Diabète de type 1

Résumé

Le diabète de type 1 est une maladie chronique habituellement due à une destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques productrices d'insuline. Il en résulte une carence insulinique profonde ou absolue, avec un risque d'hyperglycémie, de cétose et d'acidocétose diabétique. La maladie peut se déclarer à tout âge et ne doit pas être considérée comme une maladie exclusivement pédiatrique [1, 2].

Les symptômes classiques sont la polyurie, la polydipsie, l'amaigrissement, l'asthénie et les troubles visuels. Des douleurs abdominales, des vomissements, une déshydratation, une respiration ample et profonde et une altération de la conscience évoquent une acidocétose et imposent une évaluation hospitalière immédiate.

Le diagnostic de diabète repose sur la glycémie plasmatique ou l'HbA1c. Le classement en diabète de type 1 se fonde sur l'évolution clinique, la présence d'auto-anticorps anti-îlots et, si nécessaire, le peptide C. Chez l'adulte suspect de diabète de type 1, les anticorps anti-GAD sont dosés en premier. En cas de résultat négatif, on complète habituellement par les anticorps anti-IA-2 et anti-ZnT8. L'absence d'auto-anticorps n'exclut pas un diabète de type 1.

Tout patient atteint d'un diabète de type 1 cliniquement manifeste nécessite une insulinothérapie à vie. L'insuline est administrée par multi-injections quotidiennes ou par pompe à insuline. La mesure continue du glucose doit être largement proposée. L'administration automatisée d'insuline, dans laquelle un algorithme adapte la dose d'insuline délivrée par la pompe en fonction du glucose mesuré par le capteur, améliore le temps passé dans la cible et réduit l'hyperglycémie par rapport à l'insulinothérapie conventionnelle.

Le traitement doit être associé à une éducation thérapeutique structurée portant sur l'insuline prandiale, le comptage des glucides, l'activité physique, l'hypoglycémie, la mesure des corps cétoniques et la conduite à tenir en cas de maladie intercurrente. Le patient doit toujours pouvoir mesurer sa glycémie capillaire, même s'il utilise la mesure continue du glucose.

Un objectif d'HbA1c raisonnable pour la plupart des adultes est inférieur à 53 mmol/mol, s'il peut être atteint sans hypoglycémies gênantes. Chez l'enfant et l'adolescent, il est recommandé de ne pas dépasser 53 mmol/mol, ou 48 mmol/mol lorsque les technologies avancées du diabète le permettent en toute sécurité et que l'objectif n'entraîne pas une charge thérapeutique déraisonnable. Les objectifs sont individualisés.

Le suivi comprend le contrôle glycémique, le risque hypoglycémique, les sites d'injection, la technologie, la capacité d'autogestion, la santé mentale, la pression artérielle, le bilan lipidique, la fonction rénale, l'albuminurie, le fond d'œil, la neuropathie, l'examen des pieds ainsi que les maladies auto-immunes associées. La grossesse doit être planifiée en concertation avec une équipe spécialisée en diabétologie.

Contexte et épidémiologie

Définition

Le diabète de type 1 est une entité hétérogène caractérisée par une carence insulinique profonde. Dans la plupart des cas, cette carence résulte d'une destruction à médiation immunitaire des cellules bêta pancréatiques. Les auto-anticorps anti-îlots sont des marqueurs de ce processus, mais ne sont pas considérés comme la cause principale de la lésion des cellules bêta. La lésion tissulaire directe est principalement médiée par les lymphocytes T [1, 2].

Le diabète de type 1 représente environ 5 à 10 % de l'ensemble des diabètes diagnostiqués. Sa prévalence mondiale a été estimée à environ 5,9 pour 10 000 habitants et son incidence à environ 15 pour 100 000 personnes-années, mais la variation entre populations et périodes est importante [3, 4].

L'incidence chez l'enfant augmente depuis plusieurs décennies. Des synthèses épidémiologiques plus anciennes ont décrit une augmentation annuelle mondiale d'environ 2 à 5 %, bien que l'évolution ne soit pas homogène selon les pays ou les tranches d'âge [3]. La maladie peut se déclarer à n'importe quel moment de la vie. Près de la moitié des nouveaux cas peuvent être diagnostiqués à l'âge adulte, et le nombre total d'adultes vivant avec un diabète de type 1 est nettement supérieur à celui des enfants [4].

Malgré d'importants progrès thérapeutiques, l'espérance de vie reste plus courte que chez les personnes sans diabète. Une méta-analyse de 2025 a estimé à environ onze le nombre d'années de vie perdues en cas de diabète de type 1, mais les résultats variaient fortement selon les populations et les périodes. Le pronostic s'est amélioré au fil du temps et dépend fortement du contrôle glycémique, de la maladie rénale, du risque cardiovasculaire, de l'accès au traitement et de la survenue de complications aiguës [5].

Physiopathologie

Le développement de la maladie résulte d'une interaction entre une susceptibilité génétique, le système immunitaire, la vulnérabilité des cellules bêta et des facteurs environnementaux encore incomplètement élucidés. La région HLA, en particulier HLA-DR et HLA-DQ, rend compte d'une grande partie du risque héréditaire. De nombreux autres gènes impliqués dans la régulation immunitaire et la fonction des cellules bêta y contribuent également [2].

