Hyperthyroïdie et thyrotoxicose

Résumé

La thyrotoxicose est l'état clinique et biologique résultant d'une exposition excessive aux hormones thyroïdiennes, quelle qu'en soit l'origine. L'hyperthyroïdie désigne une synthèse et une sécrétion excessives d'hormones par la thyroïde elle-même. La maladie de Basedow, le goitre multinodulaire toxique et l'adénome toxique entraînent donc à la fois une hyperthyroïdie et une thyrotoxicose, alors que la thyroïdite destructrice et l'apport exogène d'hormones thyroïdiennes provoquent une thyrotoxicose sans augmentation de la synthèse hormonale [1].

Le diagnostic repose habituellement sur une TSH basse ou effondrée associée à une élévation de la T4 libre, de la T3 ou des deux. Dans l'hyperthyroïdie infraclinique, la TSH est basse alors que la T4 libre et la T3 se situent dans l'intervalle de référence. Le diagnostic étiologique est déterminant, car les antithyroïdiens de synthèse ne sont efficaces que lorsque la synthèse hormonale est augmentée [2].

La maladie de Basedow est la cause la plus fréquente chez l'adulte jeune. Le goitre multinodulaire toxique et l'adénome toxique deviennent plus fréquents avec l'âge. La thyroïdite destructrice, les médicaments, l'exposition à l'iode et le surdosage en lévothyroxine sont d'autres causes importantes [1,3].

La prise en charge initiale comprend l'évaluation de l'état hémodynamique, d'une arythmie, d'une insuffisance cardiaque, de la température, de l'état neurologique et d'une éventuelle atteinte oculaire. Un traitement symptomatique par bêtabloquant peut souvent être instauré avant que l'étiologie ne soit complètement établie, en l'absence de contre-indication. Les patients présentant une altération de l'état général, une fièvre élevée, une tachycardie marquée, une fibrillation atriale avec retentissement hémodynamique, une insuffisance cardiaque, un délirium, un ictère ou une suspicion de crise aiguë thyrotoxique doivent être évalués en urgence à l'hôpital.

Dans la maladie de Basedow, les options thérapeutiques sont les antithyroïdiens de synthèse, l'iode radioactif et la thyroïdectomie totale. Le choix doit être individualisé selon la sévérité de la maladie, le volume du goitre, les comorbidités, un projet de grossesse, la présence d'une orbitopathie basedowienne et les préférences du patient [2,4]. Dans les pathologies nodulaires toxiques, un traitement définitif nécessite le plus souvent l'iode radioactif ou la chirurgie. Les antithyroïdiens de synthèse ne sont pas utilisés dans la thyroïdite destructrice.

Contexte et épidémiologie

Définitions

La thyrotoxicose est donc une notion plus large que l'hyperthyroïdie. La distinction est cliniquement importante. Les antithyroïdiens de synthèse inhibent la néosynthèse hormonale mais n'agissent pas sur les hormones déjà stockées qui sont libérées lors d'une thyroïdite destructrice [1].

Fréquence

La prévalence de l'hyperthyroïdie est d'environ 0,8 % dans les populations européennes et d'environ 1,3 % aux États-Unis. L'hyperthyroïdie patente concerne environ 0,5 à 0,8 %. L'affection est nettement plus fréquente chez la femme et sa fréquence augmente avec l'âge [1].

La maladie de Basedow est responsable d'environ 60 à 80 % des hyperthyroïdies cliniques dans les régions à apport iodé suffisant. Son incidence a été estimée à environ 20 à 30 nouveaux cas pour 100 000 personnes par an. Les femmes sont atteintes environ cinq à dix fois plus souvent que les hommes [4,5]. Dans les régions présentant une carence iodée actuelle ou passée, le goitre multinodulaire toxique et l'adénome toxique sont relativement plus fréquents.

Étiologie et physiopathologie

Maladie de Basedow

La maladie de Basedow est une maladie auto-immune systémique. Des anticorps stimulants dirigés contre le récepteur de la TSH activent les thyréocytes, ce qui augmente la synthèse hormonale, la sécrétion hormonale et la croissance de la glande. Les TRAb constituent donc à la fois un marqueur étiologique et un outil diagnostique [4,5].

La maladie résulte d'une interaction entre une susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux. Les facteurs associés comprennent notamment le sexe féminin, des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune, le tabagisme, le stress psychologique, une exposition iodée élevée et certains médicaments immunomodulateurs. La maladie de Basedow peut coexister avec, par exemple, un diabète de type 1, une maladie cœliaque, une gastrite auto-immune, un vitiligo et une insuffisance surrénale primaire.

L'orbitopathie basedowienne résulte de l'activation immunologique des fibroblastes orbitaires, qui expriment le récepteur de la TSH et le récepteur du facteur de croissance analogue à l'insuline de type 1. L'inflammation, l'accumulation de glycosaminoglycanes, l'œdème, l'adipogenèse puis la fibrose conduisent à une exophtalmie, à une atteinte des muscles oculomoteurs et parfois à une compression du nerf optique [4].

Pathologies nodulaires toxiques

Dans l'adénome toxique ou le goitre multinodulaire toxique, un ou plusieurs nodules produisent des hormones indépendamment de la TSH. L'affection est plus fréquente chez le sujet âgé et entre rarement en rémission spontanée. Les antithyroïdiens de synthèse contrôlent la production hormonale mais ne guérissent pas l'autonomie. Une récidive est donc attendue à l'arrêt du traitement si le patient n'a pas reçu de traitement définitif [1].

