B["Nettoyer et débrider<br>évaluer profondeur, infection,<br>ischémie et contraintes"]
B --> C["Sepsis, gangrène,<br>abcès profond ou<br>ischémie aiguë ?"]
C -->|"Oui"| D["Évaluation hospitalière urgente<br>chirurgie, bilan vasculaire<br>et antibiotiques"]
C -->|"Non"| E["Infection clinique ?"]
E -->|"Oui"| F["Prélèvement tissulaire profond<br>classer la sévérité<br>débuter un traitement ciblé"]
E -->|"Non"| G["Pas d'antibiotiques"]
F --> H["Ostéite suspectée ?"]
G --> H
H -->|"Oui"| I["Probe-to-bone, radiographie<br>et si besoin IRM<br>envisager une biopsie osseuse"]
H -->|"Non"| J["Évaluer la perfusion par<br>Doppler, pression à la cheville<br>et pression d'orteil"]
I --> J
J --> K["Ischémie sévère ou<br>cicatrisation insuffisante ?"]
K -->|"Oui"| L["Imagerie vasculaire rapide<br>et discussion<br>d'une revascularisation"]
K -->|"Non"| M["Décharge, soins de plaie<br>optimisation métabolique<br>et suivi rapproché"]
L --> M

Diagnostics différentiels

Une biopsie doit être envisagée en cas d'aspect atypique ou d'absence de cicatrisation sans explication plausible.

Traitement

Organisation multidisciplinaire

Les ulcères du pied actifs liés au diabète doivent être pris en charge par une équipe multidisciplinaire spécialisée dans le pied diabétique, ou en étroite concertation avec celle-ci. Les compétences essentielles comprennent la diabétologie, les soins de plaies, l'appareillage orthopédique ou la podologie, l'infectiologie, la chirurgie vasculaire, la radiologie et la chirurgie du pied ou l'orthopédie. L'équipe doit prendre en charge simultanément quatre domaines principaux : contrôle métabolique, soins locaux de la plaie, infection et maladie vasculaire. Dans une revue systématique, 31 des 33 études observationnelles ont rapporté une diminution de la fréquence des amputations majeures après la mise en place d'une équipe multidisciplinaire [6].

Décharge

La décharge est un traitement central et non un complément au pansement. Pour un ulcère neuropathique plantaire de l'avant-pied ou du médio-pied, un dispositif de décharge non amovible montant jusqu'au genou est le traitement de première intention. Il peut s'agir d'un plâtre à contact total ou d'une botte de décharge préfabriquée montant jusqu'au genou rendue non amovible. Les méta-analyses montrent une meilleure cicatrisation avec le plâtre à contact total qu'avec une botte amovible, une chaussure thérapeutique ou un traitement conventionnel, même si le niveau de certitude des preuves est limité [3,17].

Si un dispositif non amovible est contre-indiqué ou mal toléré, on utilise une botte amovible montant jusqu'au genou ou jusqu'à la cheville. Le patient doit être informé qu'il doit la porter à chaque pas en appui. En l'absence de botte, une chaussure bien adaptée associée à une décharge par feutre peut être utilisée, mais il s'agit d'une option moins efficace.

La prudence ou une autre stratégie s'impose en cas d'infection marquée, d'ischémie, d'exsudat abondant, de besoin d'inspections fréquentes, de marche instable ou de risque de chute élevé. Les ulcères du talon et les ulcères non plantaires nécessitent une décharge locale sans créer de nouveaux points d'hyperpression.

Si un ulcère plantaire de l'avant-pied ne cicatrise pas malgré une décharge non chirurgicale correcte, une réduction chirurgicale de la pression peut être envisagée, par exemple un allongement du tendon d'Achille, une résection de tête métatarsienne, une arthroplastie ou une ostéotomie métatarsienne. Une ténotomie des fléchisseurs est recommandée en cas d'ulcère neuropathique de la pointe d'un orteil ou d'ulcère plantaire d'orteil dû à une déformation flexible de l'orteil [3].

Soins locaux de la plaie

Le traitement standard comprend :

1. Débridement chirurgical régulier de la nécrose et de l'hyperkératose périlésionnelle.
2. Pansement assurant un équilibre hydrique adapté à l'abondance de l'exsudat.
3. Protection des berges de la plaie et de la peau périlésionnelle.
4. Décharge.
5. Traitement de l'infection et de l'ischémie.
6. Mesures et documentation répétées.

