Prise en charge du STEMI (infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST)

Cette page résume la prise en charge de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) selon les recommandations 2023 de l'ESC pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus.¹ Ces recommandations remplacent les recommandations 2017 sur le STEMI² et les recommandations 2020 sur les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST par un seul document couvrant l'ensemble du spectre des syndromes coronariens aigus (SCA). La formulation utilisée ci-dessous suit celle des recommandations : « est recommandé » correspond à la classe I, « doit être envisagé » à la classe IIa, « peut être envisagé » à la classe IIb et « n'est pas recommandé » à la classe III. Les niveaux de preuve ne sont pas reproduits ici.

Diagnostic initial du STEMI

ECG

Un ECG à 12 dérivations doit être enregistré dès le premier contact médical (PCM) et interprété par un paramédical ou un médecin qualifié dans les 10 minutes. Il doit être répété si les symptômes ont diminué ou si le tracé n'est pas clair. La surveillance par ECG est mise en route dès que possible afin de détecter les arythmies menaçant le pronostic vital et de disposer immédiatement d'un défibrillateur.

Le diagnostic de travail de STEMI est posé chez un patient présentant une douleur thoracique aiguë (ou un symptôme équivalent) et un sus-décalage persistant du segment ST, ou un aspect équivalent. Le sus-décalage du segment ST est mesuré au point J et évoque une occlusion coronaire aiguë s'il est nouveau et présent dans au moins deux dérivations contiguës :

• En V2 et V3 : au moins 2,5 mm chez les hommes de moins de 40 ans, au moins 2 mm chez les hommes de 40 ans ou plus, et au moins 1,5 mm chez les femmes quel que soit l'âge.
• Dans toutes les autres dérivations : au moins 1 mm (en l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de bloc de branche gauche).

En cas de suspicion de STEMI inférieur, les dérivations précordiales droites V3R et V4R sont enregistrées pour évaluer un infarctus du ventricule droit. Les dérivations postérieures (V7 à V9) peuvent être enregistrées en cas de suspicion d'infarctus postérieur, en particulier lorsque les symptômes persistent et que l'ECG standard n'est pas concluant.

Certains aspects de l'ECG évoquent une occlusion coronaire aiguë ou une ischémie sévère même sans sus-décalage du segment ST et doivent conduire au même triage rapide pour la reperfusion :

• Un sous-décalage du segment ST en V1 à V3, en particulier avec une onde T terminale positive, et/ou un sus-décalage du segment ST en V7 à V9, évoque une occlusion postérieure (souvent de l'artère circonflexe).
• Un sus-décalage du segment ST en V3R et V4R évoque une ischémie du ventricule droit.
• Un sous-décalage du segment ST d'au moins 1 mm dans six dérivations ou plus, associé à un sus-décalage du segment ST en aVR et/ou V1, évoque une ischémie pluritronculaire ou une obstruction du tronc commun, en particulier en cas de retentissement hémodynamique.

Le bloc de branche gauche, le bloc de branche droit et le rythme entraîné par stimulateur empêchent d'évaluer de façon fiable le sus-décalage du segment ST. Les patients présentant ces aspects et des symptômes très évocateurs d'une ischémie en cours sont pris en charge de la même manière que les patients avec un sus-décalage du segment ST net, que le bloc soit connu auparavant ou non.

Prélèvements sanguins

Le dosage de la troponine cardiaque, de préférence la troponine à haute sensibilité, est recommandé chez tous les patients suspects de SCA, mais le résultat n'est pas nécessaire pour la stratification initiale. Chez un patient ayant un diagnostic de travail de STEMI, la reperfusion ne doit pas être retardée dans l'attente du résultat de la troponine.