Thyroïdite destructrice

Dans la thyroïdite subaiguë douloureuse, la thyroïdite silencieuse, la thyroïdite du post-partum et la thyroïdite médicamenteuse, des hormones déjà stockées sont libérées par les thyréocytes lésés. La synthèse hormonale n'est pas augmentée. L'évolution comporte souvent une phase de thyrotoxicose, parfois suivie d'une hypothyroïdie puis d'une récupération.

Médicaments et iode

L'amiodarone peut provoquer deux formes principales de thyrotoxicose. Le type 1 correspond à une synthèse hormonale induite par l'iode, généralement sur une glande présentant une autonomie nodulaire ou une maladie de Basedow latente. Le type 2 est une thyroïdite destructrice. Des formes mixtes existent [16].

Les produits de contraste iodés, les compléments alimentaires contenant de l'iode, l'interféron, le lithium, l'alemtuzumab et les immunothérapies anticancéreuses peuvent également déclencher une dysfonction thyroïdienne. L'anamnèse doit donc inclure les médicaments, les examens avec produit de contraste et les produits de phytothérapie.

Complications

Une thyrotoxicose non traitée peut entraîner :

• une fibrillation atriale et d'autres arythmies supraventriculaires
• une insuffisance cardiaque et une cardiomyopathie thyrotoxique
• un accident vasculaire cérébral embolique en cas de fibrillation atriale
• une faiblesse musculaire et une sarcopénie
• une ostéoporose et des fractures
• des troubles du cycle menstruel, une hypofertilité et une gynécomastie
• des troubles psychiques, un délirium ou une psychose
• une paralysie périodique thyrotoxique
• une crise aiguë thyrotoxique

Le risque de complications cardiovasculaires est particulièrement important chez le sujet âgé. Dans ce groupe, les symptômes adrénergiques classiques peuvent en même temps être discrets.

Tableau clinique

Symptômes fréquents

La présentation clinique dépend du degré et de la durée de l'élévation hormonale, de l'étiologie, de l'âge du patient et des comorbidités.

• palpitations
• dyspnée d'effort
• thermophobie et sueurs
• amaigrissement malgré un appétit conservé ou augmenté
• asthénie et faiblesse musculaire proximale
• tremblement fin
• anxiété, irritabilité et troubles du sommeil
• troubles de la concentration
• accélération du transit ou diarrhée
• troubles du cycle menstruel et baisse de la fertilité
• baisse de la libido
• prurit
• soif et polyurie

Signes cliniques

• tachycardie sinusale ou fibrillation atriale
• peau chaude et moite
• tremblement fin des mains
• hyperréflexie
• faiblesse musculaire proximale
• amaigrissement et diminution de la masse musculaire
• hypertension artérielle systolique et élargissement de la pression différentielle
• goitre, nodules ou souffle thyroïdien
• rétraction palpébrale et regard fixe
• œdèmes périphériques ou autres signes d'insuffisance cardiaque

Chez le sujet âgé, une thyrotoxicose apathique peut survenir. Le patient peut alors présenter principalement une asthénie, une dépression, un amaigrissement, une faiblesse musculaire, un déclin cognitif, une fibrillation atriale ou une insuffisance cardiaque, sans tremblement ni anxiété marqués.

Signes orientant vers l'étiologie

Orbitopathie basedowienne

Les symptômes fréquents sont une sensation de sable dans les yeux, une photophobie, un larmoiement, une douleur rétro-oculaire, une sensibilité à la pression, une rétraction palpébrale, une exophtalmie et une diplopie. Le tabagisme est le principal facteur de risque modifiable. Une hyperthyroïdie persistante comme une hypothyroïdie induite par le traitement peuvent aggraver l'atteinte oculaire [14].

Un avis ophtalmologique urgent est nécessaire en cas de :

• baisse de l'acuité visuelle
• altération de la vision des couleurs
• déficit du champ visuel
• déficit pupillaire afférent relatif
• exposition cornéenne marquée
• douleur rétro-oculaire intense
• suspicion de neuropathie optique dysthyroïdienne

Les formes légères sont principalement traitées par le maintien d'une euthyroïdie stable, l'arrêt du tabac, un traitement oculaire local et parfois du sélénium après avis spécialisé. Une orbitopathie active modérée ou sévère nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Les glucocorticoïdes par voie intraveineuse, souvent associés à une autre immunomodulation, constituent un traitement établi. Une neuropathie optique menaçant le pronostic visuel nécessite un traitement immédiat à forte dose et parfois une décompression orbitaire en urgence [15].

Paralysie périodique thyrotoxique

Cette affection se traduit par une faiblesse musculaire aiguë, indolore, généralement proximale, avec hypokaliémie. Les membres inférieurs sont plus souvent atteints que les membres supérieurs. La sensibilité est normale. L'accès peut être déclenché par un repas riche en glucides, un effort physique intense suivi de repos, l'alcool ou une stimulation adrénergique. L'affection est plus fréquente chez l'homme et chez les personnes d'origine asiatique, mais peut survenir dans toutes les populations [24].

L'hypokaliémie est due principalement à un transfert intracellulaire et non à une déplétion potassique totale. Une supplémentation potassique trop rapide ou trop importante peut donc provoquer une hyperkaliémie de rebond. Le patient nécessite une surveillance ECG, une supplémentation potassique prudente, un traitement par bêtabloquant et un contrôle définitif de l'hyperthyroïdie.

La thyrotoxicose chronique peut également entraîner une myopathie proximale d'installation plus progressive. Les symptômes musculaires s'améliorent généralement avec le retour à l'euthyroïdie [25].

