Pompe à insuline et CGM au cours d'une hospitalisation et des procédures : prise en charge

Synthèse

La pompe à insuline personnelle du patient et son système de mesure continue du glucose (CGM) peuvent souvent être conservés pendant l'hospitalisation si le patient est médicalement stable, cognitivement et physiquement capable de gérer le dispositif, souhaite poursuivre l'autogestion de son traitement et dispose du matériel nécessaire. La poursuite de l'utilisation suppose une prescription claire, des paramètres de pompe documentés, un contrôle régulier par le lecteur de glycémie à qualité contrôlée de l'hôpital et l'accès à un personnel disposant des compétences requises. La pompe doit normalement être arrêtée en cas d'acidocétose diabétique, de syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire, de maladie critique, de trouble de la conscience, de risque suicidaire, de dysfonctionnement de la pompe ou lorsqu'une surveillance sûre ne peut être assurée [1,2].

La CGM est un complément précieux pour l'évaluation des tendances et la détection des hypoglycémies, notamment nocturnes ou asymptomatiques, mais elle ne remplace pas la mesure de la glycémie dans les situations aiguës ou périopératoires. Confirmer la valeur du capteur par une glycémie capillaire, veineuse ou artérielle avant toute décision thérapeutique en cas d'hypoglycémie, de variation rapide de la glycémie, de discordance entre les symptômes et la valeur du capteur, d'instabilité hémodynamique, d'œdème marqué, d'anémie sévère, de perte de signal ou lorsque l'insuline est administrée par voie intraveineuse [1,3].

Lors de procédures courtes, habituellement de deux heures au maximum et avec au plus un repas manqué, la pompe peut souvent être maintenue si le site d'insertion se situe en dehors du champ opératoire, si la pompe reste accessible à l'équipe d'anesthésie et si la glycémie est contrôlée au moins toutes les heures. Lors d'interventions plus longues, de mouvements liquidiens importants, d'hypothermie, d'instabilité hémodynamique ou lorsque la pompe ne peut pas être surveillée, le patient doit être relayé par une insulinothérapie intraveineuse ou un schéma sous-cutané basal-bolus. Un patient atteint de diabète de type 1 ne doit jamais rester sans apport d'insuline basale. L'IRM impose en règle générale le retrait de la pompe, de l'émetteur et des autres composants électroniques selon les instructions propres à chaque produit.

Contexte

Les pompes à insuline délivrent de l'insuline d'action rapide en continu, sous forme d'un débit basal programmé ainsi que de bolus prandiaux et de correction. La plupart des utilisateurs de pompe ne disposent d'aucun dépôt d'insuline d'action lente. Une interruption du traitement par pompe peut donc entraîner rapidement une carence insulinique marquée, une cétose et une acidocétose diabétique.

La CGM mesure le glucose dans le liquide interstitiel, généralement avec une nouvelle valeur toutes les une à cinq minutes. Le système affiche la valeur actuelle du capteur, une flèche de tendance et des alarmes pour les valeurs basses ou élevées. Le glucose étant mesuré dans l'interstitium, la valeur du capteur peut être en retard sur la glycémie, en particulier lorsque le glucose varie rapidement. La valeur du capteur est également influencée par la perfusion locale, la compression du capteur, l'œdème tissulaire, la température et certaines interférences propres à chaque produit.

L'administration automatisée d'insuline (AID) et la boucle fermée hybride associent une CGM, une pompe à insuline et un algorithme qui augmente, diminue ou suspend l'insuline en fonction de la valeur du capteur. Dans la plupart des systèmes, le patient doit encore déclarer ses repas et administrer le bolus prandial. Si le capteur affiche des valeurs erronées, l'erreur peut affecter à la fois l'information glycémique et l'administration automatique d'insuline.

Les recommandations internationales soutiennent la poursuite de l'utilisation de la pompe et de la CGM personnelles chez des patients non critiques soigneusement sélectionnés. Les données probantes concernant le traitement par pompe à l'hôpital reposent toutefois principalement sur des études observationnelles, alors que celles concernant la CGM incluent quelques essais randomisés. Une utilisation sûre dépend donc de la sélection des patients, des procédures locales, de la documentation et de la disponibilité d'un plan d'insulinothérapie alternatif [1,3,4].