Le risque est plus élevé chez les apparentés au premier degré et la concordance entre jumeaux monozygotes a été estimée à 60 à 70 %. La plupart des personnes qui développent la maladie n'ont toutefois pas d'antécédents familiaux connus. La prédisposition génétique n'est donc ni nécessaire ni suffisante pour le diagnostic clinique.

Les infections virales, le microbiote intestinal, les facteurs nutritionnels, la vitamine D, l'alimentation précoce et d'autres expositions ont été étudiés comme facteurs déclenchants possibles. Les associations sont variables et aucune cause environnementale unique n'a été établie. Une infection peut également accélérer une maladie déjà en cours en augmentant les besoins en insuline, sans avoir déclenché le processus auto-immun [2].

Les auto-anticorps peuvent apparaître plusieurs années avant les symptômes. Les principaux sont :

• les anticorps anti-insuline, IAA
• les anticorps anti-décarboxylase de l'acide glutamique, GAD
• les anticorps anti-antigène 2 associé à l'insulinome, IA-2
• les anticorps anti-transporteur de zinc 8, ZnT8

Chez une personne asymptomatique, la présence de deux auto-anticorps anti-îlots confirmés ou plus indique un risque élevé de progression. L'évolution de la maladie peut être divisée en trois stades :

Au stade 3, la fonction des cellules bêta a suffisamment diminué pour qu'un diabète clinique soit présent. La destruction des cellules bêta n'est cependant pas complète chez tous les patients. Un peptide C mesurable peut persister de nombreuses années, en particulier après un début à l'âge adulte [2, 4].

Facteurs de risque

Les facteurs associés à un risque accru comprennent notamment :

• un apparenté au premier degré atteint de diabète de type 1
• des génotypes HLA à haut risque
• une autre maladie auto-immune
• la présence de plusieurs auto-anticorps anti-îlots
• un âge précoce à la séroconversion vers la positivité des auto-anticorps

Le surpoids n'exclut pas un diabète de type 1. L'insulinorésistance et l'obésité peuvent coexister avec un diabète auto-immun et accélérer le début clinique lorsque la production résiduelle d'insuline ne suffit plus [2, 4].

Tableau clinique

Début classique

Les symptômes sont principalement dus à l'hyperglycémie, à la diurèse osmotique et au catabolisme :

• polyurie et nycturie
• polydipsie
• amaigrissement malgré un appétit conservé ou augmenté
• asthénie et baisse de l'endurance
• vision floue
• mycoses récidivantes
• énurésie chez un enfant auparavant propre
• baisse des résultats scolaires ou des performances physiques

Chez l'enfant, l'état peut se dégrader en quelques jours. Chez l'adulte, l'évolution est plus souvent lente, sur plusieurs semaines ou mois. Un début lent peut être interprété à tort comme un diabète de type 2, en particulier chez les personnes âgées ou en surpoids. Au moins un tiers des adultes présentant un diabète de type 1 nouvellement diagnostiqué peuvent être initialement classés à tort comme diabète de type 2 [4].

Chez l'enfant, une acidocétose diabétique au moment du diagnostic a été rapportée dans environ 20 à 50 % des cas, selon la population et l'accès aux soins. La proportion correspondante chez l'adulte est plus faible, mais l'acidocétose peut survenir à tout âge [2, 6].

Acidocétose diabétique

Les signes d'acidocétose diabétique sont :

• nausées et vomissements
• douleurs abdominales
• soif intense et polyurie
• déshydratation et tachycardie
• respiration profonde et rapide
• haleine à odeur acétonique
• somnolence, confusion ou altération de la conscience

L'acidocétose peut être la première manifestation du diabète ou être provoquée par une interruption de l'apport d'insuline, une infection, un dysfonctionnement de la pompe, un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme ou une autre affection aiguë. Chez les patients sous pompe, la cétose peut s'installer rapidement en l'absence de dépôt sous-cutané d'insuline à action prolongée.

Rémission partielle

Après l'instauration de l'insulinothérapie, une période d'amélioration de la production endogène d'insuline avec de faibles besoins insuliniques peut survenir. On parle de rémission partielle ou de phase de lune de miel. La rémission est habituellement transitoire et ne signifie pas que la maladie a disparu. L'insuline ne doit pas être arrêtée sans avis spécialisé.

Hypoglycémie

L'hypoglycémie est une complication du traitement et peut se manifester par :

• sueurs
• tremblements
• faim
• palpitations
• pâleur
• irritabilité ou anxiété
• troubles de la concentration
• troubles visuels ou de la parole
• confusion
• convulsions ou perte de connaissance

Des épisodes récurrents peuvent entraîner une diminution de la perception des hypoglycémies. Chez l'enfant, l'hypoglycémie peut se traduire par un changement de comportement plutôt que par des symptômes neurovégétatifs typiques.

En pratique, l'hypoglycémie est classée comme suit :

Diagnostics différentiels

Le diabète de type 1 doit être distingué des autres causes d'hyperglycémie et de carence insulinique.

Aucune caractéristique clinique isolée ne permet de distinguer avec certitude le diabète de type 1 du diabète de type 2. Un âge jeune, un IMC inférieur à 25 kg/m², un amaigrissement rapide, une hyperglycémie marquée, une acidocétose et un besoin d'insuline dans les trois ans plaident en faveur d'un diabète de type 1, mais les exceptions sont fréquentes [7].