Diagnostics différentiels

Affections pouvant mimer une thyrotoxicose

• trouble anxieux et attaques de panique
• dépression, manie ou confusion agitée
• phéochromocytome
• anémie
• cancer ou autre maladie systémique catabolique
• infection chronique
• arythmie cardiaque d'une autre origine
• effet indésirable médicamenteux, par exemple psychostimulants ou bêta-agonistes
• symptômes vasomoteurs de la ménopause
• diabète sucré
• hyperhidrose primaire
• malabsorption
• maladie neuromusculaire

Diagnostic différentiel entre les causes de thyrotoxicose

L'écho-Doppler couleur peut être particulièrement utile pour distinguer la maladie de Basedow d'une thyrotoxicose destructrice. Une méta-analyse a montré une performance diagnostique élevée de la vitesse du flux sanguin dans les artères thyroïdiennes, mais la mesure est opérateur-dépendante et des valeurs de référence locales doivent être utilisées [7].

La thyroglobuline peut contribuer au diagnostic différentiel. Sa concentration est souvent élevée dans la thyroïdite destructrice et basse en cas de prise d'hormones exogènes seules. Les anticorps anti-thyroglobuline peuvent toutefois interférer avec le dosage [8].

Bilan diagnostique

Anamnèse

Rechercher :

• le mode de début, la durée et l'évolution des symptômes
• amaigrissement, palpitations, diarrhée, tremblement et thermophobie
• mal de gorge, fièvre ou douleur thyroïdienne
• symptômes oculaires
• grossesse, période du post-partum et projet de grossesse
• antécédents de maladie thyroïdienne, de chirurgie thyroïdienne ou d'iode radioactif
• antécédents familiaux de maladie thyroïdienne et d'auto-immunité
• tabagisme
• lévothyroxine, liothyronine, amiodarone, lithium, interféron et immunothérapie
• examen récent avec produit de contraste iodé
• compléments alimentaires contenant de l'iode ou produits de phytothérapie
• supplémentation en biotine
• observance du traitement prescrit
• maladie cardiaque, osseuse ou hépatique

Examen clinique

• température, pouls, pression artérielle, saturation et poids
• état général et état de conscience
• rythme cardiaque et signes d'insuffisance cardiaque
• tremblement, réflexes et force musculaire proximale
• taille, consistance, sensibilité, nodules et souffle de la thyroïde
• rétraction palpébrale, exophtalmie, oculomotricité, atteinte cornéenne et vision
• modifications cutanées
• signes d'une autre maladie auto-immune

Examens biologiques de base

En cas de suspicion de thyrotoxicose :

1. TSH.
2. T4 libre.
3. T3, en particulier en cas de TSH basse avec T4 libre normale, ou lorsque la sévérité de la maladie paraît plus importante que ne le suggère la T4 libre.
4. TRAb en cas de suspicion de maladie de Basedow.
5. Numération formule sanguine avec formule leucocytaire et bilan hépatique avant l'instauration des antithyroïdiens de synthèse.
6. Électrolytes, créatinine et glycémie en cas de maladie sévère.
7. CRP ou VS en cas de suspicion de thyroïdite subaiguë.
8. Test de grossesse lorsque l'iode radioactif, une scintigraphie ou un traitement potentiellement fœtotoxique sont envisagés.
9. ECG en cas de tachycardie, de palpitations, d'âge avancé ou de cardiopathie.

La TSH est l'examen initial le plus sensible en cas de suspicion de dysfonction thyroïdienne primaire. Une TSH normale rend une hyperthyroïdie primaire patente très improbable. La T4 libre et la T3 sont nécessaires pour classer l'affection et en évaluer la sévérité [6].

La TSH peut rester effondrée pendant des semaines ou des mois après la normalisation de la T4 libre et de la T3. En début de traitement, la posologie doit donc être adaptée à la T4 libre et à la T3, et non à la seule TSH.

Interférence analytique

Évoquer une interférence analytique lorsque les résultats biologiques ne concordent pas avec les symptômes ou les signes cliniques. Avec certains systèmes de dosage, la biotine peut entraîner une TSH faussement basse et une T4 libre ou une T3 faussement élevée. Les anticorps hétérophiles, les auto-anticorps anti-hormones thyroïdiennes et les anomalies des protéines de liaison peuvent également perturber les dosages. En discuter avec le laboratoire et, si nécessaire, répéter le dosage avec une autre méthode [6].

Une maladie systémique aiguë peut abaisser la TSH et la T3 sans véritable hyperthyroïdie. Les examens thyroïdiens doivent donc être interprétés avec prudence chez les patients gravement malades, en l'absence de suspicion clinique nette de thyrotoxicose.

TRAb

Des TRAb positifs chez un patient présentant une thyrotoxicose biologique confirment en règle générale une maladie de Basedow. Les dosages actuels ont une sensibilité et une spécificité très élevées. Les TRAb sont également utiles pour :

• distinguer la maladie de Basedow d'une thyroïdite destructrice
• évaluer le risque de récidive après traitement par antithyroïdiens de synthèse
• évaluer le risque d'hyperthyroïdie fœtale ou néonatale
• explorer une possible orbitopathie basedowienne sans hyperthyroïdie évidente [5]

Le seuil dépend de la méthode. L'intervalle de référence propre au laboratoire doit être utilisé.