Soulagement des symptômes

• L'oxygène est recommandé chez les patients hypoxémiques (saturation inférieure à 90 %). Il n'est pas recommandé chez les patients non hypoxiques.
• Les dérivés nitrés (par voie sublinguale) peuvent soulager les symptômes ischémiques mais ne doivent pas être utilisés comme test diagnostique. Les dérivés nitrés sont évités en cas d'hypotension, de bradycardie ou de tachycardie marquée, d'infarctus du ventricule droit, de sténose aortique sévère connue et de prise d'un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 dans les 24 à 48 heures précédentes. Si les symptômes et le sus-décalage du segment ST disparaissent complètement après la nitroglycérine, un spasme coronaire est suspecté et un nouvel ECG à 12 dérivations est enregistré.
• Les opioïdes (par exemple morphine 5 à 10 mg par voie intraveineuse) doivent être envisagés en cas de douleur thoracique intense. La morphine peut retarder l'effet des inhibiteurs oraux du P2Y12, mais les données cliniques disponibles n'ont pas montré de risque plus élevé d'événements indésirables.
• Les bêtabloquants par voie intraveineuse (de préférence le métoprolol) doivent être envisagés à la prise en charge chez les patients avec STEMI traités par ICP primaire, sans signe d'insuffisance cardiaque aiguë, avec une pression artérielle systolique supérieure à 120 mmHg et sans autre contre-indication.

Logistique préhospitalière

Le délai de traitement est déterminant. Le délai système, du premier contact avec le système de santé jusqu'à la reperfusion, peut être amélioré par l'organisation et doit être mesuré comme indicateur de qualité.

• Un réseau régional de prise en charge du STEMI est recommandé, avec un transport en ambulance prioritaire entre des hôpitaux de niveaux de service différents (« hub and spoke »). Un centre d'ICP assure un traitement invasif en urgence 24 heures sur 24, tous les jours.
• Le service médical d'urgence doit conduire les patients ayant un diagnostic de travail de STEMI directement vers un hôpital disposant d'une ICP 24 h/24 et 7 j/7, en évitant les hôpitaux sans ICP. Les patients orientés vers une prise en charge invasive en urgence doivent éviter le service d'accueil des urgences et aller directement en salle de cathétérisme, et la salle doit être alertée immédiatement.
• Les ambulances sont équipées d'un enregistreur ECG, d'un défibrillateur et d'un système de télémétrie, et d'au moins une personne formée à la réanimation avancée. Le personnel doit être capable de reconnaître les symptômes ischémiques, d'administrer de l'oxygène lorsque cela est approprié, d'obtenir un accès intraveineux, de soulager la douleur, d'administrer une fibrinolyse lorsqu'elle est indiquée et d'assurer la réanimation de base.
• Pour un patient qui se présente dans un hôpital sans ICP, le délai entre l'entrée et la sortie (door-in to door-out) doit être de 30 minutes ou moins.
• Le public doit appeler directement le service médical d'urgence, et non un médecin généraliste, lorsque les symptômes évoquent un SCA.

Traitement de reperfusion

Les patients ayant un diagnostic de travail de STEMI sont orientés pour une reperfusion immédiate.

• L'ICP primaire (coronarographie immédiate et ICP de l'artère responsable de l'infarctus si indiquée) est la stratégie préférée si elle peut être réalisée dans les 120 minutes suivant le diagnostic posé sur l'ECG. Le délai est compté du diagnostic jusqu'au passage du guide dans l'artère responsable de l'infarctus.
• La fibrinolyse est indiquée lorsque l'ICP primaire ne peut pas être réalisée dans les 120 minutes, à condition que le patient se présente dans les 12 heures suivant le début des symptômes et n'ait pas de contre-indication. L'objectif est d'administrer le bolus dans les 10 minutes suivant le diagnostic de STEMI. Le patient est ensuite transféré immédiatement vers un centre d'ICP, sans attendre de signes de reperfusion.
• Au-delà de 12 heures après le début des symptômes, l'ICP primaire est préférée à la fibrinolyse dans tous les cas.
• Patients se présentant tardivement. La coronarographie et l'ICP immédiates systématiques sont clairement bénéfiques dans les 12 heures. Chez les patients se présentant 12 à 48 heures après le début, une stratégie d'ICP primaire a amélioré, dans un petit essai randomisé, la sauvegarde myocardique et la survie par rapport au traitement conservateur. L'ICP systématique d'une artère responsable de l'infarctus occluse plus de 48 heures après le début chez des patients sans symptômes persistants n'est pas indiquée ; ces patients sont pris en charge comme une occlusion chronique totale selon les recommandations sur les syndromes coronariens chroniques.
• Le pontage aorto-coronarien (CABG) en urgence doit être envisagé lorsque l'artère responsable de l'infarctus est perméable mais que l'anatomie ne se prête pas à l'ICP et qu'une grande zone de myocarde est menacée ou qu'il existe un choc cardiogénique. Chez les patients présentant des complications mécaniques nécessitant une revascularisation, le CABG est recommandé au moment de la réparation chirurgicale. Après un échec de l'ICP ou une occlusion qui ne peut pas être traitée par ICP, le CABG en urgence est rarement réalisé car le bénéfice est incertain.