Un diabète monogénique doit être particulièrement envisagé en cas de diagnostic avant l'âge de 35 ans, d'auto-anticorps anti-îlots négatifs, de peptide C conservé, de diabète chez un parent ou de signes syndromiques tels que kystes rénaux, surdité de transmission maternelle, lipodystrophie ou insulinorésistance marquée sans obésité. Un diabète débutant avant l'âge de six mois est habituellement monogénique plutôt qu'auto-immun [7].

Un diabète récent associé à un amaigrissement chez un adulte âgé peut être une manifestation d'un cancer du pancréas. Une pathologie pancréatique exocrine doit être suspectée en cas d'antécédent de pancréatite, d'atteinte pancréatique d'origine alcoolique, de stéatorrhée ou de chirurgie pancréatique.

Bilan diagnostique

Évaluation initiale en urgence

Devant des symptômes faisant suspecter un diabète de type 1, la glycémie plasmatique ou capillaire doit être contrôlée immédiatement. En cas d'hyperglycémie marquée ou d'altération de l'état général, on complète par :

• cétonémie, en premier lieu bêta-hydroxybutyrate
• gaz du sang veineux avec pH et bicarbonates
• natrémie et kaliémie
• créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)
• numération formule sanguine et marqueurs inflammatoires en cas de suspicion d'infection
• bandelette urinaire
• ECG en cas de trouble électrolytique, d'âge avancé ou de suspicion de maladie cardiovasculaire

La cétonémie est préférable à la seule cétonurie pour l'évaluation et le suivi de l'acidocétose, car la bandelette urinaire ne mesure pas le bêta-hydroxybutyrate, qui est le corps cétonique prédominant au cours de l'acidocétose [8].

Les patients suspects de diabète de type 1 doivent être évalués sans délai, même en l'absence d'acidocétose. Les enfants doivent être adressés immédiatement à un service de diabétologie pédiatrique. Différer l'évaluation en conseillant de revenir à jeun le lendemain peut entraîner une aggravation mettant en jeu le pronostic vital.

Anamnèse

L'anamnèse doit porter sur :

• le début et l'évolution des symptômes
• la soif, la diurèse et l'amaigrissement
• les nausées, vomissements et douleurs abdominales
• une infection ou une autre affection déclenchante
• les médicaments, en particulier glucocorticoïdes et inhibiteurs de points de contrôle immunitaire
• les antécédents de pathologie pancréatique
• l'évolution pondérale
• les antécédents familiaux de diabète de type 1, de type 2 et monogénique
• les maladies auto-immunes chez le patient et dans la famille
• l'alimentation, l'activité physique, l'alcool et le tabac
• une grossesse ou un projet de grossesse
• la santé mentale et la situation sociale

Examen clinique

L'examen clinique doit comprendre :

• l'état général et le niveau de conscience
• la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, la température et la saturation en oxygène
• le poids, la taille et l'IMC
• les signes de déshydratation
• le type respiratoire et l'odeur acétonique
• l'examen abdominal
• les signes d'infection
• la peau et les sites d'injection chez un patient déjà sous insuline
• les signes d'une autre maladie auto-immune ou endocrinienne

Auto-anticorps

Chez l'adulte suspect de diabète de type 1, les anticorps anti-GAD sont recommandés en première intention. En cas de résultat négatif, on complète par les anticorps anti-IA-2 et anti-ZnT8 lorsque ces dosages sont disponibles. Les anticorps anti-insuline sont surtout utiles avant toute administration d'insuline exogène. Les anciens tests non spécifiques d'anticorps anti-îlots ne doivent pas remplacer les dosages spécifiques [7].

La positivité d'un ou de plusieurs auto-anticorps anti-îlots chez une personne présentant un tableau clinique compatible plaide fortement en faveur d'un diabète de type 1 auto-immun. Un résultat isolé faiblement positif des anticorps anti-GAD doit toutefois être interprété dans son contexte clinique, car des résultats faiblement positifs peuvent être observés en l'absence de diabète auto-immun.

Environ 5 à 15 % des personnes présentant un diabète de type 1 nouvellement diagnostiqué et cliniquement typique peuvent être négatives pour les auto-anticorps. Un résultat négatif n'exclut donc pas le diagnostic [4, 7].

Peptide C

Le peptide C reflète la production endogène d'insuline. Son dosage a une valeur limitée au cours d'une crise hyperglycémique aiguë, car la glucotoxicité peut inhiber transitoirement l'insulinosécrétion. Il est particulièrement utile lorsque la classification reste incertaine après quelques années d'évolution.

En cas de type de diabète incertain après plus de trois ans, un peptide C aléatoire peut être prélevé dans les cinq heures suivant un repas, conjointement à une glycémie plasmatique :

• inférieur à 200 pmol/L, il plaide fortement en faveur d'une carence insulinique profonde
• supérieur à 600 pmol/L, il plaide fortement en faveur d'un diabète de type 2
• entre 200 et 600 pmol/L, il se situe dans une zone intermédiaire qui doit être interprétée en tenant compte de l'ancienneté du diabète, du niveau glycémique, de la fonction rénale et des auto-anticorps

Si la glycémie concomitante est inférieure à environ 4 mmol/L, un peptide C bas peut nécessiter un nouveau contrôle. L'insuffisance rénale peut augmenter le peptide C du fait de la diminution de son élimination. L'insuline ne doit pas être arrêtée chez une personne insulinotraitée dont le type de diabète est incertain avant d'avoir exclu une carence insulinique sévère [4, 7].