Imagerie

L'échographie est indiquée en cas de nodule palpable, de goitre asymétrique ou volumineux, de signes compressifs ou d'incertitude diagnostique. Le Doppler peut montrer une hypervascularisation diffuse marquée dans la maladie de Basedow et une vascularisation faible dans la thyroïdite destructrice [7].

La scintigraphie thyroïdienne est particulièrement utile lorsque :

• les TRAb sont négatifs ou ne donnent pas de réponse univoque
• une autonomie nodulaire est suspectée
• l'étiologie est incertaine
• un traitement par iode radioactif est envisagé

La scintigraphie ne doit pas être réalisée pendant la grossesse et est évitée pendant l'allaitement. Une exposition iodée récente peut rendre l'examen difficile à interpréter.

Examens complémentaires

Envisager :

• une échocardiographie en cas d'insuffisance cardiaque ou de suspicion de cardiomyopathie
• une ostéodensitométrie en cas de thyrotoxicose prolongée, de post-ménopause, de risque fracturaire élevé ou d'hyperthyroïdie infraclinique marquée
• un dosage du calcium ionisé et un bilan hépatique en cas de maladie sévère
• un dosage de la thyroglobuline en cas de suspicion d'hormones exogènes
• un bilan hypophysaire et une IRM en cas d'hormones élevées avec TSH non freinée

Critères diagnostiques

Hyperthyroïdie primaire patente

Le diagnostic requiert :

1. Une TSH inférieure à l'intervalle de référence, habituellement effondrée.
2. Une T4 libre élevée, une T3 élevée ou les deux.
3. Une évaluation clinique et étiologique en faveur d'une augmentation de la synthèse hormonale thyroïdienne.

Une TSH basse n'est pas à elle seule suffisante pour poser le diagnostic d'hyperthyroïdie patente.

Hyperthyroïdie infraclinique

• Grade 1 : TSH entre 0,1 et la limite inférieure de référence, souvent 0,4 mIE/L, avec T4 libre et T3 normales.
• Grade 2 : TSH inférieure à 0,1 mIE/L avec T4 libre et T3 normales.

Le diagnostic doit en règle générale être confirmé par un nouveau dosage, car la TSH peut être transitoirement basse en cas de maladie intercurrente, de médicaments, de grossesse débutante et de récupération après une hyperthyroïdie antérieure. Les recommandations internationales varient considérablement en ce qui concerne le bilan, les seuils de traitement et les intervalles de suivi, ce qui reflète l'absence d'essais thérapeutiques randomisés [22].

Maladie de Basedow

La maladie de Basedow est diagnostiquée en cas d'hyperthyroïdie patente ou infraclinique associée à l'un des éléments suivants :

• TRAb positifs
• goitre diffus hypervasculaire typique
• hyperfixation diffuse à la scintigraphie
• orbitopathie basedowienne typique

Crise aiguë thyrotoxique

La crise aiguë thyrotoxique est un diagnostic clinique chez un patient présentant une thyrotoxicose et une défaillance aiguë d'un ou de plusieurs systèmes d'organes. Les concentrations hormonales ne sont pas nécessairement plus élevées que dans une thyrotoxicose non compliquée.

Les signes d'alerte sont :

• fièvre élevée
• tachycardie marquée ou fibrillation atriale
• agitation, délirium, psychose, convulsions ou coma
• insuffisance cardiaque ou état de choc
• nausées, vomissements, diarrhée ou douleurs abdominales
• ictère ou atteinte hépatique

Le score de Burch-Wartofsky et les critères japonais peuvent aider à l'évaluation, mais ne doivent pas retarder le traitement. Des données nationales japonaises ont montré une mortalité d'environ 11 %, la défaillance multiviscérale et l'insuffisance cardiaque étant des causes de décès importantes [18,19].

Traitement

Principes généraux

1. Stabilisation hémodynamique et traitement d'une arythmie ou d'une insuffisance cardiaque.
2. Contrôle des symptômes.
3. Traitement étiologique.
4. Prévention des complications.
5. Décision partagée concernant un traitement définitif ou au long cours.

Bêtabloquants

Les bêtabloquants atténuent le tremblement, les palpitations et les symptômes adrénergiques. Ils sont particulièrement indiqués en cas de fréquence cardiaque de repos supérieure à 90 battements par minute, de symptômes marqués ou de maladie cardiovasculaire, en l'absence de contre-indication [2].

Les options habituelles sont le propranolol ou un bêtabloquant bêta-1-sélectif. À doses plus élevées, le propranolol réduit également la conversion périphérique de la T4 en T3. Le traitement doit être adapté en cas d'asthme, d'insuffisance cardiaque décompensée, d'hypotension ou de trouble de la conduction. En cas de crise aiguë thyrotoxique sévère avec insuffisance cardiaque, un bêtabloquant bêta-1-sélectif intraveineux de courte durée d'action doit être envisagé en milieu de soins intensifs, car un blocage bêta puissant peut provoquer un collapsus cardiovasculaire.

La fibrillation atriale est traitée selon les principes habituels de contrôle de la fréquence et de prévention thromboembolique. L'anticoagulation est décidée en fonction du risque d'AVC et du risque hémorragique établis. Le retour à l'euthyroïdie peut entraîner un retour spontané en rythme sinusal, en particulier chez le sujet jeune et lorsque l'arythmie est de courte durée.

Antithyroïdiens de synthèse dans la maladie de Basedow

En Suède, le thiamazole est habituellement utilisé en première intention. Le propylthiouracile est principalement utilisé au premier trimestre de la grossesse et dans certaines situations aiguës.