Aspects techniques de l'ICP primaire

• L'abord radial est recommandé comme voie préférée, car il réduit les saignements au site d'accès et les transfusions. L'abord fémoral peut toujours être choisi chez des patients sélectionnés.
• Les stents actifs de nouvelle génération sont préférés aux stents nus, car ils réduisent la récidive d'infarctus, la revascularisation de la lésion cible et la thrombose de stent.
• La thrombo-aspiration manuelle systématique n'est pas recommandée. Elle peut être envisagée lorsqu'une charge thrombotique importante persiste après l'ouverture du vaisseau avec un guide ou un ballon.
• L'ICP de l'artère responsable de l'infarctus ne doit pas être différée sur la base d'une évaluation physiologique invasive, car la microcirculation récupère en 24 heures et les mesures précoces peuvent sous-estimer la sévérité de la sténose.
• L'imagerie intravasculaire (IVUS ou OCT) doit être envisagée pour guider l'ICP et peut être envisagée lorsque la lésion coupable est ambiguë.
• Les ballons actifs sans stent n'ont été testés que dans de petits essais, et leur utilisation nécessite des investigations supplémentaires.

Traitement antithrombotique

Traitement antiplaquettaire

• L'aspirine est débutée dès que possible par une dose de charge (150 à 300 mg par voie orale, ou 75 à 250 mg par voie intraveineuse si la prise orale est impossible), suivie de 75 à 100 mg une fois par jour.
• La double antiagrégation plaquettaire (DAPT) associant l'aspirine et un inhibiteur puissant du récepteur P2Y12 (prasugrel ou ticagrélor) est la stratégie par défaut pendant 12 mois après un SCA, quel que soit le type de stent, sauf en cas de contre-indications ou de risque hémorragique élevé.
• Le prasugrel doit être envisagé de préférence au ticagrélor chez les patients avec SCA qui sont traités par ICP. Dans l'essai ISAR-REACT 5 en ouvert, le décès, l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral sont survenus chez 6,9 % des patients sous prasugrel et 9,3 % sous ticagrélor, sans augmentation des saignements.
• Le clopidogrel n'est utilisé que lorsque le prasugrel et le ticagrélor sont contre-indiqués ou indisponibles, ou chez certains patients à risque hémorragique élevé. Il peut être envisagé chez les patients âgés (par exemple 70 ans ou plus).
• Le prétraitement par un inhibiteur du P2Y12 avant la coronarographie peut être envisagé chez les patients avec STEMI traités par ICP primaire. Dans l'essai ATLANTIC, le ticagrélor préhospitalier n'a pas amélioré la résolution du sus-décalage du segment ST ni le flux TIMI avant l'ICP. Le prétraitement par prasugrel n'a pas été étudié dans le STEMI. Tous les patients qui sont traités par ICP sans prétraitement doivent recevoir la dose de charge au moment de l'ICP.
• Le cangrelor peut être envisagé au cas par cas chez les patients naïfs d'inhibiteur du P2Y12 traités par ICP, par exemple lorsque les médicaments oraux ne peuvent pas être administrés (choc cardiogénique, ventilation mécanique).
• Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa n'ont pas de bénéfice supplémentaire démontré en traitement systématique. Ils doivent être envisagés en recours en cas de no-reflow ou de complication thrombotique pendant l'ICP.