Risques cliniquement pertinents

Risques liés à l'interruption de la pompe à insuline

La pompe ne contient habituellement que de l'insuline d'action rapide. En cas d'arrêt, de réservoir vide, de canule coudée, de fuite ou de déconnexion du set de perfusion, l'insuline basale disparaît en quelques heures. Toute hyperglycémie chez un utilisateur de pompe doit donc être considérée comme un possible dysfonctionnement technique jusqu'à preuve du contraire.

Vérifier en particulier :

• si la pompe est allumée et si l'insuline est effectivement délivrée
• l'historique des alarmes et la quantité d'insuline restante
• l'heure du dernier bolus et du dernier changement de set de perfusion
• la tubulure, la connexion, la canule et le site d'insertion
• si l'insuline a fui ou a été exposée à une température inadaptée
• les cétones sanguines en cas d'hyperglycémie inexpliquée ou persistante
• si la dose de correction proposée a réellement été administrée

Ne pas administrer de bolus de correction répétés par une pompe dont le fonctionnement est incertain. Administrer plutôt de l'insuline d'action rapide au stylo selon le facteur de correction prescrit, changer l'ensemble du set de perfusion et évaluer la nécessité d'arrêter le traitement par pompe. En cas de cétose, d'acidose ou de dégradation clinique, la pompe doit être retirée et le patient traité selon le protocole local d'acidocétose diabétique [3,5].

Risques liés à la CGM

La CGM peut afficher des valeurs faussement basses en cas de compression, par exemple lorsque le patient est couché sur le capteur. Des valeurs faussement élevées ou basses peuvent aussi survenir en cas de défaillance du capteur, d'interférence médicamenteuse ou de perfusion sous-cutanée diminuée. La précision du capteur est généralement la plus faible dans la zone hypoglycémique.

Dans une étude hospitalière avec le Dexcom G6, la différence relative absolue moyenne (MARD) était de 12,8 % et 98,7 % des paires de valeurs se situaient dans des zones cliniquement acceptables. La précision était moindre pour une glycémie inférieure à 3,9 mmol/L et une hémoglobine inférieure à 70 g/L [6]. Dans une étude observationnelle ultérieure, la MARD était de 19,2 % sans calibration. Une anémie sévère, une altération de la fonction rénale et des œdèmes étaient associés à une moindre précision. Une calibration matinale simulée rétrospectivement a amélioré la MARD à 11,4 %, mais ce résultat ne signifie pas que tous les systèmes calibrés en usine doivent être calibrés systématiquement [7].

Le FreeStyle Libre Pro a identifié nettement plus d'épisodes inférieurs à 3,9 et à 3,0 mmol/L, respectivement, que les mesures capillaires intermittentes, mais la MARD était de 28 % dans la plage de 2,8 à 3,8 mmol/L [8]. Une valeur basse du capteur constitue donc un signal d'alerte important, mais doit être confirmée par une glycémie si l'état du patient le permet.

Évaluation à l'admission

Identifier la pompe et la CGM dès le triage, la consultation préopératoire ou l'admission. Ne pas se contenter de demander si le patient est sous insuline. Interroger spécifiquement sur la pompe, le capteur, le mode automatique et la personne qui gère habituellement le dispositif.

Données à documenter

Pour la pompe à insuline :

• fabricant, modèle et type de pompe (à tubulure ou patch)
• préparation d'insuline et concentration
• mode actuel, automatique ou manuel
• profils basaux et dose basale totale quotidienne
• ratios insuline/glucides selon les moments de la journée
• facteur de correction
• durée d'action de l'insuline et objectif glycémique de la pompe
• bolus maximal, si cette limite est cliniquement pertinente
• dernier bolus et dernier changement de réservoir, de pod ou de set de perfusion
• localisation du site d'insertion et état cutané
• disponibilité de matériel de rechange et de stylos injecteurs

Pour la CGM :

• fabricant, modèle et emplacement du capteur
• téléphone portable, récepteur ou pompe affichant les valeurs
• durée de vie restante du capteur
• seuils d'alarme
• si le système nécessite ou autorise une calibration
• médicaments interférents connus selon la notice actuelle du produit
• si les valeurs peuvent être partagées avec les soignants ou les proches

La prescription doit préciser qui administre les bolus, qui peut modifier les paramètres, comment les doses sont documentées, quelle méthode de mesure du glucose guide les décisions thérapeutiques et ce qui doit être fait si l'état du patient se dégrade.