Le thiamazole inhibe la thyroperoxydase et donc l'iodation et le couplage au cours de la synthèse hormonale. Le propylthiouracile a le même effet principal et inhibe en outre la conversion périphérique de la T4 en T3.

Exemples de posologies initiales courantes chez l'adulte :

• thiamazole 10 à 15 mg par jour en cas de maladie légère
• thiamazole 20 à 40 mg par jour en cas de maladie plus sévère ou de goitre volumineux
• propylthiouracile 50 à 150 mg trois fois par jour

La posologie doit être individualisée en fonction de la T4 libre, de la T3, du volume du goitre, des comorbidités et d'une éventuelle grossesse. Les recommandations locales suédoises et les résumés des caractéristiques du produit doivent être suivis.

Le traitement par titration est la stratégie de première intention. La posologie est progressivement réduite jusqu'à la dose minimale permettant de maintenir l'euthyroïdie. Le schéma block and replace, associant une forte dose d'antithyroïdien de synthèse et de la lévothyroxine, ne réduit pas le risque de récidive et entraîne davantage d'effets indésirables. Une revue Cochrane portant sur 26 études et 3 388 participants a retrouvé des taux de récidive similaires, mais davantage d'éruptions cutanées et d'arrêts de traitement avec le schéma block and replace [9].

Le traitement standard est souvent administré pendant 12 à 18 mois. Les TRAb doivent être évalués avant l'arrêt. Un goitre volumineux, une hyperthyroïdie initiale sévère, le tabagisme et des TRAb restant élevés augmentent le risque de récidive [4,5].

Un traitement prolongé par thiamazole à faible dose est une option raisonnable chez des patients sélectionnés qui préfèrent un traitement médical, présentent une maladie de Basedow récidivante ou ne sont pas candidats à l'iode radioactif ou à la chirurgie. Des études récentes suggèrent un risque de récidive plus faible sans augmentation nette des effets indésirables graves tardifs. Dans un essai randomisé résumé dans une revue récente, le taux de récidive était de 17 % après 60 à 120 mois de traitement contre 56 % après une durée de traitement conventionnelle [10]. Le niveau de preuve est toutefois moins solide que pour le traitement standard plus court, et un suivi régulier est nécessaire [11].

Effets indésirables des antithyroïdiens de synthèse

Les effets indésirables mineurs sont les éruptions cutanées, le prurit, la dyspepsie et les arthralgies. Les effets indésirables graves sont rares, mais comprennent l'agranulocytose, l'hépatotoxicité et la vascularite.

L'agranulocytose survient chez environ 0,2 à 0,5 % des patients, généralement au cours des trois premiers mois [4]. Avant le début du traitement, le patient doit recevoir une information orale et écrite claire :

• Interrompre immédiatement le médicament en cas de fièvre, de mal de gorge ou d'autre suspicion d'infection.
• Faire réaliser en urgence, le jour même, une numération formule sanguine avec dosage des polynucléaires neutrophiles.
• Ne pas reprendre le médicament avant que l'agranulocytose n'ait été écartée.

Après une agranulocytose avérée, une autre thionamide ne doit normalement pas être essayée en raison de la réactivité croisée. Le patient nécessite une hospitalisation, un traitement anti-infectieux et un avis spécialisé.

Un bilan hépatique et une numération formule sanguine sont réalisés avant l'instauration. Il n'a pas été démontré de façon certaine que des contrôles systématiques rapprochés chez les patients asymptomatiques préviennent les effets indésirables graves, car l'agranulocytose débute souvent brutalement. En cas d'ictère, d'urines foncées, de selles décolorées, de prurit marqué, de douleurs abdominales ou de nausées, le médicament doit être interrompu et un bilan hépatique réalisé. Le propylthiouracile est davantage associé à des atteintes hépatocellulaires graves, tandis que le thiamazole entraîne plus souvent une atteinte cholestatique [1,4].

Iode radioactif

L'iode radioactif est une option de traitement définitif de la maladie de Basedow, de l'adénome toxique et du goitre multinodulaire toxique. L'objectif est de supprimer l'hyperfonctionnement, ce qui conduit souvent à une hypothyroïdie définitive nécessitant de la lévothyroxine.

Le traitement est particulièrement indiqué en cas de :

• récidive après antithyroïdiens de synthèse
• effet indésirable grave des antithyroïdiens de synthèse
• contrôle insuffisant de la maladie ou mauvaise observance
• souhait d'un traitement définitif
• pathologie nodulaire toxique sans indication chirurgicale forte

Les contre-indications sont la grossesse, l'allaitement, une orbitopathie basedowienne active modérée ou sévère et une suspicion de cancer thyroïdien. Une grossesse doit être exclue avant le traitement.

Les antithyroïdiens de synthèse sont habituellement arrêtés trois à sept jours avant le traitement et peuvent être repris trois à sept jours après chez les patients à risque élevé d'aggravation clinique. Le bilan thyroïdien est contrôlé après quatre à six semaines, puis environ tous les deux à trois mois jusqu'à stabilisation de la fonction thyroïdienne [13].

Dans une revue Cochrane, les essais randomisés ont montré davantage d'orbitopathies nouvelles ou aggravées après iode radioactif qu'après thiamazole, 38 % contre 19 %, risque relatif 1,94. La qualité des preuves était faible et le tabagisme était fréquent, mais ce résultat justifie la prudence en cas d'atteinte oculaire [12].

Les patients présentant une orbitopathie active légère qui sont néanmoins traités par iode radioactif doivent recevoir une prophylaxie par glucocorticoïdes après avis spécialisé. L'arrêt du tabac est essentiel [13,14].