Traitement anticoagulant

Une anticoagulation parentérale est recommandée chez tous les patients avec STEMI au moment du diagnostic. Le passage d'un anticoagulant à un autre, en particulier entre l'héparine non fractionnée (HNF) et l'héparine de bas poids moléculaire, doit être évité. Les anticoagulants sont en général arrêtés immédiatement après l'ICP, sauf dans des situations particulières telles qu'un thrombus du ventricule gauche ou une fibrillation atriale nécessitant une anticoagulation.

• L'HNF est l'anticoagulant par défaut dans l'ICP primaire.
• L'énoxaparine et la bivalirudine doivent être envisagées comme alternatives à l'HNF. Dans BRIGHT-4 (6016 patients avec STEMI), la bivalirudine avec une perfusion à pleine dose après l'ICP a réduit le critère composite de décès ou de saignement majeur à 30 jours par rapport à l'HNF. L'essai a été réalisé dans une population d'Asie de l'Est. La bivalirudine est aussi l'alternative recommandée à l'HNF en cas d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.
• Le fondaparinux n'est pas recommandé dans l'ICP primaire (OASIS-6).

Patients nécessitant une anticoagulation orale

Environ 6 à 8 % des patients traités par ICP nécessitent une anticoagulation orale au long cours, le plus souvent en raison d'une fibrillation atriale. L'anticoagulation doit être poursuivie pendant la procédure sans interruption. Chez les patients sous antivitamines K, aucun anticoagulant parentéral n'est administré si l'INR est supérieur à 2,5. Chez les patients sous anticoagulants oraux non antivitamines K (AOD), une anticoagulation parentérale à faible dose est ajoutée quel que soit le moment de la dernière prise (par exemple énoxaparine 0,5 mg/kg i.v. ou HNF 60 UI/kg).

• La stratégie par défaut est un traitement antithrombotique triple pendant une semaine au maximum (AOD, aspirine et clopidogrel), suivi d'un traitement double associant un AOD à la dose recommandée pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et un antiplaquettaire, de préférence le clopidogrel, pendant 12 mois au maximum. Après 12 mois, l'antiplaquettaire est arrêté chez la plupart des patients et l'anticoagulation orale est poursuivie seule.
• Le prasugrel ou le ticagrélor dans le cadre d'un traitement triple n'est pas recommandé.
• En cas de risque hémorragique élevé, le traitement double peut être raccourci à 6 mois. En cas de risque ischémique élevé, le traitement triple peut être prolongé jusqu'à un mois, suivi d'un traitement double.
• Chez les patients sous antivitamine K, l'INR cible est de 2,0 à 2,5 (sauf pour les valves mécaniques mitrales).
• Les patients avec STEMI étaient sous-représentés dans les essais pivots (environ 10 %).

Traitement antiplaquettaire raccourci ou désescaladé

Douze mois de DAPT avec un inhibiteur puissant restent la stratégie par défaut. Les alternatives ci-dessous sont utilisées lorsqu'il existe une raison particulière, principalement pour réduire les saignements chez les patients à risque hémorragique élevé, et non en routine dans la population générale. Les patients avec STEMI étaient exclus ou sous-représentés dans de nombreux essais.

• Une DAPT raccourcie à 3 à 6 mois, suivie d'une monothérapie, de préférence par un inhibiteur du P2Y12, doit être envisagée chez les patients sans événement après 3 à 6 mois et qui ne sont pas à risque ischémique élevé.
• Chez les patients à risque hémorragique élevé, une monothérapie par aspirine ou par un inhibiteur du P2Y12 après un mois de DAPT peut être envisagée.
• Une durée très courte (moins de 3 mois) suivie d'une monothérapie par clopidogrel n'est pas utile dans le SCA (STOPDAPT-2-ACS).
• La désescalade du prasugrel ou du ticagrélor vers le clopidogrel n'est pas recommandée pendant les 30 premiers jours. Après 30 jours, elle peut être envisagée pour réduire le risque hémorragique.