Autres examens biologiques au diagnostic

Un bilan de base comprend habituellement :

• HbA1c
• numération formule sanguine
• électrolytes et créatinine
• bilan hépatique selon l'indication clinique
• bilan lipidique
• TSH et, en cas d'anomalie, T4 libre
• anticorps anti-transglutaminase de type IgA ainsi qu'IgA totales en cas de suspicion ou de dépistage de maladie cœliaque
• albuminurie et évaluation de la fonction rénale selon l'âge et l'ancienneté du diabète

L'HbA1c peut être trompeuse en cas de début rapide, de grossesse, d'anémie, d'hémolyse, de transfusion récente, de maladie rénale et de variant de l'hémoglobine.

Critères diagnostiques

Diabète

Le diabète est présent si au moins l'un des critères suivants est rempli :

En présence de symptômes évidents de diabète ou d'une crise hyperglycémique, un second prélèvement n'est pas nécessaire pour confirmer le diagnostic. Chez une personne asymptomatique, le résultat doit être confirmé par un nouveau prélèvement, de préférence sans délai inutile. La mesure continue du glucose n'est pas validée comme méthode diagnostique isolée [2].

Classification en diabète de type 1

Aucune valeur glycémique isolée ne permet de distinguer le type 1 des autres formes de diabète. Le diagnostic de diabète de type 1 repose sur une évaluation globale de :

• un tableau clinique compatible
• des signes de carence insulinique profonde ou progressive
• un ou plusieurs auto-anticorps anti-îlots
• un peptide C bas lorsque le dosage est fiable
• l'absence d'une autre explication plus probable

En cas de forte suspicion clinique, l'insulinothérapie doit être instaurée même si le résultat des auto-anticorps n'est pas encore disponible ou s'il est négatif.

Acidocétose diabétique

Chez l'adulte, l'acidocétose diabétique est définie par l'ensemble des éléments suivants :

• diabète ou glycémie plasmatique d'au moins 11,1 mmol/L
• cétose, habituellement bêta-hydroxybutyrate d'au moins 3,0 mmol/L ou cétonurie nettement élevée
• acidose métabolique avec pH inférieur à 7,3 ou bicarbonates inférieurs à 18 mmol/L

L'acidocétose peut survenir avec une glycémie plasmatique modérément élevée ou proche de la normale, en particulier en cas de grossesse, de jeûne, de vomissements ou de traitement par inhibiteur du SGLT2. Une glycémie normale ou seulement modérément élevée n'exclut donc pas une acidocétose [8].

Traitement

Objectifs généraux

Le traitement doit :

• remplacer la production d'insuline manquante
• prévenir l'acidocétose
• minimiser les hypo- et hyperglycémies
• prévenir les complications micro- et macrovasculaires
• permettre une vie quotidienne normale
• favoriser le développement physique et psychique chez l'enfant
• réduire la détresse liée au diabète et la charge thérapeutique

Dans le DCCT, une insulinothérapie intensive ayant abaissé l'HbA1c moyenne d'environ 75 à 53 mmol/mol a réduit de 34 à 76 % les complications microvasculaires et neurologiques précoces. Au cours du suivi à long terme, on a en outre observé une réduction de 57 % du risque d'événements cardiovasculaires et de 33 % de la mortalité dans le groupe initialement traité de façon intensive. Cette forme de traitement plus ancienne s'accompagnait toutefois d'un risque d'hypoglycémie sévère environ triplé, ce qui souligne l'intérêt des technologies modernes de capteurs et de l'individualisation [9].

Insulinothérapie

L'insuline est vitale dans le diabète de type 1 et ne doit jamais être complètement omise, y compris en cas de jeûne, de vomissements ou d'autre maladie. Même lorsque l'insuline prandiale doit être réduite, l'insuline basale reste habituellement nécessaire.

Les principaux schémas thérapeutiques sont :

1. Les multi-injections quotidiennes associant une insuline basale à action prolongée et une insuline rapide pour les repas et les corrections.
2. La perfusion sous-cutanée continue d'insuline par pompe.
3. L'administration automatisée d'insuline, dans laquelle pompe, capteur de mesure continue du glucose et algorithme fonctionnent conjointement.

Les besoins en insuline varient selon le poids corporel, la puberté, la grossesse, le cycle menstruel, les repas, l'activité physique, les infections, le stress, la fonction rénale et la production endogène résiduelle d'insuline. Les doses doivent donc être individualisées et ajustées en continu.

L'insuline rapide prandiale est adaptée en fonction :

• de la teneur en glucides du repas
• du niveau glycémique actuel et de sa tendance
• de l'activité physique prévue
• de l'insuline encore active issue des doses précédentes
• de la teneur en lipides et en protéines du repas
• du ratio insuline/glucides et du facteur de correction individuels

L'éducation thérapeutique structurée portant sur l'adaptation des doses d'insuline, le comptage des glucides, la technologie et la résolution de problèmes est un élément central du traitement, et non un complément facultatif [7, 10].

Mesure du glucose

La mesure continue du glucose renseigne sur le niveau glycémique actuel, sa tendance, sa variabilité et son évolution nocturne. Cette technologie peut réduire les hypo- et hyperglycémies non détectées et fournit une meilleure base décisionnelle que les seules mesures capillaires intermittentes. Des essais randomisés plus anciens ont montré une amélioration modérée de l'HbA1c avec la mesure continue, en particulier lorsque le capteur était porté régulièrement [11].