Chirurgie

La thyroïdectomie totale permet un contrôle rapide et définitif. Elle est particulièrement indiquée en cas de :

• goitre volumineux ou signes compressifs
• malignité suspectée ou confirmée
• nodule associé relevant d'une chirurgie
• orbitopathie basedowienne active modérée ou sévère
• nécessité d'un traitement définitif rapide
• maladie sévère ou récidivante lorsque les autres options ne conviennent pas
• grossesse lorsque les antithyroïdiens de synthèse ne peuvent pas être utilisés, habituellement au deuxième trimestre

Le patient doit, si possible, être cliniquement et biologiquement bien contrôlé avant l'intervention. Un bref traitement préopératoire par iode peut réduire la vascularisation et le saignement dans la maladie de Basedow. L'intervention doit être réalisée par un chirurgien ayant une grande expérience de la chirurgie thyroïdienne, car cela réduit le risque d'hypoparathyroïdie définitive et de paralysie récurrentielle [1,4].

Si les antithyroïdiens de synthèse sont contre-indiqués ou insuffisants, l'iode, les glucocorticoïdes, le blocage bêta, la colestyramine, le lithium ou les échanges plasmatiques peuvent être utilisés en milieu spécialisé. Une revue systématique a montré qu'un tel traitement pouvait abaisser la T4 libre d'environ 53 % et la T3 libre d'environ 68 % avant l'intervention, mais les données reposaient principalement sur de petites études observationnelles [17].

Goitre multinodulaire toxique et adénome toxique

L'iode radioactif ou la chirurgie constituent habituellement le traitement définitif. Les antithyroïdiens de synthèse sont utilisés pour rétablir l'euthyroïdie avant le traitement, ou comme traitement au long cours lorsqu'un traitement définitif n'est pas approprié. La rémission spontanée est rare, et une récidive après l'arrêt des antithyroïdiens de synthèse est attendue [1].

La chirurgie est souvent préférée en cas de goitre volumineux, de signes compressifs, de suspicion de malignité ou de nécessité d'un contrôle rapide. L'iode radioactif est souvent approprié en cas de goitre de plus petit volume et de risque opératoire élevé.

Thyroïdite destructrice

Les antithyroïdiens de synthèse et l'iode radioactif sont inefficaces, car la synthèse hormonale n'est pas augmentée.

• Les bêtabloquants sont utilisés en cas de symptômes thyrotoxiques gênants.
• La thyroïdite subaiguë douloureuse est traitée par un anti-inflammatoire.
• En cas de douleur intense ou d'inflammation marquée, la prednisolone 15 à 40 mg par jour peut être utilisée avec une décroissance progressive sur quatre à six semaines [1].
• La phase d'hypothyroïdie est traitée par lévothyroxine si elle est marquée, symptomatique, prolongée ou survient en cas de désir de grossesse.

Thyrotoxicose induite par l'amiodarone

La prise en charge doit être conjointe entre endocrinologue et cardiologue.

• Le type 1 est traité par antithyroïdiens de synthèse à forte dose, parfois avec l'ajout de courte durée de perchlorate lorsqu'il est disponible.
• Le type 2 est traité par glucocorticoïdes.
• En cas de forme indéterminée ou mixte, un traitement combiné peut être nécessaire.
• En cas de dégradation rapide de la fonction cardiaque ou d'arythmie maligne, une thyroïdectomie en urgence peut sauver la vie du patient.

L'écho-Doppler est souvent déterminant. Une vascularisation augmentée oriente vers le type 1, tandis que l'absence d'hypervascularisation oriente vers le type 2. Une glande nodulaire sous-jacente n'exclut toutefois pas une forme destructrice de type 2 [16].

La décision d'arrêter l'amiodarone est prise au cas par cas. Sa longue demi-vie fait que l'arrêt n'a pas d'effet rapide, et la poursuite du traitement peut être nécessaire en cas d'arythmie grave.

Crise aiguë thyrotoxique

Le traitement doit être instauré immédiatement en milieu de soins intensifs. Ne pas attendre la confirmation biologique si la suspicion clinique est forte.

Le traitement comprend :

1. Antithyroïdiens de synthèse à forte dose.
2. Iode inorganique après ou conjointement aux antithyroïdiens de synthèse, selon le protocole local.
3. Glucocorticoïdes.
4. Blocage bêta prudent, adapté à l'état hémodynamique et à la fonction cardiaque.
5. Remplissage, oxygénothérapie, contrôle de la température et correction des troubles électrolytiques.
6. Traitement actif du facteur déclenchant, souvent une infection ou l'interruption d'un traitement antithyroïdien.
7. Soins intensifs spécifiques d'organe en cas d'insuffisance cardiaque, d'état de choc, d'atteinte hépatique ou de défaillance neurologique.

Le propylthiouracile a traditionnellement été privilégié, car il réduit la conversion de la T4 en T3. Les données japonaises n'ont toutefois montré aucune différence nette de mortalité entre le propylthiouracile et le thiamazole dans la crise aiguë thyrotoxique [19]. Le choix doit être fait conjointement avec l'endocrinologue et le réanimateur.

Grossesse et allaitement

La maladie de Basedow et la thyrotoxicose gestationnelle transitoire sont les causes les plus fréquentes pendant la grossesse. Des intervalles de référence adaptés à la grossesse et spécifiques de la méthode doivent être utilisés. La thyrotoxicose gestationnelle est habituellement légère, à TRAb négatifs, et régresse spontanément vers 14 à 20 semaines de grossesse. Les antithyroïdiens de synthèse sont rarement nécessaires [20].