Traitement fibrinolytique

• Un agent spécifique de la fibrine (ténectéplase, altéplase ou rétéplase) est préféré. L'initiation préhospitalière est recommandée si l'ECG peut être interprété sur place ou transmis pour interprétation à distance. Le traitement n'est pas retardé dans l'attente des résultats des biomarqueurs.
• La fibrinolyse évite environ 30 décès précoces pour 1000 patients traités dans les 6 heures suivant le début des symptômes. Une méta-analyse de six essais a montré une mortalité précoce inférieure de 17 % avec la fibrinolyse préhospitalière par rapport à la fibrinolyse hospitalière. Dans l'essai STREAM, la dose de tenecteplase a été divisée par deux chez les patients de plus de 75 ans afin de limiter les hémorragies intracrâniennes.
• Traitement adjuvant. L'aspirine 162 à 325 mg est mâchée ou administrée par voie intraveineuse, suivie de 75 à 100 mg par jour à partir du lendemain. Le clopidogrel doit être ajouté (300 mg, ou 75 mg chez les patients de plus de 75 ans), suivi de 75 mg par jour. Les données sont insuffisantes pour le ticagrélor ou le prasugrel avec la fibrinolyse, et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa peuvent augmenter les saignements sans bénéfice. L'anticoagulation parentérale est poursuivie jusqu'à la revascularisation : l'énoxaparine (doses adaptées à la fonction rénale et à l'âge) a montré un bénéfice clinique net par rapport à l'HNF, et le fondaparinux était supérieur au placebo ou à l'HNF dans OASIS-6. Les inhibiteurs directs de la thrombine ne sont pas appuyés comme adjuvant de la fibrinolyse.
• Après la fibrinolyse, le patient est transféré vers un centre d'ICP. En cas d'échec de la fibrinolyse (résolution du sus-décalage du segment ST inférieure à 50 % après 60 à 90 minutes), ou d'instabilité hémodynamique ou électrique, d'aggravation de l'ischémie, de douleur persistante ou de réocclusion, une coronarographie immédiate et une ICP de sauvetage sont indiquées. Une deuxième dose de fibrinolytique est déconseillée. Même après une fibrinolyse réussie, une coronarographie précoce systématique dans les 2 à 24 heures est recommandée. La coronarographie précoce systématique réduit la récidive d'infarctus et l'ischémie récurrente par rapport à une stratégie d'attente.

Arrêt cardiaque

• La réanimation suit les recommandations du Conseil européen de réanimation.
• Une stratégie d'ICP primaire (coronarographie immédiate et ICP si indiquée) est recommandée chez les patients avec reprise d'une circulation spontanée et sus-décalage persistant du segment ST ou aspect équivalent.
• Chez les patients réanimés avec un rythme initial choquable, sans sus-décalage du segment ST ni équivalent et sans choc cardiogénique, la coronarographie immédiate systématique n'est pas supérieure à une stratégie différée (COACT, TOMAHAWK) et n'est pas recommandée. Il faut d'abord exclure les causes non coronariennes (accident vasculaire cérébral, insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire, intoxication, choc non cardiogénique) et réaliser une échocardiographie.
• Chez les patients qui restent non réactifs après la reprise de la circulation, la température centrale est surveillée et la fièvre (supérieure à 37,7 °C) est activement prévenue. Le pronostic neurologique est évalué au plus tôt 72 heures après l'admission.
• Des centres spécialisés dans l'arrêt cardiaque peuvent donner de meilleurs résultats.

Choc cardiogénique

Le choc cardiogénique survient chez jusqu'à 4 à 11 % des patients avec SCA. Ces patients sont transférés dès que possible vers un centre où une équipe de choc peut réaliser une coronarographie.