Chacun doit néanmoins disposer d'un lecteur de glycémie fonctionnel. Un contrôle capillaire est notamment nécessaire :

• lorsque les symptômes et le glucose mesuré par le capteur ne concordent pas
• en cas de variation rapide de la glycémie
• lorsque le capteur n'affiche pas de valeur ou est suspecté d'erreur
• avant le traitement d'une hypoglycémie sévère suspectée, si le contrôle ne retarde pas le traitement
• en cas de maladie et de cétose, selon les instructions individuelles

Objectifs glycémiques

Pour la plupart des adultes, les objectifs suivants sont raisonnables [7] :

L'objectif d'HbA1c est individualisé. Un objectif plus bas peut être approprié s'il peut être atteint sans hypoglycémie significative ni charge thérapeutique excessive. Un objectif moins strict peut être justifié en cas d'âge avancé, de comorbidités sévères, de déclin cognitif, d'espérance de vie limitée ou de risque hypoglycémique marqué.

Chez l'enfant et l'adolescent, l'ISPAD recommande une HbA1c d'au plus 48 mmol/mol lorsque la mesure continue du glucose et l'administration automatisée d'insuline le permettent en toute sécurité et que l'objectif ne dégrade pas la qualité de vie. Dans les autres situations, une HbA1c d'au plus 53 mmol/mol est recommandée. Les enfants doivent également viser plus de 70 % du temps entre 3,9 et 10 mmol/L [12].

Administration automatisée d'insuline

Les systèmes automatisés adaptent le débit basal et, pour certains, les bolus de correction en fonction du glucose mesuré par le capteur. La plupart des systèmes commercialisés sont des systèmes hybrides, ce qui signifie que l'utilisateur doit toujours déclarer les repas et souvent la quantité de glucides.

Une méta-analyse de 65 essais randomisés portant sur 3 623 participants a montré que l'administration automatisée d'insuline augmentait le temps dans la cible de 11,74 points de pourcentage en moyenne, soit près de trois heures par jour. L'HbA1c diminuait de 0,36 point de pourcentage et le temps sous la cible d'environ 17 minutes par jour. Aucune différence certaine n'a pu être mise en évidence concernant l'hypoglycémie sévère ou l'acidocétose, mais les événements graves rares sont difficiles à évaluer dans des essais de taille relativement modeste [13].

Chez l'enfant et l'adolescent, les systèmes automatisés ont augmenté le temps dans la cible de 11,38 points de pourcentage dans une méta-analyse de 25 essais randomisés. L'effet persistait à trois et six mois de traitement, mais les essais étaient hétérogènes et plusieurs comptaient peu de participants [14].

Ce traitement nécessite toujours une éducation portant sur les bolus prandiaux, les interruptions de la pompe, les corps cétoniques et l'insuline de secours. À défaut, une défaillance technique peut conduire à une carence insulinique rapide.

Hypoglycémie

Une personne consciente en hypoglycémie est traitée par des glucides d'absorption rapide, suivis d'un nouveau contrôle après environ 15 minutes. La quantité est adaptée à la corpulence, à la situation et au schéma thérapeutique utilisé. Le resucrage excessif doit être évité, car il peut entraîner une hyperglycémie marquée secondaire.

En cas de perte de connaissance ou d'incapacité à avaler :

• administrer du glucagon selon les instructions du produit
• appeler les secours
• ne rien donner par voie orale
• placer la personne en position latérale de sécurité
• administrer du glucose par voie intraveineuse en milieu de soins

Le glucagon doit être disponible au domicile et dans les autres lieux pertinents. La famille, les proches, le personnel scolaire ou les collègues de travail doivent savoir l'utiliser. Les préparations ne nécessitant pas de reconstitution avant administration sont recommandées lorsqu'elles sont disponibles. La mesure continue du glucose, l'administration automatisée d'insuline, les analogues modernes de l'insuline et l'éducation thérapeutique structurée réduisent le risque d'hypoglycémie chez les patients à haut risque [15, 16].

En cas d'hypoglycémies sévères récurrentes ou de diminution de la perception des hypoglycémies, le traitement doit être réévalué rapidement. Les objectifs glycémiques peuvent devoir être temporairement relevés, et le patient doit se voir proposer une éducation thérapeutique structurée ainsi qu'un équipement doté d'alarmes ou d'un arrêt automatique de l'insuline.

Jours de maladie et corps cétoniques

Le patient doit disposer d'un plan écrit pour les jours de maladie. Les principes de base sont :

• ne jamais arrêter complètement l'insuline basale
• mesurer la glycémie plus souvent
• mesurer la cétonémie en cas de maladie, de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales ou d'hyperglycémie persistante
• boire régulièrement
• administrer des doses supplémentaires d'insuline rapide selon le plan individuel
• vérifier la pompe, la tubulure, le set de perfusion et la conservation de l'insuline
• utiliser un stylo injecteur si un dysfonctionnement de la pompe est suspecté
• consulter en cas de vomissements, de cétonémie croissante, de gêne respiratoire, de déshydratation ou d'incapacité à garder les liquides

Une cétonémie modérément ou fortement élevée chez un patient sous pompe doit être considérée comme un possible défaut d'apport d'insuline jusqu'à preuve du contraire.