Aptitude à poursuivre l'autogestion

Le patient doit pouvoir démontrer qu'il est capable de :

• lire la pompe et la CGM
• administrer, interrompre et rendre compte des bolus
• suspendre la pompe
• changer le set de perfusion ou le pod
• reconnaître les alarmes et les dysfonctionnements élémentaires de la pompe
• décrire son facteur de correction et la prise en charge d'une hypoglycémie
• contacter le personnel avant toute modification de dose
• comprendre que les objectifs glycémiques à l'hôpital peuvent être plus élevés que ses objectifs habituels à domicile

L'évaluation doit être renouvelée au moins quotidiennement ainsi qu'après une anesthésie, une sédation, un traitement opioïde, un AVC, un delirium, une hypoglycémie ou tout autre changement clinique. Une décision sûre à l'admission peut devenir incertaine plus tard au cours du séjour.

Quand la pompe ne doit pas être poursuivie

Ces contre-indications concordent dans l'ensemble entre les recommandations internationales et les documents de consensus [1,3,5].

flowchart TD
A["Patient sous pompe ou CGM<br>admis à l'hôpital"] --> B["Évaluer la gravité,<br>la cognition et la capacité d'autogestion"]
B -->|"Stable et capable"| C["Documenter le système,<br>les paramètres et le plan de secours"]
B -->|"Instable ou incapable"| D["Arrêter la pompe si besoin<br>et administrer immédiatement l'insuline autrement"]
C --> E["Contrôler la glycémie<br>avec le lecteur de l'hôpital"]
E --> F["Poursuivre pompe et CGM<br>avec réévaluation quotidienne"]
F --> G["Nouvelle panne, cétose,<br>trouble de la conscience ou procédure"]
G --> H["Réévaluer le système<br>et activer le plan de secours"]

Objectifs glycémiques et surveillance

Pour la plupart des adultes hospitalisés non critiques, un objectif hospitalier pratique se situe autour de 5,6 à 10,0 mmol/L, souvent en privilégiant la plage de 7,8 à 10,0 mmol/L chez les patients à haut risque d'hypoglycémie. Les objectifs doivent être individualisés en cas de fragilité, de maladie en phase terminale, de perception altérée des hypoglycémies, de grossesse et d'hyperglycémie chronique marquée. Viser la normoglycémie en périopératoire n'apporte pas de bénéfice démontré sur la mortalité et augmente le risque d'hypoglycémie [1,9].

Les recommandations britanniques indiquent 6 à 10 mmol/L comme objectif habituel en cas de maladie aiguë et 6 à 12 mmol/L chez les patients âgés ou fragiles. Avec la CGM, une alarme basse à 4 à 5 mmol/L et une alarme haute à 15 à 18 mmol/L peuvent servir d'alarmes de sécurité plutôt que d'imposer une modification immédiate de la dose [3]. Les objectifs glycémiques locaux suédois peuvent différer, notamment en soins intensifs, en pédiatrie et en obstétrique.

Fréquence des contrôles

Chez un patient qui s'alimente :

• glycémie avant les repas et au coucher lors de l'initiation, d'une modification de dose ou d'une valeur de capteur incertaine
• ensuite au moins deux contrôles à qualité contrôlée par 24 heures si la CGM est utilisée selon une procédure locale établie et si le patient est stable
• contrôle supplémentaire à chaque alarme CGM pertinente ou changement clinique

Chez un patient à jeun :

• au moins toutes les quatre à six heures en service d'hospitalisation
• au moins toutes les heures pendant l'anesthésie ou sous insuline intraveineuse, parfois plus souvent en cas de glycémie instable

La CGM doit être considérée comme un complément, et non comme un substitut automatique, à la mesure de la glycémie à qualité contrôlée. Un modèle hybride consiste à utiliser la CGM pour les tendances et les alarmes, et la glycémie pour la confirmation et les décisions de prescription [3,9].