L'hyperthyroïdie basedowienne patente est traitée par la plus faible dose efficace d'antithyroïdien de synthèse :

• le propylthiouracile est privilégié au premier trimestre
• un relais par thiamazole est envisagé après le premier trimestre afin de réduire le risque d'hépatotoxicité liée au propylthiouracile
• la T4 libre est maintenue dans la partie haute de l'intervalle de référence de la grossesse ou juste au-dessus
• le schéma block and replace ne doit pas être utilisé

Le thiamazole comme le propylthiouracile traversent le placenta. Un traitement trop intensif peut entraîner une hypothyroïdie et un goitre fœtaux. L'iode radioactif est formellement contre-indiqué. Si une intervention chirurgicale est nécessaire, le deuxième trimestre est privilégié [1,20].

Les TRAb doivent être dosés chez les femmes enceintes ayant une maladie de Basedow actuelle ou ancienne, y compris après chirurgie ou iode radioactif, car les anticorps peuvent persister et traverser le placenta. Des valeurs élevées justifient un suivi obstétrical et fœtal [5].

Des doses modérées d'antithyroïdiens de synthèse peuvent être utilisées pendant l'allaitement après évaluation individuelle. Les recommandations posologiques suédoises et le suivi pédiatrique doivent être respectés.

Le dépistage universel de toutes les femmes enceintes identifie davantage de cas, mais n'a pas montré d'amélioration nette en termes de prééclampsie, d'accouchement prématuré ou de mortalité néonatale par rapport au dépistage ciblé. Les données disponibles soutiennent donc principalement un dosage en cas de symptômes ou de facteurs de risque [21].

Hyperthyroïdie infraclinique

Traiter la cause sous-jacente lorsque le risque est jugé supérieur au risque lié au traitement. Le traitement est recommandé ou doit être fortement envisagé en cas de TSH durablement inférieure à 0,1 mIE/L chez :

• les personnes de plus de 65 ans
• les patients atteints de cardiopathie, de fibrillation atriale ou d'insuffisance cardiaque
• les patients atteints d'ostéoporose ou à risque fracturaire élevé
• les patients symptomatiques
• les patients ayant une maladie de Basedow avérée ou une pathologie nodulaire autonome

En cas de TSH entre 0,1 et la limite inférieure de référence, une surveillance peut être raisonnable chez les patients jeunes, asymptomatiques et sans facteur de risque. Répéter les dosages et écarter un effet médicamenteux, une grossesse, une interférence analytique et une maladie transitoire.

Les données observationnelles associent l'hyperthyroïdie infraclinique à des arythmies, à l'insuffisance cardiaque, à une surmortalité et aux fractures, surtout lorsque la TSH est inférieure à 0,1 mIE/L. Une revue des recommandations a rapporté un risque fracturaire plus que doublé en cas d'hyperthyroïdie infraclinique marquée, mais le bénéfice du traitement reste insuffisamment évalué dans des essais randomisés [22]. Une méta-analyse de 24 cohortes a notamment retrouvé une augmentation de la mortalité totale et du risque fracturaire, sans différence générale nette entre les sexes dans ces associations [23].

Suivi

Après instauration des antithyroïdiens de synthèse

Contrôler la T4 libre et la T3 après environ quatre semaines, plus tôt en cas de maladie sévère ou de grossesse. L'intervalle est ensuite adapté à la sévérité de la maladie et aux modifications posologiques. Une fois l'euthyroïdie obtenue, l'intervalle peut être allongé à deux ou trois mois.

La TSH peut rester effondrée longtemps et ne doit pas guider à elle seule les ajustements posologiques précoces. Une fois la TSH normalisée, elle peut être utilisée conjointement avec la T4 libre.

En cas d'arrêt programmé après 12 à 18 mois, il convient d'évaluer :

• l'euthyroïdie clinique et biologique
• les TRAb
• le volume du goitre
• la sévérité initiale de la maladie
• le tabagisme et l'orbitopathie
• la préférence du patient et la possibilité d'un suivi prolongé

Après l'arrêt, le bilan thyroïdien est contrôlé précocement, par exemple après six à huit semaines, puis à intervalles plus espacés au cours de la première année. La récidive survient le plus souvent au cours des six à douze premiers mois, mais peut être plus tardive.

Traitement antithyroïdien prolongé

En cas de traitement stable à faible dose, la TSH et la T4 libre sont contrôlées environ tous les trois à six mois, puis éventuellement de façon plus espacée. Même après plusieurs années de traitement, le patient doit connaître les symptômes de l'agranulocytose et de l'atteinte hépatique. La survenue tardive d'un effet indésirable grave est rare mais possible [10].

Après iode radioactif

Contrôler la TSH, la T4 libre et, si nécessaire, la T3 après quatre à six semaines. Poursuivre tous les deux à trois mois jusqu'à stabilisation de la fonction thyroïdienne. Traiter l'hypothyroïdie sans retard inutile, en particulier en cas d'orbitopathie. Une surveillance à vie est ensuite nécessaire, habituellement tous les six à douze mois [13].

Une hyperthyroïdie persistante après six mois évoque un échec thérapeutique et peut justifier un nouveau traitement ou une intervention chirurgicale.

Après thyroïdectomie

La lévothyroxine est instaurée après une thyroïdectomie totale. La TSH est contrôlée après environ six à huit semaines et la posologie ajustée. Contrôler la calcémie postopératoire et rechercher des symptômes d'hypocalcémie. Une dysphonie, une gêne respiratoire, une augmentation du volume cervical ou des paresthésies nécessitent une évaluation rapide.