Traitement de l'acidocétose diabétique

L'acidocétose diabétique est traitée à l'hôpital par :

• réhydratation intraveineuse
• insuline
• contrôle répété et correction de la kaliémie
• surveillance de la glycémie, des corps cétoniques, des électrolytes, du pH et de l'état hémodynamique
• traitement de la cause déclenchante
• apport de glucose lorsque la glycémie plasmatique baisse alors que la cétose persiste

Les bicarbonates ne sont pas utilisés de façon systématique. Le traitement n'est pas arrêté au seul motif que la glycémie s'est normalisée, car la cétose et l'acidose peuvent persister. Les enfants doivent être traités selon des protocoles pédiatriques spécifiques en raison du risque d'atteinte cérébrale [8].

Alimentation

Il n'existe pas de régime unique adapté à toutes les personnes atteintes de diabète de type 1. L'alimentation doit être équilibrée sur le plan nutritionnel et adaptée aux préférences individuelles, à la culture, à l'activité physique, aux objectifs pondéraux et à l'insulinothérapie. Les éléments centraux sont :

• la compréhension des glucides et de l'insuline prandiale
• une consommation régulière de légumes, de légumineuses, de céréales complètes, de fruits et de fruits à coque
• des graisses insaturées plutôt qu'une forte proportion de graisses saturées
• une limitation des boissons sucrées et des aliments ultratransformés
• des apports suffisants en protéines et en énergie pour la croissance de l'enfant
• la prise en compte d'une maladie cœliaque, d'une maladie rénale, d'une grossesse et d'autres comorbidités

La prise en charge nutritionnelle par un diététicien peut améliorer le contrôle glycémique et faciliter un ajustement sûr de l'insuline [17]. Dans des études portant sur des personnes atteintes de différentes formes de diabète, un apport plus élevé en fibres a été associé à une HbA1c plus basse, à un meilleur bilan lipidique et à un poids plus faible. Une augmentation d'environ 15 grammes de fibres par jour ou un apport total d'environ 35 grammes par jour a été proposé chez l'adulte, mais la tolérance digestive et l'insulinothérapie doivent être prises en compte [18].

Une alimentation très pauvre en glucides peut compliquer l'adaptation des doses d'insuline et l'interprétation des corps cétoniques, et les données sont insuffisantes pour la recommander de façon systématique, en particulier chez l'enfant et la femme enceinte.

Activité physique

Une activité physique régulière améliore la condition physique, la pression artérielle, le bilan lipidique, la composition corporelle et le bien-être. Son effet sur la glycémie varie selon l'intensité, la durée et le moment de l'activité ainsi que la quantité d'insuline active.

L'activité aérobie abaisse souvent la glycémie pendant et après l'exercice. Une activité de haute intensité ou anaérobie peut augmenter transitoirement la glycémie par libération de catécholamines. Le risque d'hypoglycémie peut persister plusieurs heures, en particulier la nuit [19].

Une pratique sportive sûre nécessite une planification individuelle :

• de la glycémie et de sa tendance avant le début
• de l'apport en glucides
• de l'insuline prandiale et de l'insuline basale
• du type et de la durée de l'activité
• des corps cétoniques en cas d'hyperglycémie concomitante
• de la surveillance après l'effort et nocturne

La mesure continue du glucose facilite les décisions, mais le glucose mesuré par le capteur peut être en retard sur la glycémie en cas de variation rapide. La réduction des doses d'insuline et un apport supplémentaire de glucides peuvent diminuer les hypoglycémies liées à l'exercice [20].

Traitements adjuvants

L'insuline est le seul traitement hypoglycémiant indispensable dans le diabète de type 1. La metformine, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et d'autres médicaments peuvent être envisagés au cas par cas par un diabétologue, par exemple en cas d'insulinorésistance marquée ou d'obésité, mais ils ne remplacent pas l'insuline.

Les inhibiteurs du SGLT2 peuvent réduire la glycémie, le poids et les besoins en insuline, mais augmentent le risque d'acidocétose, y compris d'acidocétose à glycémie relativement normale. Ils ne doivent donc pas être utilisés de façon systématique dans le diabète de type 1. Les informations produit suédoises et d'éventuelles restrictions nationales doivent être respectées.

Prise en charge psychosociale

Le diabète de type 1 impose des décisions répétées chaque jour et peut entraîner une détresse liée au diabète, une peur de l'hypoglycémie, une dépression, une anxiété et des conflits autour de l'alimentation ou de l'insuline. Évaluer en particulier :

• la détresse et l'épuisement liés au diabète
• la dépression et l'anxiété
• la peur de l'hypo- ou de l'hyperglycémie
• le déclin cognitif
• les difficultés scolaires ou professionnelles
• la consommation d'alcool à risque
• un trouble du comportement alimentaire ou l'omission volontaire d'insuline
• la charge pesant sur la famille et les proches

La restriction volontaire d'insuline dans un but de contrôle pondéral expose à un risque élevé d'acidocétose et de complications. Toute suspicion impose un entretien non culpabilisant et une collaboration entre l'équipe de diabétologie, des compétences psychologiques ou psychiatriques et, si nécessaire, une prise en charge spécialisée des troubles du comportement alimentaire.

La mesure continue du glucose peut réduire la peur de l'hypoglycémie et améliorer la qualité de vie perçue, mais les alarmes, la quantité d'informations et la visibilité permanente des données peuvent aussi accroître la charge chez certaines personnes [21].

Suivi

Organisation

Le diabète de type 1 doit être suivi par une équipe pluriprofessionnelle de diabétologie comprenant un médecin, un infirmier spécialisé en diabétologie et un accès à un diététicien ainsi qu'à des compétences psychologiques ou psychosociales. Les enfants doivent être suivis dans un service de diabétologie pédiatrique.