Quand une valeur du capteur doit toujours être confirmée

Confirmer par une glycémie capillaire, veineuse ou artérielle en cas de :

• valeur du capteur inférieure à 3,9 mmol/L
• symptômes d'hypoglycémie, quelle que soit la valeur du capteur
• variation glycémique rapide ou inattendue
• discordance entre la valeur du capteur et le tableau clinique
• changement récent de capteur ou suspicion de défaillance du capteur
• perte de signal répétée
• hypotension, hypoperfusion ou traitement vasopresseur
• hypothermie
• œdème marqué ou anasarque
• anémie sévère
• acidocétose diabétique ou syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire
• perfusion intraveineuse d'insuline
• chirurgie majeure et anesthésie
• avant l'administration d'une dose de correction importante
• après un examen radiologique ou une autre exposition susceptible d'avoir affecté le système

À titre de seuil pratique, l'écart peut être considéré comme acceptable si la valeur du capteur se situe à moins de 20 % de la glycémie lorsque celle-ci dépasse 5,6 mmol/L, ou à moins de 1,1 mmol/L lorsque la glycémie est au plus de 5,6 mmol/L. En cas d'écart plus important ou persistant, il convient de multiplier les contrôles glycémiques et, si besoin, de changer le capteur [3].

Données probantes sur la CGM en service d'hospitalisation

Dans un essai randomisé portant sur 185 patients de médecine et de chirurgie, l'insulinothérapie guidée par CGM n'a pas significativement amélioré le temps total entre 3,9 et 10,0 mmol/L par rapport au traitement guidé par la glycémie capillaire. Chez les patients ayant déjà présenté une hypoglycémie, les épisodes récidivants, le temps passé sous 3,9 mmol/L et l'incidence des valeurs inférieures à 3,0 mmol/L ont toutefois diminué [10].

Dans un autre essai randomisé chez des patients atteints de diabète de type 2 traités par insuline et à haut risque d'hypoglycémie, la CGM en temps réel a réduit le nombre d'épisodes inférieurs à 3,9 mmol/L de 1,69 à 0,67 par patient. Les épisodes inférieurs à 3,0 mmol/L sont passés de 0,75 à 0,08 par patient [11]. Ces résultats soutiennent principalement la CGM pour la détection précoce et la prévention de l'hypoglycémie, et non comme méthode de mesure unique dans tous les contextes hospitaliers.

Poursuite du traitement par pompe en service d'hospitalisation

Si la pompe est maintenue, l'insuline d'action rapide qu'elle contient doit être prescrite dans le dossier de prescription. Tous les bolus prandiaux et de correction doivent être documentés avec la dose et l'heure. Aucun double dosage ne doit survenir du fait que le patient s'administre un bolus en même temps que le personnel injecte de l'insuline.

Vérifier quotidiennement :

• la capacité persistante à l'autogestion
• la dose totale d'insuline réellement administrée et le profil glycémique
• les hypoglycémies, les bolus omis et les corrections répétées
• la fonction rénale et hépatique
• la nutrition, le jeûne et les éventuelles interruptions de la nutrition entérale par sonde
• la corticothérapie
• l'état cutané du site d'insertion
• l'insuline restante, la batterie et les consommables

Le set de perfusion doit être changé selon l'intervalle préconisé par le fabricant, souvent tous les deux à trois jours. En cas de rougeur, de douleur, de fuite ou de suspicion d'infection, le set et le réservoir, ou le pod entier, doivent être changés et une nouvelle zone cutanée utilisée [4].

Une insuffisance rénale aiguë, une diminution des apports alimentaires et la convalescence d'une infection peuvent réduire rapidement les besoins en insuline. Les glucocorticoïdes, le stress chirurgical, l'infection, la nutrition parentérale et certains immunosuppresseurs peuvent les augmenter. Les paramètres de la pompe ne peuvent être modifiés que par le patient lui-même selon ce qui a été convenu, ou par un membre du personnel disposant d'une compétence documentée en matière de pompes.

Administration automatisée d'insuline et boucle fermée hybride

Les données en faveur du maintien du mode automatique personnel du patient pendant une hospitalisation aiguë sont limitées. Chez un patient stable, bien familiarisé avec son système et hospitalisé pour un séjour court et non compliqué, le maintien du mode automatique peut être envisagé après concertation avec l'équipe de diabétologie. Un plan de secours doit toujours exister en cas de défaillance du capteur, de la pompe ou de la communication.