En cas d'ischémie sévère, un débridement agressif d'une nécrose sèche et stable doit être évité tant que la perfusion et la stratégie vasculaire n'ont pas été évaluées, sauf si une infection impose une chirurgie immédiate. Le pansement est choisi en fonction de l'état de la plaie, du confort, du coût et de la fréquence de renouvellement. Aucun pansement avancé utilisé en routine ne compense une décharge insuffisante, une infection résiduelle ou une ischémie non traitée.

Les antiseptiques topiques et les pansements antimicrobiens ne doivent pas être utilisés de façon systématique pour prévenir l'infection d'un ulcère cliniquement non infecté. Les preuves d'une amélioration de la cicatrisation sont incertaines et reposent principalement sur de petites études à risque de biais [18].

La thérapie par pression négative peut être envisagée pour certaines plaies postopératoires après débridement ou amputation mineure. Une revue Cochrane a retrouvé un faible niveau de certitude des preuves en faveur d'une proportion plus élevée de plaies cicatrisées et d'un délai de cicatrisation plus court. Son utilisation systématique pour tous les ulcères du pied liés au diabète non chirurgicaux n'est pas recommandée [19].

Si un ulcère chronique ne s'améliore pas malgré plusieurs semaines de traitement standard optimal, des traitements complémentaires spécialisés peuvent être envisagés. L'IWGDF émet des recommandations conditionnelles pour certains produits, par exemple les pansements au sucrose octasulfate, les produits dérivés du placenta, le patch autologue de leucocytes, de plaquettes et de fibrine, l'oxygénothérapie topique ainsi que l'oxygénothérapie hyperbare dans des cas soigneusement sélectionnés. Le niveau de certitude des preuves est globalement faible, et ces traitements ne doivent jamais remplacer la revascularisation, la décharge, le débridement ou le contrôle de l'infection [20].

Antibiothérapie

Les ulcères cliniquement non infectés ne doivent pas être traités par antibiotiques locaux ou systémiques. La colonisation est attendue et ne constitue pas une indication thérapeutique.

En cas d'infection légère chez un patient sans antibiothérapie récente, un traitement probabiliste couvrant les streptocoques bêta-hémolytiques et Staphylococcus aureus est habituellement suffisant. En cas d'infection modérée ou sévère, une couverture initiale plus large est nécessaire en fonction des cultures antérieures, d'une exposition récente aux antibiotiques, du contexte de soins, de l'ischémie, de la nécrose et de l'épidémiologie locale des résistances. Une couverture probabiliste systématique de Pseudomonas aeruginosa n'est pas nécessaire en climat tempéré en l'absence de facteurs de risque particuliers [4].

Le choix précis des molécules et des posologies doit suivre les recommandations régionales suédoises en infectiologie, la fonction rénale et la situation actuelle des résistances. Les études internationales n'ont pas identifié de schéma antibiotique unique supérieur dans toutes les situations. Une synthèse systématique de 16 essais randomisés a montré une hétérogénéité importante entre molécules et populations [21]. La pratique suédoise peut donc différer des schémas internationaux.

Le traitement est désescaladé dès que des résultats de cultures adéquats sont disponibles. Le traitement per os est approprié lorsque le patient est cliniquement stable, que l'absorption digestive est fonctionnelle et qu'une molécule ayant une bonne biodisponibilité est disponible. La voie intraveineuse est utilisée initialement en cas d'infection sévère, de sepsis, d'absorption incertaine ou en l'absence d'alternative orale appropriée.

Dans un petit essai randomisé portant sur l'ostéite traitée sans chirurgie, six semaines d'antibiotiques ont donné le même taux de rémission que douze semaines, 12 sur 20 contre 14 sur 20, mais moins d'effets indésirables digestifs [22].

Les antibiotiques ne remplacent pas le drainage. Une évaluation chirurgicale urgente est nécessaire en cas d'abcès profond, de nécrose, de syndrome des loges, de gangrène étendue ou d'infection associée à une ischémie sévère.

Chirurgie et ostéite

La chirurgie vise à drainer le pus, à exciser les tissus nécrotiques, à contrôler l'infection et à préserver autant que possible un pied fonctionnel. Des interventions limitées répétées peuvent parfois être préférables à une amputation majeure d'emblée, mais une résection insuffisante ne doit pas laisser persister une infection non contrôlée.

Une antibiothérapie seule peut être envisagée dans certaines ostéites de l'avant-pied sans nécessité immédiate de drainage, sans artériopathie périphérique sévère et sans os exposé. La décision doit être prise en équipe multidisciplinaire et faire l'objet d'un suivi rapproché.