La fréquence des consultations est individualisée. Un suivi plus rapproché est nécessaire en cas de :

• diagnostic récent
• grossesse
• hypo- ou hyperglycémies récurrentes
• acidocétose
• modification du schéma insulinique ou nouvelle technologie
• HbA1c élevée
• troubles psychiques
• transition entre la pédiatrie et les soins pour adultes
• apparition de complications

Le suivi numérique et l'analyse à distance des données des capteurs peuvent compléter, mais pas toujours remplacer, l'examen physique.

Lors des consultations de suivi

Surveiller :

• l'HbA1c et les données du capteur
• le temps dans la cible, sous la cible et au-dessus de la cible
• la variabilité glycémique et les profils nocturnes
• les hypoglycémies et leur perception
• les épisodes d'acidocétose ou de cétonémie élevée
• le schéma insulinique, les doses et l'observance
• les sites d'injection et de perfusion
• les problèmes techniques et la charge liée aux alarmes
• la pression artérielle
• le poids et l'IMC
• l'activité physique, l'alimentation, l'alcool et le tabac
• les médicaments
• la santé mentale et la situation sociale
• les besoins éducatifs et le plan de secours en cas de défaillance technique

L'HbA1c est habituellement contrôlée au moins tous les trois mois lorsque le traitement est modifié ou que les objectifs ne sont pas atteints. En cas de traitement stable, l'intervalle peut être individualisé [7].

Dépistage des complications

La maladie rénale diabétique peut se développer dans le diabète de type 1 comme dans le diabète de type 2 et constitue un marqueur important d'insuffisance rénale et de maladie cardiovasculaire futures. L'albuminurie doit être confirmée par des prélèvements répétés, car l'activité physique, une infection, les menstruations, la fièvre et une hyperglycémie marquée peuvent entraîner une élévation transitoire [22].

La rétinographie ou un autre examen ophtalmologique validé permet de détecter la rétinopathie avant l'apparition de symptômes visuels. Une amélioration rapide d'une glycémie très élevée de longue date peut aggraver transitoirement la rétinopathie, ce qui justifie une évaluation ophtalmologique en cas de maladie avancée [23].

La polyneuropathie distale symétrique se manifeste habituellement par des engourdissements, des fourmillements, des douleurs à type de brûlure ou une diminution de la sensibilité vibratoire débutant aux pieds. Une asymétrie, un début rapide, une atteinte motrice marquée ou une dysautonomie sévère précoce orientent vers une autre affection neurologique ou une affection neurologique associée [24].

La neuropathie autonome peut entraîner une hypotension orthostatique, une tachycardie de repos, une gastroparésie, une diarrhée, une constipation, des troubles vésicaux, une dysfonction érectile et une diminution de la perception des hypoglycémies. Une neuropathie autonome cardiovasculaire confirmée a été associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires [25].

L'examen des pieds doit porter sur la peau, les ongles, les déformations, les zones d'hyperappui, les pouls et la sensibilité protectrice. Les personnes ayant des antécédents d'ulcère du pied, une neuropathie ou une artériopathie périphérique nécessitent un suivi plus rapproché. Des chaussures adaptées effectivement portées et des soins podologiques intégrés réduisent le risque de récidive d'ulcère plantaire chez les patients à haut risque [26].

Maladies auto-immunes associées

Les dysthyroïdies auto-immunes et la maladie cœliaque sont nettement plus fréquentes dans le diabète de type 1 que dans la population générale. Une méta-analyse a retrouvé une hypothyroïdie chez environ 9,8 % et une maladie cœliaque chez environ 4,5 % des patients. La gastrite auto-immune, le vitiligo, l'hyperthyroïdie et la maladie d'Addison sont également observés [27].

La TSH doit être contrôlée au diagnostic, puis de façon répétée ainsi qu'en cas de symptômes. Les examens de dépistage de la maladie cœliaque doivent être réalisés au diagnostic chez l'enfant et en cas de symptômes digestifs, de carence martiale, de croissance anormale, d'amaigrissement ou d'instabilité glycémique inattendue. Les programmes pédiatriques locaux peuvent recommander un dépistage répété même en l'absence de symptômes.

Envisager également :

• des anticorps anti-transglutaminase de type IgA et des IgA totales en cas de suspicion de maladie cœliaque
• la vitamine B12, une numération formule sanguine et les anticorps anti-cellules pariétales en cas de suspicion de gastrite auto-immune
• un cortisol matinal et un bilan endocrinien complémentaire en cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne

Risque cardiovasculaire

La prévention cardiovasculaire repose sur le sevrage tabagique, l'activité physique, un bon contrôle glycémique, le traitement antihypertenseur et un traitement hypolipémiant selon le risque global. En cas d'albuminurie ou de maladie rénale, le contrôle tensionnel est particulièrement important.

Chez l'adulte à faible risque cardiovasculaire, une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg peut être raisonnable. Un objectif inférieur à 130/80 mmHg est souvent recherché en cas de risque élevé ou de complication rénale, si le traitement est toléré. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont habituellement utilisés en cas d'hypertension artérielle et d'albuminurie, mais sont contre-indiqués pendant la grossesse [7, 10].

Un traitement par statine doit être envisagé à partir de 40 ans, et plus tôt en présence de facteurs de risque supplémentaires, d'une maladie rénale ou d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse avérée. L'indication exacte et la valeur cible suivent les recommandations nationales.