Le mode automatique doit habituellement être désactivé en cas de :

• besoins en insuline rapidement fluctuants
• maladie aiguë sévère
• corticothérapie avec hyperglycémie sévère
• nausées et vomissements
• nutrition entérale ou parentérale avec interruptions répétées
• hypoperfusion ou précision incertaine du capteur
• intervention chirurgicale prolongée ou sédation profonde
• impossibilité de valider par une glycémie

Après le passage en mode manuel, le profil basal doit être évalué. La dose quotidienne automatique ne correspond pas toujours au profil basal manuel programmé dans la pompe. Ce point est particulièrement important dans les systèmes où l'algorithme adaptatif a modifié l'administration d'insuline sur plusieurs jours.

Les études sur l'AID initiée à l'hôpital sont prometteuses, mais ne justifient pas une utilisation systématique en dehors de protocoles établis. Dans une étude de faisabilité chez 18 utilisateurs hospitalisés, le système fonctionnait en mode automatique pendant une médiane de 95 % du temps. Chez les 16 participants disposant de plus de 48 heures de données CGM, le temps entre 3,9 et 10,0 mmol/L était de 68 %. Aucun n'a présenté d'acidocétose diabétique ni d'hypoglycémie sévère [12]. Dans un essai randomisé chez des patients sous nutrition entérale ou parentérale, la boucle fermée entièrement automatisée a augmenté le temps dans la cible de 5,6 à 10,0 mmol/L de 36,4 à 68,4 %, sans augmentation des hypoglycémies. L'étude excluait le diabète de type 1 et utilisait un système de recherche spécifique [13].

Relais de la pompe par une autre insulinothérapie

Le relais doit être planifié avant l'arrêt de la pompe. Le diabète de type 1 et toute autre carence insulinique marquée exigent une action continue de l'insuline basale.

Vers un schéma sous-cutané basal-bolus

Si les paramètres de la pompe sont connus, la dose basale totale programmée sur 24 heures peut servir de point de départ pour l'insuline basale d'action lente. La dose doit être ajustée en fonction de la fonction rénale actuelle, des apports alimentaires, des hypoglycémies antérieures et de l'évolution des besoins en insuline. L'insuline prandiale peut être calculée à partir du ratio insuline/glucides et du facteur de correction habituels du patient.

Administrer l'insuline basale d'action lente environ deux heures avant l'arrêt de la pompe afin d'éviter toute interruption de l'apport d'insuline basale [4]. Lorsque les besoins en insuline évoluent rapidement ou que le patient est en état critique, l'insuline intraveineuse est plus facile à piloter.

L'initiation d'une insulinothérapie fondée sur le poids doit se faire selon le protocole local et en concertation avec l'équipe de diabétologie. Chez un utilisateur de pompe établi, une dose générale fondée sur le poids est moins sûre que les données de pompe vérifiées du patient.

De l'insuline intraveineuse vers la pompe

Vérifier que :

• l'acidocétose diabétique ou tout autre trouble métabolique est résolu
• le patient est éveillé et de nouveau capable de gérer la pompe
• la pompe et le set de perfusion fonctionnent
• un nouveau set de perfusion et de l'insuline neuve sont utilisés en cas de suspicion de panne de la pompe
• le profil basal et le facteur de correction sont adaptés aux besoins actuels en insuline
• une glycémie récente a été contrôlée

Poursuivre l'insuline intraveineuse jusqu'à ce que l'administration sous-cutanée d'insuline par la pompe soit établie de façon sûre. Démarrer la pompe avec un nouveau set de perfusion et effectuer l'amorçage ; la reprise n'a pas besoin d'attendre un repas. Arrêter la perfusion intraveineuse au plus tôt 60 minutes après le démarrage de la pompe, ou selon le protocole local de chevauchement [3].

Jeûne, anesthésie et chirurgie

Planification préopératoire

Le plan doit être établi dès la programmation de l'intervention, et non le jour même. Documenter :

• le type de diabète
• le modèle de pompe et de CGM
• le mode automatique ou manuel
• le jeûne prévu et le nombre attendu de repas manqués
• la durée et l'ampleur de l'intervention
• l'installation du patient et le champ opératoire
• l'utilisation du bistouri électrique
• la probabilité d'hypothermie, de mouvements liquidiens importants ou de retentissement hémodynamique
• la personne responsable de la pompe pendant l'anesthésie
• l'insulinothérapie alternative si le système doit être retiré

La chirurgie programmée doit, si possible, être planifiée tôt dans la journée. La pompe, la tubulure et le capteur doivent être positionnés de manière à ne pas se trouver dans le champ opératoire, à ne pas subir de pression et à ne pas devenir inaccessibles sous les champs stériles.