• La coronarographie en urgence et l'ICP si elle est réalisable sont recommandées. Le CABG en urgence est recommandé lorsque l'anatomie ne se prête pas à l'ICP. Les complications mécaniques sont prises en charge par la Heart Team.
• En cas d'atteinte pluritronculaire et de choc cardiogénique, il est recommandé de limiter l'ICP lors de la procédure initiale à l'artère responsable de l'infarctus (CULPRIT-SHOCK : décès ou épuration extrarénale à 30 jours, RR 0,83 ; IC à 95 % 0,71 à 0,96). La mortalité à un an ne différait pas.
• L'utilisation systématique d'une contre-pulsion par ballon intra-aortique n'est pas recommandée en l'absence de complications mécaniques (IABP-SHOCK II).
• Le bénéfice de l'assistance circulatoire mécanique (VA-ECMO, pompe micro-axiale) n'est pas établi, et les données observationnelles suggèrent davantage d'événements indésirables avec les pompes micro-axiales qu'avec une contre-pulsion par ballon intra-aortique. L'assistance circulatoire mécanique peut être envisagée chez des patients sélectionnés présentant un choc sévère ou réfractaire, avec prudence.

Atteinte pluritronculaire

Environ la moitié des patients avec STEMI ont une atteinte pluritronculaire.

• Chez les patients hémodynamiquement stables avec STEMI traités par ICP primaire, la revascularisation complète est recommandée, soit lors de la procédure initiale, soit dans les 45 jours. L'ICP des lésions non responsables de l'infarctus repose sur la sévérité angiographique.
• Le moment (immédiat ou différé) n'a pas été testé dans des essais de puissance adéquate, et les recommandations ne privilégient aucune des deux options.
• Une stratégie guidée par la fonction (FFR) n'a pas réduit le décès, l'infarctus du myocarde ou la revascularisation urgente à un an par rapport à une stratégie guidée par l'angiographie (FLOWER-MI).

Prise en charge hospitalière

• Tous les patients avec SCA à haut risque, y compris tous les patients avec STEMI, sont admis en unité de soins intensifs de cardiologie après la reperfusion. La surveillance par ECG est recommandée pendant au moins 24 heures après le début des symptômes. Une surveillance plus longue est envisagée en présence de plusieurs facteurs de risque (instabilité hémodynamique, arythmies majeures, FEVG inférieure à 40 %, échec de la reperfusion, autres sténoses critiques ou complications de la procédure).
• La mobilisation précoce (lever dès le jour 1) est recommandée chez la plupart des patients.
• La fraction d'éjection ventriculaire gauche est déterminée avant la sortie chez tous les patients, et l'échocardiographie est recommandée après l'ICP primaire pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et droite et valvulaire. La résonance magnétique cardiaque est une alternative lorsque l'échocardiographie n'est pas concluante.
• Une sortie dans les 48 à 72 heures doit être envisagée chez des patients sélectionnés à faible risque si la réadaptation et le suivi sont organisés. Dans une étude, les critères de faible risque étaient un âge inférieur à 70 ans, une FEVG supérieure à 45 %, une atteinte mono- ou bitronculaire, une ICP réussie et l'absence d'arythmies persistantes.
• Le score GRACE est recommandé pour l'évaluation du risque.
• Le statut glycémique est évalué chez tous les patients. Une hyperglycémie supérieure à 11,0 mmol/L (200 mg/dL) doit être traitée, en évitant l'hypoglycémie liée à un traitement intensif par insuline. Un diagnostic de diabète posé à l'hôpital doit être confirmé ultérieurement.
• Aucune recommandation formelle ne peut être émise sur la stratégie transfusionnelle optimale dans le SCA.