Le dépistage systématique de la maladie coronaire silencieuse chez un patient asymptomatique n'est pas recommandé, car il ne modifie habituellement pas le traitement et n'améliore pas le pronostic. Des explorations sont en revanche justifiées en cas de symptômes, d'anomalie de l'ECG ou de signes d'une autre atteinte vasculaire [28].

Grossesse et santé reproductive

La grossesse en cas de diabète de type 1 expose à un risque accru de fausse couche, de malformations, de prééclampsie, de prématurité, de macrosomie et d'hypoglycémie néonatale. Ce risque diminue avec un bon contrôle glycémique avant et pendant la grossesse.

Le désir de grossesse doit être recherché de façon répétée. En cas de projet de grossesse, il convient de proposer à la patiente :

• une consultation préconceptionnelle
• une optimisation glycémique avant la conception
• une révision des traitements médicamenteux
• une évaluation ophtalmologique, rénale et tensionnelle
• une supplémentation en acide folique selon la recommandation nationale
• un contact précoce avec une prise en charge obstétricale et diabétologique spécialisée

Dans des études regroupées, la prise en charge préconceptionnelle a été associée à une HbA1c inférieure de 1,27 point de pourcentage au premier trimestre et à un risque nettement plus faible de malformations congénitales. Les systèmes hybrides d'administration automatisée d'insuline peuvent améliorer le profil glycémique pendant la grossesse, mais tous les algorithmes ne permettent pas d'atteindre les objectifs glycémiques plus stricts de la grossesse, et le système doit être choisi avec une équipe expérimentée [29].

Pronostic

Le pronostic dépend surtout du contrôle glycémique à long terme, de la charge hypoglycémique, de l'acidocétose, du tabagisme, de la pression artérielle, du bilan lipidique et de l'atteinte rénale. Un bon contrôle glycémique précoce procure un bénéfice durable même lorsque les différences d'HbA1c s'atténuent par la suite, un phénomène habituellement appelé mémoire métabolique [9].

Consulter en urgence en cas de :

• vomissements et incapacité à garder les liquides
• cétonémie modérément ou fortement élevée ne diminuant pas après une insuline de correction
• respiration profonde ou laborieuse
• altération de la conscience
• hypoglycémie sévère
• suspicion de dysfonctionnement de la pompe avec glycémie et cétonémie croissantes
• symptômes neurologiques récents ou douleur thoracique

Sources

1. Katsarou A et al. Type 1 diabetes mellitus. Nature Reviews Disease Primers 2017. PMID: 28358037
2. Aamodt KI, Powers AC. The pathophysiology, presentation and classification of Type 1 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40734585
3. Maahs DM et al. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2010. PMID: 20723815
4. Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes presenting in adults: Trends, diagnostic challenges and unique features. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40230204
5. Ezzatvar Y et al. Life expectancy in individuals with type 1, type 2 diabetes and without diabetes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2025. PMID: 41323965
6. Ziegler R, Neu A. Diabetes in Childhood and Adolescence. Deutsches Ärzteblatt International 2018. PMID: 29563012
7. Holt RIG et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2021. PMID: 34590174
8. Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901
9. Nathan DM. Realising the long-term promise of insulin therapy: the DCCT/EDIC study. Diabetologia 2021. PMID: 33550441
10. Blonde L et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan, 2022 Update. Endocrine Practice 2022. PMID: 35963508
11. Langendam M et al. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22258980
12. de Bock M et al. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Glycemic Targets. Hormone Research in Paediatrics 2024. PMID: 39701064
13. Fan W et al. Efficacy and Safety of Automated Insulin Delivery Systems in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes and Metabolism Journal 2025. PMID: 39533812
14. Zeng B et al. Automated Insulin Delivery Systems in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Outpatient Randomized Controlled Trials. Diabetes Care 2023. PMID: 38011519
15. McCall AL et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
16. Torres Roldan VD et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Guidelines: Management of Diabetes and High Risk of Hypoglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477885
17. Franz MJ et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2017. PMID: 28533169
18. Reynolds AN et al. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLOS Medicine 2020. PMID: 32142510
19. Riddell MC et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes and Endocrinology 2017. PMID: 28126459
20. Moser O et al. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring systems in type 1 diabetes. Diabetologia 2020. PMID: 33047169
21. Kłak A et al. Impact of continuous glucose monitoring on improving emotional well-being among adults with type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Polish Archives of Internal Medicine 2021. PMID: 34180215
22. Tuttle KR et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. American Journal of Kidney Diseases 2014. PMID: 25257325
23. Hammes HP et al. Diabetic Retinopathy and Maculopathy. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes 2021. PMID: 33336347
24. Callaghan BC et al. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA 2015. PMID: 26599185
25. Spallone V et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes Metabolism Research and Reviews 2011. PMID: 21695768
26. van Netten JJ et al. Prevention of foot ulcers in the at-risk patient with diabetes: a systematic review. Diabetes Metabolism Research and Reviews 2016. PMID: 26340966
27. Nederstigt C et al. Associated auto-immune disease in type 1 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2019. PMID: 30508413
28. Makrilakis K, Liatis S. Cardiovascular Screening for the Asymptomatic Patient with Diabetes: More Cons Than Pros. Journal of Diabetes Research 2017. PMID: 29387731
29. Wyckoff JA et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40652453