Quand la pompe peut être maintenue

Le maintien de la pompe est le plus approprié lorsque :

• la procédure est courte, habituellement de deux heures au maximum
• le patient manque au plus un repas
• l'hémodynamique devrait rester stable
• aucune IRM n'est prévue
• la pompe et le site d'insertion peuvent être inspectés et sont accessibles
• l'équipe d'anesthésie accepte la responsabilité et connaît le plan de secours
• la glycémie peut être contrôlée au moins toutes les heures
• le set de perfusion se situe en dehors du champ opératoire
• le patient dispose de suffisamment d'insuline et d'autonomie de batterie

Le débit basal peut souvent être maintenu inchangé pendant un jeûne court, puisqu'il est destiné à couvrir les besoins en insuline à jeun. Si le patient présente fréquemment des hypoglycémies à jeun, une réduction temporaire du débit basal peut être envisagée à l'avance avec l'équipe de diabétologie. Une telle modification ne doit pas être improvisée par un personnel qui ne connaît pas le système.

Quand choisir l'insuline intraveineuse

Passer habituellement à l'insuline intraveineuse en cas de :

• intervention d'une durée supérieure à environ deux heures
• plus d'un repas manqué
• chirurgie majeure
• mouvements liquidiens importants attendus
• hypothermie ou circulation extracorporelle
• instabilité hémodynamique
• glycémie récurrente au-dessus de la cible malgré les corrections
• cétose
• pompe inaccessible
• valeur du capteur nécessaire à l'administration automatique d'insuline mais peu fiable
• chirurgie urgente sans possibilité d'évaluer la pompe en toute sécurité

Pendant l'anesthésie, la glycémie doit normalement être mesurée toutes les heures, ou toutes les deux heures uniquement pour des procédures courtes et parfaitement stables. La tendance CGM peut être suivie, mais les décisions thérapeutiques doivent reposer sur la glycémie. Un contrôle glycémique périopératoire intensif ne réduit pas la mortalité [14,15]. Dans une revue Cochrane, la mortalité était inchangée (RR 1,08 ; IC à 95 % 0,88–1,33 ; niveau de preuve élevé), alors que le risque d'hypoglycémie (RR 3,36 ; IC à 95 % 1,69–6,67) et d'hypoglycémie sévère (RR 4,73 ; IC à 95 % 2,12–10,55) pourrait augmenter, tous deux avec un faible niveau de preuve [15].

CGM pendant l'intervention

Une revue systématique de 40 études et 2 397 patients a retrouvé une MARD médiane de 14,2 % en périopératoire. Environ la moitié des études rapportaient des problèmes techniques ou des interférences, notamment en cas d'hypothermie, de circulation extracorporelle, d'œdème, de dispositifs de réchauffement et de bistouri électrique [16]. Des études peropératoires plus anciennes ont également montré des pertes de signal et une faible concordance avec la glycémie artérielle [17,18].

La CGM peut donc être laissée en place pour l'information de tendance lorsque la notice du produit et la procédure le permettent, mais ne doit pas être utilisée comme seule source de glycémie pendant l'anesthésie.

Imagerie et autres procédures

Les instructions des fabricants diffèrent selon les modèles et sont mises à jour au fil du temps. Toujours vérifier la notice actuelle du produit et la procédure biomédicale de l'hôpital. Une recommandation générale pour un produit donné ne doit pas être automatiquement transposée à un autre.

La pompe peut être arrêtée ou déconnectée jusqu'à une heure sans autre apport d'insuline ; un bolus de correction peut être nécessaire lors de la reconnexion [3]. L'heure est documentée et la pompe reconnectée immédiatement après. Si l'interruption peut dépasser une heure, une insulinothérapie basale alternative doit être organisée à l'avance. Il ne suffit pas de corriger l'hyperglycémie a posteriori.

Anomalies aiguës

Hypoglycémie

Confirmer une valeur basse du capteur par une glycémie si cela ne retarde pas le traitement d'un patient symptomatique. Un patient conscient est habituellement traité par 15 g de glucides d'absorption rapide et recontrôlé après 15 minutes. L'arrêt de la pompe seul ne traite pas suffisamment vite une hypoglycémie constituée [3].