Complications

• Insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque aiguë de novo est distinguée de l'insuffisance cardiaque préexistante et nécessite une coronarographie immédiate. Le traitement suit les recommandations sur l'insuffisance cardiaque (diurétiques, vasodilatateurs, inotropes et vasopresseurs selon les besoins).
• Les complications mécaniques (rupture septale ventriculaire, rupture du muscle papillaire ou rupture de la paroi libre) surviennent généralement dans les premiers jours. Une hypotension brutale, une douleur thoracique récidivante, un nouveau souffle ou une congestion pulmonaire doivent conduire à une échocardiographie immédiate. La chirurgie est le traitement de choix, et une contre-pulsion par ballon intra-aortique peut être envisagée en attendant la chirurgie.
• Le thrombus du ventricule gauche est observé chez plus de 9 % des patients après un STEMI antérieur. L'échocardiographie est l'examen de première intention, avec produit de contraste si l'apex est mal visualisé, et la résonance magnétique cardiaque est la référence. Une anticoagulation orale (warfarine ou AOD) doit être envisagée pendant 3 à 6 mois, guidée par l'imagerie répétée et le risque hémorragique.
• Péricardite. La péricardite précoce associée à l'infarctus survient dans les 4 jours, et le syndrome tardif post-lésion cardiaque (syndrome de Dressler) typiquement après 1 à 2 semaines.
• Fibrillation atriale. La cardioversion électrique est préférée lorsqu'elle entraîne une instabilité hémodynamique. Les bêtabloquants sont utilisés pour le contrôle de la fréquence ; en cas de fraction d'éjection réduite, l'amiodarone ou la digoxine peuvent être utilisées (de préférence l'amiodarone), et la digoxine est préférée en cas d'hypotension. Les patients ayant des facteurs de risque thromboembolique reçoivent une anticoagulation orale au long cours.
• Arythmies ventriculaires. Entre 6 et 8 % des patients avec STEMI développent une TV ou une FV hémodynamiquement significative. La reperfusion urgente est le plus important, et les bêtabloquants précoces par voie intraveineuse ou orale réduisent les arythmies malignes. Les bêtabloquants ou l'amiodarone sont recommandés si des arythmies ventriculaires malignes surviennent, et la lidocaïne peut être envisagée si ceux-ci sont contre-indiqués. Une TV ou une FV soutenue plus de 48 heures après la reperfusion nécessite une évaluation en vue d'un DAI. Le DAI en prévention primaire dans les 40 jours n'est généralement pas indiqué ; la FEVG est réévaluée après 6 à 12 semaines de traitement optimal. L'ablation par cathéter est l'option préférée en cas d'orage rythmique dans les centres disposant de l'expertise. La TV monomorphe non soutenue et le rythme idioventriculaire accéléré à la reperfusion ne nécessitent généralement pas de traitement, et les extrasystoles ventriculaires dans les premières 24 heures ne nécessitent pas de traitement spécifique.
• Les saignements sont associés à un mauvais pronostic et sont une cause majeure d'arrêt non planifié de la DAPT.

Traitement à long terme

La prévention secondaire débute le plus tôt possible et est proposée à chaque patient.