Après une thyroïdite

Contrôler la TSH et la T4 libre au cours de l'évolution biphasique. La thyroïdite silencieuse et la thyroïdite du post-partum peuvent être suivies d'une hypothyroïdie définitive. Un contrôle annuel de la TSH est raisonnable après une thyroïdite du post-partum, en particulier en cas de persistance des anticorps anti-TPO ou d'antécédent de phase d'hypothyroïdie.

Orbitopathie

Tous les patients atteints de maladie de Basedow doivent être interrogés sur les symptômes oculaires lors du suivi. L'objectif thérapeutique est une euthyroïdie stable et un sevrage tabagique complet. L'activité et la sévérité doivent être évaluées séparément. L'apparition d'une diplopie, une baisse de la vision, une dyschromatopsie ou une exposition cornéenne nécessitent un avis ophtalmologique rapide [15].

Situations où un avis spécialisé est particulièrement indiqué

• grossesse ou désir de grossesse
• enfants et adolescents
• maladie cardiaque ou hépatique grave
• traitement par amiodarone
• orbitopathie
• goitre volumineux ou signes compressifs
• nodule suspect de malignité
• hyperthyroïdie centrale
• effet indésirable des antithyroïdiens de synthèse
• récidive ou maladie difficile à contrôler
• suspicion de crise aiguë thyrotoxique
• paralysie périodique thyrotoxique

Sources

1. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet 2016. PMID: 27038492
2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016. PMID: 27521067
3. Subekti I, Pramono LA. Current Diagnosis and Management of Graves' Disease. Acta Med Indones 2018. PMID: 29950539
4. Kahaly GJ. Management of Graves Thyroidal and Extrathyroidal Disease: An Update. J Clin Endocrinol Metab 2020. PMID: 32929476
5. Kalra S, Selim S, Shrestha D et al. Best practices in the laboratory diagnosis, prognostication, prediction, and monitoring of Graves' disease: role of TRAbs. BMC Endocr Disord 2024. PMID: 39707289
6. Van Uytfanghe K, Ehrenkranz J, Halsall D et al. Thyroid Stimulating Hormone and Thyroid Hormones: An American Thyroid Association Commissioned Review of Current Clinical and Laboratory Status. Thyroid 2023. PMID: 37655789
7. Li S, Ding Z, Li X et al. A meta-analysis: elucidating diagnostic thresholds of peak systolic flow velocities in thyroid arteries for the discrimination of Graves' disease and destructive thyrotoxicosis. Front Endocrinol 2024. PMID: 38911037
8. Berlińska A, Świątkowska-Stodulska R. Clinical use of thyroglobulin: not only thyroid cancer. Endocrine 2024. PMID: 38182855
9. Abraham P, Avenell A, McGeoch SC et al. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2010. PMID: 20091544
10. Giordani I, Sykiotis GP. A short review of current knowledge regarding long-term treatment of Graves' disease with antithyroid drugs. Hormones 2025. PMID: 39636385
11. Azizi F, Abdi H, Ebadi SA et al. Medical Treatment of Hyperthyroidism: Efficacy and Safety Considerations. Arch Iran Med 2025. PMID: 41852005
12. Ma C, Xie J, Wang H et al. Radioiodine therapy versus antithyroid medications for Graves' disease. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 26891370
13. Kim KJ, Song E, Kim M et al. 2025 Korean Thyroid Association Management Guidelines for Radioactive Iodine Therapy in Patients with Hyperthyroidism. Endocrinol Metab 2025. PMID: 40598903
14. Stan MN, Bahn RS. Risk factors for development or deterioration of Graves' ophthalmopathy. Thyroid 2010. PMID: 20578901
15. Li X, Li S, Fan W et al. Recent advances in Graves ophthalmopathy medical therapy: a comprehensive literature review. Int Ophthalmol 2023. PMID: 36272013
16. Cappellani D, Bartalena L, Bogazzi F. Novel concepts in the approach to patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Endocrinol Invest 2024. PMID: 37731073
17. Tian K, Liang T, Yew J et al. Management of perioperative thyrotoxicosis: what to do when standard therapy is contraindicated or fails? Front Endocrinol 2024. PMID: 39722810
18. Satoh T, Isozaki O, Suzuki A et al. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society. Endocr J 2016. PMID: 27746415
19. Akamizu T. Thyroid Storm: A Japanese Perspective. Thyroid 2018. PMID: 28899229
20. Puthiyachirakal MA, Hopkins M, AlNatsheh T et al. Overview of thyroid disorders in pregnancy. Matern Health Neonatol Perinatol 2025. PMID: 40170119
21. Spencer L, Bubner T, Bain E et al. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 26387772
22. Ursem SR, Boelen A, Bruinstroop E et al. A systematic review of subclinical hyperthyroidism guidelines: a remarkable range of recommendations. Eur Thyroid J 2024. PMID: 38758966
23. Fang H, Zhao R, Cui S et al. Sex differences in major cardiovascular outcomes and fractures in patients with subclinical thyroid dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Aging 2022. PMID: 36287183
24. Iqbal QZ, Niazi M, Zia Z et al. A Literature Review on Thyrotoxic Periodic Paralysis. Cureus 2020. PMID: 33005526
25. Rodolico C, Bonanno C, Pugliese A et al. Endocrine myopathies: clinical and histopathological features of the major forms. Acta Myol 2020. PMID: 33305169