En cas d'hypoglycémie sévère, la pompe doit être arrêtée temporairement. Ne la redémarrer que lorsque le patient est éveillé, que la cause est identifiée et que les paramètres ont été vérifiés. Si le patient ne peut pas reprendre l'autogestion, une autre insulinothérapie basale doit être instaurée dès que cela est sûr.

Hyperglycémie et cétose

En cas de glycémie inexpliquée supérieure à environ 13,9 mmol/L chez un utilisateur de pompe :

1. Contrôler les cétones sanguines.
2. Inspecter la pompe, le réservoir, la tubulure, la canule et le site d'insertion.
3. Confirmer la valeur du capteur par une glycémie.
4. Administrer l'insuline de correction au stylo si une panne de la pompe ne peut être exclue avec certitude.
5. Changer l'ensemble du set de perfusion et utiliser de l'insuline neuve.
6. Répéter la glycémie et les cétones selon les besoins cliniques.
7. Arrêter la pompe et traiter selon le protocole local d'acidocétose diabétique en cas de cétose avec acidose, de vomissements ou de dégradation clinique.

Perte de signal ou valeur CGM erronée

Poursuivre la mesure de la glycémie selon la procédure de l'hôpital. Un système AID peut revenir à un mode de sécurité restreint ou manuel, mais cela varie selon les modèles. Vérifier dans quel mode la pompe se trouve réellement. Si l'administration d'insuline devient incertaine, le système ne doit pas être laissé sans surveillance active.

Patients pédiatriques

La pompe de l'enfant est souvent gérée en totalité ou en partie par les parents. Il faut donc évaluer à la fois la compétence de l'enfant et celle du parent, leur présence et leur capacité à informer le personnel des bolus et des alarmes. Si le parent quitte le service, la responsabilité doit immédiatement être transférée à un schéma alternatif prescrit ou à un membre du personnel compétent en matière de pompes.

Dans une étude rétrospective portant sur 2 738 enfants et adolescents hospitalisés, les jours avec hyperglycémie supérieure à 13,9 mmol/L étaient moins fréquents avec une pompe à insuline hospitalière ou personnelle qu'avec un traitement par injections. L'hypoglycémie sévère ne différait pas significativement entre les groupes, et aucun patient n'a développé d'acidocétose diabétique pendant l'utilisation de la pompe personnelle ou hospitalière. Ces résultats concernent des patients hors soins intensifs sans acidocétose diabétique active et ne peuvent être généralisés sans réserve aux enfants en état critique [19].

Les objectifs glycémiques, les doses, le jeûne et les procédures périopératoires pédiatriques doivent suivre le protocole local d'endocrinologie pédiatrique. Les jeunes enfants ont des réserves de glycogène plus faibles et des doses d'insuline plus basses, ce qui aggrave les conséquences tant d'une interruption de l'insuline que d'une erreur de dosage.

Organisation, responsabilités et documentation

Un programme local sûr doit comprendre :

• des critères écrits pour la poursuite de la pompe, de la CGM et de l'AID
• un accord patient standardisé
• un modèle de prescription pour l'insuline par pompe
• la documentation de tous les bolus et de toutes les modifications de paramètres
• des procédures de validation par la glycémie
• une prescription de secours en cas d'arrêt de la pompe
• des instructions pour l'imagerie et la chirurgie
• la conservation et l'étiquetage du matériel retiré
• la formation des médecins, des infirmiers, du personnel d'anesthésie et des pharmaciens
• l'accès à une équipe de diabétologie ou à une voie de contact définie
• la réévaluation quotidienne de la capacité d'autogestion

Le patient n'est responsable de l'utilisation pratique de la pompe que tant que cela a été explicitement jugé sûr. Le médecin traitant reste responsable de la prescription et de la prise en charge globale du diabète. L'infirmier doit savoir qu'une pompe est utilisée, documenter les bolus administrés, surveiller le site d'insertion et réagir aux alarmes ou aux anomalies cliniques.

Si un hôpital ne dispose pas de personnel formé ou d'une procédure opérationnelle, cela constitue en soi une raison d'utiliser un schéma d'insuline conventionnel. La technologie diabétique personnelle du patient ne doit pas être maintenue au seul motif que le patient le souhaite, mais elle ne doit pas non plus être retirée systématiquement à un patient compétent et stable sans évaluation individuelle du risque [4,20].