• La réadaptation cardiaque est recommandée pour tous les patients et débute précocement. La télé-réadaptation peut remplacer en partie les programmes en centre.
• Tabac. L'arrêt réduit le risque de récidive d'infarctus de 30 à 40 % et de décès de 35 à 45 %. Il débute à l'hôpital avec un soutien comportemental et une pharmacothérapie (substitution nicotinique, bupropion ou varénicline ; la varénicline est la plus efficace et est sûre après un SCA).
• Alimentation, alcool et activité. Une alimentation de type méditerranéen est recommandée. L'alcool est limité à un maximum de 100 g par semaine. Une activité aérobie régulière et des exercices de résistance, ainsi que la participation à une réadaptation par l'exercice, sont conseillés. Le bien-être mental est évalué avant la sortie.
• Traitement hypolipémiant. L'objectif est un LDL-C inférieur à 1,4 mmol/L (55 mg/dL) et une réduction d'au moins 50 % par rapport à la valeur initiale. Un objectif inférieur à 1,0 mmol/L (40 mg/dL) semble apporter un bénéfice supplémentaire chez les patients ayant un deuxième événement cardiovasculaire dans les 2 ans. Une statine à haute intensité (atorvastatine ou rosuvastatine) est débutée le plus tôt possible, de préférence avant l'ICP, à la dose maximale tolérée. Si l'objectif n'est pas atteint après 4 à 6 semaines, l'ézétimibe est ajouté ; chez les patients sous la dose maximale tolérée de statine, ou sans statine antérieure, dont le LDL-C rend improbable l'atteinte de l'objectif avec une statine seule, l'ézétimibe peut être envisagé pendant le séjour hospitalier. Un inhibiteur de PCSK9 est recommandé si l'objectif n'est pas atteint avec la statine à dose maximale tolérée et l'ézétimibe, et doit être débuté pendant l'hospitalisation pour SCA chez les patients déjà sous statine et ézétimibe mais hors objectif. Les lipides sont recontrôlés 4 à 6 semaines après chaque modification. L'icosapent éthyl 2 g deux fois par jour peut être utilisé avec une statine lorsque les triglycérides sont de 1,5 à 5,6 mmol/L malgré la statine.
• Bêtabloquants. Le bénéfice est établi chez les patients avec FEVG réduite. Chez les patients avec une FEVG supérieure à 40 % après un SCA non compliqué, les preuves sont moins bien établies, et plusieurs grands essais randomisés sont en cours.
• Système rénine-angiotensine-aldostérone. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion améliorent le pronostic après un infarctus avec insuffisance cardiaque, FEVG de 40 % ou moins, diabète, maladie rénale ou hypertension. Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine est utilisé si les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ne sont pas tolérés, et le sacubitril/valsartan peut remplacer un inhibiteur de l'enzyme de conversion en cas d'insuffisance cardiaque établie à fraction d'éjection réduite (PARADISE-MI n'a pas montré de supériorité par rapport au ramipril après un infarctus). L'éplérénone a réduit la mortalité et les hospitalisations cardiovasculaires chez les patients ayant eu un infarctus récent et une dysfonction ventriculaire gauche avec insuffisance cardiaque ou diabète (EPHESUS).
• Diabète. Les inhibiteurs du SGLT2 réduisent les événements cardiovasculaires dans le diabète de type 2 avec maladie athéroscléreuse établie et réduisent l'aggravation de l'insuffisance cardiaque ou le décès cardiovasculaire dans l'insuffisance cardiaque quelle que soit la fraction d'éjection. Les agonistes du récepteur du GLP-1 réduisent les événements cardiovasculaires dans le diabète de type 2.
• Traitement anti-inflammatoire. Dans COLCOT (4745 patients avec un SCA récent), la colchicine 0,5 mg par jour a réduit le critère composite de décès cardiovasculaire, d'arrêt cardiaque réanimé, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de revascularisation urgente ; la pneumonie était plus fréquente. Des résultats similaires ont été observés dans LoDoCo2 dans le syndrome coronarien chronique.
• Autres. Un inhibiteur de la pompe à protons est indiqué chez les patients sous traitement antithrombotique à risque élevé de saignement gastro-intestinal. La vaccination antigrippale annuelle est recommandée, de préférence pendant l'hospitalisation initiale en période de grippe. Les dérivés nitrés oraux et les inhibiteurs calciques n'apportent pas de bénéfice pronostique et ne sont utilisés que pour l'angor résiduel ou le contrôle de la pression artérielle.

Situations particulières

• Personnes âgées et fragilité. L'ICP primaire doit être envisagée chez tous les patients avec STEMI. La fibrinolyse peut être raisonnable si l'ICP primaire ne peut pas être réalisée à temps. La fragilité et les comorbidités sont évaluées systématiquement, et le traitement est individualisé.
• Maladie rénale chronique. Plus de 30 % des patients avec SCA ont une maladie rénale modérée à sévère. Les mêmes stratégies diagnostiques et thérapeutiques s'appliquent, avec adaptation des doses, et une hydratation intraveineuse doit être envisagée avant la prise en charge invasive.
• Cancer. Une stratégie invasive est recommandée lorsque la survie attendue est supérieure à 6 mois, ou quel que soit le pronostic si le patient est instable. Un cancer actif dans les 12 mois est un critère de risque hémorragique élevé, et le clopidogrel est l'inhibiteur du P2Y12 préféré.
• Grossesse. Les femmes enceintes avec STEMI sont prises en charge comme les femmes non enceintes, et l'ICP primaire est le traitement de reperfusion préféré. La dissection coronaire spontanée est la cause la plus fréquente d'infarctus pendant la grossesse.
• Infarctus de type 2 et lésion myocardique. La prise en charge vise à identifier et à traiter la condition déclenchante.

Références

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720-3826. PMID: 37622654
2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;39:119-177. PMID: 28886621