Une amputation majeure est justifiée lorsqu'une infection menaçant le pronostic vital ou une lésion tissulaire irréversible ne peut être contrôlée autrement, ou lorsqu'un membre conservé ne devrait pas permettre l'appui ni être fonctionnel. La décision doit intégrer l'évaluation vasculaire, le potentiel de rééducation et les objectifs du patient.

Revascularisation

Une revascularisation doit être envisagée rapidement en cas d'ischémie clinique avec ulcère du pied, en particulier en présence de pressions basses, de gangrène, d'infection profonde ou d'absence de cicatrisation. L'objectif est un flux sanguin direct vers au moins une artère du pied, de préférence l'artère qui vascularise la zone de l'ulcère, lorsque cela est techniquement réalisable.

Le choix entre traitement endovasculaire et chirurgie ouverte dépend de l'anatomie des lésions, de la disponibilité d'une veine, des comorbidités, de l'espérance de vie et de l'expertise locale. Aucune donnée n'indique qu'une technique soit toujours supérieure. Après la revascularisation, la décharge, les soins de plaie, le traitement de l'infection et la prévention cardiovasculaire secondaire sont poursuivis [5,23].

Traitement métabolique et médical général

Optimiser l'équilibre glycémique sans provoquer d'hypoglycémie. Il n'existe pas de preuves randomisées qu'une stratégie glycémique intensive spécifique accélère la cicatrisation d'un ulcère du pied actif, mais une hyperglycémie marquée altère le contrôle de l'infection et est cliniquement inappropriée [24]. Le traitement est individualisé en fonction du type de diabète, de la fragilité, de la fonction rénale, de l'état nutritionnel et d'une éventuelle infection en cours.

Traiter simultanément :

• Le tabagisme.
• L'hypertension artérielle et la dyslipidémie.
• Une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse connue.
• L'œdème et l'insuffisance cardiaque.
• L'insuffisance rénale et l'anémie.
• La douleur.
• La dénutrition ou des apports protéino-énergétiques insuffisants.

La capacité du patient à respecter la décharge et les soins de pansement doit être évaluée concrètement. Les aides techniques, les soins infirmiers à domicile, l'aménagement du poste de travail et le soutien des proches peuvent être déterminants.

Suivi et pronostic

Les ulcères actifs sont habituellement suivis chaque semaine, ou plus souvent en cas d'infection, d'ischémie, d'évolution rapide ou de décharge complexe. À chaque consultation, documenter la taille de l'ulcère, sa profondeur, l'exsudat, les signes d'infection, la nécrose, la peau périlésionnelle, la décharge et l'observance. La douleur et la circulation doivent être réévaluées, car une modification des symptômes peut signaler une ischémie, un abcès ou un pied de Charcot.

Si l'évolution de l'ulcère stagne, les questions suivantes doivent être passées en revue :

1. La décharge est-elle suffisante et utilisée à chaque pas ?
2. Existe-t-il une infection occulte ou une ostéite ?
3. La perfusion est-elle suffisante, ou une nouvelle imagerie vasculaire est-elle nécessaire ?
4. Persiste-t-il une hyperkératose, une nécrose, un corps étranger ou une cavité profonde ?
5. Le diagnostic est-il correct, ou une biopsie est-elle nécessaire ?
6. Existe-t-il une hyperglycémie, une insuffisance rénale, un œdème, une dénutrition ou un autre facteur systémique ?
7. Le patient peut-il mettre en œuvre le traitement en pratique ?

La cicatrisation est définie comme une épithélialisation complète sans exsudat. La décharge est retirée progressivement et remplacée par des chaussures thérapeutiques et des semelles adaptées. Le patient est ensuite habituellement classé dans la catégorie de risque 3 de l'IWGDF et doit être revu tous les 1 à 3 mois. Les chaussures et les semelles doivent être réévaluées régulièrement, car la morphologie du pied, les matériaux et le schéma de marche évoluent.

La rémission infectieuse après une ostéite ne doit être évaluée qu'après au moins six mois de suivi après l'arrêt de l'antibiothérapie. Un ulcère persistant ou récidivant, un écoulement, une tuméfaction ou une progression radiologique font suspecter une récidive.

Le pronostic est principalement déterminé par l'ischémie, la profondeur de l'infection, l'insuffisance rénale, la taille de l'ulcère, la possibilité de décharge et les antécédents d'amputation. L'objectif thérapeutique n'est pas uniquement la fermeture de l'ulcère actuel, mais un pied préservé à long terme, sans ulcère et apte à l'appui, ainsi qu'une réduction du risque cardiovasculaire.

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