Suivi et sortie

Avant la sortie, l'équipe de diabétologie ou un autre médecin compétent en matière de pompes doit revoir :

• le profil basal actuel
• les ratios insuline/glucides et les facteurs de correction
• les modifications de la fonction rénale, du poids, de l'appétit et de l'activité physique
• les besoins après l'arrêt de la corticothérapie
• les hypoglycémies survenues pendant le séjour
• les dysfonctionnements de la pompe ou du capteur
• la disponibilité de l'insuline, des sets de perfusion, des capteurs et des stylos de secours
• le plan de secours du patient en cas de panne de la pompe
• la nécessité d'un suivi précoce

Si de l'insuline d'action lente a été administrée, la reprise de l'insuline basale par la pompe doit être planifiée dans le temps afin d'éviter tout chevauchement et toute hypoglycémie. Une réduction temporaire du débit basal ou un démarrage différé de la pompe peut être nécessaire selon l'insuline basale administrée et le moment de son administration. Cela doit être prescrit de manière individuelle.

Le patient doit recevoir un résumé écrit de toutes les modifications de paramètres ainsi que des instructions claires sur le moment où elles doivent être rétablies. Un contact précoce avec l'équipe de diabétologie habituelle est particulièrement important après une acidocétose diabétique, une hypoglycémie sévère, une chirurgie majeure, une nouvelle insuffisance rénale ou une modification importante des paramètres de la pompe.

Sources

1. Korytkowski MT et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690958
2. Seisa MO et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690929
3. Avari P et al. Using technology to support diabetes care in hospital: Guidelines from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group and Diabetes Technology Network UK. Diabet Med 2025. PMID: 39432570
4. Yeh T et al. Managing Patients with Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors in the Hospital: to Wear or Not to Wear. Curr Diab Rep 2021. PMID: 33449214
5. Thompson B et al. Consensus Statement on Use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy in the Hospital. J Diabetes Sci Technol 2018. PMID: 29681173
6. Davis GM et al. Accuracy of Dexcom G6 Continuous Glucose Monitoring in Non-Critically Ill Hospitalized Patients With Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34099515
7. O'Connor MY et al. Accuracy of continuous glucose monitoring in the hospital setting: an observational study. Diabetologia 2024. PMID: 39126488
8. Galindo RJ et al. Comparison of the FreeStyle Libre Pro Flash Continuous Glucose Monitoring System and Point-of-Care Capillary Glucose Testing in Hospitalized Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal-Bolus Insulin Regimen. Diabetes Care 2020. PMID: 32641372
9. Zelada H et al. Continuous glucose monitoring for inpatient diabetes management: an update on current evidence and practice. Endocr Connect 2023. PMID: 37578799
10. Spanakis EK et al. Continuous Glucose Monitoring-Guided Insulin Administration in Hospitalized Patients With Diabetes: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2022. PMID: 35984478
11. Singh LG et al. Reducing Inpatient Hypoglycemia in the General Wards Using Real-time Continuous Glucose Monitoring: The Glucose Telemetry System, a Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2020. PMID: 32759361
12. Davis GM et al. Automated Insulin Delivery with Remote Real-Time Continuous Glucose Monitoring for Hospitalized Patients with Diabetes: A Multicenter, Single-Arm, Feasibility Trial. Diabetes Technol Ther 2023. PMID: 37578778
13. Boughton CK et al. Fully closed-loop insulin delivery in inpatients receiving nutritional support: a two-centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 30935872
14. Polderman JAW et al. Update on the perioperative management of diabetes mellitus. BJA Educ 2024. PMID: 39099754
15. Bellon F et al. Perioperative glycaemic control for people with diabetes undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37526194
16. Carlier L et al. Perioperative use and accuracy of continuous glucose monitoring: A systematic review. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40613260
17. Munekage M et al. Comparison of subcutaneous and intravenous continuous glucose monitoring accuracy in an operating room and an intensive care unit. J Artif Organs 2016. PMID: 26721825
18. Song IK et al. Continuous glucose monitoring system in the operating room and intensive care unit: any difference according to measurement sites? J Clin Monit Comput 2017. PMID: 26561080
19. Owens J et al. Home Insulin Pump Use in Hospitalized Children With Type 1 Diabetes. JAMA Netw Open 2024. PMID: 38324312
20. Pattison J et al. Supporting the Use of a Person's Own Diabetes Technology in the Inpatient Setting. Diabetes Spectr 2022. PMID: 36561658